Tuberculosis

(TBC)
Turno volante 2
 HOJA DE RUTA

01 02 03 04

Introducción Microbiología Clínica y Dg Tratamiento

Definición, tipos y Síntomas, signos, Ex físico
Microbiología y Fisiopato Esquema de tratamiento.
epidemiología y exámenes
 Definición y conceptos
Tuberculosis
Infección localizada o sistémica por Mycobacterium Tuberculosis. Puede ser primoinfección o reactivación previa
latente. Se clasifica en pulmonar o extrapulmonar.

Tuberculosis pulmonar (70%)

Afección del parénquima pulmonar

Tuberculosis extrapulmonar (20%)

Infección que afecta tejidos y órganos fuera del parénquima pulmonar, resultado de diseminación hematógena/
linfática

Tuberculosis Miliar
Manifestación grave de diseminación hematógena postprimaria precoz o tardía. Compromiso pulmonar, renal,
hepático, meníngeo, suprarrenal, médula ósea
 Epidemiología mundial

Incidencia
9.900.000 nuevos
infectados en 2020

Prevalencia
22% [Link]

Mortalidad
1.500.000 muertes en 2020

The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. Houben RM, Dodd PJ. PLoS Med. 2016;13(10):e1002152. Epub 2016 Oct 25.
World Health Organization. Global tuberculosis report 2021. [Link] (Accessed on November 08, 2021).
Epidemiología en Chile (MINSAL 2021)
Aprox 15 casos cada
100.000 habitantes
Se da más en
- Hombres
- >20 años
Inmigración y TBC
Si bien hay más incidencia
de TBC en extranjeros, la
mayoría de las TBC
diagnosticadas son en
chilenos.
Factores de riesgo

Huésped Contexto Social

Inmunosupresión: VIH (x9-16) Contacto en hogar con px

con TBC

Abuso de sustancias: drogas, Hacinamiento: cárceles,

OH, TBQ sites, hogar

Desnutrición NSE

Enfermedades sistémicas: CA
hematológico, DM, ERC, Cx
gástrica, enfermedad celíaca,
cirrosis, EPOC
 Microbiología
Mycobacterium tuberculosis

Bacilo delgado, sin tinción al

gram Crecimiento MUY lento
Membrana externa con ácidos micólicos Cuadro de instauración lenta y crónica

Transmisión mediante
Aerobio estricto
gotitas de flügge
respiratorias (incubación 20 hrs)

Pared bacteriana muy compleja Tinción de Ziehl Neelsen

Resistente a sistema inmune, Permite identificar bacilos ácido-alcohol
calor, desecación, químicos resistentes (BAAR)
 Fisiopatología

Exposició Eliminació Infección:

Neptune
n n Primaria
Gotitas de Flügge
Neptune is the
v/splanet
Reactivación
por vía aérea
v/s farthest
from the Sun
latente
Infección

01 02 03 04
 Fisiopatología - 1

Contacto
- Tiempo de contacto
- Lugar (cárceles, hacinamiento)
Exposició - Luz UV
- Aerosolización (tos)
n
Gotitas de Flügge
por vía aérea
Paciente fuente
- Bacilífero: TB pulmonar activa o laríngea
- Virulencia del bacilo que porte
01 - Número de bacilos por gotita
 Fisiopatología - 2
Bacilo → vía aérea → Barreras de inmunidad innata (vibrisas, mucus, cilios)

- 95% Barreras efectivas → Eliminación

- 5% Barreras superadas → llegada al alveolo → infección
Eliminació 1. Fagocitosis por macrófagos alveolares
2. La micobacteria inhibe la fusión fagosoma-lisosoma →
n permitiendo replicación intracelular
v/s 3. Replicación → inflamación mediada por INF-y + TNF-alfa
Infección

02
 Fisiopatología - 3
Luego de la infección… Primaria v/s Latente
- Infección primaria:
- Enfermedad en paciente que NO había sido expuesto
previamente
Infección:
Neptune
Primaria - Suele ser asintomática (síntomas inespecíficos, flu like, fiebre,
Neptune is the
v/splanet
farthest tos, eritema nodoso, derrame pleural)
from the Sun
latente
- Inflamación inespecífica con edema, hiperemia y PMN.

