TEMA 4: EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
FUNDAMENTOS DE EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA
Evaluación procesos psicológicos; examen amplio de las funciones cognitivas y emocionales.
Ámbitos principales de aplicación de la evaluación;
- Clínico
- Investigación
- Educativo
- Social
- Laboral
Finalidad de la evaluación;
- Descripción de fortalezas y debilidades
- Identificación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico
- Determinación de los correlatos biológicos de los resultados de las pruebas
- Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de un pronóstico
- Rehabilitación
- Intervención educativa
- Orientación vocacional
- Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores
- Planeación del tratamiento
- Diagnóstico diferencial
- Pronostico
- Potencial de rehabilitación
- Volver al trabajo, readaptación
- Habilidad para funcionar de forma independiente
- Colocación en una escuela especializada
- Problemas forenses
- Selección
- Investigación
Nunca se usan pruebas de evaluación en la intervención, porque generan aprendizaje, entonces cuando
vuelva el paciente en consulta lo hará bien, pero en la vida diaria no.
Evaluación de la atención
La atención es la habilidad mental de generar y mantener un estado de activación tal que permita un
adecuado procesamiento de la información. Permite la selección de información específica entre
múltiples fuentes disponibles. Ello incluye la estimulación interna y externa, memorias, pensamientos e
incluso acciones motoras.
En este sentido la atención debe ser considerada como un complejo sistema de subprocesos
especializados que proporcionan precisión, velocidad y continuidad a la conducta (Periañez y Ríos).
Modelo de Sholberg y Mateer: permite la organización de la evaluación e intervención. Tiene un punto
de vista rehabilitador. Dicen que siempre que tengamos una atención alterada (x ej sostenida) las
superiores también estarán alteradas. Para evitar la frustración en el paciente paramos de evaluar la
atención cuando comienza a tener muchos fallos.
Niveles:
Arousal:
- Capacidad de estar despierto y mantener la alerta
- Implica la capacidad de seguir estímulos u órdenes
- Es la activación general del organismo
- Las alteraciones del sistema de alerta varían desde el coma hasta el estado de respuesta normal
en la vigilia, pasando por la desorientación, la baja respuesta a la estimulación, la ausencia de
reflejos de orientación o la somnolencia
- El estado de los procesos permite o no realizar una evaluación estandarizada
- Periodo muy variable de recuperación
- Escalas: GCS, FPUR, GOAT, Westmead PTA Scale.
Atención focal:
- Habilidad para enfocar la atención a un estímulo visual, auditivo o táctil
- Muy relacionada con la respuesta de orientación (ej; cuando hay un ruido miramos), fomenta la
supervivencia.
- No se valora el tiempo de fijación al estímulo
- Se suele recuperar en las fases iniciales tras un TCE
- Al principio puede responderse exclusivamente a estímulos internos (como el dolor o la
temperatura)
- Implicaciones funcionales: dirigir nuestra atención hacia un ruido, persona, etc.
Atención sostenida:
- Capacidad para mantener la atención en el tiempo.
- Dos subcomponentes;
Vigilancia: cuando la tarea es de detección (monótona) o concentración cuando se refiere a
otras tareas cognitivas (más estimulantes).
Control mental que se aplica en tareas que implican el mantenimiento y la manipulación de
información de forma activa. Ejemplo; coger apuntes.
- Implicaciones funcionales: cualquier tarea que requiera de una atención centrada hacia ese
estimulo durante un tiempo. Le influye la motivación. Ejemplos; ver una peli, leer un libro,
conversar.
- Los pacientes con alteraciones en este proceso cognitivo muestran dificultad para mantener la
atención durante periodos de tiempo prolongados. Se cansan con facilidad, por lo que requieren
periodos de descanso (fatigabilidad)
Atención selectiva:
- Capacidad para seleccionar información relevante que se debe procesar o el esquema de acción
apropiado, inhibiendo la atención a estímulos irrelevantes.
- Implicaciones funcionales: elegir el producto deseado en presencia de otros en el
supermercado, hacer el desayuno por las mañanas, ser capaz de encontrar tu vuelo en un
aeropuerto.
