DIABETES

DIABETES
El paciente diabético es cada vez más frecuente en la práctica odontológica. De allí que sean necesarias en el
odontólogo aquellas competencias profesionales que garanticen la adecuada atención de esta extensa población
de pacientes.

La DM es una enfermedad metabólica multiorgánica caracterizada por un estado de hiperglucemia mantenida que
ocasiona complicaciones agudas y crónicas(macrovasculares, microvasculares y neuropáticas). Es una de las
enfermedades con mayor impacto sociosanitario, no solo por su elevada prevalencia sino también por la
morbilidad y mortalidad asociada y los costos que genera.

Las complicaciones estomatológicas más preocupantes en el paciente con DM son la enfermedad periodontal, la
carie dental, la sequedad de la boca (xerostomía), las lesiones de los tejidos blandos de la boca y el dolor orofacial.
ÓRGANOS INVOLUCRADOS: DIABETES
Hígado: Sirve de almacén de glucógeno en el cuerpo y aporta calorías a los estados de ayuno.

Músculo: Almacena energía en forma de glucógeno para consumo interno.

Tejido Adiposo: Almacena energía en forma de triglicéridos.

Cerebro: Regulación , no necesita de insulina para ser usada. Excepto el centro de la saciedad
(hipotálamo) donde la insulina es necesaria para que la glucosa entre y cese la saciedad.

Páncreas:Células alfa y beta: Presentes en los islotes de Langerhans. Son las más importantes en la
regulación.

* Células Beta: Producen insulina. Se autoregulan para evitar hipoglicemia. La insulina es la hormona
anabólica post prandial que comanda el sistema metabólico para almacenar y utilizar la glucosa.
* Células Alfa: Producen glucagón; hormona catabólica contrareguladora. Produce hiperglicemia por
degradación del glucogeno o producción de glucosa por aminoácidos (gluconeogénesis).
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EPIDEMIOLOGÍA

La DM es hoy día una de las enfermedades no contagiosas más frecuentes en todo el mundo.

Es la cuarta o quinta causa de muerte en la mayoría de los países de ingresos altos y hay pruebas sustanciales de
que es una epidemia en muchos países en vías de desarrollo económico y recientemente industrializado.

La DM representa una de las principales amenazas para la salud humana en el siglo XXI. La prevalencia de DM
tipo 1 y tipo 2 aumenta a escala mundial, pero la de DM tipo 2 aun mas por el incremento de la obesidad.
A nivel global el impacto de la DM comprometía a 315 millones de adultos entre los 20 y los 79
años en 2015, estimándose se incremente a 411 millones en 2040.
En cuanto a mortalidad, 247.500 adultos murieron como consecuencia de la DM
(122.100 hombres y 125.400 mujeres) en la región en 2015. El 42,7% de estas
muertes ocurrieron en personas menores de 60 años.
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FACTORES DE RIESGO
 DIABETES
La diabetes mellitus (DM) se reconoce como el conjunto de trastornos heterogéneos que
tienen como elementos comunes la hiperglucemia crónica, junto con alteraciones del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, producto del defecto en la
secreción de insulina, su acción o ambas, lo que ocasiona el desarrollo de complicaciones
microvasculares como retinopatía, nefropatía y neuropatía, además del aumento del
riesgo de enfermedad macrovascular. Se presenta clínicamente con poliuria, polidipsia,
polifagia, visión borrosa y pérdida de peso.

Está clasificada en cuatro tipos, en base a su etiología y presentación clínica :

• DM tipo 1
• DM tipo 2
• DM gestacional (DMG)
• Otros tipos específico
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CLASIFICACION
DIABETES TIPO 1
Se denomina también diabetesinsulinodependiente, de origen inmune o juvenil. Es causada por la destrucción
de las células β productoras de insulina del páncreas generalmente debido a una reacción autoinmune. Las
células β pancreáticas, por lo tanto, producen poca o ninguna insulina. La DM tipo 1 es una de las afecciones
endocrinas y metabólicas más frecuentes en la infancia.