03 - A las 48 horas → Macrofagos + CD4 (pred TH1) + CD8 →

Granuloma
A) Cicatrizar y calcificar (sin latencia)
B) Latente
Granuloma
 TBC primaria
- Sindrome de consolidación (mayor
predilección por lóbulos inferiores y
subpleurales)
- Adenopatías perihiliaries y Neptune
paratraqueales
- ± Derrame pleural

*Puede llevar a diseminación extrapulmonar o miliar Neptune is the farthest planet from the Sun

Conceptos radiológicos:
- Foco de Ghon: Granuloma
- Complejo de Gohn: Granuloma + compromiso
ganglionar
- Complejo de Ranke: calcificación del complejo de Ghon
 Fisiopatología - 3
En algunos casos, no se logra contener la
infección
- Infección primaria progresiva: Infección
primaria que no resuelve (ausencia o
licuefacción del granuloma) donde hay:
Infección:
Neptune - Destrucción del parénquima
Primaria - Diseminación broncógena
Neptune is the
v/splanet
farthest - Diseminación linfática
from the Sun
latente - Hiliar y mediastínico
- Diseminación hematógena
- TBC miliar, siembras extrapulm
03
Suele suceder en VIH+ y edades extremas
 Reactivación
Hay 3 mecanismos de TBC postprimaria (secundaria, del adulto, reactivación) :

- Temprana (<5 años post infección) Factores de riesgo para

- Reactivación endógena (reactiva foco reactivación:
de ghon latente) ➔ VIH
➔ ERC en diálisis
- Reactivación exógena (Reinfección) ➔ Inhibidores TNF-alfa
➔ CTC
Inmunosupresores
Afección:
➔

Reactivación ➔ Linfoma
- Lóbulos superiores (postero-apical) por ➔ Diabetes mellitus
Inmunosenescencia (edad)
mayor disponibilidad de O2. ➔

➔ TBQ
- Suelen haber cavitaciones, sin
afectación ganglionar
04 - Severidad variable, suele ser de
compromiso pulmonar sin embargo
puede haber diseminación
 TBC post-primaria
- Opacidades nodulares confluentes y reticulares.
Heterogénea, a menudo cavitada
- Predilección por segmentos apicales de
lóbulos superiores, o segmentos superiores
de lóbulos inferiores Neptune
- En el 88% hay compromiso >1 segmento
pulmonar.
- Derrame pleural
- Suele ser sin adenopatías (pueden haberlo)
- Al TAC: árbol en brote (diseminación bronquial) Neptune is the farthest planet from the
- Cuadro más florido Sun
Clínica - Formas de TBC

1 Primoinfección

Diseminación
2 linfohematógena

Tuberculosis de tipo
3 adulto
TBC postprimaria
Reinfecciones exógenas
Reactivaciones endógenas
 Clínica - Etapas de desarrollo de TBC

Neptune
Primoinfecció Período de Enfermedad
n Neptune is the
latencia clínica
farthest planet
from the Sun

01 02 03
 Clínica

● Fiebre (por inflamación local + granuloma)

● Tos (por adenopatías hiliares y mediastínicas)
Infección ● Tos productiva (colapso lobar por compresión
primaria bronquial, incluso bronquiectasias)
● Dolor tipo pleurítico (derrame pleural)
● Eritema nodoso (lesiones en piel por inflamación
perivascular por complejo inmune)

01
Derrame pleural: exudado
linfocítico con alto contenido de
proteína y bajo en glucosa
 Clínica

● Características clínicas
● Registro inmunológico
Período de ○ Test de tuberculina cutáneo
latencia ○ Test gamma-interferon sanguíneo
● Secuela radiológica