- Alteraciones:
Distractibilidad: atención guiada en exceso por la estimulación externa, sin capacidad para
seleccionar adecuadamente qué estímulos son apropiados en cada situación
Conducta rígida, inflexible o perseverativa
Atención alternante:
- Capacidad para cambiar la secuencia de acción y retomar la anterior
- Alteraciones implica no poder hacer un cambio rápido y fluido entre tareas diferentes (cambio
atencional, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento)
- Implicaciones funcionales (muy importante vida diaria); en una conversación cambiar de tema y
al rato volver al anterior sin perdernos. Mientras hacemos la comida, atender una llamada y
luego volver al punto donde nos habíamos quedado cocinando. Mientras conducimos cambiar
de foco de atención de un coche a un semáforo, a un peatón y volver al semáforo.
Atención dividida:
- Consideran que existe y es cuando hacemos dos cosas a la vez, como por ejemplo conducir, ya
que los movimientos están automatizados, pero cuando hay que aparcar nos concentramos.
- Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo, seleccionando más de una información a
la vez o más de un esquema de acción simultáneamente.
- Permite distribuir los recursos atencionales en diferentes tareas o requisitos de una misma
tarea. Puede requerir el cambio rápido entre tareas o la ejecución de forma automática de
alguna de ellas.
- Implicaciones funcionales (muy importante vida diaria): estudiar o leer mientras se escucha
música, conducir mientras se habla con el copiloto, tocar un instrumento musical.
- Pruebas de atención sostenida; los sujetos tienden a reducir el rendimiento a lo largo del tiempo
de ejecución. Aquellos con déficit atencional suelen reducir el rendimiento antes de lo esperado,
teniendo más errores por omisión o comisión.
En pruebas de atención sostenida la mayoría de los sujetos tienden a reducir el rendimiento a lo
largo del tiempo. Los pacientes con déficit atencional suelen reducir el rendimiento antes de lo
esperado, además de cometer más errores por omisión o comisión.
Test de ejecución continua. CPT (continuous performance test)
o Evalúa atención sostenida y selectiva. Memoria de trabajo, control mental,
inhibición.
o Modificaciones: modalidad sensorial (visual/auditiva), diferentes condiciones, tasa
de estímulos, duración variable…
o Ej: se presentan letras y el sujeto tiene que dar un golpe cuando escuche la letra que
le hemos indicado.
Tareas de cancelación: evalúan también atención sostenida y selectiva. Son pruebas clásicas
en las que hay que encontrar estímulos (estimulo diana).
o Pruebas clásicas de papel y lápiz que requieren búsqueda visual, activación de
objetivos, desatención de distractores, coordinación visomotora y rapidez motora.
o Formato; hoja en el que los estímulos se presentan de forma aleatoria
o Test de cancelación mesulam; valora atención sostenida al tener que realizar la
prueba durante un tiempo prolongado. Además, se evalúa el rastreo visual, la
capacidad de discriminar estímulos y ejecución.
o D2; valora atención sostenida al tener que realizar la prueba durante un tiempo
prolongado. Además, se evalua el rastreo visual, la capacidad de discriminar
estímulos y ejecución.
o Test de Touluse-Pieron; se evalúa atención sostenida y selectiva
o Test de atención breve (BTA); evalúa atención selectiva auditiva con finalidad clínica,
no es una prueba de amplitud atencional. Dificultad de aplicación en pacientes
afásicos que no mantienen secuencia numérica.
o Trail Making Test (TMT): evalúa atención alternante, velocidad de procesamiento de
la información. Además implica rastreo visual, respuesta motora y control
atencional supervisor.
o Paced Auditori Serial Addition Test (PASAT): atención dividida, velocidad de
procesamiento, memoria operativa, cambio atencional, atención sostenida. Difícil
interpretación y no es aplicable en todos los casos.
Heminegligencia / Hemi-inatención:
- síndrome en el que el paciente ignora o no presta atención a la región del espacio contralateral
a la lesión.
