ORIGINALES

Utilidad de la fracción libre del antígeno

prostático específico en el diagnóstico
diferencial entre hiperplasia prostática
benigna y cáncer de próstata
M.ª Jesús Gaspar, Ignacio Arribas, José Manuel Hontoriaa, Paloma Bokoboa,
Carmen Coca y Javier C. Anguloa
Servicio de Análisis Clínicos. aServicio de Urología. Departamento de Ciencias Morfológicas
y Cirugía. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

FUNDAMENTO: El antígeno prostático específico (PSA) es el marcador tumoral más utilizado en la El cáncer de próstata es el más frecuente
monitorización del cáncer de próstata. Es un test aceptablemente sensible. Las formas molecu- del aparato genitourinario masculino en
lares del PSA representan una oportunidad de mejorar su especificidad. Deseamos evaluar la
utilidad del porcentaje PSA libre/PSA total (%PSA-L/PSA-T) en el diagnóstico de cáncer de los países occidentales y supone la terce-
próstata en el intervalo entre 4 y 20 ng/ml, en el que en nuestro medio existe un solapamiento ra causa de muerte por tumor en Espa-
de valores para pacientes con cáncer de próstata e hiperplasia benigna de próstata. ña, con una tasa de mortalidad de 18,1
PACIENTES Y MÉTODO: Estudio prospectivo de 269 pacientes, 73 con cáncer de próstata y 196 con por 100.000 habitantes y año. El antíge-
hiperplasia benigna de próstata. Se determinaron el PSA-T y el PSA-L en el analizador AXSYM
(Abbott) por un enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA).
no prostático específico (PSA), el marca-
RESULTADOS: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre %PSA-L/PSA-T dor más ampliamente utilizado para su
para los pacientes con cáncer de próstata frente a hiperplasia benigna de próstata, lo que no monitorización, es una glucoproteína de
sucedió para los valores de PSA-T. Se establecieron los valores de sensibilidad y especificidad 34 Kd con actividad serinproteasa, identi-
para diferentes puntos de corte. El análisis de curva ROC comprobó mejor eficacia diagnóstica ficada por Wang et al en 19791 a partir
para el %PSA-L/PSA-T que para el PSA-T.
CONCLUSIONES: El %PSA-L/PSA-T es un elemento útil en el diagnóstico diferencial entre cáncer de un extracto de tejido prostático. El gen
de próstata e hiperplasia benigna de próstata. Un cociente inferior al 12% selecciona una po- que lo codifica pertenece a la misma fa-
blación con alto riesgo de cáncer. Un porcentaje superior al 18% resulta útil para evitar o pos- milia que el que codifica las kalicreínas
poner la indicación de biopsia. hísticas humanas2. Ha desplazado a la
fosfatasa ácida prostática, que era el
Palabras clave: Antígeno prostático específico; Cáncer de próstata; Hiperplasia prostática benigna.
marcador tumoral empleado hasta hace
pocos años3. Aunque se creía sintetizado
exclusivamente por la glándula prostáti-
Usefulness of percentage of free prosthatic specific antigen in the differential
ca, recientemente se ha detectado en
diagnosis between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer
otros lugares como los quistes y tumores
BACKGROUND: PSA (prostatic specific antigen) is the most used tumor marker to monitor prostate mamarios, secreciones mamarias tanto
cancer (PC). It is an acceptably sensitive test. Molecular forms of PSA give a chance to improve en mujeres lactantes como no lactantes,
its specificity. We have evaluated the usefulness of the ratio free PSA/total PSA (f-PSA/t- en líquido amniótico y en lavados bronco-
PSA%) to diagnose prostate cancer, in the range between 4 and 20 ng/ml; i.e. the interval in alveolares4-6.
which values overlap for patients with PC and benign prostatic hyperplasia (BPH) in our envi-
ronment.