02
 Clínica

● Síntomas pulmonares
Neptune
Enfermedad ○ Tos Complicaciones:
● Hemoptisis
○ Esputo ● NTX
clínica:isTBC
Neptune the
farthest planet ○ Hemoptisis ● Bronquiectasias
postprimaria ● Bronquiolitiasis
from the Sun ○ Dolor torácico (presencia de
material calcificado u osificado al
○ Disnea interior del lumen del árbol bronquial)
● Síntomas generales ● Destrucción extensa del pulmón
● Shock séptico
○ Fiebre ● Malignidad (TBC pulmonar
○ Sudoración nocturna aumentaría el riesgo de CA pulmonar)
03 ○ Baja de peso ● Tromboembolismo venoso
● Aspergilosis pulmonar
○ CEG
 Derrame pleural tuberculoso
● Ocurre en infección primaria o en reactivación
Líquido pleural:
● Presentación aguda o subaguda ● Exudado amarillo citrino
● Clínica: dolor pleurítico (tope inspiratorio, puntada ● Predominio mononuclear
de costado), tos seca, fiebre, polipnea, CEG ● Glucosa normal o baja
● Examen físico: compatible ocupación pleural ● pH ácido (7,2-7,3)
líquida (unilateral) ● Proteínas >3 g/dL
● RxTx: derrame unilateral con curva de ● LDH >500 IU/L
Damoisseau, moderada cuantía, más frecuente a ● ADA:
derecha. Se puede observar patología ○ >80 U/L muy sugerente
parenquimatosa asociada: de TBC
○ Lóbulo superior: sugerente de reactivación ○ <30 U/L muy improbable
○ Lóbulo inferior: sugerente de primoinfección TBC
● Dg: cultivo de líquido, expectoración o tejido ○ Utilidad: diferencias de
derrame neoplásico
pleural. En biopsia, ver granulomas caseificados
 Examen físico

CSV
01 Fiebre, polipnea

General
02 Enflaquecido, palidez

Pulmonar
03 Crepitaciones en LS
Respiración soplante
A veces EF normal
 Diagnóstico
El diagnóstico de TBC pulmonar y extrapulmonar, se basa en:
● Prueba molecular (PCR) → Gene XPERT
● Cultivo de líquido
Diagnóstico de inicio

Caso Presuntivo de Tuberculosis (CPT) Contactos Sospecha clínica

Muestras
extrapulmonares
Prueba molecular < 15 años
VIH (+) Prueba molecular

+ -
Prueba molecular
+
Repetir prueba molecular cultivo líquido
+
cultivo líquido

*CAMBIOS EN NORMATIVA MINSAL 2022

 Exámenes
Gene XPERT Baciloscopía IGRA PPD Histopatología
● DIAGNÓSTICO ● Examen directo de ● Producción de ● Hipersensibilidad ● Especialmente en
● Amplificación de esputo interferón gamma cutánea retardada TBC extrapulmonar
DNA ● Tinción de Ziehl- en respuesta a inyectando ● Biopsia bronquial,
● Detección de Neelsen: positivo infección intradérmico 200 transbronquial,
Mycobacterium para BAAR ● Alta especificidad proteínas de pulmonar quirúrgica
tuberculosis y para TBC latente Mycobacterium TBC ● Tubérculo de
resistencia a Indicaciones normativa ● Falso (-) en ● Identifica TBC Köester: necrosis
Rifampicina 2022: inmunosuprimidos latente y cuantifica caseosa rodeada de
● Esputo: resultado en ● Control de ● No distingue entre riesgo de desarrollar células epiteliales y
90 min tratamiento TBC latente y activa TBC activa células gigantes de
● Sospecha de ● No específico (Ag Langhans y corona
infección por BCG reaccionan de linfocitos
Mycobacterium NO cruzado con otras sensibilizados
tuberculosa micobacterias)
● No sensible (VIH e
inmunosuprimidos)
No hace ≠ entre latentes, No hace ≠ entre latentes,
y enfermos vacunados o enfermos
 Aspectos técnicos de baciloscopia
Cambios en normativa 2022:
● 2 muestras seriadas de expectoración
por paciente
● 1 sola orden médica, 1 solo cobro
● Envase:
○ Boca ancha (mínimo 50 mm)
○ Capacidad de 30-50 ml
○ Plástico transparente

