La hemorragia digestiva baja ( HDB): Se define como el sangrado
con un origen distal al ángulo duodeno yeyunal ( Ángulo de treitz )
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia a nivel mundial se estima en 20 de cada 100.000
habitantes aproximadamente, correspondiendo a un 25-30% de todos
los sangrados digestivos.
De estos pacientes, un 13.6% presenta sangrado durante su estadía
un 4.4% son readmitidos antes de los 28 días de alta, 12.4% a los 3
meses y 9% al año. La gran mayoría se explica por sangrado de
etiología divertícular o angiodisplasia, ambas con las tasas más altas
de resangrado.
La tasa de requerimiento de cirugía varía entre un 5.2 a 8.8% de los
casos
ETIOLOGÍA:
AL Clasificar la HDB según su ubicación el 80% de casos tienen su
origen a nivel colorrectal
√ Ciego 64.9% ( colon derecho 13.3%, transverso 2.7%, colon
izquierdo 5.4%, sigmoides y recto 10.8%)
√ Intestino delgado 10%
√ Origen no precisado 10%
Clasificación:
A) Según el sitio de origen.
Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta
el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar
como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno
que llegan al alcance del fibroscopía superior. El origen
gastroduodenal es el más frecuente.
Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde el ángulo
duodenoyeyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopìa y la
colonoscopía son los recursos diagnósticos más útiles.
B) Según la visibilidad de la causa
Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por
hematemesis, melena, o hematoquecia y el origen es descubierto por
exámenes de rutina.
Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca
magnitud, donde los métodos de rutina son negativos.
Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado.
C) Según la cuantía de la hemorragia
Se clasifican en exanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se
sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994).
Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750
cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El
pulso y la presión sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos
pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la administración
de 500 ml. De solución salina isotónica.
Grado II o moderada. La pérdida de la volemia está entre 15 a 30%
(750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la
frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud
disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está
dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre
20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora).
Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática.
Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a
2000cc.). El paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez
de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30
/minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto),
presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. O más de su presión
normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud
disminuída. El relleno capilar es lento.
Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a
2000cc.). El paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y
mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardíaca es mayor a 140 por
minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel
está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil
establecer la diastólica. La oliguria es franca.
Presentaciones clínicas:
Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica una
hemorragia digestiva alta (esófago, estómago, duodeno y primeras
asas de yeyuno). La cantidad mínima de sangre perdida para que
haya melena es 50 cm3 . aunque puede llegar a 100 cm3 . para que
se exteriorice.
Melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas,
frecuentemente mal olientes, fruto de la degradación de la
hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana entérica.
Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin
especificar su lugar de origen.
Hematoquecia. Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin
coágulos, con o sin materia fecal. La presencia de coágulos indica
cierto retardo en la evacuación. Generalmente se trata de
hemorragias del colon distal y recto. Cuando tienen un origen más
alto indican una aceleración del tránsito.
Proctorragía. Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias
fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecación o al
asearse el paciente. La existencia de coágulos indica cierto retardo en
Divertículo de Meckel.
Es la anomalía congénita del tracto Gastrointestinal más frecuente,
ocurre en 2% al 3% de la población; es dos veces másFrecuente en
hombre, siendo más habitual en Menores de 2 años de edad.
PÓLIPOS
Pólipos de colon: son causa de un 3- 12%De los casos de HDB aguda
en labPoblación general y consultas primarias.
Diagnóstico.