Su papel en el diagnóstico temprano del
PATIENTS AND METHODS: Prospective study on 269 patients, 73 with PC and 196 with BPH. Both cáncer de próstata es controvertido, ya
t-PSA and f-PSA were determined using microparticles enzyme immune assay (MEIA) with que se trata de un parámetro aceptable-
AXSYM (Abbott) analyzer. mente sensible, aunque no específico,
RESULTS: Statistically significant differences were evidenced in f-PSA/t-PSA% for patients with debido a la presencia de falsos positivos
PC vs. BPH; but that did not happen for t-PSA values. Sensitivity and specificity values were
established for different cut-off points. ROC curve analysis proved diagnostic efficacy was bet- en pacientes con hiperplasia benigna
ter for f-PSA/t-PSA% than for t-PSA. de próstata (HBP)7,8. En los últimos años,
CONCLUSIONS: f-PSA/t-PSA percentage is a useful tool for the differential diagnosis between PC se han realizado diversos intentos de
and BPH. A ratio lower than 12% selects a population with high risk of cancer. A percentage aumentar la especificidad de esta prue-
over 18% is useful to avoid or delay the indication of biopsy. ba. Entre ellos destacan el concepto de
velocidad de PSA (su evolución en el
Med Clin (Barc) 2000; 115: 332-336 tiempo)9, el establecimiento de unos ran-
gos esperables de PSA para los diversos
grupos de edad10 y la densidad de PSA
(PSA sérico en relación con volumen de
tejido prostático)11.
El descubrimiento de que existen diversas
formas moleculares de PSA representa
una oportunidad de mejorar la utilidad clí-
nica de este parámetro de laboratorio. El
PSA se encuentra en el suero, bien en for-
ma libre (PSA-L) en menor proporción, y
de una forma predominante formando
Correspondencia: Dra. M.J. Gaspar.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Príncipe de Asturias. complejos con dos inhibidores de protea-
Ctra. Alcalá-Meco, s/n. 28805 Alcalá de Henares. Madrid. sas séricas: la alfa-1-antiquimotripsina
Correo electrónico: [email protected] (ACT) y la alfa-2-macroglobulina12,13. En la
Recibido el 29-2-2000; aceptado para su publicación el 6-7-2000 práctica actual, no es posible la determi-
332
 M.J. GASPAR ET AL.– UTILIDAD DE LA FRACCIÓN LIBRE DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENTRE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Y CÁNCER DE PRÓSTATA

nación de la forma unida a la segunda de

estas proteasas. Sí se realiza la determi- PSA-T
nación de la fracción libre y, más recien- PSA-L/PSA-T (%)
25 25 50 50
temente, la determinación de la fracción
unida a la ACT (complexed PSA o PSA
unido). Además, esta fracción se en- 45 45
cuentra aumentada en pacientes con
cáncer de próstata14,15. 20 20 40 40
Existe un gran número de publicacio-
nes16-20 que ilustran los potenciales bene- 35 35
ficios de determinar la fracción libre para
mejorar la capacidad del PSA en la de-
15 15 30 30
tección temprana del cáncer de próstata,
sobre todo en el intervalo de la zona gris,
que según unos autores se sitúa entre 4- 25 25
10 ng/ml17,18,21 y otros entre 4-20 ng/ml22,
donde existe un mayor solapamiento de 10 10 20 20
valores para pacientes con cáncer de prós-
tata o con HBP. La fracción libre, y más
15 15
aún su proporción relativa respecto del
total del PSA (PSA-T) (libre + unido), es
más baja en pacientes con cáncer. Por 5 5 10 10
tanto, la medición del PSA-L junto al
PSA-T supone, en primer lugar, un au- 5 5
mento de la especificidad de la prueba
para diferenciar cáncer de HBP y, secun- 0 0 0
0
dariamente, evitaría la realización de CP HBP CP HBP
biopsias innecesarias16. El principal pro-
blema lo constituye la definición del punto
Fig. 1. Distribución de valores del total de antígeno Fig. 2. Distribución de valores del porcentaje de antí-
de corte, ya que éste se ve influenciado prostático específico (PSA-T) en pacientes con cán- geno prostático específico libre/total de antígeno prostá-
por la edad del paciente, el volumen de cer de próstata (CP) e hiperplasia benigna de prósta- tico específico (%PSA-L/PSA-T) en pacientes con cán-
la próstata, el valor del PSA-T e, incluso, ta (HBP). cer de próstata (CP) e hiperplasia benigna de próstata
(HBP).
