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Formato de Informe Médico
Indicaciones:
1. Este formato deberá ser llenado a una sola tinta, con letra legible y deberá tener firma autógrafa del médico tratante.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada. No será válido con
tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., no queda obligada a admitir la
validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.
Datos del asegurado (persona que recibe la atención médica)
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s): Sexo: M H Edad:
Tipo de evento Accidente Enfermedad Embarazo
Historia clínica
Detalle todas las patologías, fecha de inicio y/o tiempo de evolución; tratamientos y en caso de cirugías, la fecha de realización.
Antecedentes personales patológicos Antecedentes personales no patológicos
Cardíacos ¿Fuma? (cantidad)
Hipertensivos
¿Consume bebidas alcohólicas? (tipo y cantidad)
Diabetes Mellitus
¿Consume o ha consumido drogas? (tipo y cantidad)
VIH/SIDA
Cáncer ¿Pérdida no intencional de peso? (cantidad)
Hepáticos Perinatales (en caso necesario)
Convulsivos
Gineco-obstétricos (cuando aplique)
Cirugía(s)
Otros Otros
Padecimiento actual
Día Mes Año
Fecha de primeros síntomas del padecimiento Especifique los detalles de la evolución y estado
Día Mes Año actual del padecimiento.
Fecha de primera consulta por este padecimiento
Día Mes Año
Fecha de diagnóstico de este padecimiento
Diagnóstico(s)
1.
2.
3.
Tipo de padecimiento
Congénito Agudo Adquirido Crónico
¿Cuánto tiempo?
¿Tiene relación con otro padecimiento? Sí No ¿Cuál?
¿El padecimiento ocasionó discapacidad? Sí No Parcial Total
Desde Hasta
¿Continuará recibiendo tratamiento en el futuro? Sí No
Favor de especificar:
Nombre y firma del médico tratante
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Exploración física y resultados de estudios relevantes realizados (favor de anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
Talla: cm Peso: kg
Tratamiento
Indicar: Indicar:
Tratamiento quirúrgico (especificar procedimiento) Programación de tratamiento
Tratamiento médico (describir tratamiento, dosificación Descripción de tratamiento ya realizado
y fecha de inicio)
Descripción:
¿Hubo complicaciones? Sí No
Especificar complicaciones:
Nombre del hospital: Ciudad: Fecha de ingreso:
Día Mes Año
Tipo de estancia: Fecha de egreso:
Urgencia Hospitalización Corta estancia/Ambulatoria Día Mes Año
Para solicitudes de cirugía de traumatología, ortopedia y neurocirugía, deberá llenar adicionalmente la siguiente sección:
1. Técnica quirúrgica planeada:
2. Solicitud de materiales o rentas de equipos médicos:
1. Nombre del proveedor:
Nombre del representante del proveedor:
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s):
Tel. contacto: Correo electrónico:
Cantidad Material Marca
Cantidad Biológicos y/o injertos Marca
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Neuromonitoreo: Sí No Proveedor:
Neuronavegador: Sí No Proveedor:
OARM (Dispositivo de imágenes portátil
con un brazo en forma de C): Sí No Proveedor:
2. Nombre del proveedor:
Nombre del representante del proveedor:
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s):
Tel. contacto: Correo electrónico:
Cantidad Material Marca
Cantidad Biológicos y/o injertos Marca
1
Neuromonitoreo: Sí No Proveedor:
Neuronavegador: Sí No Proveedor:
OARM (Dispositivo de imágenes portátil
con un brazo en forma de C): Sí No Proveedor:
3. Nombre del proveedor:
Nombre del representante del proveedor:
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s):
Tel. contacto: Correo electrónico:
Cantidad Material Marca
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Cantidad Biológicos y/o injertos Marca
1
Neuromonitoreo: Sí No Proveedor:
Neuronavegador: Sí No Proveedor:
OARM (Dispositivo de imágenes portátil
con un brazo en forma de C): Sí No Proveedor:
Datos generales del médico tratante
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s): N° de proveedor:
RFC: Especialidad: Cédula profesional:
Cédula de especialidad/Certificación: Correo electrónico:
Teléfonos del consultorio (incluir LADA): Tel. móvil:
En caso de programar un tratamiento, indicar nombre(s) y especialidad del(los) médico(s) que participa(n) y su presupues-
to de honorarios:
Anestesiólogo:
Primer ayudante:
Segundo ayudante:
Otro(s) médico(s):
El llenado de este formato no obliga a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., a asumir la obligación de realizar
pagos de gastos improcedentes.
Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en este formato, releva de toda responsabilidad a
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Como médico tratante me comprometo a hacer del conocimiento a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., todos los
informes que se refieran a la salud del paciente en caso de requerirlos.
¿Pertenece a los prestadores de servicios médicos en En caso de no pertenecer a los prestadores de servicios médicos en
convenio con Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.? convenio con Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
¿Acepta el tabulador de esta para el pago de honorarios?
Sí No
Sí No
Día Mes Año
Fecha:
Nombre y firma del médico tratante
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de
Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 13 de
febrero de 2025 con número CGEN-S0038-0017-2025.
