Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-580727612 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: oct 19 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: DIEGO FERNANDO PRIETO ARENAS Identificación CC 9734417 Teléfono: 7323771
IPS Afiliado: (2642) SALUD DEL CARIBE ARMENIA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500
Medicamento: (8078) GEMFIBROZILO - 600 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 18 de 2021
Prescribe: DANIELA BUITRAGO GALVIS - CC 1032457731 - RM: 1032457731 Fin dic 25 de 2021
Recomendación: Próxima nov 18 de 2021
Medicamento: (281018) ESCITALOPRAM - 20 MG TABLETA RECUBIERTA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 18 de 2021
Prescribe: DANIELA BUITRAGO GALVIS - CC 1032457731 - RM: 1032457731 Fin dic 25 de 2021
Recomendación: Próxima nov 18 de 2021
Observaciones
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 796800
código del tratamiento.
Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: oct 19 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - AV BOLIVAR # 5 - 56 NORTE LCAL 1
O
Datos de 6067313329 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/11/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660580727612000(92)001000000009734417(93)
Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-580727612 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: oct 19 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: DIEGO FERNANDO PRIETO ARENAS Identificación CC 9734417 Teléfono: 7323771
IPS Afiliado: (2642) SALUD DEL CARIBE ARMENIA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3500
Medicamento: (8078) GEMFIBROZILO - 600 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 18 de 2021
Prescribe: DANIELA BUITRAGO GALVIS - CC 1032457731 - RM: 1032457731 Fin dic 25 de 2021
Recomendación: Próxima nov 18 de 2021
Medicamento: (281018) ESCITALOPRAM - 20 MG TABLETA RECUBIERTA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 18 de 2021
Prescribe: DANIELA BUITRAGO GALVIS - CC 1032457731 - RM: 1032457731 Fin dic 25 de 2021
Recomendación: Próxima nov 18 de 2021
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Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 796800
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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:
NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: oct 19 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - AV BOLIVAR # 5 - 56 NORTE LCAL 1 F
Datos de 6067313329 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/11/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660580727612000(92)001000000009734417(93)