Anamnesis. La edad tiene importancia porque guarda,
frecuentemente, relación con la causa. Los antecedentes de una
cirrosis, de úlcera gastroduodenal o de otras enfermedades
condicionantes de hemorragia, la ingesta de anticoagulantes o
antiagregantes como la ingesta de AINES, o de vómitos previos a la
hemorragia, hablan a favor de una hemorragia alta y la posibilidad,
en este último caso, de un desgarro de Mallory-Weiss. Los
antecedentes de enfermedades inflamatorias del colon, divertículos,
hablan de una hemorragia baja. Antecedentes quirúrgicos llevan a
pensar en otras posibilidades, ej. Fístula aorticomesentérica en
cirugía de la aorta. Se deberá interrogar si hubo hematemesis y la
cuantía de la misma. El dolor abdominal puede observarse y orientar
el diagnóstico como ocurre en úlceras pépticas, isquemia mesentérica
o colónica. En caso de pérdida de sangre por vía anal ver si se trata
de una melena, hematoquecia o una proctorragia. La sangre roja, no
mezclada con materias fecales y sin coágulos, generalmente se
deben a hemorroides pero éstas raramente dan lugar a una
hemorragia grave. Las modificaciones del hábito intestinal hablan de
un probable origen colónico y la disminución del peso corporal de una
neoplasia.
Examen físico.Es necesario evaluar la magnitud del sangrado y el
compromiso hemodinámico del paciente. Se debe registrar, en
principio: la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión
arterial, la coloración de la piel y el relleno capilar y sensorio. Si la
pérdida sanguínea es del 10%-20% de la volemia, con caída de
menos de 10 mm de mercurio de la tensión arterial sistólica, el
paciente se presenta con palidez y frialdad. Es una verdadera
emergencia el hallazgo de palidez, sudoración, taquicardia,
hipotensión, astenia, alteración del sensorio, soplo sistólico y
hematocrito inferior de 30, o con oliguria o hipoxia. El shock
hipovolémico se presenta cuando el paciente pierde entre 35%-50%
del volumen sanguíneo. En la exploración física debe buscarse la
presencia de signos de hipertensión portal (hepatoesplenomegalia,
ascitis, circulación colateral), de masas abdominales, de dolor a la
palpación, de fi suras, de fístulas, de induración o de abscesos
perianales, de hemorroides, de masa rectal palpable; en piel, cabe
destacar si hay palidez, ictericia, equimosis, vasos sanguíneos
anómalos, eritema palmar, telangiectasias, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso, lesiones pigmentarias en labios y mucosa yugal, uveítis,
artritis.
LABORATORIO.
Son importantes el hemograma incluyendo el hematocrito y
determinación de hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación
(Tiempo de coagulación, sangría, protrombina, KPTT, recuento de
plaquetas y otras según los antecedentes).
Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente disminuye la
volemia pero el hematocrito no se modifica, recién cuando pasan
líquidos del medio intersticial se observa una disminución que guarda
relación con la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas
después.
Hemoglobina. Su descenso guarda relación con la anemia y es útil
su determinación para conocer la evolución y tratamiento de la
hemorragia. No se recomienda transfusiones con hemoglobina
superior a 10 g/dl. Pero sí cuando es inferior a 7 g/dl.58-92. La
indicación final de transfusión de sangre será el resultado de una
evaluación clínica. Los pacientes que vienen con una anemia crónica
anterior, aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el volumen
corpuscular medio disminuido lo que, sumado a una ferritina baja,
habla del déficit de hierro.
Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh. Necesario en caso de
administrarse sangre o glóbulos rojos.
Nitrógeno ureico. El pasaje de sangre al intestino, por la acción de
las bacterias, da lugar a la producción de urea que al ser absorbida
aumentado los niveles en sangre. Este aumento no se correlaciona
con la creatinina
Electrolitos: el sodio y potasio pueden aumentar en deshidratación
Función renal: creatinina y nitrógeno ureico (BUN). Este último
aumenta 2-3 veces en la HDA por dos factores principales: por
hipovolemia y por absorción intestinal de los productos nitrogenados
procedentes de la digestión de la sangre y acción de bacterias en el
tubo digestivo.
ECG y troponinas: en pacientes de alto riesgo coronario para
descartar cardiopatía isquémica, debido a que pacientes con HDA
pueden desarrollar isquemia sin dolor torácico.
Pruebas de función hepática y de coagulación. Especialmente en
pacientes con antecedentes de hepatopatías y o hipertensión portal.
Medidas generales y tratamiento de urgencia
• Colocación del paciente en decúbito, en situación de Trendelemburg
si está en situación de shock. En decúbito lateral izquierdo si presenta
vómitos para minimizar la posibilidad de aspiración.