- Afecta a la mitad izquierda de cualquier objeto al que se le presta atención, también afecta
incluso en tareas de imaginación y está relacionada a la anosognosia.
- No es un problema perceptivo ni sensorial, sino que no presta atención.
- Evidencias de heminegligencia incluso en tareas de imaginación
- Asociada a anosognosia
Evaluación de la memoria
Tipos de memoria;
Memoria dependiente del tiempo:
- MCP: almacen por periodos restringidos de tiempo (unos cuantos minutos)
- MLP: memoria ilimitada sin restricciones
Memoria cotidiana (constructos funcionales de memoria)
- M. Prospectiva: recordar acciones que se deben recordar
- Metamemoria: consciencia acerca del funcionamiento de la propia memoria
Memoria dependiente del contenido (siempre involucran a la MLP)
- M. declarativa: almacén de conocimientos explícitos
M. Episodica: almacén de eventos referidos a un tiempo y un lugar
[Link]ántica: almacén de hechos
- [Link] declarativa: memoria implícita, no requiere de la memoria episódica
[Link]: adquisición de habilidades perceptivo motoras y el aprendizaje de reglas y
secuencias
Priming (facilitación): incremento en la capacidad de evocación debido a la exposición previa
a la información sin un aprendizaje explícito
Etapas de la memoria:
Codificación:
- Atención
- Repetición/repaso
- Elaboración del material
Almacenamiento:
- Consolidación
- Interferencia
Evocación:
- Recuerdo libre
- Recuerdo con claves
- Reconocimiento
- Dependencia contextual
Evaluación:
- AMI; entrevista semiestructurada de memoria autobiográfica. Evalúa principalmente dos
componentes de la memoria autobiográfica: el episódico y el semántico, así como tres etapas
evolutivas de recuerdo (infancia, adultez y vida reciente)
- TAVEC: Memoria auditiva, el objetivo es evaluar el proceso de aprendizaje verbal y la cantidad
de información que se puede adquirir y retener utilizando tareas de memoria verbal cotidianas.
- Figura compleja del rey; evalúa la organización perceptual, la capacidad de organización y
planificación de estrategias para la resolución de problemas, capacidad visuoconstructiva y la
memoria visual a corto y largo plazo
Memoria semántica
Para la evaluación de la memoria semántica se pueden utilizar pruebas de conocimiento general y
vocabulario, por ejemplo el subtest de información, vocabulario y semejanzas de la escala Weschler de
Inteligencia para Adultos, pruebas de fluidez verbal en donde se deben generar ejemplos de categorías
semánticas como animales, frutas, etc. Denominación de objetos y/o dibujos, parear dibujos con
nombres, pruebas de conocimiento verbal, nombras fotografías de gente famosa, aportar información
en respuesta a los nombres, parear caras con sus nombres…
Vocabulario WAIS-IV
o Ítems ilustrados; nombrar objeto presentado. Ítems verbales; definir palabras
presentadas visual y verbalmente.
o Subprueba central del índice de comprensión verbal. Esta tarea está diseñada para
medir el conocimiento de unas palabras y la formación de conceptos verbales
(memoria semántica)
o Otras habilidades involucradas; comprensión auditiva y expresión verbal
Información WAIS-IV
o Se debe responder preguntas de conocimiento general amplio
o Tarea diseñada para medir la habilidad de adquirir, retener y recuperar información
general objetiva
o Involucra inteligencia cristalizada y memoria a largo plazo. Otras habilidades
relacionadas que pueden ser usadas en esta tarea son las de percepción verbal,
comprensión y expresión verbal
Memoria prospectiva
Se refiere a la habilidad para recordar llevar a cabo aquello que nos proponemos. Como por ejemplo
recordar tomar nuestro medicamento, o regresar una llamada. Se correlaciona con nuestro
funcionamiento cotidiano. No es un tipo de memoria, sino un conjunto de procesos en donde se
requiere un metaconocimiento o conocimiento de nuestra intención, planear y monitorear. Estas
funciones dependen de la integridad de los lóbulos frontales.