DIABETES TIPO 2
Se caracteriza porla resistencia a la insulina y una deficiencia relativa de dicha hormona; estos dos
rasgos podrían estar presentes en el momento en el que la DM se manifiesta clínicamente. El
diagnóstico de DM tipo 2 suele producirse a partir de los 40 años, aunque podría darse antes,
especialmente en poblaciones con una alta prevalencia de esta enfermedad
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DIFERENCIAS
CLASIFICACION DIABETES
DIABETES GESTACIONAL (DG)
Es una intolerancia a la glucosa de distintos grados de gravedad que se detecta por primera vez durante el embarazo. La
definición se aplica independientemente de si se utiliza insulina en su tratamiento o si la afección persiste después el
embarazo. La DMG también va asociada a un aumento del riesgo de obesidad y metabolismo anormal de la glucosa durante
la infancia y la vida adulta en los hijos.

TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES DEBIDO A OTRAS CAUSAS:

síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez [MODY]), enfermedades del
páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de
glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).

La mayoría de los casos de diabetes mellitus se encuentran dentro de las dos grandes categorías: DM tipo 1 y
DM tipo 2 Los estados intermedios como la tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y la glicemia basal alterada
(GBA) en los cualeslos valores de glucosa no se encuentran en la normalidad, pero tampoco cumplen los
criterios de DM, se han asocian con un riesgo de 2 a 3 veces de desarrollar DM y la TAG es también un
marcador de riesgo cardiovascular.
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FISIOPATOLOGIA
La DM tipo 1 se produce como consecuencia de la destrucción de las células beta del páncreas, lo que lleva a la deficiencia
de insulina que puede ser leve al principio, pero que evoluciona rápidamente hacia la carencia absoluta de la hormona.
Cuando se documenta un fenómeno autoinmune de base, como ocurre en la mayor parte de los casos, la entidad se
denomina DM1A; cuando no se detectan anticuerpos, es decir, no hay evidencia de autoinmunidad, se denomina DM1B. La
velocidad de destrucción de las células beta determina la intensidad del cuadro clínico; si el cuadro se inicia a edad más
temprana, su intensidad será mayor.

La DM tipo 2 está relacionada casi necesariamente a la condición de obesidad y, por lo tanto, con la
resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la función de la célula b
pancreática. Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular,
produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo) que inicialmente logra compensar la RI y
mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la célula b pierde su capacidad
para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un décit relativo de insulina con
respecto a la RI.
FISIOPATOLOGIA DIABETES
CUARTETO SINIESTRO:
-Páncreas: Disminuye la secreción de insulina debido a una disfunción secretora por apoptosis de celulas beta, lo que
impide que ésta alcance los niveles apropiados.
-Hígado: Resistente a la insulina, se mantiene glucogenólisis persistente que produce hiperglicemia en estado de
ayunas. En estados de ayuna, normalmente quien aporta glucosa es el hígado a través del interjuego de glucagón e
insulina.
-Musculo y tejido adiposo: Resistencia a nivel periférico sobre todo en el post prandio (hiperglicemia post prandial).
Más del 50%.

OCTETO SINIESTRO:
-Disminución de las Incretinas a nivel intestinal
-Células alfa del páncreas ya que se tenían como único objetivo terapéutico las células beta, hoy en día se
pueden manipular las células alfa disminuyendo la hipersecreción de glucagón
-SNC: Sistema endocanabinoide y dopamina.
-Riñón: En el diabético como mecanismo compensador a la glucosuria crónica, aumenta el umbral de filtración
normal (180mg/dL) para controlar la perdida de calorías
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MANIFESTACIONES CLINICAS