complicaciones asociadas a la enferme-
dad (infección urinaria y/o retención agu-
da de orina)16. ware). Se analizaron los valores de sensibilidad y es- te, detectándose cáncer de próstata en
pecificidad para PSA-T, PSA-L y el porcentaje de
Con estos antecedentes, nos propone- PSA-L (%PSA-L/PSA-T). Se generaron curvas ROC 73 de ellos. En los 196 pacientes restan-
mos estudiar la utilidad de la determina- (receiver operating characteristic) y, mediante el soft- tes, no se evidenció neoplasia, y la eleva-
ción de la fracción libre del PSA en el diag- ware GraphROC 2.1 para Windows, se calculó la dife- ción del PSA fue, por tanto, considerada
rencia entre áreas bajo las curvas.
nóstico diferencial entre la HBP y el cáncer como debida a procesos benignos, prin-
de próstata en nuestro entorno, así como cipalmente HBP o prostatitis. La edad
establecer los puntos de corte apropiados media de los pacientes con cáncer fue
Resultados
en el porcentaje de PSA-L que permitan 69,3 años (rango, 52-84), y la de los que
optimar el diagnóstico de cáncer y mejorar La media de edad de los 269 pacientes padecen procesos benignos fue 65,9
la eficacia del PSA-T para valores compren- con diagnóstico histológico fue de 66,8 (rango, 40-92). Existen diferencias esta-
didos entre 4 y 20 ng/ml. años (rango, 40-92). Los valores de PSA- dísticamente significativas entre dichas
T se encontraron entre 4,01 y 19,9 ng/ml medias (prueba de la t, p < 0,05).
(media 8,2; intervalo de confianza [IC], La media de PSA-T para los pacientes
Material y métodos
7,7-8,7) y los de la forma libre entre 0,23 con cáncer fue de 9,46 (rango, 4,09-
Se ha estudiado prospectivamente una serie de 362 y 5,42 (media 1,4; IC, 1,3-1,5). El %PSA- 19,86; IC, 8,2-10,6) y para los pacientes
pacientes con PSA entre 4 y 20 ng/ml, atendidos en
el Hospital Príncipe de Asturias y sus dependencias L/PSAT ofrecía un rango de 4,11-48,5 con HBP fue de 7,75 (rango, 4,01-19,9;
ambulatorias entre diciembre de 1997 y noviembre (media 18,16; IC, 17,3-19,05). IC, 7,2-8,3). No se han encontrado dife-
de 1998. Los niveles de PSA-T se determinaron utili- Se practicaron estudio clínico y biopsia rencias estadísticamente significativas al
zando el analizador AXSYM (Abbott, IL, EE.UU.) de
acuerdo con las instrucciones del fabricante. El mé-
por sextantes ecodirigida en cada pacien- aplicar el test de la U de Mann-Whitney
todo está basado en un enzimoinmunoensayo de mi-
cropartículas (MEIA), que reconoce tanto el PSA-L TABLA 1
como el unido a ACT. El PSA-L se determinó por la
misma tecnología (MEIA) en el mismo analizador. Valores de PSA-T y %PSA-L/PSA-T en los pacientes con cáncer de próstata
En todos los pacientes se calculó el porcentaje de e hiperplasia benigna de próstata
PSA-L y se propuso realizar estudio urológico com-
pleto mediante tacto rectal, ecografía transrectal y Hiperplasia benigna
Cáncer de próstata p
biopsia ecodirigida por sextantes, en búsqueda de un de próstata
posible carcinoma de próstata. De los 362 pacientes
en 269 (77%) se estableció un diagnóstico histológi- PSA-T
–
co fiable de carcinoma o HBP. En el resto, el diag- X (DE) 9,46 (4,89) 7,75 (3,86) NS
nóstico no fue concluyente, bien por considerarse el Mediana (límites) 7,28 (4,09-19,86) 6,63 (4,01-19,9)
material insuficiente o no valorable en la biopsia, o IC 8,2-10,6 7,2-8,3
por abandono del estudio por parte del paciente. %PSA-L/PSA-T
–
El análisis estadístico se realizó utilizando la prueba X (DE) 10,65 (5,51) 20,86 (5,84) < 0,05*
no paramétrica U de Mann-Whitney para determinar Mediana (límites) 9,8 (4,1-34,5) 19,81 (8,1-48,5)
diferencias significativas entre grupos, mediante los IC 9,3-11,9 20-21,1
paquetes estadísticos SPSS 8.0 para Windows (SPSS) y IC: intervalo de confianza. *U de Mann-Whitney. PSA-T: total de antígeno prostático específico; %PSA-L/PSA-T: porcentaje de
GrapPad Prism 3.00 para Windows (GraphPad Soft- antígeno prostático libre y PSA-T.

