EXAMEN MEDICO FECHA DE REVISION
1.- DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA ESCUELA: CLAVE
DOMICILIO: ALCALDIA:
TELEFONO: TURNO: GRADO: NIVEL ESCOLAR
NOMBRE DEL ALUMNO: SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO: UNIDAD MEDICA:
C.U.R.P. QUE LO ATIENDE:
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:
DOMICILIO: TELEFONO:
2.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS FAMILIARES (Información proporcionada por el padre o tutor)
No. PATOLOGIA 1° 2° 3° No. PATOLOGIA 1° 2° 3°
01 TUBERCULOSIS 09 ALCOHOLISMO
02 CARDIOPATIAS 10 OBESIDAD
03 HIPERTENSIÓN 11 HEPATITIS
04 EPILEPSIA 12 TOXICOMANIAS
05 ENF. MENTAL O NERVIOSA 13 ONCOLOGICOS
06 DIABETES 14 REUMATICOS
07 TABAQUISMO 15 OTRAS
08 HEMOFILICOS 16 NIEGA ANTECEDENTES
3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Información proporcionada por el padre o tutor)
No. PATOLOGIA 1° 2° 3° No. PATOLOGIA 1° 2° 3°
01 ALERGIAS 12 CONVULSIONES
02 CARIES 13 MENINGITIS
03 AMIGDALITIS DE REP. 14 TRAUMATISMOS SEVEROS
04 RESPIRACION ORAL 15 MUTILACIONES
05 TOS PERSISTENTE 16 MALFORMACIONES
06 ASMA 17 ESTRABISMO
07 TUBERCOLOSIS 18 TOXICOMANIAS
08 CARDIOPATIAS 19 ALCOHOLISMO
09 DIARREAS FRECUENTES 20 TABAQUISMO
10 PARASITOS INTESTINALES 21 OTRAS
11 HEPATITIS 22 NIEGA ANTECEDENTES
4.- EXAMEN FISICO Fc.( ) Fr. ( ) Temp. ( ) Tipo Sanguineo ( )
1° 2° 3° 1° 2° 3° ESQUEMA DE INMUNIZACIONES
PESO TALLA
Kg Kg Kg cm cm cm Completo Incompleto Nulo
ESTADO NUTRICIONAL AGUDEZA VISUAL AGUDEZA AUDITIVA
CONCEPTO 1° 2° 3° 1° 2° 3° CONCEPTO 1° 2° 3°
NORMAL O.D. 20/ 20/ 20/ NORMAL
MALNUTRICION O.I. 20/ 20/ 20/ DISMINUIDA
LEVE CONCEPTO 1° 2° 3° PROTESIS
MODERADA NORMAL OTRAS
SEVERA DISMINUIDA OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
SOBREPESO USA LENTES
OBESIDAD OTRAS
CARDIOVASCULAR
DIGESTIVO CONCEPTO 1° 2° 3°
CONCEPTO 1° 2° 3° NORMAL
NORMAL PROBLEMAS DE DESARROLLO SOPLO FISIOLOGICO
DIARREA CONCEPTO 1° 2° 3° SOPLO ORGANICO
MALTRATO ARRITMIAS
PARASITOSIS PROB. DE CONDUCTA OTROS
OTRAS PROB. APRENDIZAJE F.REUMATICA
PROB. DE LENGUAJE
PIEL MUSCULO ESQUELETICO RESPIRATORIO
CONCEPTO 1° 2° 3° CONCEPTO 1° 2° 3° CONCEPTO 1° 2° 3°
NORMAL NORMAL NORMAL
PIODERMITIS ALT.MIEMBRO SUP. RESFRIADO C.
V. VULGARES DESV. COLUMNA A. HIPERTROFICAS
PEDICULOSIS ROD. VALGO VARO OTITIS
P. ALBA PIE PLANO BRONQUITIS
MICOSIS EN TRATAMIENTO ASMA
ESCABIASIS OTRAS OTRAS
OTRAS
SALUD BUCAL
ODONTOGRAMA
DERECHO IZQUIERDO
DIENTES TEMPORALES
A Diente Sano
B Diente Cariado
C Diente Obturado y Cariado
D Diente Obturado sin Caaries
E Diente Ausente
F Paradontopatias
G Maluclusión
FECHA DE REVISIÓN
CONCEPTO 1° 2° 3°
DIENTES PERMANENTES
0 Diente Sano
1 Diente Cariado
2 Diente Obturado y Cariado
3 Diente Obturado sin Caries
4 Diente Ausente
5 Paradontopatias CLÍNICAMENTE APTO PARA ASISTIR A LA ESCUELA SI ( ) NO ( )
6 Maluclusión CLÍNICAMENTE APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS DE ESFUERZO SI ( ) NO ( )
JUAN MANUEL CRISTOFER QUIROZ RAMIREZ
ESPECIALIDAD EN MEDICINA (PEDIATRÍA)
CEDULA PROF. 14141275
(NOMBRE, NÚMERO DE CÉDULA PROFESIONAL Y FIRMA)
5.- DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES( primera revisión) 6.- DERECHOHABIENCIA
CONCEPTO 1° 2° 3°
RECETA
REFERENCIA
S.S.P.D.F.
S.M.Y.U.D.F.
I.S.S.S.T.E.
S.E.P.
D.I.F.- C.D.M.X.
I.M.S.S.
OTRAS
7.- DIAGNÓSTICOS Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes)
NIVEL DIAGNÓSTICOS INST. NOMBRE, NÚMERO DE CÉDULA
FECHA
ESCOLAR MEDICA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MÉDICO
