ITU
Se las puede clasificar como altas cuando afectan el al riñón y
a la pelvis renal produciendo pielonefritis, nefritis aguda focal
o difusa, abscesos perinefríticos o intrarrenales; bajas
denominándose cistitis si implica a la vejiga; uretritis si afecta
a la uretra y prostatitis si se localiza en la próstata. A su vez
pueden ser: ITU no complicada: se observa en mujeres
jóvenes, sanas, en edad fértil, no embarazadas y que tienen
manifestaciones clínicas de cistitis de menos de una semana
de evolución. Son infecciones que tienen un mínimo riesgo de
invasión tisular y con la previsión de respuesta a tratamiento
corto (3 días). En estas infecciones el patógeno más común es
Escherichia coli (> del 80%) la cual presenta un gran número
de factores de virulencia. ITU complicada: es la que ocurre en
personas con vía urinaria anormal (vejiga neurogénica, reflujo
vesico ureteral, cálculos, embarazo) o con una vía normal,
pero con alteraciones asociadas (diabetes, inmunosupresión,
manipulación urinaria, a, hospitalizados, varones, ancianos,
etc.). Son infecciones que tienen un mayor riesgo de
afectación renal, de fallo del tratamiento y de sepsis. En estos
casos hay una mayor variedad de agentes etiológicos, siendo
de todas formas Escherichia coli la más frecuente, pero con
menos factores de virulencia. Se pueden producir por vía
canalicular, ascendente o retrógrada, o por diseminación,
hematógena o linfática; siendo la vía ascendente la forma más
frecuente. Epidemiología Las infecciones del tracto urinario
siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio como
patología adquirida en la comunidad y son las infecciones más
frecuentes en el ámbito hospitalario. Si bien pueden ocurrir a
cualquier edad afectando tanto a hombres como mujeres son
más frecuentes en el sexo femenino,1 de cada 3 mujeres
desarrollará una infección urinaria que requerirá tratamiento
con antibióticos antes de los 24 años y al menos el 50% tendrá
una ITU durante su vida, relacionados con la actividad sexual,
los embarazos y la edad.
En el varón, la infección del tracto urinario tiene su mayor
incidencia en los extremos de la vida, durante el primer año de
vida en relación a defectos estructurales del aparato urinario,
reflujo vesicoureteral o displasia o hipoplasia renal y en
mayores de 50 años, en relación con la presencia de
alteraciones prostáticas o manipulaciones urológicas. Las ITU
son complicaciones frecuentes del embarazo, diabetes,
enfermedad renal poliquística, trasplante renal y en toda
alteración estructural o funcional del tracto urinario que
impida el normal flujo de orina (sea congénita o adquirida).
La pielonefritis constituye la causa más frecuente de
insuficiencia renal crónica, Las bacterias que producen ITU
poseen varios factores de virulencia que intervienen en la
fisiopatogenia de estas infecciones. Entre ellos se pueden
mencionar estructuras como pilis, flagelos, producción de
enzimas como hemolisinas y ureasa. Agentes etiológicos En
orden de frecuencia los agentes más aislados en pacientes con
ITU son: Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp. -
Enterobacter spp. Enterococcus spp. Staphylococcus
saprophyticus Pseudomonas aeruginosa. Más del 90% los
uropatógenos son bacilos Gram negativos (de la familia
Enterobacteriaceae), que pertenecen a la microbiota del colon
y que colonizan el perineo y el meato uretral. Su frecuencia
varía según la situación del paciente: ambulatorio o internado.
Escherichia coli: es el más frecuente e importante tanto en
pacientes ambulatorios como internados; en éste último caso
las cepas son más resistentes a los antimicrobianos. Proteus
mirabilis: puede ser tan frecuente como E. coli en niños
mayores. Tiene ureasa que desdobla la urea a amoníaco y
alcaliniza la orina, se asocia con cálculos urinarios. spp. -
Enterobacter spp.: en pacientes sondados con factores
predisponentes, como insuficiencia o trasplante renal.