333
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 115. NÚM. 9. 2000

lidad se encuentra libre de enfermedad

100 tras la cirugía. Utilizando este mismo cri-
terio restrictivo, en las 191 biopsias que
inicialmente se hubieran evitado se ha-
80 brían ahorrado un considerable gasto, es-
fuerzo diagnóstico, así como un porcen-
taje significativo de complicaciones: tres
ingresos por bacteriemia-sepsis y dos por
Sensibilidad

60
hematuria. Desde luego, este criterio hu-
biera sido siempre revaluable y muchas
de las biopsias se hubieran realizado po-
40 siblemente de forma diferida ante futuras
elevaciones del PSA.
PSA-T En la figura 3 se representa el análisis de
20 PSA-L/PSA-T (%) la curva de rendimiento diagnóstico (cur-
Fig. 3. Curva ROC para el
total de antígeno prostático
va ROC) de PSA-T y %PSA-L/PSA-T para
específico (PSA-T) y por- diferentes valores de sensibilidad y espe-
0 centaje de antígeno pros- cificidad, en el diagnóstico diferencial de
tático específico libre/PSA- cáncer de próstata y HBP, para valores
0 20 40 60 80 100 T (PSA-L/PSA-T). Área ba-
jo la curva: %PSAL/PSA-T de PSA-T entre 4-20 ng/ml. Se observa
1–Especificidad (%: 0,9190, y PSA-T: 0,5802 que el área bajo la curva fue superior
(p < 0,0001). para el %PSA-L/PSA-T (0,9190; EEM =
0,0238) que para el PSA-T (0,5802; EEM
= 0,0409), siendo estas diferencias esta-
(p = 0,63) (tabla 1). La media de PSA-L si se hubieran biopsiado solamente los ca-
dísticamente significativas (p = 0,0001).
en el grupo con cáncer de próstata fue sos con %PSA-L/PSA-T menor del 15%,
de 0,95 (rango, 0,23-2,5; IC, 0,6-1,98), habríamos evitado la realización de biop-
mientras que la media de PSA-L en el sias practicadas a 155 pacientes (exacta- Discusión
grupo con HBP fue de 1,6 (rango 0,4- mente 191 biopsias, ya que algunos pa-
El diagnóstico de cáncer de próstata se
5,4; IC, 1,5-1,7). Tampoco se detectaron cientes recibieron biopsia en varias oca-
ha realizado clásicamente por tacto rectal
diferencias para PSA-L entre ambos gru- siones). Con este criterio solamente se hu-
y biopsia de lesiones sospechosas palpa-
pos (Mann-Whitney, p = 0,26). La media biera practicado biopsia a 37 pacientes
bles, o incluso como hallazgo histológico
del %PSA-L/PSA-T fue del 10,65% (ran- (19,2%) de los que presentaban enferme-
tras cirugía por enfermedad prostática
go, 4,1-34,5; IC, 9,3-11,9) para el grupo dad benigna en la biopsia. Por contraparti-
benigna. Con la aparición del PSA y la di-
con cáncer de próstata y del 20,86% da, en cinco pacientes con cáncer no se
fusión de la ecografía transrectal, como
(rango, 8,1-48,5; IC, 20-21,1) para el hubiera realizado biopsia, con la consi-
elemento diagnóstico y para la práctica
grupo con HBP. Al aplicar la prueba de guiente demora diagnóstica secundaria a
de biopsias múltiples en pacientes con
la U de Mann-Whitney se encontró dife- este criterio restrictivo. Si detallamos la si-
PSA elevado pero sin lesión palpable, así
rencia estadísticamente significativa (p = tuación personal de cada uno de estos cin-
como la puesta en marcha de programas
0,04) (tabla 1). En las figuras 1 y 2 se re- co pacientes, descubrimos que tres de
de diagnóstico temprano, se tiene evi-
presentan los valores individuales de ellos tenían más de 75 años y no habían
dencia de que un mayor número de pa-
PSA-T y %PSA-L/PSA-T para los dos gru- recibido tratamiento alguno hasta ese mo-
cientes se diagnostican hoy en fases ini-
pos estudiados, reflejando por una parte mento (el valor del PSA en el momento del
ciales de la enfermedad3,7.