Estos síntomas son el resultado de diuresis osmótica

a consecuencia de hiperglicemia. Son comunes en
todos los tipos de DM a pesar de que generalmente
suelen ser más severos en la DM tipo 1.
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COMPLICACIONES
• Oftalmológicas: retinopatía diabética no proliferativa o proliferativa, edema macular,rubeosis del iris, glaucoma y
cataratas.
• Renales: proteinuria, nefropatía en fase terminal y acidosis tubular renal de tipo IV.
• Neurológicas: polineuropatía simétrica distal, polirradiculopatía, mononeuropatía y neuropatía autonómica.
• Gastrointestinales: gastroparesia, diarrea y estreñimiento.
• Genitourinarias: cistopatía, disfunción eréctil, disfunción sexual en la mujer y candidisis vaginal.
• Cardiovasculares: coronariopatía, insufi ciencia cardiaca congestiva, vasculopatía periférica y ECV
• Extremidades inferiores: deformidad de los pies (dedo en martillo, dedo en garra y pie de Charcot), úlceras y
amputación.
• Dermatológicas: infecciones (foliculitis, furunculosis, celulitis), necrobiosis, mala cicatrización, úlceras y gangrena.
• Dental: enfermedad periodontal.
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COMPLICACIONES ORALES
Debido a la microangiopatía, la neuropatía y la alteración de la quimiotaxisleucocitaria el riesgo, la severidad,
progresión y control de la enfermedad periodontal es mayor en los diabéticos que en otro tipo de paciente
crónico o no diabéticos. Las fases inflamatoria y proliferativa de la cicatrización se ven alteradas y
prolongadas y el riesgo de infección postoperatoria de las heridas es mayor, sobre todo si se acompaña de
una condición de “sepsis bucal” (tártaro abundante, policaries extensas, múltiples restos radiculares,
periodontitis avanzada, supurativa, etc.). Los pacientes con DM, especialmente aquellos descompensados y
portadores de prótesis acrílicas con mala higiene, tanto bucal como protésica,son más propensos a
desarrollar infecciones por hongos oportunistas tales como candidiasis oral o subprotésica y eventualmente
otras más graves como mucormicosis.
 DIABETES
CRITERIOS DIAGNOSTICO
-Síntomas clínicos de diabetes, más un nivel de glicemia en cualquier momento del día igual o mayor de 200 mg/dl
(11,1 mmol/l); los síntomas principales de diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso no justificada.
-Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l), que se repita en una determinación realizada los días siguientes, sin haber
recibido tratamiento.
-Glicemia ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), dos horas después de una sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa en ayunas.
-Hb A1c ≥ 6,5% ≥ Sin embargo hay que tener en cuenta que la HB glucosidada no esta estandarizada en Venezuela. Se
puede en Venezuela tener como valor hasta 7%.
PESQUISAS
DIABETES
Una vez cada 3 años en > de 45 años sin antecedentes ni factores de riesgo para DM
Una vez al año en personas con uno o más de los FR:
-Intolerancia a la glucosa
-IMC > a 27 kg/m2 o con mayor frecuencia en caso de obesidad abdominal
-Diabético en primer grado de consanguineidad
-Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional y/o hijos con peso igual o mayor a 4 kg al nacer.
-Resistencia previa a la insulina
-< de 50 años con enfermedad coronaria
-HTA >140/90Hg
-Hiperuricemia
-Albuminuria
-Neuropatía periférica
-Síndrome ovárico poliquistico
-Nivel de TAG mayores de 150 mg/ml con niveles de HDL menores de 35 mg/ml
-Alteración previa de glucosa
-Factores raciales. Se sugiere considerar la condición latino como factor predisponente para DM
-Acantosis nigricans.
TRATAMIENTO DIABETES
DIETA
• Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.
• Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipidemia) o complicaciones macrovasculares y
microvasculares. En pacientes que recibeninsulina rápida en las comidas es conveniente su ajuste en función de las raciones
de carbohidratos consumidas, por lo que deben ser cuantificadas.
• Esrecomendable el consumo de cerealesintegrales y alimentosricos en fibra vegetal.
• Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo dos unidades al día).

