INTRODUCCIÓN

• Las fístulas es una patología que el cirujano debe afrontar.

Las fistulas son principalmente una complicación que se
tiene en la parte quirúrgica, pero también se pueden
presentar de manera espontánea.
• El tratamiento puede ser extremadamente complejo y
requiere una intervención multidisciplinaria, porque no solo
estamos con el paciente, sino también se puede necesitar
apoyo del área nutricional, UCI, entre otros.
• Mortalidad del 5-20%.
• Cuando la fístula coexiste con factores agravantes como:
sepsis, desnutrición, desequilibrio HE, entre otros, la
mortalidad puede superar el 60%.
DEFINICIÓN
Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es
decir, entre dos órganos huecos o bien entre un órgano hueco y la piel.
Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio.

ANATOMIA
IMAGEN: Lo más típico por el cual
se produce la fistula en el
intestino, es por un proceso
infeccioso o inflamatorio (ej.: TBC
entero peritoneal), que adelgaza
el intestino y este tener una
salida del contenido, busca un
camino que se va hacia …, y hace
una fístula colocutánea. En este
caso, es una diverticulitis, que es
una inflamación de los
divertículos que llega a hacer el
intestino (en este caso el
sigmoides), en el cual estos sacos
se inflaman tanto que generan
aprensión a los tejidos vecinos, y
pueden generar diversas fístulas.
La anatomía de una fístula GI depende de la ubicación y características de sus tres
componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
Orificio de origen
Serán laterales cuando
interrumpen solo
parcialmente la
continuidad intestinal o
terminales cuando dicha
interrupción es completa.
Hay fístulas que se generan por
manipulaciones quirúrgicas, por dehiscencias de las anastomosis, y estas dehiscencias
hacen pequeñas fugas que buscan un camino hacia donde ir. En el caso de las fistulas del
colon, encontramos que el absceso perianal es la consecuencia de la fistula perianal.
También hay enfermedades infecciosas, como la Tifoidea, TBC retroperitoneal, Enfermedad
de Crohn que pueden generar abscesos que prácticamente lesional toda la piel del
intestino y generar la comunicación entre el asa delgada con el colon.
 Origen de descarga

Puede localizarse en otra víscera

(fístula interna), en la piel (fístula
externa o enterocutánea) o en
ambas (fístula mixta).

Trayecto
Se las denomina fístulas
superficiales o profundas,
mayor o menor de 2 cm, y
simples o complejas de
acuerdo con el formato del
mismo. Estos trayectos
pueden también dar lugar a
la formación de abscesos
interviscerales.
De esto dependerá su forma
de curación, es decir,
mientras más profundas más
tiempo se demora en cerrar,
y si es superficial, cierra más
rápido.

Factores anatómicos que afectan la posibilidad de

cierre espontáneo
FAVORABLES DESFAVORABLES
No hay absceso contiguo, Absceso contiguo
fístula limpia Flujo distal libre Obstrucción Distal, evitaría que la fistula
Intestino adyacente sano se cierre Intestino adyacente enfermo
Continuidad intestinal conservada, Dehiscencia
mejora el cierre Defecto < 1 cm, completa
pueden cerrar espontáneamente Defecto > 1cm

ETIOLOGÍA
Generalmente, después de un manejo quirúrgico, ya se sabe que no todos los pacientes tienen
la misma capacidad de responder al manejo. Entonces, se considera la fístula que puede ser
una complicación de una cirugía.
El 75 a 90% se presentan como una
complicación postoperatoria con una
incidencia de 0.8 a 2% de las
cirugías abdominales no
quirúrgicas:
enfermedades inflamatorias agudas (ej.:
apendicitis, diverticulitis) o crónicas
(Crohn, TBC), tumores del aparato
digestivo, radiación, traumatismos
abdominales, isquemia intestinal, y
otros.
/Lee todo el esquema/ Se genera fistulas en zonas
tumorales, porque no hay una buena irrigación, se genera necrosis y posteriormente
complicaciones; estas también se pueden generar después de la radioterapia donde se
originan ciertas lesiones, y esto producen las fístulas.
FISIOPATOLOGÍA
Complicaciones relacionadas con la forma de presentación:
 La Perforación intestinal puede causar: Fístula enterocutánea, Peritonitis, Fístula
interna (fístula entre dos órganos), Absceso residual
CLASIFICACIÓN