• Aporte suplementario de oxígeno, fundamental en pacientes en
shock (O2 a 15 litros/minuto).
• Medición de la TA y la frecuencia cardíaca en decúbito y en
bipedestación si el estado del paciente lo permite.
• Canalizar vía venosa periférica con Abocath nº 14, o DRUM a ser
posible, y si no hay repercusión hemodinámica, perfundir suero
fisiológico a 21 gotas/minuto.
En la hemorragia grave valorar la canalización de vía venosa central
y medición de la presión venosa central. En caso de afectación
hemodinámica se repondrá la volemia. Para ello, se perfundirá “a
chorro” soluciones cristaloides hasta la desaparición de los signos de
hipoperfusión periférica y estabilización de las cifras tensionales. Son
preferibles las soluciones cristaloides (Ringer lactatoR , Suero
fisiológico) que las coloides de macromoléculas artificiales
(HemocéR , RheomacrodexR ) ya que éstas, además de favorecer el
edema intersticial, interfieren las pruebas de tipificación sanguínea y
los mecanismos de coagulación, fundamentalmente la agregabilidad
plaquetaria.
• Realización de electrocardiograma: en todos los pacientes de más
de 50 años de edad o con cardiopatía isquémica, anemia importante,
dolor torácico, disnea o hipotensión arterial grave. •
Realización de radiografía de tórax y abdomen: sólo está indicada
ante la sospecha de aspiración broncopulmonar a consecuencia del
vómito o ante la presencia de síntomas y signos de perforación de
víscera hueca (infrecuente en pacientes con HDA). La radiografía
simple de abdomen no está indicada ante una HDA. Tan sólo la
radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo
horizontal estaría indicada ante la sospecha de perforación de víscera
hueca u obstrucción intestinal.
• Sondaje uretral y diuresis horaria si existe repercusión
hemodinámica.
• Solicitar reserva de 2-4 concentrados de hematíes para realizar
transfusión si es necesario. Aquellos pacientes que no recuperan las
constantes vitales tras la administración de 30 ml/Kg de cristaloides
deben recibir una transfusión de sangre de tipo 0 negativo, específica
del tipo del paciente o determinada mediante pruebas cruzadas,
según los recursos disponibles y la situación clínica del paciente (la
determinación del grupo sanguíneo del paciente requiere al menos 15
minutos, y la realización de pruebas cruzadas 60 minutos). Siempre
que sea posible debe realizarse transfusión tras la realización de
pruebas cruzadas.
Tratamiento de ingreso
1. Reposo absoluto en cama.
2. Dieta absoluta mientras persista la inestabilidad hemodinámica
o la intolerancia oral del paciente (en casos de Mallory-weiss). En
ausencia de éstos, una vez realizada la endoscopia y si no hay
hemorragia activa o vaso visible, puede iniciarse dieta líquida (leche,
manzanilla) y de tolerar ésta se continuará con dieta blanda. En caso
contrario, la instauración de la dieta oral debe posponerse al menos
36 horas
. 3. Sueroterapia en 24 horas: Suero glucosalino 2.500 cc. El tipo
de solución y la cantidad a administrar puede modificarse según la
patología de base asociada y el estado del paciente.
Tratamiento farmacológico específico:
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP): . Los numerosos
estudios realizados con anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina y
nizatidina) no han conseguido demostrar ningún efecto beneficioso
sobre la recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía ni sobre la
mortalidad. Por tanto, su utilización en pacientes con HDA por úlcera
péptica gastroduodenal sólo tiene como finalidad el inicio del
tratamiento de cicatrización.
El prototipo es el omeprazol a dosis inicial de 80 mg (2 ampollas),
diluidos en 100 ml de suero fisiológico y perfundidos en 20 min,
seguido de 40 mg (1 ampolla), diluidos en 50 ml de suero fisiológico y
perfundidos igualmente en 20 minutos, cada 8 horas. Una vez
reiniciada la dieta, el omeprazol se administrará por vía oral a dosis
de 20 mg (1 comprimido) cada 12 horas. Otra posibilidad es el
pantoprazol, que se ha mostrado más eficaz en la inhibición de la
secreción ácida gástrica.