Tinción de Ziehls Niessen:

● Calentar para que colorante atraviese
pared
● Enfriar con agua para solidificar ác.
grasos
● Azul de metileno como contraste
○ Azul: se decoloran (no resisten)
○ Rojo: no se decoloran (resisten)
 Rx de tórax - Primoinfección
Consolidación Adenopatías Calcificación

Cavitación Atelectasias Tuberculomas

 Diagnósticos diferenciales

○ Infección por micobacterias no tuberculosas

○ Infección fúngica
○ Sarcoidosis
○ Abscesos
○ Embolismo séptico
○ Cáncer pulmonar
○ Linfoma
 Pilares de tratamiento
Programa para el control y eliminación de la TBC (PROCET):
AMBULATORI
Programa de salud pública de alcance O
nacional, descentralizado, con cobertura a toda
la población, sin importar nivel
socioeconómico o situación previsional o ASOCIADO
migratoria.

Pasos a seguir:
1. Notificar PROLONGADO
2. Inicio de TTO en un plazo máximo de
24hr hábiles desde que establecimiento
recibe examen positivo
3. Examen VIH
4. EMPA vigente
VIGILADO
5. Visita domiciliaria dentro de los
primeros 3 días

GRATUITO
 Enfermedad de notificación obligatoria

No se notificarán los pacientes con “sospecha” de tuberculosis, los casos que comienzan
un nuevo tratamiento luego de fracaso de tratamiento o pérdida de seguimiento y los
enfermos que vienen trasladados de otros establecimientos de salud dentro del territorio
nacional.

Se notificarán los casos de tuberculosis activa en todas sus formas y localizaciones,

independiente de si han iniciado o no tratamiento. Pacientes fallecidos a quienes se les
realiza el diagnóstico de tuberculosis post mórtem y pacientes inubicables para inicio de
tratamiento también deben ser notificados.
 Esquema Primario
¿En qué consiste el esquema primario?
● Consiste en 2 fases.
○ Fase inicial (L a V) de 50 dosis – 10 semanas
○ Fase de continuación (L a V) de 80 dosis – 16 semanas.
● Duración total de 6 meses.
● En casos seleccionados se puede extender a 9 meses.

Indicaciones:
● Primoinfección
● Recaída
● Abandono
 Tratamiento → Esquema actualizado
FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN

Bactericida: disminuye pob. de BK activos Bacteriostática: elimina nidos residuales

Dosis: DIARIA (L a V) = 50 dosis Dosis: DIARIA (L a V) = 80 dosis

Duración: 2 meses (10 semanas) Duración: 4 meses (16 semanas)

I = isoniacida 300 mg
R = rifampicina 600 mg I = isoniacida 300 mg
P = pirazinamida 1500 mg R = rifampicina 600 mg
E = etambutol 800 mg

*esto es para pacientes entre 45 - 70 kg, > 15 años

Comprimido Dosis Fija Combinada “DFC”: I: 75mg, R:150mg, P:400mg, E:275mg → 4 diarios en fase inicial
 Esquema Primario
Ajustar dosis por peso en paciente que pesan <45 o >70 Kg

● I: 5 mg/kg máx 400 mg /día

● R: 10 mg/kg máx 600 mg /día
● P: 25 mg/kg máx 1500 mg /día
● E: 15 mg/kg máx 1200 mg /día

Controles:

● Médicos mensuales y en cambio de fase:

○ Seguimiento bacteriológico (BC + cultivo), clínico y RAM
● Enfermería mensuales y en cambio de fase
○ Educación, adherencia, clínico/bacteriológico y estudio de contactos
● Rx Tx: 1m, 3m, 6m
● Estudio susceptibilidad a R e I: Cambio de fase
 Esquema Primario
Suplementar Piridoxina (B6) como profilaxis de neuropatía por isoniacida si:
- Isoniacida + 1:
- embarazo, puerperio, lactancia, VIH, diabetes, desnutrición,
alcoholismo activo, daño hepático crónico, enfermedad renal crónica.