ACTIVIDAD FÍSICA
•Estimar el ejercicio que cada paciente realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus
posibilidades y preferencias.
•Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica,
neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.)
•Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50%-70% de la frecuencia
cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada
persona durante al menos 30 minutos y como mínimo cinco días a la semana.
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TRATAMIENTO
 DIABETES
CONTRIBUCIONES DEL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO RACIONAL A LA ATENCIÓN
INTEGRAL Y AL MEJOR CONTROL DEL PACIENTE CON DM
La DM provoca alteraciones orales importantes, por lo que el odontólogo juega un papel fundamental en la
pesquisa de pacientes no diagnosticados. Por ejemplo, la enfermedad periodontal ha sido considerada como
una infección oculta de baja intensidad que genera un proceso inflamatorio crónico nocivo para los
diabéticos. En la práctica clínica odontológica, atendiendo a este tipo de pacientes con los protocolos
adecuados, se ha demostrado que eliminar y tratar los focos infecciosos orales y mejorar la condición bucal
contribuye a la compensación metabólica del paciente con DM.
 DIABETES
CONDUCTA DEL ODONTÓLOGO ANTE EL PACIENTE CON DIABETES
Es muy común que el odontólogo atienda a pacientes diabéticos no diagnosticados o no controlados, así como
también diabéticos controlados que siguen un tratamiento efectivo. Por lo tanto, es de suma importancia que conozca
los signos, síntomas y signos generales y orales de la DM y entienda los mecanismos subyacentes.

Identificar el impacto de la DM en la cavidad oral en términos de déficit en la reparación, regeneración y cicatrización

de los tejidos, así como el aumento de infecciones por alteraciones linfocitarias, implica una adecuada evaluación del
paciente mediante la historia clinica como instrumento fundamental para recolectar datos sistémicos sugestivos de la
enfermedad como poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida o ganancia de peso y datos específicos como xerostomía de
causa indeterminada, infecciones micóticas por cándida, glositis urente, abscesos periodontales múltiples y
recurrentes, enfermedad periodontal de evolución tórpida, caries extensas y retardo en la cicatrización de heridas.
 DIABETES
CONDUCTA DEL ODONTÓLOGO ANTE EL PACIENTE CON DIABETES
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO DENTAL:

1. Historia clínica. Es importante confeccionar una historia clínica adecuada y evaluar el control glicémico en la primera cita. Se debe
indagar en el paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa, la frecuencia de los episodios de hipoglicemia, medicaciones
antidiabéticas, dosis y tiempo de administración.

2. Interacciones medicamentosas. Una variedad de medicamentos prescritos concomitantemente puede alterar el control de la glucosa a
través de interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La acción hipoglucémica de las sulfonilureas puede ser
potenciada por drogas con alta afinidad por las proteínas plasmáticas, tales como los salicilatos, el dicumarol, los bloqueantes β
adrenérgicos, losinhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), las sulfonamidas y los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA). Por su parte, fármacos como la pinefrina, los corticoesteroides, las tiazidas, los anticonceptivos orales, la fenitoína y
los bloqueantes de calcio tienen efectos hiperglicemiantes. El paciente programado para procedimientos quirúrgicos puede requerir
ajuste de las dosis de insulina o de los antidiabéticos orales y, para ello, el odontólogo debe consultar con el médico tratante del paciente.
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CONDUCTA DEL ODONTÓLOGO ANTE EL PACIENTE CON DIABETES
3. Horario de consulta. En general, se recomienda programar las citas en la mañana, evitándose ayunos prolongados, ya que
los niveles endógenos de cortisol son generalmente más altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azúcar en
sangre).

4. Dieta. El odontólogo debe asegurarse que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicación usual.
Si el paciente no se desayunó antes de su cita pero sí se aplicó su dosis habitual de insulina, tiene incrementado el riesgo de un
episodio hipoglucémico.