el claro solapamiento para el PSA-T y la diagnóstico era menor de 10 ng/ml en to-
En el presente trabajo, hemos tratado de
diferencia existente en el cociente para dos, por lo que su enfermedad tenía una
responder al interrogante de si tiene valor
distinguir pacientes con o sin cáncer. elevada probabilidad de no progresar). Si
en nuestro medio la determinación de la
En la tabla 2 se exponen los resultados en estos tres pacientes la biopsia se hu-
fracción libre de PSA para ayudar al diag-
de sensibilidad, especificidad, valor pre- biera indicado de forma diferida ante una
nóstico diferencial entre procesos benig-
dictivo positivo (VPP) y valor predictivo futura elevación de las tasas del PSA, o
nos que cursan con elevación del PSA
negativo (VPN) para diferentes valores incluso nunca se hubiera realizado, no se
(HBP o prostatitis) y el carcinoma. Hemos
del %PSA-L/PSA-T. El valor que combina habría planteado una actitud terapéutica
elegido a pacientes con valores de PSA-T
la máxima sensibilidad (91,3%) y máxi- distinta. Los otros dos pacientes fueron
en la zona gris entre 4 y 20 ng/ml, que es
ma especificidad (86,4%) para distinguir tratados con prostatectomía radical: a) un
donde existe un importante solapamiento
enfermedad benigna y maligna resultó varón de 52 años con carcinoma pobre-
diagnóstico. Los casos de cáncer de prós-
ser el 15%. Para este punto de corte, el mente diferenciado y, en la actualidad,
tata con estos valores de PSA-T se corres-
VPP es del 70,8%, y el VPN es del metastásico, y b) un varón de 68 años
ponden con una elevada probabilidad de
96,5%. Desde un punto de vista práctico, con PSA-T de 9,3 ng/ml que en la actua-
tumores precoces y son, dependiendo de
la edad del paciente, candidatos a trata-
TABLA 2 miento radical con intención curativa, de-
Valor diagnóstico del %PSA-L/PSA-T para valores de PSA-T entre 4 y 20 ng/ml bido a la alta posibilidad de estar confina-
dos en la glándula prostática.
%PSA-L/PSA-T Sensibilidad Especificidad VPP VPN Hemos comprobado que el valor de PSA-
12 71,0 97,3 90,7 90,3 T no fue, en absoluto, discriminativo de
15 91,3 86,4 70,8 96,5 enfermedad maligna o benigna. El rango
18 94,2 63,5 48,1 96,8
20 94,2 46,8 38,9 95,7
de ambos grupos es prácticamente equi-
22 94,2 32,8 33,5 94,0 parable. De forma similar, la fracción li-
25 97,1 21,8 30,8 95,0 bre de PSA tampoco ayuda en sí misma
VPP: valor predictivo positivo; VPP: valor predictivo negativo; resto de abreviaturas como en la tabla 1. a diferenciar entre ambos grupos. El co-
334
 M.J. GASPAR ET AL.– UTILIDAD DE LA FRACCIÓN LIBRE DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENTRE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Y CÁNCER DE PRÓSTATA

ciente PSA-L/PSA-T sí tiene capacidad cho se deriva que para próstatas de me- chosas de malignidad deben ser siempre
discriminatoria entre benignidad y malig- nor tamaño (y el tamaño prostático es biopsiadas. La presencia de calcificacio-
nidad. proporcional a la edad, porque existe co- nes en la ecografía y de áreas inflamato-
Con un punto de corte del 15% (VPP: rrelación entre la edad y el volumen de la rias en una biopsia previa son datos que
70,8%; VPN: 96,5%) se obtiene un máxi- zona transicional prostática)24, el %PSA- disminuyen la probabilidad de maligni-
mo de sensibilidad (91,3%) y especifici- L/PSA-T podría tener aún más valor para dad. Una elevada densidad del PSA o la
dad (86,4%), como se puede observar distinguir el cáncer de próstata y la HBP. velocidad del PSA en ascenso son datos
en la tabla 2. Con un punto de corte En cuanto al punto de corte, conviene re- que alertan de la posible necesidad de
del 18%, ganaríamos aún más en sensi- calcar que se debe adaptar a las necesi- biopsiar. Todo paciente al que se decide
bilidad (94,2%), aunque obtendríamos dades y criterios de cada hospital. Como no biopsiar debe, en cualquier caso, ser
un mayor porcentaje de falsos positivos hemos comprobado, se puede aumentar seguido periódicamente mediante tacto,
(36,5%). Respecto a otros puntos de cor- el punto de corte con el consiguiente PSA-T y eventual estudio ecográfico.