Pseudomonas aeruginosa: en pacientes internados y con
procedimientos urológicos: sonda vesical, cistoscopía y
cirugía prostática. Streptococcus agalactiae: es frecuente
encontrarlo en embarazadas, incluso dando bacteriuria
asintomática. Corynebacterium urealyticum: ha sido
reconocido como patógeno urinario importante, de intensa
actividad ureásica, que favorece la formación de cálculos
(cistitis incrustante). En cuanto a los virus, éstos no son
agentes frecuentes de ITU. Adenovirus serotipos 11 y 21,
causan cistitis hemorrágicas en la primera infancia.
Citomegalovirus, Virus BK y Virus JC persisten en el tejido
renal con la posibilidad de reactivar en determinadas
situaciones como ante un trasplante renal, o una situación de
inmunocompromiso, manifestándose en éstos casos, a través
de rechazos del órgano implantado, cistitis hemorrágicas o
nefropatía.
Pasos del diagnostico microbiologico: Recolección de la
Muestra Muestra: orina. Debe ser recogida en un frasco estéril
de boca ancha y tapa a rosca, Técnicas de recolección: 1)
CHORRO MEDIO 2) PUNCIÓN SUPRAPÚBICA (PSP) 3)
CATETERIZACIÓN 4) PUNCIÓN DE SONDA,
1-Chorro medio por micción espontánea Se realiza en niños y
adultos que controlan esfínteres, y en niños que no controlan
esfínteres (técnica al acecho). Esta técnica se denomina así
debido a que el primer chorro, que lava la uretra reduciendo el
número de microorganismos pertenecientes a la microbiota
normal, se elimina mientras que se recoge el segundo chorro o
chorro medio, que presenta un número menor de gérmenes.
Recordar entonces que esta no es una muestra estéril.
Mujeres: Primero colocar tapón vaginal (torunda de gasa o
algodón), higienizar la zona genital con agua y jabón, de
adelante hacia atrás, secar con toalla limpia. Se descarta el
primer chorro (10 ml) y se recolecta en frasco estéril la
fracción siguiente (10 a 20 ml). Hombres: se debe retraer el
prepucio e higienizar el glande y surco balano prepucial con
agua y jabón, y secar con toalla limpia; procediendo como en
el caso anterior. Lactantes: el método es chorro medio al
acecho. Se desviste al niño desde la cintura hacia abajo
(previa administración de líquido), se higieniza como se
describe anteriormente y se aguarda la salida del chorro
urinario, recolectándose el chorro del medio en frasco estéril.
Nunca utilizar bolsas recolectoras. Se desaconseja el uso de
antisépticos, ya que pueden afectar el resultado del cultivo,
provocando un descenso en el recuento de colonias.
2- Punción suprapúbica (PSP) Se practica en neonatos. Este
procedimiento deberá ser efectuado por médicos entrenados.
Las situaciones clínicas en las cuales se hace necesaria la
recolección de orina por medio de esta técnica son: sospecha
de ITU en neonatos, pacientes cuyos urocultivos previos
presenten resultados conflictivos, sospecha de
microorganismos de difícil desarrollo (anaerobios, variantes
bacterianas de pared defectuosa, Mycoplasma spp.) y
confirmación de candiduria. Primeramente, se verifica que el
paciente presente globo vesical palpable, se antisepsia la piel
de la zona pubiana con alcohol iodado y se deja actuar 1
minuto, se limpia con alcohol 70% y se punza con aguja
adecuada en la zona ubicada 1 a 2 centímetros por encima de
la sínfisis pubiana. Se aspira la orina y se coloca en frasco
estéril.
3- Cateterización Es una técnica que ha caído en desuso
debido al riesgo de provocar el ascenso de microorganismos
desde la uretra a la vejiga y provocar una ITU iatrogénica, por
ejemplo, pacientes con vejiga neurogénica sin sonda
permanente. La técnica debe ser cuidadosa, aséptica y
efectuada por personal capacitado.
4- Punción de sonda Nunca tomar la orina que fluye del
extremo distal de una sonda. La punción de sonda vesical se
utiliza en aquellos enfermos sondados en forma permanente o
transitoria. Se obtura la sonda con una pinza, se desinfecta la
parte externa de la sonda en la zona proximal con alcohol
iodado y se punza con aguja y jeringa estériles. Se vuelca el
contenido en forma aséptica en un frasco estéril.