Prolongar fase continuación a 7 meses (total de 9 meses) si:

● TBC asociada a VIH
● Enfermedad cavitaria muy extensa
● Meningitis TBC
● No uso de Pirazinamida en fase diaria.
● Demora en la negativización de la BK en la muestra del 2° mes.
 Situaciones especiales

Recaída
Nuevo episodio de TBC luego de haber terminado tratamiento exitosamente Esquema primario
Sospecha de fracaso→ hacer estudio de susceptibilidad a Isoniacida y Rifampicina
Cultivo (+) al 3er mes
BC (+) al 4to mes

Fracaso→ hacer estudio de susceptibilidad a Isoniacida y Rifampicina

Cultivo (+) al término de tto
Cultivo (+) desde 4 m en adelante Esquema primario o de
Abandono resistencia
No asiste al tratamiento durante 4 semanas o más

Esquema primario
Casos especiales
Importante evaluar interacción
con medicamentos crónicos
(disminuye efectividad de ACO)

Lfx: Levo o moxifloxacino

Rifampicina
Etambutol

Etambutol ®
Pirazinamida (Aumenta Ac.U)
Rifampicina e isoniacida (=)
 Control bacteriológico de tratamiento 2022
Control Control Control
bacteriológico TBC bacteriológico TBC bacteriológico
pulmonar renal TBC
extrapulmonar

1 expectoración (o saliva) 1 muestra de orina

mensual al 4° mes NO se controla

Baciloscopía Cultivo líquido

+
cultivo líquido
 Medicamentos
Acción
Intra/extracelular Metabolización y
Mecanismo Activos/Latentes RAM Considerar
Bactericida/bacteriostátic eliminación
o

Interacción con FAE

Profármaco Intra y extracelular Neuropatía M: hepático
Evaluar predisposición a
Isoniacida Inhibe síntesis de Bactericida* si activos periférica E: Renal 75% neuropatía
ácidos micólicos Bacteriostático si latentes Hepatitis Disfunción renal/hepática

Flu-like syndrome Interacción con (ACO,

M: hepática
Intra y extracelular TACO, metadona, CTC)
Rash, Hepatitis E: heces 65% > renal
Rifampicina Inhibe ARN polimerasa Activos y latentes
Tincion de fluidos 30%
Diabetes (dificulta control
Bactericida y esterilizante metabólico)
Hematologicas Ojo con función hepática

Sx GI
Inhibe síntesis de Intracelular latentes
Hepatitis M: Higado Ajuste dosis función renal
Pirazinamida ácidos glicolicos y Esterilizante*
Rash E: Renal No en DHC
altera pH intracel bactericida leve
Artralgias

Inhibe la síntesis de la Activos

Gota M: hepático 20%
Etambutol pared de la Bacteriostático, retrasa
Neuritis óptica E: Renal 50%>heces 20%
Ajuste dosis funcion renal
micobacteria aparición cepas resistentes
 Definiciones de Resistencia
● Resistencia Primaria: Cepas de M. tuberculosis resistentes en un paciente con dg
reciente y que nunca ha recibido antiTBC o que ha recibido por < 1 mes de TTO
● Resistencia adquirida o secundaria: Resistencia en paciente que lleva ≥ 1 mes de TTO
con anti TBC
● Resistencia combinada (“primaria + adquirida”): Prevalencia de resistencia tanto
primaria como secundaria durante 1 año en 1 país
● Multidrug Resistance (MDR-TB): Resistencia a Isoniazida + Rifampicina
● Resistencia a Rifampicina
● Polirresistente: Resistencia a ≥1 fármaco sin ser resistente a rifampicina
 Tratamiento → Esquema en R a rifampicina o MR
FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN
3 m = 12 semanas = 72 dosis
6 m = 24 semanas = 144 dosis
Dosis diaria (L a S)
Dosis diaria (L a S)
*Prolongar a 6 meses (mismas indicaciones)

Bedaquilina:
- 400 mg / día x 2 semanas
Suspender
- 200mg (trisemanal) x 22 semanas (hasta
completar fase inicial)

