Universidad Autónoma de Guadalajara d) Colocar vía periférica, administrar
Facultad de Medicina Morfina 6 mg en bolo para pasar en
Departamento de Medicina del Dolor mínimo 10 minutos, pedir RX y
mantener en observación en espera
Caso clínico 3
Paciente femenino de 17 años, la cual acude al de resultados.
servicio de urgencias con su madre donde usted se e) Pasar a quirófano para resección
encuentra de guardia como interno. Recibe de apéndice indicando manejo
paciente con cara de angustia, posición antiálgica, analgésico a base de opioides y
con palidez y diaforesis. Al interrogatorio refiere mandar muestra a patología.
haber iniciado con dolor hace aproximadamente 1 Se opta por colocar vía periférica con sol. Hartmann
hora, de tipo cólico en región supra-púbica. El dolor priorizar estabilidad hemodinámica, hidratación,
se acompaña de náuseas y vómito de contenido equilibrio hidroelectrolítico; solicitar prueba cuantitativa
alimenticio en una ocasión. Refiere que el dolor fue de embarazo y biometría hemática, complementar con
aumentando hasta ser EVA 9. Menciona que hace USG pelvico. Descartar embarazo, así podemos
2 horas tomó Butilhioscina 10 mg VO, fármaco que descartar el diagnóstico de embarazo ectópico roto. El
le dio su prima. USG pélvico es el método de imagen de elección para
efectuar una impresión diagnóstica u orientarla, por su
AHF: Madre con antecedente de CA de
rapidez y eficacia, aunque no sea el más específico,
endometrio.
podemos incluso evaluar apéndice (grosor pared,
APP: Alérgica al Metamizol sódico. Menarca hace compresión) para descartar apendicitis. USG pélvico se
1 año con ciclos irregulares, refiere sangrado indica ante sospecha patología ginecológica/obstétrica,
transvaginal escaso hoy por la mañana. con factores de riesgo para ella en la paciente (menarca
EF. Abdomen ligeramente globoso a expensas de tardía, ciclos irregulares, sangrado transvaginal, dolor
panículo adiposo, no se ausculta peristalsis, rígido suprapúbico), que permite diagnosticar miomas, quistes
y doloroso a la palpación superficial y profunda de ováricos, embarazo ectópico, torsión ovárica. No se
predominio en fosa iliaca derecha. Psoas y rebote recomienda administrar analgesia de primera instancia,
negativo. pues ante no emitir un diagnóstico, puede enmascarar
un posible cuadro quirúrgico agudo.
Resto sin alteraciones aparentes. TA 110/56, FC
98x’, FR 20x’, T° 36.8 °C, Peso 68 kg. 2.- ¿Cuál es su diagnóstico más probable?
1. ¿Cuál sería su primera actitud por a) Apendicitis aguda
tomar? b) Sx. Fitz-Hugh- Curtis
a) Interconsultar al servicio de cirugía c) Torsión de quiste de ovario
para realizar apendicectomía de d) Embarazo ectópico
urgencia y calmar el dolor con e) Absceso tubárico
metamizol previo a la intervención f) Dismenorrea severa
quirúrgica. g) Obstrucción intestinal por CA ginecológico
b) Colocar vía intravenosa e iniciar Considerar diagnóstico de embarazo ectópico en toda
con solución Hartman 1000 ml en mujer de edad reproductiva, hallazgo orientativo de
bolo, solicitar HGC h- B y BH sangrado transvaginal puede indicar su ruptura, cumple
con triada clásica según la GPC: dolor abdominal,
además de USG pélvico.
sangrado vaginal y amenorrea, a confirmar con prueba
c) Solicitar TAC de abdomen, BH,
serológica de HCG-Beta. La torsión de quiste ovárico
amilasa, lipasa y comenzar con suele cursar con localización dolor fosa izquierda,
líquidos intravenosos soluciones contrario a la paciente, rara vez cursa con hemorragia
hipertónicas en espera de vaginal.
resultados. 3.- Para valorar el diagnóstico quirúrgico agudo
¿Cuál paraclínico pide?
a) USG abdominal 5.- Si no estuviera pasando el medicamento
b) BH, QS, TP y TTP correctamente y desea ajustar la analgesia de
c) USG abdomino-pélvico. su paciente ¿Qué actitud tomaría?
d) Placa simple de abdomen.
e) TAC contrastada a) Administrar 30 mg de tramadol IV diluídos en
f) Ultrasonido pélvico 100ml para pasar en 10 minutos y continuar con
bomba de infusión continua 100mg para 24 hrs.
Se solicita un USG ya que es el estudio de elección en
estos casos y se ordena abdomino-pélvico debido a la b) Aplicar Ketorolaco 30mg IV con horario cada 6
localización del dolor siendo este suprapúbico de hrs y en caso de tener dolor agregar Paracetamol.
predominio en fosa iliaca. La TAC no está indicada en
de embarazo debido a la radiación c) Aumentar la velocidad de la infusión durante
v vv algunas horas hasta que disminuya el dolor.
La paciente es intervenida quirúrgicamente, se le d) Aplicar Paracetamol 1gr cada 8 horas
indica bomba de infusión continua con Tramadol acompañado de 70mg de tramadol en bomba de
100mg para 24 hrs. infusión continua para 24 horas.
Menciona la enfermera que hace 1 hora la paciente
e) Aumentar dosis de tramadol valorando cada 10
ha estado con dolor el cual ha ido aumentando de
minutos que le haga efecto y dejar ketorolaco en
EVA de 5 a EVA de 8 actualmente. Le dio una
caso de dolor agudo.
pastilla de Ketorolaco en lo que llegaba usted.