Conservación de la Muestra La muestra para urocultivo debe
refrigerarse a 4-8º C (heladera) inmediatamente después de
recolectada. Si el traslado al laboratorio demora más de 15
minutos, debe transportarse el frasco dentro de un contenedor
con hielo
Se debe tener en cuenta: DETERMINACIÓN DE pH y
DENSIDAD, 2. SEDIMENTO 3. COLORACIÓN DE GRAM
4. CULTIVO 5. IDENTIFICACIÓN YANTIBIOGRAMA. Se
considera que en un sedimento de orina hay piuria cuando una
gota del centrifugado de 10 ml de orina contiene más de 5
leucocitos por campo de 400X en el adulto, y más de 3
leucocitos por campo de 400X si se trata de un paciente
pediátrico. En el sedimento también tiene importancia la
observación microscópica de: • Hematíes • Cilindros • Células
epiteliales.
Coloración de Gram Es bien conocido que la presencia de un
microorganismo por campo de 1.000X en la coloración de
Gram de una gota de orina sin centrifugar se correlaciona con
un cultivo de más de 100.000 UFC (>105 ) por ml. La muestra
se siembra sin centrifugar con ansa calibrada (que carga un
determinado volumen de orina) en CLED (cistina-lactosa-
electrolitos deficientes), medio de cultivo multipropósito y
diferencial en el que desarrollan la mayoría de los agentes
etiológicos. Esta técnica permite realizar el conteo de
unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, Existe otra
forma de sembrar la orina, con la cual se simplifica la
realización del recuento. Consiste en la siembra en tres estrías,
una a continuación de la otra, utilizando también ansa
calibrada. Al cabo de las 24 horas de incubación, si se obtuvo
desarrollo bacteriano sólo sobre la primera estría, se considera
que el recuento corresponde a 1.000 UFC/ ml o 103 UFC/ml
de orina. Si además hay desarrollo en la segunda estría, el
recuento es de 10.000 U FC/ ml o 104 UFC/ml de orina, y si
las tres estrías presentan desarrollo de colonias, se considera
un recuento de 100.000 o 105 UFC/ml de orina. Este medio
de cultivo permite reconocer rápidamente si las bacterias que
han desarrollado fermentan o no la lactosa al observar el color
que adquiere la colonia. Aquellas bacterias lactosa positivas
darán colonias amarillas mientras que las negativas darán
colonias incoloras.
Identificación bacteriana y Pruebas de sensibilidad Una vez
que se ha determinado que un cultivo es significativo, el
microbiólogo realiza la identificación de la cepa bacteriana y
el antibiograma por difusión (en la mayoría de los casos
resulta suficiente)
Interpretación de los resultados e informes: considera que
recuentos de >105 UFC/ ml en una orina recolectada por
chorro medio corresponde a una bacteriuria significativa y
puede ser aplicado a la mayoría de las muestras en las que se
solicita el cultivo. Sin embargo, en determinadas
circunstancias se admite la existencia de IU con recuentos
muy inferiores como son: -En orinas obtenidas por punción
suprapúbica o que proceden del riñón, cualquier recuento es
indicativo de infección. - En mujeres jóvenes con síndrome
uretral agudo y piuria, se considera significativo el hallazgo
de >102 UFC/ml. - En varones, son significativos recuentos
de >103 UFC/ml con piuria. - En orinas obtenidas a partir de
sonda vesical, se consideran significativos recuentos >103
UFC/ml de cualquier microorganismo en cultivo puro
las ITU mixtas, producida por 2 o más gérmenes, son
extremadamente infrecuente (<0,3%) en pacientes
ambulatorios no son-dados. Descartando la contaminación de
la muestra, para confirmar una ITU mixta se requieren 2
muestras de orina correctamente recolectadas. Estos pacientes,
usualmente presentan infecciones complicadas con litiasis,
abscesos renales o un sondaje prolongado