Linezolid 600 mg/dia x 24 sem Suspender

Clofazimina 100 mg/dia x 24 sem Clofazimina 100 mg/dia x 12 sem

Levofloxacino 1 gr/día x 24 sem Levofloxacino 1 gr/día x 12 sem

TBC
extrapulmonar
 Diagnóstico bacteriológico 2022 TBC extrapulmonar

Diagnóstico de inicio

Sangre Muestras extrapulmonares Orina

(excepto sangre y orina)

3 muestras en días
consecutivos
Hemocultivo
Prueba molecular
+
cultivo líquido
Prueba molecular
+
cultivo líquido
TODAS las muestras deben
procesarse antes de 4 horas
desde su recolección
 Principales manifestaciones:
Puede comprometer prácticamente cualquier parte del cuerpo, sin embargo los órganos más afectados,
ordenados por frecuencia son:
1) Ganglios linfáticos
2) Pleura
3) Aparato Genitourinario
4) Huesos y articulaciones
5) Meninges
6) Peritoneo
7) Pericardio.
 Ganglios Linfaticos (linfadenitis
Tuberculosa):
Se da sobre todo en pacientes con VIH y en niños.
-
-
Afecta principalmente a los linfonodos supraclaviculares y cervicales.

-
Con el tiempo los linfonodos afectados pueden generar un tracto fistuloso que emana material caseoso.
El diagnóstico se confirma con una biopsia de aspiración de aguja final.
 Pleura (Pleuritis):
-
-
Se manifiesta principalmente como derrame pleural (tos seca, dolor pleurítico)

-
Puede ser necesaria una biopsia pleural para el diagnóstico

-
En adultos ocurren principalmente por reactivación y en niños principalmente por infección primaria.
Responde bien a quimioterapia y puede resolverse de manera espontánea.
 Tuberculosis Genitourinaria:
-
-
Puede afectar a cualquier parte del aparato genitourinario.
Clínica inespecífica, manifestaciones tipo infección urinaria. Pueden ser asintomáticas hasta que existe
compromiso renal. Generan estenosis ureteral que termina por hacer una hidroureteronefrosis y daño

-
renal.

-
Puede manifestarse como una afección genital como salpingitis o epididimitis.
Se debe sospechar en piuria esteril con pH ácido. Realizar tres urocultivos. Se obtiene un dg seguro cerca
del 90% de los casos al cultivar tres muestras de la primera orina de la mañana.
 Osteoarticular:
- por lo general afecta a las vértebras lumbares altas (articulaciones que soportan peso). Se le suele llamar

-
enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa.

-
en niños suele afectar las vértebras torácicas altas.
Se puede presentar también en la articulación coxofemoral, provocando destrucción articular.
 Meningitis Tuberculosa y Tuberculoma
-
-
Se presenta principalmente en niños y en pacientes con VIH.

-
Clínicamente evoluciona a lo largo de una o dos semanas (más tiempo que una meningitis bacteriana)
La punción lumbar revela linfocitos de hasta 1000 uL de predominio linfocitario (puede ser predominio de

-
neutrófilos en etapas iniciales. Proteínas 1-8 g/L
Los tuberculomas son otro tipo de TBC en el SNC. Son lesiones ocupantes de espacio que se manifiestan
con convulsiones o focalidad neurológica.
 Tuberculosis Miliar.
-
-
Es la forma más grave de TBC extrapulmonar.

-
Hay una diseminación hematógena con afección pulmonar y sistémica.
Principalmente afecta hígado y bazo. Puede hallarse hepato-esplenomegalia al examen físico
 Tratamiento
En los casos de tuberculosis extrapulmonar, el inicio de tratamiento debe ser indicado por el especialista que
corresponda a la localización de la enfermedad, en coordinación con el referente clínico del programa. La
tuberculosis pleural no requiere especialista para iniciar el tratamiento, pero deben ser controladas igualmente en
el nivel de referencia.
Tuberculosis
(TBC)
Turno volante 2