CASO SEBASTIÁN

Sebastián Mendoza, de 46 años, casado, residente en El Masnou (Barcelona), acude a consulta debido a que no
mejoraba con su terapeuta actual. Hace cinco meses fue hospitalizado durante 14 días en un centro psiquiátrico
debido a un intento de suicidio mediante sobredosis de "medicamentos para dormir". Tras salir del hospital ha
estado viendo a un terapeuta semanalmente. Los objetivos principales de la primera sesión de evaluación con
nosotros fueron especificar los problemas de Sebastián y los posibles objetivos de su tratamiento, desarrollar un
análisis funcional preliminar de sus problemas y establecer una relación positiva terapeuta-cliente.
Problemas de comportamiento auto-informados. Durante la entrevista inicial, Sebastián nos informa que desde
hace unos siete meses padece sentimientos de tristeza, fatiga y somnolencia, disminución del apetito y falta de
energía y de interés en actividades que antes le agradaban. Según manifiesta, sus síntomas han empeorado y ha
comenzado a tener conflictos con su esposa. Según Sebastián, su mujer, Ana, bebe demasiado. Cuando bebe,
suele enfadarse y "buscar pelea". Después de cada uno de estos conflictos, que ocurren varias veces a la
semana, Sebastián suele deprimirse más y tiende a retraerse y a evitar el contacto con la familia.
Su estado de ánimo depresivo empeora a última hora de la tarde, tras regresar del trabajo, y se caracteriza por
sentimientos de culpabilidad debidos a su incapacidad para sostener adecuadamente a la familia, aumento de la
bebida, preocupación por su situación económica y disminución de actividades agradables. Durante sus
episodios depresivos dice tener dificultades para conciliar el sueño, se despierta con frecuencia y, ya de
madrugada, se pone a ver la tele para no seguir pensando en sus preocupaciones. Lleva sin tener contacto con
los amigos o con familiares más de cinco meses.
También informa de dificultades para atender y cuidar a su hijo de nueve años de edad, Raúl, y a su hija de 15
años, Penélope. Raúl ha estado faltando a clase en los últimos meses uno o dos días por semana debido a que su
madre, tras haber tenido la noche anterior una riña con el marido, no lo prepara a tiempo. Últimamente Raúl se
manifiesta cada vez más desobediente y rebelde en casa, a menudo se pone como histérico, gritando y sin hacer
caso a sus padres. Por su parte, Penélope se está volviendo cada vez más retraída, encerrándose en su
habitación cuando está en casa.
Sebastián informa que el intento de suicidio por el que lo hospitalizaron se debió a sus sentimientos de culpa por
haber sido degradado en el trabajo y, a causa de ello, haber sufrido un fuerte recorte salarial. El bajarlo de
puesto se debió a que, según reconoce, era muy lento trabajando y a que, por varios descuidos suyos, se había
puesto en peligro la seguridad de varios compañeros. Atribuye su lentitud y errores en el trabajo a su
incapacidad para concentrarse, a los problemas para dormir y a sentirse aletargado. Sebastián viaja a diario en
tren a Mataró, donde trabaja en una fábrica textil. Informa que la pérdida de ambos padres en un plazo de dos
meses fue el motivo inicial de los problemas en el trabajo que llevaron a su degradación. La pérdida de sus
padres le resultó devastadora. Era hijo único y se sentía muy cercano a ellos. Los sentía como sus mejores amigos
y su "red de seguridad". Dice también sentirse fracasado, avergonzado y "no un verdadero hombre", ya que ha
sido "demasiado débil" al afrontar la muerte de sus padres y, además, ahora no puede mantener
adecuadamente a su familia. Cree que la esposa y los hijos lo ven como "débil" y que lo tratan de forma
diferente desde que bajó de puesto en el trabajo. Dice haber tenido algunos pensamientos de suicidio, pero no
intenciones ni planes para llevarlos a cabo, ya que, debido a su mala situación económica, su "familia lo
necesita".
Información complementaria:

Objetivos de la intervención. Los objetivos terapéuticos de Sebastián son sentirse menos deprimido, mejorar la
relación con su esposa, dormir sin los problemas actuales, mejorar su rendimiento laboral y ser capaz de
mantener económicamente a su familia.
Cuestionarios de autoinforme. De acuerdo con nuestro énfasis en la utilización de múltiples estrategias de
evaluación, al final de la primera entrevista Sebastián rellenó varios cuestionarios sobre su estado de ánimo,
pensamientos suicidas, satisfacción conyugal y problemas de comunicación con la pareja.
Autorregistros. La información sobre el comportamiento del cliente en su ambiente natural, recogida a través de
autorregistros, puede resultar de gran utilidad para el análisis funcional. Dado que Sebastián poseía una tableta
electrónica que lo permitía, se le pidió que registrara durante una semana su estado de ánimo (varias veces al
día), la calidad del sueño (cada mañana) y sus actividades diarias (al final de cada día) (ver Piasecki, Hufford,
Solhan y Trull, 2007). También se le pidió que registrara los acontecimientos, experiencias y sentimientos
anteriores y posteriores a los conflictos familiares. Por último, se proporcionó a Sebastián una actígrafo, que
permitía medir sus movimientos nocturnos.
Inicio de la evaluación de la pareja. Dado que los conflictos conyugales parecían desencadenar o agravar
algunos de sus problemas, se le pidió que lo acompañase su esposa, Ana, a la segunda sesión de evaluación.
Evaluación de la pareja. En la segunda sesión de evaluación el clínico entrevistó a Sebastián y a su mujer,
primero juntos y luego por separado, con el objetivo de (a) averiguar la opinión de cada uno sobre los problemas
conyugales y sus causas, (b) establecer los objetivos de la intervención, (c) evaluar las preocupaciones y
objetivos de Ana y (d) continuar explorando las relaciones funcionales entre los comportamientos depresivos y
los problemas matrimoniales. Además, se revisaron los datos obtenidos con la agenda electrónica.
Los datos de las entrevistas indican que Ana, de 43 años y ama de casa, está muy preocupada por la situación
económica sobrevenida tras la bajada de sueldo de su marido, lo que la ha llevado a beber más alcohol del
habitual. Según ella, beber le ayuda a afrontar el "estrés". Las noches que bebe, se vuelve crítica con el papel de
esposo y padre desempeñado por su marido y por su "debilidad" e incapacidad para aceptar la muerte de sus
padres. También informa de dificultades para conciliar y mantener el sueño debido a sus preocupaciones, lo que
le dificulta prestar a sus hijos la debida atención.
La revisión de los datos de la agenda electrónica de Sebastián reveló que la semana anterior la pareja había
tenido cinco riñas, seguidas de un empeoramiento de su estado de ánimo y de sus comportamientos depresivos,
ocurriendo todo ello durante las noches en que su mujer había bebido más. Las peleas se relacionaban con la ira
de Ana por la bajada de sueldo de Sebastián y por su reacción ante la muerte de sus padres. Ambos estaban de
acuerdo en que sus hijos, Raúl y Penélope, tenían un comportamiento diferente desde que empezaron a discutir,
manifestando Raúl rebeldía y desobediencia y Penélope retraimiento de la vida familiar.
Observación análoga de la interacción de la pareja. Se realizó una observación análoga de la pareja durante 15
minutos, mientras discutían sus problemas familiares, para identificar tanto los problemas como las habilidades
de comunicación que podrían ser relevantes para mejorar su relación y su satisfacción conyugal (Heyman y Slep
Smith, 2004). Se pidió a ambos que representaran una situación en la que Sebastián regresaba a casa tras el
trabajo y en la que Ana no había parado en toda la tarde de darle vueltas a su situación económica. Mientras
ejecutaban este juego de rol, sus interacciones se codificaron mediante el Sistema de Codificación de la
Interacción Conyugal (Weiss y Summers, 1983). Sebastián y Ana mostraron un alto nivel de hostilidad y bajos
niveles de discusión constructiva, estado de humor y responsabilidad por la discusión.
Cuestionarios de problemas conyugales y de conductas problema de los hijos. Sebastián y Ana también
completaron cuestionarios sobre satisfacción, ajuste y comunicación conyugal, así como sobre sus métodos de
resolver conflictos.
Entrevistas individuales y datos de los autorregistros. Se le preguntó a Sebastián por su estado de ánimo y
sentimientos de culpa durante la semana, las circunstancias en que éstos se habían dado y sus consecuencias.
Sebastián había tenido durante la semana anterior muy poco contacto con compañeros de trabajo y ninguno
con
sus amigos. Había permanecido en casa durante todo el fin de semana. Los datos del sueño obtenidos con el
actígrafo revelaban que tardaba en dormirse en torno a 67 minutos y estaba en la cama un tiempo total
promedio de 5,1 horas por noche.
Ana informó de que le aterrorizaba que la echaran de casa y encontrarse viviendo en la calle, ya que ella se había
criado en un hogar muy pobre y no quería que sus hijos experimentaran las penurias por las que ella había
pasado. Según Ana, los padres de Sebastián no solo no les habían dejado herencia alguna sino que a menudo,
cuando aún vivían, la pareja había tenido que pagarles el alquiler y algunas facturas mensuales. Afrontaba sus
preocupaciones y frustraciones bebiendo y hablando de su situación con una amiga de la infancia, Maria, ya que,
según decía, "no tenía cuerpo" para hablar y ayudar a los hijos como solía hacer antes. Con el objetivo de
identificar los desencadenantes de la bebida y de las riñas se le pidió que registrara en la agenda de su teléfono
móvil, cada vez que bebía, la cantidad bebida, qué estaba haciendo y qué nivel de estrés experimentaba.
Una vez a la semana, comenzando en la segunda sesión de evaluación, tanto Sebastián como Ana rellenaron
cuestionarios breves construidos ex profeso utilizando los elementos más sobresalientes de los cuestionarios
previamente administrados. También se les pidió que Raúl y Penélope los acompañaran a la próxima sesión.
Objetivos y revisión de datos. Los objetivos de la tercera sesión de evaluación fueron: (a) continuar especificando
la forma, secuencia y circunstancias de las riñas conyugales, (b) recopilar más datos sobre los problemas y los
objetivos de tratamiento de Sebastián y Ana y (c) especificar el tipo e intensidad de las relaciones funcionales de
los problemas de Raúl y Penélope.
Los resultados de los cuestionarios matrimoniales que Sebastián y Ana habían rellenado en sesiones anteriores
indican alto malestar global, desacuerdos económicos, conflictos sobre sus roles de esposos y padres y déficits
en la solución de problemas de interrelación y de comunicación afectiva. Presentaban elevados niveles de
atribuciones negativas y de demandas mutuas, así como patrones evitativos de comunicación. Se daban también
niveles elevados de evitación y agresión psicológica, pero no agresión física.
Una revisión de los registros diarios de la pareja mostró que habían tenido cuatro riñas durante la semana
anterior, todas ellas durante las noches en que Ana había bebido más y tras haber hablado con su amiga María.
El estado de ánimo de Sebastián empeoraba sistemáticamente tras cada riña. Tras los conflictos, Ana
normalmente se retiraba al dormitorio, mientras Sebastián se quedaba hasta tarde viendo la televisión. En la
Escala Revisada de Apoyo Social Percibido Sebastián puntuaba muy bajo en las subescalas de apoyo social de la
familia, de los amigos y de otras personas cercanas.
Tras revisar la información anterior se preguntó a la pareja sobre la posible relación entre el beber de Ana y las
riñas y entre éstas y los problemas de Raúl y Penélope. Aunque se obtuvieron también datos de la observación
de interacciones análogas padres-hijos, los datos recogidos coincidían con lo ya sabido. También se hicieron
indagaciones sobre las circunstancias en que Raúl y Penélope solían presentar problemas y sobre cómo
responden Sebastián y Ana a dichos problemas y a otros comportamientos (positivos y negativos) de sus hijos.
Evaluaciones y comentarios adicionales. El clínico se reunió de nuevo individualmente con Sebastián y con Ana
para revisar sus registros semanales. Los patrones de sueño de Ana eran similares a los de la semana anterior.
Tampoco había cambios significativos en el nivel de actividad de Sebastián. El clínico centró la entrevista en la
bebida y en las preocupaciones económicas y el "estrés" de Ana. Según los datos obtenidos de los autorregistros,
durante la semana anterior Ana había bebido vino cuatro noches (entre una botella y botella y media por
noche). El examen de sus actividades diarias y del nivel de estrés registrado indicaba que Ana bebía menos (unos
3 vasos) los días en que se preocupaba menos por su situación económica. Todas las noches en que la pareja
había reñido coincidieron con aquéllas en que Ana había informado de mayores niveles de preocupación y
mayor consumo de alcohol (más de 5 vasos) mientras preparaba la cena y antes de que Sebastián regresara del
trabajo.
Al final de la tercera sesión, se les presentó una formulación preliminar del caso en forma de un diagrama
analítico-funcional (ver figura 1). Los objetivos de esta presentación eran solicitarles su opinión sobre los
problemas y sus causas, tal como se resumía en el análisis funcional, de tal modo que aumentará su compromiso
con la terapia y nos aseguramos su consentimiento informado sobre el foco de intervención.
Bibliografía
Kaholokula, J. K., Godoy, A., O´Brien, W. H., Haynes, S. N., & Gavino, A. (2013). Análisis funcional en
evaluación conductual y formulación de casos clínicos. Clinica y salud, 24(2), 117–127.
https://doi.org/10.5093/cl2013a

Trastornos clínicos
Trastorno de Depresión mayor (estado ánimo depresivo caracterizado por pensamientos de auto desprecio,
sentimientos de culpa e ideas suicidas ocasionales)

Trastornos de personalidad

Enfermedades médicas:
No presenta

Problemas psicosociales y ambientales