Pantoprazol se puede utilizar por vía intravenosa con la dosis inicial
de 80 mg (2 ampollas), seguido de 40 mg/12 horas. Posteriormente
se continuará por vía oral a similar dosis. Esomeprazol es superior a
los dos anteriores en la inhibición de la secreción gástrica y con un
mejor perfil de interacciones. Es especialmente útil si la hemorragia
se debe a una esofagitis erosiva por reflujo gastroesofágico. La dosis
es 80 mg IV en bolo, seguido de perfusión continua de 8 mg/hora. Lo
antes posible debe pasarse a la vía oral, 40 mg/24 h. Cuando se inicia
el tratamiento con un IBP, la duración del mismo para conseguir la
cicatrización de la lesión, debe ser de 4 semanas para la úlcera
duodenal, y de 8 semanas para la úlcera gástrica y para la esofagitis
grave.
Antibióticos: pacientes con HDA presentan alto riesgo de
infecciones posteriores debido a estados de inmunosupresión, por lo
que se benefician de antibióticos profilácticos de
Corta duración, aumentando la sobrevida. Ceftriaxona en dosis de 1
gramo IV por 5-7 días sugieren que todos los pacientes con sospecha
de hemorragia variceal deben recibir antibióticos en la sala de
emergencias.
Acido traxenamico (ciclokapron),antifibrinolítico 25-50mg/kg/día
Reversión de anticoagulación: pacientes usuarios de antagonistas
de vitamina K con sangrado activo se benefician de vitamina K IV (1
ampolla=10 mg), en dosis de 1 ampolla IV cada 20 minutos. Plasma
fresco trombocitopenia plaquetas menores a 50.000
Requerimiento de transfusión de hemoderivados
La transfusión de concentrados de hematíes está indicada cuando
existan cifras de hematócrito de 27% o inferiores, o de hemoglobina
menores de 8 g/dl, si bien debe de valorarse junto con la tolerancia
clínica del paciente. La existencia de semiología de anemia aguda
(astenia intensa, mareos, taquicardia, acúfenos..) indica la necesidad
de transfusión. En pacientes graves y con enfermedades
concomitantes (por ejemplo cardiopatía), el objetivo es mantener un
hematocrito de al menos el 33%, que se considera que es el
hematocrito óptimo con respecto a la capacidad de transporte de
oxígeno y la viscosidad de la sangre en pacientes muy graves es del
33%.
Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori:
Dada la elevada prevalencia en nuestro medio de infección por H.
pylori en la hemorragia por úlcera duodenal o gástrica (superior al
95% en la úlcera duodenal y la duodenitis erosiva, y en torno al 85%
en la úlcera gástrica), se ha sugerido que se podría realizar
tratamiento erradicador sin necesidad de comprobar la presencia de
H. pylori, al menos en las úlceras duodenales. El método diagnóstico
de elección es la prueba de aliento de urea marcada con C.
Numerosos estudios han demostrado que la erradicación de H. pylori
previene a largo plazo, tanto la recidiva ulcerosa como la recidiva de
la hemorragia digestiva.
• IBP/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h,
durante 7 días. En caso de pacientes alérgicos a la penicilina, se
sustituye la amoxicilina por metronidazol 500 mg/12 h. Con esta
pauta se consigue la erradicación en aproximadamente el 85% de
casos.
• En caso de fracaso del tratamiento erradicador, se utilizará un
tratamiento de segunda línea que constará de 4 fármacos: IBP/12 h +
metronidazol 500 mg/8 h + tetraciclina 500 mg/8 h + subcitrato de
bismuto 120 mg/8 h, durante 7 días.
Procedimiento quirúrgico
√ cauterización:
√ Polipectomia: Extirpación endoscópica, bajo sedación, de uno o
varios pólipos en el interior del colon o recto, los cuales son enviados
a estudio patológico.
√ Ligadura con banda elástica:
√ Endoscopia terapéutica :