CRITERI TIPOS DE FISTULA

O
Fístulas Espontáneas: Enfermedad de Crohn - Cáncer
- Radioterapia Fístulas Secundarias:
• Dehiscencia de anastomosis
• Perforaciones secundarias a laceraciones serosas
Etiológic
• Erosión de la pared intestinal por cuerpo extraño: Mallas (está hecha de
o
polipoprileno, que, al tener una contextura grumosa, no puede estar en
contacto directo con un asa intestinal, ya que la puede lesionar e
incluso perforar), Bandas gástricas, Abdomen abierto (que se
denomina laparostoma, este procedimiento puede generar erosión y a la
larga una fístula)
Fístulas Fístulas muñón
Ubicació Gástricas apendicular Fístulas
n Fístulas de colon
Topográfi duodenales Fístulas rectales
ca Fístulas muñón bajas Fístulas
duodenal Fístulas reservorio
intestino delgado
Fístulas alto débito o gasto (>500 ml/día)
Fisiológi
Fístulas bajo débito o gasto (<500 ml/día)
co
Cuando da apendicitis, el apéndice se puede perforar por la parte más distal, que es la menos
vascularizada (punta del apéndice, la parte media o la base), cuando se lesiona la base, que
tiene continuidad con el ciego, en este tejido friable puede escapar el contenido intestinal y
generar una fístula.
Dentro de las fístulas de alto o bajo gasto, ¿cuáles son las que rápidamente podría llegar a
cerrarse solas? Las que son de bajo gasto, generalmente las de alta gasto demorar en cerrar,
y lo que necesitan los pacientes es reposo gástrico, es decir, se administra nutrición
parenteral; y la nutrición es la base fundamental para el cierre de las fístulas.
COMPLICACIONES POR PÉRDIDA DE LÍQUIDO ENTÉRICO
Esta es otra manera de clasificar las Fístula de Alto Flujo.
fístulas, básicamente en lo mismo, varía Es un caso típico, no
de acuerdo a la bibliografía utilizada: se cierra bien la
• Debito alto o Alto Flujo: Volumen pared abdominal,
mayor a 500 ml/día luego de al genera la erosión de
menos 1 día de ayuno varios intestinos, y
• Debito moderado: Entre 200 y 500 ml/día estos intestinos
• Debido Bajo: Menor a 200 ml/día
contienen líquido que
Complicaciones
Este líquido generara:

Primera complicación por fístula de alto flujo:

• Desequilibrio del medio interno
• Pérdida de Na, K, Cl, Mg y Zn + Deshidratación
• Pérdida de nutrientes por el orificio, e
hipercatabolismo Estas alteraciones
promueven:
− Desnutrición, prolongación del íleo
postoperatorio
− Incremento de probabilidad de dehiscencia
− Mayor riesgo de infecciones
Segunda complicación: Figura Nro. 3. Fístula superficial
• Contenido entérico derramado con dermatitis periorificial.
• Impide la cicatrización
* Si un paciente no tiene una peristalsis adecuada luego del postoperatorio, se denomina
íleo
FACTORES PREDISPONENTES