Metamemoria
Se evalúa la consciencia acerca del funcionamiento de la propia memoria. Ejemplos:
- COC: Cuestionario de olvidos cotidianos.
Evalúa la frecuencia de las quejas de memoria en la vida cotidiana. Se pasa al paciente y a un
informador fiable
- MFQ: Cuestionario de funcionamiento de la memoria
Evalúa la frecuencia de quejas de memoria en la vida cotidiana. Compara con memoria previa,
evalúa el empleo de estrategias
- MIA: Cuestionario de metamemoria para adultos
Evalúa la metamemoria, algunos de sus componentes son: conocimiento sobre la propia
memoria, empleo de estrategias, percepción de influencia de otros factores…
- MFE: cuestionario de fallos de memoria
Orientación
Permite establecer el nivel de conciencia y estado general de activación. Es la conciencia de sí mismo
con relación a sus alrededores y requiere de la atención, percepción y memoria. Un deterioro en el
proceso perceptual o en la función de la memoria puede desencadenar en un defecto especifico de
orientación.
Su dependencia con las diferentes actividades mentales, hace que la orientación sea extremadamente
vulnerable a los efectos de una disfunción cerebral (Lezak). La orientación en tiempo y espacio son una
medida de memoria reciente ya que evalúan la habilidad del paciente para aprender y recordar cambios
constantes en estas esferas.
Las tres esferas:
- Tiempo; fecha
- Espacio; lugar donde se encuentra el sujeto
- Persona; datos personales
Evaluación de la orientación; test 7 minutos.
Evaluación de las funciones ejecutivas
Las FE son una constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones
novedad, imprevistas o cambiantes y que de forma consensuada pueden agruparse en una serie de
componentes.
- Formular metas
- Planificación de procesos y estrategias
- Ejecución de planes
- Supervisión de la conducta y corrección de errores
Funciones ejecutivas:
- Formular metas: conciencia de sí mismo, modo en el que el sujeto percibe su relación con el
entorno
- Planificación de procesos y estrategias: capacidad de adoptar una actitud abstracta, tener un
pensamiento alternativo, valorar diferentes posibilidades, elegir una de ellas, y desarrollar un
marco conceptual que permita dirigir la actividad
- Ejecución de planes: iniciar, proseguir y detener secuencias complejas de conducta de un modo
ordenado e integrado
- Supervisión de la conducta y corrección de errores: depende de la habilidad para controlar,
autocorregir y regular el tiempo, la intensidad y otros aspectos cualitativos de la ejecución
Evaluación de la conducta durante la entrevista: activación/energía, iniciación, función social,
control emocional, atención, lenguaje, memoria, razonamiento/secuenciación.
Memoria operativa:
Capacidad para mantener y manipular información al mismo tiempo (procesar y almacenar
información simultáneamente). Mantenimiento temporal de la información, almacén activo,
permite otras actividades complejas como el razonamiento o la solución de problemas.
- Dígitos WAIS IV
- Digitos de escala de memoria de Wechsler-III (WMS-III)
- Letras y números escala de memoria de Wechsler-III (WMS-III): su finalidad es la valoración de la
capacidad para mantener y manipular información en la memoria de trabajo
- Cubos de corsi: evalúa la capacidad atencional visoespacial
Planificación:
Organización de la información en un plan de acción que permita alcanzar la meta formulada.
Evaluación;
- Torre de Hanoi; evalúa la capacidad para planificar una serie de acciones secuenciales que
permiten alcanzar una meta específica (requiere de una planificación previa a la ejecución)
- Tareas de estimación cognitiva
Inhibición:
Capacidad de control de la conducta, muy compleja, adquisición tardía, poco sobreaprendida, en la
clínica; impulsividad, inatención, dependencia ambiental, etc.
- Impulsividad; incapacidad para posponer una R. aunque exista instrucción explicita para no
responder (motora, cognitiva). Necesidad de control externo (conducta de uso, conductas
imitación, HHSS).
Evaluación;
- Test de los 5 dígitos; capacidad de inhibir una respuesta automática, atención selectia, cambio
del foco atencional en función de las necesidades del momento. Velocidad de procesamiento y
flexibilidad cognitiva.
- Tareas Go/No-Go: muy sensibles en la detección de problemas inhibitorios (alta correlación con
lesiones orbitofrontales, estos pacientes suelen realizar bien el resto de tareas de FFEE)
Flexibilidad cognitiva:
- Reactiva: posibilidad de utilizar el feedback ambiental para cambiar esquemas que están
activados en un momento dado. Perseveraciones. Dificultad para cambiar la estrategia cuando
cambia la situación (WCST)
- Espontánea: variabilidad observable en los tipos o clases diferentes de respuestas dadas.
Cercano a la apatía. Falta de fluidez de ideas y de respuestas ante una situación problema (FAS)
Evaluación;
- FAS: evalúa la flexibilidad espontánea (falta de fluidez de ideas y de respuestas ante una
situación problema), concretamente la producción espontánea de palabras durante un tiempo
limitado.
En toma de decisiones:
- Five point test (FPT): valora la producción de diseños novedosos bajo restricciones temporales,
es análoga a las pruebas de fluidez verbal
- IOWA GAMBLING TASK (toma de decisions): evalúa la capacidad del sujeto para afrontar el
riesgo en tareas de toma de decisions (relaciones riesgo-beneficio)
-
Conciencia de défict;
Conciencia de él y la implicación funcional del mismo.
- Patient competency rating scale (PCRS, PRIGATANO): evalúa la emoción, conducta, cognición,
calidad de vida y aspectos físicos. Se le administra al paciente, la familia/cuidador y el propio
profesional
Evaluación del lenguaje
Parámetros lingüísticos en la evaluación: lenguaje oral, comprensión, repetición, denominación, lectura,
escritura.
Evaluación informal
Lenguaje espontáneo: Se evalúa la producción del lenguaje para analizar sus características y clasificarlo
como fluente o no fluente, se usan preguntas abiertas.
Comprensión: se evalúa la comprensión de distintos tipos de ordenes graduadas por niveles de
dificultad; ordenes simples o complejas, también a través de la conversación.
Denominación: se señalan diferentes objetos para que el paciente los nombre. No debe describir la
funcionalidad del objeto ni explicar sus características, simplemente debe nombrarlo.
Repetición: se pide al paciente que repita lo que nosotros digamos, sílabas, palabras o enunciados.
Lectura: que lea palabras, textos…
Escritura: tipos;
- Espontánea: se puede pedir al paciente la escritura de una oración o pequeño párrafo acerca de
lo que hicieron el dia anterior, si no son capaces de recordar algo sugiera una descripción de su
casa. Se analizan las alteraciones en la formación de letras, ortografía y composición sintáctica.
- Al dictado: para analizar el tipo de error lingüístico se puede dictar palabras regulares e
irregulares.
- Deletreo oral: si la alteración de la escritura es motora en donde las letras están pobremente
formadas, ilegibles o invertidas se puede checar el deletreo oral, el cual se encuentra intacto en
agrafias dispráxicas y espaciales.
Evaluación;
- Examen diagnóstico de afasia de Boston (BDAE); evaluación completa del lenguaje del paciente
afásico con referencia específica a los síndromes afásicos clásicos.
El examen diagnóstico de afasia supone que los diferentes componentes del lenguaje se
pueden evaluar con relativa independencia.
- Prueba de denominación de Boston: el objetivo es evaluar la habilidad de denominación visual.
- Test Token: evalúa la comprensión de instrucciones verbales de complejidad creciente
- Fluidez verbal: evaluar la producción de palabras espontáneas bajo condiciones de búsqueda
restringidas
Fluencia excluida; se solicita que produzcan el máximo número posible de palabras que no contengan
determinadas letras. Este tipo de fluencia es considerada más exigente que el resto, ya que es poco
probable que las palabras estén almacenadas en el léxico en base a la ausencia de una determinada
letra.