La administración en bolo lento de 30 mg en 10 minutos
4. ¿Cuál sería su actitud para tomar? alivia el dolor inicial sin riesgo de efectos adversos
abruptos, mientras que la infusión continua de 100
a) Aplicar de inmediato rescate con Morfina a mg/24 horas mantiene niveles estables del fármaco,
dosis elevadas y revalorar a los 30 evitando fluctuaciones en el control del dolor.
minutos.
b) Aumentar dosis de Tramadol y esperar a 6. ¿Qué otra indicación agregaría para
que el ketorolaco haga efecto 30 minutos disminuir el riesgo de efectos adversos y
más. mejorar el confort del paciente?
c) Verificar que la infusión este pasando
a) Agregar un antipsicótico
correctamente y aplicar Ketorolaco IM.
d) Aplicar Dosis de Metamizol y un ansiolítico b) Indicar un laxante con horario
además de pedirle a la paciente se
tranquilice y pronto se quitará el dolor. c) Valorar el colocar O2 a 3 litros por minuto en
e) Corroborar que la infusión pase puntas nasales
correctamente y aplicarle un AINE cox 2
d) Iniciar neuromodular VO probablemente un
selectivo IV.
benzodiacepina
La efectividad del manejo del dolor post-quirúrgica debe
e) Indicar antiemético con horario
ser monitorizado constantemente. La bomba de infusión
debe estar bajo supervisión constante, evitar
La paciente está experimentando náuseas y
taponamientos de la vía, agotamiento del medicamento.
vómitos, que son efectos secundarios comunes
Considerando que la paciente refiere un dolor intenso
(EVA 8), se puede ajustar la bomba y aplicar un AINE después de una cirugía y del manejo con opioides
COX-2 selectivo IV (parecoxib)-q- como el tramadol. Para reducir estos síntomas y
mejorar el confort del paciente, es adecuado
administrar un antiemético de forma
programada (con horario). Los antieméticos, como
la metoclopramida, ayudan a prevenir o tratar las Mantener control del dolor, en este caso pasó a dolor
náuseas y vómitos, mejorando significativamente el moderado, podemos elegir un analgésico diferente a
bienestar del paciente postoperatorio y opioides, como paracetamol IV con horario.
minimizando el riesgo de deshidratación o
8.- ¿A qué se debe que el paciente experimente
complicaciones adicionales. No indicar
dolor después de la cirugía?
ondansetrón junto con tramadol.
Se descarta por: El paciente siente dolor posquirúrgico ya que la
- Agregar un antipsicótico: Los cirugía per se es una lesión tisular, por lo que se
antipsicóticos no son apropiados ni liberan mediadores inflamatorios como bradicinina,
necesarios para el manejo del dolor histamina, prostaglandinas, serotonina y
postquirúrgico ni para prevenir efectos citoquinas, que sensibilizan los nociceptores
adversos como náuseas o vómitos. periféricos y aumentan la percepción del dolor.
- Indicar un laxante con horario: No es la
prioridad en este momento para mejorar el 9.- ¿Qué escala se utiliza en niños para valorar
confort del paciente. La paciente está más dolor posquirúrgico?
preocupada por las náuseas y vómitos que
por el estreñimiento. Además, no hay En niños con dolor postquirúrgico la más utilizada
evidencia de que el paciente esté es la escala de expresiones faciales (Wong Baker)
presentando síntomas de estreñimiento en ya que es fácil de entender para los pacientes
este momento pediátricos y se analiza con caritas que muestran
- Valorar el colocar O2 a 3 litros por diferentes expresiones de dolor. La carita sonriente
minuto en puntas nasales: Oxígeno no indica dolor y la carita llorando indica dolor
suplementario no es necesario para esta severo.
paciente en particular, ya1 que no presenta Otras: escala FLACC, escala numérica del dolor.
signos de hipoxia, dificultad respiratoria ni
una saturación de oxígeno baja. 10.- ¿Por cuánto tiempo se debe administrar
- Iniciar neuromodular VO probablemente AINE en el postquirúrgico?
un benzodiacepina: Las benzodiacepinas
a) 5 días
son utilizadas en algunos casos para
b)3 días
manejar la ansiedad o como sedantes.
c)7-15 días
Benzodiacepinas pueden tener efectos
d) 15-20 días
adversos, como somnolencia excesiva y no
e)3-5 días
es lo adecuado en pacientes post qx.
La evidencia recomienda su uso a corto plazo en dolor
moderado como postoperatorio hasta 5 días. Su uso
7.- A la hora la paciente refiere mejoría y EVA de superior a 2 semanas a valoración individual por riesgo
5 por lo tanto, ¿que actitud tomaría? de intoxicación hematológica, sangrados/hemorragias
gastrointestinales, toxicidad hepática y renal, necrosis
a) Expectante, en espera de mejoría del dolor con tubular renal (ketorolaco).
la infusión.
b) Ketorolaco 30mg con horario cada 8 hrs. 11) ¿Qué medidas farmacológicas se pueden
c) Llamaría al médico tratante. utilizar previas a la intervención para un mejor
d)Indicaría paracetamol 1gr iv cada 6-8 hrs para manejo del dolor postquirúrgico?
ajustar analgesia. Se puede administrar un esquema multimodal,
e) Aconsejaría a la paciente tener paciencia e incluir AINE, gabapentinoides, analgesia local o
interrogará sobre abuso de tóxicos. regional. Incluso se pueden administrar ansiolíticos
para manejo de ansiedad, contribuye a un buen
desenlace postoperatorio y mejor tolerancia a los
analgésicos.