5. Monitoreo de niveles de glucosa en sangre. Dependiendo de la historia clínica del paciente, su régimen de medicación y del
procedimiento a realizar, el odontólogo puede requerir medir los niveles de glucosa capilar antes de empezar un
procedimiento. Los pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (menor de 70 mg/dL) deberían ingerir un carbohidrato
oral antes del tratamiento, para minimizar el riesgo de un evento hipoglucémico. En pacientes con glicemia capilar
preoperatoria elevada (mayor de 300 mg/dL o más), es recomendable diferir el tratamiento odontológico y remitirlos
inmediatamente a un servicio de urgencia o a su médico tratante ante el peligro de complicaciones agudas
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CONDUCTA DEL ODONTÓLOGO ANTE EL PACIENTE CON DIABETES
DURANTE EL TRATAMIENTO

La complicación más común que puede ocurrir en el consultorio odontológico es un episodio de hipoglicemia. El máximo
riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulínica. Los signos y síntomas
iniciales incluyen irritabilidad, letargia, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de diaforesis, lenguaje
incoherente y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse pérdida de la conciencia, hipotensión, hipotermia, coma y
muerte. Si se sospecha hipoglicemia, debe ser confirmada con una glucemia capilar. Confirmado el episodio de
hipoglucemia, debería terminar el tratamiento odontológico e inmediatamente administrar glucosa por vía oral y en caso
severos por vía parenteral. La hiperglicemia extrema podría cursar con síntomas que el odontóogo interprete erróneamente
como hipoglicemia. Ante tal duda. Es importante destacar que la administración de glucosa, en tales casos, no añade efecto
deletéreo adicional.
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CONDUCTA DEL ODONTÓLOGO ANTE EL PACIENTE CON DIABETES
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
El odontólogo debe tener en consideración los siguientes aspectos:

• Los pacientes con DM mal controlados están en riesgo de desarrollar infecciones y muestran retardo en la cicatrización de las
heridas.
• Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su
vez puede influir en la capacidad de curación del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibióticos
para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les están realizando procedimientos quirúrgicos
extensos. En caso de realizar tratamientos quirúrgicos o periodontales de urgencia es recomendable la profilaxis antibiótica
para reducir el riesgo de infecciones postoperatorias y el retardo en la cicatrización.

Por regla general, los diabéticos tipo 1 y tipo 2, con enfermedad bien controlada y sin problemas médicos concurrentes, pueden
recibir los tratamientos odontológicos que precise sin necesidad de modificar los protocolos de atención. Si el paciente no está
controlado, es recomendable diferir el tratamiento odontológico electivo y trabajar en conjunto con el médico tratante.
 DIABETES
La DM es una enfermedad metabólica cada vez más prevalente que produce en quien la padece, en mayor o
menor grado y de acuerdo con su nivel de compensación, alteraciones metabólicas, de la microvasculatura,
inmunitarias, de la quimiotaxis y de la cicatrización que pueden afectar e interferir la salud del aparato
estomatognático. Aun cuando la DM no es una enfermedad tratada directamente por el odontólogo, este es
parte fundamental del equipo de salud multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista, psicólogo, etc.) que
debe garantizar la atención integral del paciente diabético. Para ello, es importante que el odontólogo desarrolle
las competencias profesionales necesarias, habilidades, destrezas, actitudes y conocimientos pertinentes que le
permitan asumir una conducta adecuada ante el paciente diabético que atienda a su consulta, antes, durante y
después del tratamiento odontológico. El manejo integral del diabético implica un espectro de acciones que
abarca desde la educación del paciente acerca de su enfermedad, sus complicaciones y las alteraciones orales
que esta produce, hasta las técnicas de higiene bucal y/o protésico, el tratamiento odontológico adecuado y la
rehabilitación oral del paciente.
VIVIR CON
DIABETES
NO TE IMPIDE
SOÑAR
GRACIAS POR
SU ATENCION