• Grado de desnutrición: Hipoproteinemia (ej.: hipoalbuminemia), disminuye la actividad

fibroblástica retrasando la cicatrización de las heridas laparotómicas y suturas intestinales
• Infección de la cavidad abdominal: ej. peritonitis, en estos casos es contraproducente
hacer una anastomosis primaria, generalmente se tiende hacer una colostomía o
ileostomía, ya que cuando se hace anastomosis en un medio contaminado, lo más
probable es que se abra y genere fistula
− Dificulta la cicatrización de los tejidos suturados
− Favorece las fugas anastomóticas y facilita las dehiscencias
− Laparotómicas, exponen al intestino  perforación
• Antecedentes de operaciones múltiples o enfermedades
inflamatorias peritoneales: Vísceras íntimamente adheridas
conformando una peritonitis plástica. Hay una enfermedad que
genera obstrucción intestinal, denominada Obstrucción por
bridas y adherencias, esto porque cada vez que se opera un
intestino se genera un proceso inflamatorio, ya que se lacera la
serosa, y esta serosa en contacto contra otra, se adhieren, y no
solo del intestino a la pared, sino también entre intestinos, se
llama Síndrome adherencial, que se da por antecedentes de
operaciones múltiples.
• Depende del acto quirúrgico: Anastomosis a tensión, desvitalización de cabos intestinales,
nudos escasa o excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas
CLINICA
Es difícil establecer un cuadro clínico general que
englobe la totalidad de los síntomas de una fístula

• Lenta y dificultosa recuperación

postquirúrgica, cuando los RHA siguen ahí,
a veces el paciente puede estar
taquicárdico por la presencia de líquido
• Íleo prolongado con dolor y distensión más
fiebre y oliguria
• Flogosis y supuración de la herida
quirúrgica, y sale líquido intestinal de la
herida
• MG, fiebre, vómitos, dolor abdominal,
diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas,
escoriaciones e irritaciones piel

Vemos los casos más

frecuentes de fístulas. Aquellos,
donde se les hizo una
laparatomía, y se abrió la
herida, quedo expuesta el
intestino, y sale todo el
contenido intestinal hacia
afuera, es una Fístula
enterocutánea.
 La fístula gástrica es ácida, y
una fístula duodenal es
alcalina, finalmente lo que
causan es una dermatitis
química si tienen contacto
con la piel.
A veces se redirige las
fístulas, colocando una
sonda, o esponjas
(Hemovac), etc., con el fin de
cerrarla.
DIAGNÓSTICO

• Experimenta: Disminución del volumen + Déficit

de H2O y
electrolitos → Trastorno Ácido Base → Hipoxia por
hipoperfusión
• Evaluar estado nutricional: albuminemia < a 3 g/dl,
y una pérdida de peso mayor al 20% del tórico, hay
otros indicadores importantes que son la
prealbúmina y la transferrina.
• Riesgo de Sepsis: 1er estudio de imagen es TM, se
debe constatar la presencia de líquido libre en
abdomen o múltiples colecciones, es vital para éxito
del tratamiento
Entonces, vemos una malla, y esta nunca puede estar
en contacto con una víscera, ya que la puede
erosionar y causar una fístula. Otras
fístulas frecuentes se dan luego de una laparatomía, digamos en una apendicectomía, y la
base del muñón esta alterado, se le coloca un dren, y por este saldrá el material fecal.
TENER EN CUENTA

• Entonces, debemos tener Tabla 1. Factores favorables y desfavorables que predicen el

en cuenta que los cierre de la fístula
pacientes con fístulas no operatoria
pueden tener una gran Favorable Desfavorable
cantidad de Etiología quirúrgica Etiología ileal, yeyunal, no
morbimortalidad quirúrgica
• La mortalidad está Apendicitis, diverticulitis EII, cáncer, radiación
relacionada a sepsis, Transferrina > 200 mg/dL Transferrina < 200 mg/dL
desnutrición y Sin obstrucción, intestino Obstrucción distal,
en continuidad, sin discontinuidad
alteraciones de líquidos/
infección, sin intestino intestinal, infección
electrolitos inflamado adyacente,
• Los factores que inflamación activa adyacente
predicen una Longitud >2 cm, final de la Longitud <2 cm, fístula lateral,
mortalidad son fístula fístulas
las complicaciones múltiples
infecciosas y no
infecciosas, la fístula de
alto gasto y la edad.
/Lee todo/
EVALUACIONES DE LAS CARACTERÍSTICAS LOCALES DE LA FÍSTULA
FISTULOGRAFIA
A) Fístula ileal profunda con
cavidad intermedia.
A veces para realizar el
estudio de una fístula, se
coloca una sustancia
(yopamidol) radiopaca a
través de los conductos, y
marca la zona fistulosa, a esto
se le denomina Fistulografía
 FISTULOGRAFIA
B) Fístula superficial de
intestino delgado donde se
aprecia la distancia entre la
lesión y la ileostomía,
información importante para la
posterior estrategia quirúrgica
B