te más elevados, el 18% obtiene la mis- aumento de la sensibilidad de la prueba, En definitiva, hemos verificado en nues-
ma sensibilidad que el 20 o el 22% o disminuirlo, con el riesgo de no realizar tro entorno la utilidad del %PSA-L/PSA-T
(94,2%), pero la especificidad y el VPN biopsia a un paciente que lo requiera. para facilitar el diagnóstico diferencial de
son mayores (63,5 y 96,8%, respectiva- Los puntos de corte empleados por diver- las enfermedades prostáticas, en pacien-
mente). Poco aporta aumentar el punto sos autores varían por lo general entre el tes con PSA-T entre 4 y 20 ng/ml. Basán-
de corte al 25%, donde la sensibilidad es 15 y el 25%, con un número de biopsias donos en nuestra propia evidencia, el es-
máxima (97,1%), pero la especificidad ahorrado muy variable (entre el 15 y el tudio de la fracción libre del PSA (%PSA
resulta mínima (21,8%). Respecto al 75%, aproximadamente). En primer lu- -L/PSA-T) es un procedimiento auxiliar
VPN, es decir, que cuando el test predice gar, la elección del punto de corte de- fiable en el diagnóstico diferencial entre
que no existe cáncer, en efecto no existe, penderá del rango de PSA-T incluido en HBP y cáncer de próstata. Debe propo-
el valor óptimo es un %PSA-L/PSA-T del el estudio. Comparando los diversos re- nerse efectuar una biopsia siempre que
18%. Proponemos, por tanto, un punto sultados descritos en la bibliografía, ha- el %PSA-L/PSA-T sea inferior al 18%.
de corte del 18% (0,18). Nuestros resul- llamos que en los estudios realizados en Esto permite que, en la zona gris entre 4
tados son similares a los obtenidos en pacientes con rangos de PSA-T bajos (p. y 20 ng/ml, aumente la especificidad del
otros estudios16-20,23, aunque las diferen- ej., entre 2 y 4 ng/ml) el %PSA-L/PSA-T PSA-T sin disminuir la sensibilidad. Por
cias entre distintos autores pueden de- convierte al PSA en una prueba más sen- ello, el cociente de la fracción libre del
berse a los rangos del PSA-T y a la técni- sible; es decir, aumenta la detección de PSA respecto al PSA total, expresado en
ca que se utiliza. Un punto de corte cáncer. Por otra parte, en los estudios forma de porcentaje (%PSA-L/PSA-T), re-
apropiado ayuda a tomar decisiones con rangos de PSA-T más altos (p. ej., sulta un elemento clave en la práctica clí-
clínicas. Así, Catalona et al17 proponen el entre 4 y 10 ng/ml) el %PSA-L/PSA-T nica para la indicación de realizar biopsia
25% para valores de PSA-T entre 4 y convierte al PSA en una prueba más es- prostática en pacientes con elevación del
10 ng/ml, con lo que detectan el 95% de pecífica; es decir, elimina la práctica de PSA y tacto rectal normal. Este cociente
los cánceres y eliminan la necesidad de rea- biopsias innecesarias25. Es posible que debe incorporarse en los protocolos clíni-
lizar biopsias en un 20% de los casos. Utili- los estudios realizados en pacientes con cos de actuación y de vigilancia en enfer-
zando ese mismo punto de corte, en nues- un rango de PSA-T más alto, los que medad prostática25.
