PAPEL DE LA

ECOGRAFÍA TORÁCICA
EN EL PACIENTE CRÍTICO
Puri Pérez Terán
Serv. Medicina Intensiva
Hospital del Mar-Parc de Salut Mar
 1. PRINCIPIOS BÁSICOS
ÍNDICE «Equipo / Tipos de sondas
«Regiones a explorar
«Principios fundamentales
«Patrones ecográficos

2. APLICACIONES PRÁCTICAS
«BLUE-potocol
«Estimación de EVLW
«Predicción del Reclutamiento Alveolar
«Seguimiento de Neumonía
«Weaning
 “The lung is a major hidrance for the use
of ultrasound at the thoracic level”
TR Harrison, Principles of Internal Medicine, 1992; p.1043.

“Ultrasound imaging is not useful for evaluation of

the pulmonary parenchyma”
TR Harrison, Principles of Internal Medicine, 2001; p.1454.

ECOGRAFÍA: “La energía ultrasónica se disipa con rapidez

en el aire, de aquí que la ecografía no ayuda al estudio del
parénquima pulmonar. Sin embargo, detecta y localiza las
anomalías pleurales y suele emplearse como guía para
colocar una aguja con el fin de obtener líquido pleural
(es decir, para la toracocentesis)”
TR Harrison, Principles of Internal Medicine, 2008; p.2240.
“Most of the essential ideas in sciences are fundamentally
simple and can, in general, be explained in a language
which can be undestood by everybody”
Albert Einstein. The evolution of physics, 1937.
Ventajas
« No invasiva.

« Accesible en la cabecera del enfermo: UCI, Urgencias, Cardiología,

Neumología, Traumatología, Prehospitalaria,

« Diagnóstico y toma de decisiones inmediatas.

« Información dinámica.

« Evita la radiación del paciente.

« