HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
FILIACIÓN
NOMBRE:
EDAD: 29 años
SEXO: Femenino
PROCEDENCIA: Cobija
RESIDENCIA: La Paz
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACION: Ama de casa
NUMERO DE REFERENCIA:
SERVICIO: Medicina
SALA: 4
CAMA: C
FECHA DE INTERNACION: 29/07/2023
FUENTE DE INFORMACION: Paciente
GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiable
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal, distención abdominal y edema en miembros inferiores
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro de 2 semanas de evolución con dolor abdominal estreñimiento deposiciones sanguinolentas color rojo vino,
astenia adinamia y malestar general palidez en la piel donde acude al hospital los pinos 27/07/23 donde se hacen
laboratorios y hacen su transferencia a nuestro establecimiento.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
2020 refiere dolor de los pies
2022 refiere dolor al caminar
2023 mayo 27 empieza su cuadro con hinchazón dolor abdominal
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Transfusiones: no refiere
Alergias: no presenta
Tatuajes: no presenta
Hábitos alcohólicos: 2 veces a la semana
Drogas: no refiere
Hábitos tabáquicos: ocasional
Ocupación: Ama de casa
Viajes: refiere viaje a Coro Coro
Alimentación: 4 veces al día con dieta predominio en carbohidratos
Actividad sexual: Inicio a sus 16 años refiere multiples `parejas sexuales tipo heterosexual
Métodos anticonceptivos: no usa métodos anticonceptivos
ITS: No refiere.
Vacunación contra SARS COV2: cuenta con 2 vacuna contra el SARS COV2
Infección sintomática por SARS COV2: No refiere
QUIRURGICOS: Cesárea 2018 y 2015 Materno infantil
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: 63 años diabética
Padre: 60 años HTA
Hijos: refiere 2 hijos de 7 y 4 años sanitos
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
G 2 P 0 C 2 AB 0
FUM: no se acuerda
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general, vigil y orientado en las 3 esferas mentales, con piel y mucosas
levemente hidratadas, palidas.
SIGNOS VITALES
FC: 99 lpm
PA: 120/90 mmHg
FR: 20 rpm
T: 36.5 °C
Sat02: 85%
Peso: 58 kg
Talla: 1.34 mts.
EXAMEN FISICO SEGEMENTARIO
CABEZA Y CUELLO: Forma simétrica sin presencia de alteraciones, ojos isocóricos isoreactivos, fotorreactivos, sin
presencia de alteraciones en la conjuntiva y esclera, nariz simétrica sin alteraciones, oídos simétricos normoinsertos
sin alteraciones en la audición ni presencia de alteraciones morfológicas, cavidad bucal sin presencia de placas
blanquecinas, cuello simétrico, pulso carotideo presente, simétrico sin soplos sin ingurgitaciones ni soplos tiroides no
palpable sin presencia de adenopatías.
NEUROLÓGICO: paciente vigil y orientado en las 3 esferas mentales sin signos de alteración neurológica con
funciones cerebrales superiores conservada con memoria retrograda y anterógrada conservada, sin datos de
irritación meníngea.
RESPIRATORIO: tórax simétrico con movimientos conservados con murmullo vesicular conservado.
CARDIOLÓGICO: estable ruidos rítmicos normofonéticos.
DIGESTIVO: Abdomen globoso distensible con RHA positivos, percusión y matidez conservada, doloroso en región
de mesograstrio de intensidad 7/10 a la escala de EVA.
TACTO RECTAL: Esfinter normotonico en guante se evidencia heces liquidas sanguinolentas
GENITOURINARIO: Puño percusión renal bilateral positiva, en región del pene se evidencia lesión cutánea tipo
ulcerativa de 0.3cm de diámetro.
OSTEOMUSCULAR: miembros superiores e inferiores con tono y trofismo conservados.
DIAGNOSTICOS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DE ETIOLOGIA A DETEMINAR
ANEMIA CLINICA SECUNDARIA
SINDROME ASCITICO A DESCARTAR