tra serie de PSA-T entre 4 y 20 ng/ml se consideran, como en nuestro trabajo, la
detectarían el 97% de los cánceres e igual- zona gris entre 4 y 20 ng/ml, o incluso Agradecimiento
mente se eliminaría la necesidad de realizar entre 4 y 25 ng/ml25, sean los que alcan- Agradecemos la colaboración prestada por
biopsia en sólo el 22% de los casos. cen una mayor especificidad para el Óscar de la Sen (TET de laboratorio) en el pro-
Del análisis de las curvas ROC deduci- %PSA-L/PSA-T y muestren, por tanto, cesamiento de las muestras.
mos que, en nuestro medio, la determi- una mayor área bajo la curva ROC.
nación del %PSA-L/PSA-T discrimina En la consulta urológica, el riesgo de no
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
mejor que el PSA-T en el diagnóstico di- haber practicado una biopsia necesaria
1. Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM.
ferencial del cáncer de próstata y la HBP puede corregirse en gran parte con la Purification of a human prostate specific anti-
en la zona gris entre 4-20 ng/ml. Hemos aplicación de un protocolo de seguimien- gen. Invest Urol 1979; 17: 159-163.
observado también que un %PSA-L/PSA- to de los pacientes con PSA elevado, en 2. McCormack RT, Rittenhouse HG, Finlay JA, So-
T menor del 12% selecciona en nuestra el que se consideren múltiples datos para koloff RL, Wang TJ, Wolfert RL et al. Molecular
forms of prostate specific antigen and the hu-
población a pacientes con elevado riesgo tomar la decisión de biopsiar o no al pa- man kallicrein gene family: a new era. Urology
de cáncer (especificidad, 97,3%). De he- ciente, o de repetir la biopsia en caso de 1995; 45: 729-744.
cho, otros autores han señalado así mis- que ésta haya sido negativa. Las varia- 3. Morote J, Ruibal A, Palou J. Evaluation of speci-
fic antigen and prostatic acid phosphatase spe-
mo que, en pacientes con PSA-T mayor bles que deben tenerse en cuenta para el cificity. Study of false positive values. Int J Biol
de 4 ng/ml y biopsia negativa para malig- seguimiento clínico del paciente con PSA Markers 1986; 1: 141-146.
nidad, un %PSA-L/PSA-T inferior al 12% elevado son la edad, la presencia o no de 4. Diamandis EP, Zarghani N, Grass L. Induction of
prostate specific antigen production by steroids
se corresponde con un período de laten- lesión palpable, el volumen prostático (lo and tamoxifen in breast cancer cell lines. Breast
cia de 2,6 (DE 2) años previo al diagnósti- que define el concepto de densidad del Cancer Res Treat 1994; 32: 291-300.
co de cáncer21. Igualmente hay que tener PSA), los cambios en el tiempo del valor 5. Yu H, Diamandis EP. Prostate specific antigen in
en cuenta que el punto de corte se pue- de PSA-T (velocidad de PSA), la presen- milk of lactanting women. Clin Chem 1995; 41:
54-58.
de ver influenciado por el volumen de cia o no de áreas sospechosas de neo- 6. Diamandis EP, Yu H. Nonprostatic sources of
próstata, y posiblemente por los propios plasia y de calcificaciones en la ecografía prostate-specific antigen. Urol Clin North Am
rangos de edad. Este hecho ha sido ya transrectal, y la presencia o no de tejido 1997; 24: 275-282.
7. Morote Robles J. Papel del antígeno prostático
constatado por Catalona et al17, quienes inflamatorio en una biopsia previa. Todos específico en el diagnóstico precoz del cáncer de
demostraron que en el grupo de pacien- estos datos complementan al %PSA- próstata. Med Clin (Barc) 1996; 107: 586-592.
tes con volumen prostático menor de L/PSA-T. A pesar de que este porcentaje 8. Filella X, Molina R, Jo J, Umbert B, Bedini JL,
Ballesta AM. Clinical usefulness of prostate spe-
40 ml, un %PSA-L/PSA-T del 14% detec- se encuentre por encima del punto de cific antigen and prostatic acid phosphatase in
ta el 90% de los cánceres y elimina el corte elegido, creemos que las lesiones patients with prostatic cancer. Tumor Biol 1990;
76% de biopsias negativas. De este he- palpables y las áreas ecográficas sospe- 11: 289-295.

335
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 115. NÚM. 9. 2000

9. Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant JL, cer: assay of the complex improves clinical sen- dad clínica del cociente entre el antígeno prostá-
Chan DW, Andres R et al. Longitudinal evalua- sitivity for cancer. Cancer Res 1991; 51: 222- tico específico libre y el total en el diagnóstico
tion of prostate specific antigen levels in men 226. del cáncer de próstata. Med Clin (Barc) 1996;
with and without prostate disease. JAMA 1992; 15. Gaspar MJ, Angulo J, Arribas I, Coca MC. Clini- 107: 795-796.
267: 2215-2220. cal utility of total, free and complexed PSA in the 21. Partin AW, Subong ENP, Kelly CA, Hortopang S,
10. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute GG, Guess diagnosis of prostate carcinoma and benign Carter HB, Chan DW et al. Prospective analysis
HA, Girman CJ, Panser LA et al. Serum prostate prostate hyperplasia. Clin Chem 1999; 45 (Supl of free PSA to total PSA ratio (PSAf/PASt) for
specific antigen in a community-based popula- 6): 106. prostate cancer detection and the clearance rate
tion of healthy men: establishment of age specific 16. Filella X, Alcover J, Molina R, Carretero P, Ba- of PSAf after radical prostatectomy. J Urol 1996;
references ranges. JAMA 1993; 270: 860-864. llesta AM. Clinical usefulness of PSA in the early 155 (Supl): 416.
11. Benso MC, Whang IS, Pantuck A, Ring K, Ka- diagnosis of prostate cancer. Cancer J 1998; 11: 22. Filella X, Alcover J, Molina R, Rodríguez A, Ca-
plan SAA, Olsson CA et al. Prostatic specific an- 27-30. rretero P, Ballesta AM. Clinical evaluation of free
tigen density: a means of distinguishing benign 17. Catalona WJ, Smith DS, Wolfert RL, Wang TJ, PSA/Total PSA (prostate-specific antigen) ratio in
prostatic hypertrophy and prostate cancer. J Rittenhouse HG, Ratliff TL et al. Evaluation of the diagnosis of prostate cancer. Eur J Cancer
Urol 1992; 147: 815-816. free serum prostate specific antigen to improve 1997; 33: 1226-1229.
12. Christennssen A, Laurell CB, Lilja H. Enzymatic specificity of prostate cancer screening. JAMA 23. Prestiagiacomo AF, Lilja H, Pettersson K, Wolfert
activity of the prostate specific antigen and its 1995; 274: 1214-1220. R, Stamey TA. A comparison of the free fraction
reactions with extracellular serine proteinase in- 18. Vashi AR, Wojno KJ, Henricks W, England BA, of serum prostate specific antigen in men with
hibitors. Eur J Biochem 1990; 194: 755-763. Vessella RL, Lange PH et al. Determination of benign and cancerous prostates: the best case
13. Lilja H, Christennssen A, Dahlen U, Matikainen the «reflex range» and appropriate cutpoints for scenario. J Urol 1996; 156: 350-354.
MT, Nilsson O, Peterson K et al. Prostate speci- percent free prostate-specific antigen in 413 24. Angulo JC, Sánchez-Chapado M, Donat E, Cabe-
fic antigen in human serum occurs predominatly men referred for prostatic evaluation using the zas M, González-Riola J. Evolución de la zona
in complex with alpha-1-antichymotripsin. Clin AxSYM system. Urology 1997; 49: 19-27. transicional de la próstata con la edad y desarro-
Chem 1991; 37: 1618-1625. 19. Oesterling JE, Wojno KJ, England B. A compari- llo de HPB en una población española. Actas
14. Stenman UH, Leinonen J, Alfthan H, Rannikko son of free to total PSA (F/T) ratio to total PSA Urol Esp 1997; 21 (Supl): 172.
S, Tuhkanen K, Alfthan O. A complex between for distinguishing benign prostatic hyperplasia 25. Vashi AR, Oesterling JE. Percent free prostate-
prostate specific antigen and alpha-1-antichy- (BPH) from prostate cancer (CaP) using the Ab- specific antigen: entering a new era in the detec-
motripsin is the major form of prostate specific bott AxSYM system. J Urol 1996; 155: 370-373. tion of prostate cancer. Mayo Clin Proc 1997;
antigen in serum of patients with prostatic can- 20. Morote J, Encabo G, Andreu J, De Torres I. Utili- 72: 337-344.

336