FISTULOGRAMA
C)Imagen fluoroscópica tras la
administración de contraste percutáneo
en un paciente con fístula
enterocutánea que se confirmó que se
originaba en la anastomosis de una
resección de colon transverso.
D) Seguimiento del intestino delgado en
un paciente que había sido sometido a C D
múltiples operaciones por una hernia
abdominal.
E) TOMOG
RAFÍA
COMPUTAD
A E IMAGEN
POR
RESONANCI
A
MAGNÉTICA
F)ENDOSCOPI
E F A (puede ser por
arriba
o por abajo,
ej.
uroscopia)
O
ECOGRAFÍA
FISTULAS ENTERO ATMOSFÉRICAS

• También denominadas Fistulas

enterocutáneas, se llaman atmosféricas
porque el intestino tiene contacto con el
medio ambiente
• Se desarrollan en un abdomen abierto
• Superficiales, de alto flujo y rodeadas de
vísceras o tejido de granulación
• Reducen la posibilidad de cierre espontáneo
Etiología Figura Nro. 6. Las
FEa son lesiones
 Peritonitis graves, eventraciones
gigantes, cirugía colónica de urgencia y superficiales,
necrosis pancreática frecuentemente
múltiples y
 Relacionado con patologías:
Intervención de abdomen abierto y
contenido ACC (Sx compartimental)
 Patología primaria relacionada con
fistula entero atmosférica: Diverticulitis,
pancreatitis, Carcinoma de colon,
trauma abdominal, apendicitis,
eventración
 Prevención
A
Operación:
 Evitar sobreindicación de objetos, suturas y demás.
 Cubrir las vísceras con epiplón, evitando la exposición visceral
 Mallas protésicas, Bogotá, parche de Wittman, cierre con piel, packing,
suturas de … dinámica
Postoperatorio: B

 Manejo adecuado del balance hidroelectrolítico

 Menor número de reexploraciones abdominales, mientras
más se reopere un paciente, se lesiona más las asas y
termina en fístula

APLICACIÓN JUICIOSA DE SPN

C
• Presión subatmosférica
• Niveles superiores a 80 – 150 mmHg
• Perforación entérica
Aplicación del sistema vac, prácticamente
es colocar en la zona fistulosa una esponja
que esta conectado hacia un motor, que
absorbe a presión negativa, y revitaliza los Figura 8. Ejemplos de cierre
tejidos, aumentando la vascularización del abdominal temporal en AA: A)
Parche de Wittman, B) Bogotá,
tejido periférico, cerrando más rápido las C) SIVACO

TRATAMIENTO
El tratamiento es individualizado y multidisciplinario (nutricionista, personal UCI,
infectólogo, demás) Principios comunes: NUTRICIÓN NUTRICIÓN ENTERAL
PARENTERAL
• Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
No incrementa el débito Puede aumentar el
• Combatir la sepsis
débito
• Mejorar el estado nutricional Alteración del
• Controlar el flujo de la fístula y Sepsis por catéter,
tránsito
proteger la herida disfunción hepática,
intestinal,
hiperglucemia
• Aguardar la posibilidad del
cierre espontáneo o mediante una regurgitación,
cirugía aspiración
Contraindicaciones:
Prácticamente
Tratamiento conservador:

• El tratamiento conservador que generalmente es reposo intestinal, y se le da nutrición

parenteral. Lo mejor es la nutrición enteral, pero cuando ya las
fístulas son de alto gasto no hay
otra forma de poderlo manejar,
inclusive se le da por vena una
sustancia, que es la
somatostatina (el sintético, es el
octreotide), que se encarga de
secar la cantidad de líquido que
genere el intestino, y cierra más
rápido las fístulas
• Descartar una posible sepsis: Control metabólico
• A veces hay abscesos que alimentan la fístula y hay que drenarlas, esto se hace
mediante un Drenaje percutáneo
• Antibiótico
Aspiración del material entérico y protección de la piel

• Antiguamente el tratamiento consistía en:

− Aspiración artesanal
− Utilización de ungüentos y cremas
• Era precario, sin control y desarmable, por lo cual
en la actualidad están más desarrollados con la
implementación de parches, cánulas y adhesivos
que aumentan su eficacia, también hay unos
coloides de plata que ayudan a proteger las
heridas
Oclusión de la fístula y manejo de la herida
El tratamiento es independiente en cada paciente, no hay un protocolo del manejo de
fístula, porque va a depender del tamaño, del estado del paciente y demás.

• Es esencial para la calidad de vida del paciente y su capacidad para manejas el estrés
físico y mental de vivir con un ECF. El gasto entérico, especialmente del intestino
delgado proximal, erosiona la piel en menor de 3 horas.
• Las fístulas de bajo gasto pueden tratarse con un apósito de húmero a seco o
simplemente con una gasa seca.
• Las fístulas de salida moderada pueden tratarse con un aparato de ostomía con
protección cutánea adecuada alrededor de la fístula en forma de anillo adhesivo, pasta,
polvo o apósito hidrófilo.
• Las fístulas de alto gasto, son un desafío: Existen varios tipos de dispositivos de
recolección, como aparatos de ostomía, administradores de heridas, sistemas de bolsa
que se pueden conectar a la succión de la pared y NTP.
• La TPN ha sido empleada para el tratamiento puente de la
fístula enteroatmosférica de diversas formas.
• Así se han descrito varias técnicas que persiguen conseguir el
aislamiento de la herida del material intestinal y la correcta
granulación de la herida.
• Todas estas técnicas están basadas en la combinación de la
TPN con algún dispositivo que persigue aislar los cabos
intestinales para conseguir que la presión negativa no aspire
el contenido intestinal.
Reducción de la motilidad y las secreciones gastrointestinales
Los análogos de la somatostatina y los fármacos antidiarreicos pueden reducir el débito de
las fístulas intestinales, disminuyendo la motilidad y/o la secreción gastrointestinal:

• La loperamida y el difenoxilato son fármacos antidiarreicos útiles para controlar el

débito de la fístula
• La somatostatina puede disminuir el débito de la fístula, pero su uso en la práctica
clínica es limitado debido a la corta vida media del fármaco
• Su análogo, el octreotide, con una vida media de dos horas, reduce las secreciones
intestinales y facilita la absorción de agua y electrolitos
En pacientes con ileostomía, al comienzo están tranquilos, pero comen algo y sale un
montón de líquido y se deshidratan; para tratar esto, a veces se le da loperamida de hasta
16 mg/día, y eso hace que el intestino se mueva muy poco y tenga mayor capacidad
absortiva.
Manejo Práctico de Fístulas enterocutáneas

Etapas Diagnóstico Tratamiento Médico Tratamiento Quirúrgico

Descartar Reanimación Definitivo
ETAPA 0: Decisión
indicación Preoperatoria Temporizador
quirúrgica
 Cuantificar flujo
Reposición
Evaluar medio
ETAPA 1: líquidos ATB Temporizador
interno y
Estabilización Control de flujo
función de órganos
vitales Descartar
focos sépticos
ETAPA 2: Anatomía de la Nutrición
Recuperación fístula
ETAPA 3: Cierre Definitivo
Resolución espontáneo
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Ocurre en un 30 a 80% de los casos
Elección de la oportunidad

• El paciente fistulizado no debe ser sometido a una cirugía reparadora si no se

encuentra libre de sepsis y nutricionalmente recuperado.
• Otro aspecto a considerar es el tiempo en que el abdomen se torna técnicamente
más accesible para su abordaje y para una lisis de bridas menos riesgosa.
• Es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos, ya que se trata de pacientes
que han sufrido.
• El fracaso de una o varias operaciones anteriores por lo que se hallan temerosos ante
la posibilidad de una nueva frustración.
Técnica y Estrategia
Se pueden reconocer 3 tiempos en el tratamiento
quirúrgico de esta complicación: abordaje,
tratamiento del intestino y cierre de la pared.
a) El abdomen puede ser abordado disecando
inicialmente la lesión, en la lesión media obre
tejido sano próximo a la herida o sobre el borde
aponeurótico. La liberación intestinal debe ser
precisa y meticulosa para aminorar el riesgo de
una nueva fístula. Generalmente, estas cirugías
se hacen con un paciente bien nutrido, con un
buen estado de proteínas, se busca el intestino
bueno y se vuelve a hacer anastomosis, y
hacemos con mayor confianza una relaparotomia
b) El siguiente paso es el de la resección del
segmento fistulizado, la que debe ser limitada a
la mínima longitud que permita la aposición de
cabos íntegros y adecuadamente vascularizados
Cuando no es posible la reparación con tejido
propio se deberá cubrir el defecto de la pared
abdominal con una malla protésica. Por la
contaminación de la herida ante el
 permanente contacto con el material entérico, es también altamente probable la
contaminación y consecuente rechazo de la prótesis.
c) Para concluir, el manejo de la pared abdominal en el paciente fistulizado es
ciertamente complejo, porque la pared abdominal pierde el peritoneo, capa muscular
(los músculos rectos se dirigen a los costados), pierda la aponeurosis y solo queda piel.
Se deberá tener en cuenta por un lado el objetivo primordial del tratamiento, las
comorbilidades, la condición clínica, el estado de la pared abdominal y las expectativas
de cada paciente y por el otro, los recursos materiales disponibles y la propia
experiencia del profesional a cargo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESPECÍFICO
Fístulas Gastroduodenales
Existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirúrgico:
exclusión, resección y cierre de la fuga.
Los endoscopistas a veces colocan mallas, por ejemplo,
cuando un paciente se hace la manga gástrica y tiene una
fístula, entonces se coloca una malla que es especial, ya
que hace que la comida no pase por ese trayecto fistuloso
y por lo tanto no lo alimente, y va cerrándose poco a poco.
Fistulas de Intestino Delgado

• Es muy importante la liberación del intestino

delgado desde la válvula ileocecal hasta el ángulo
duodenoyeyunal siempre que esto sea posible.
• El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego
la resección del segmento fistulizado seguida de la
reconstrucción del tránsito intestinal.
• Finalizada la anastomosis, todo el intestino deberá
ser inspeccionado para identificar despulimientos
de la serosa, o pequeñas enterotomías y repararlas.
Sistema a presión negativa
Fístulas Colocutáneas

• Se destacan la infección local, la obstrucción distal, la separación de los cabos

intestinales, y la persistencia de enfermedad subyacente como el cáncer o la
enfermedad de Crohn.
• Son generalmente de bajo débito, no provocan desequilibrio hidroelectrolítico ni
desnutrición, pero poseen un alto contenido séptico.
• La técnica más utilizada consiste en deshacer la anastomosis afectada, ostomía del
extremo proximal y abocamiento del distal o bien, si se localiza en rectosigma, cierre a
lo Hartmann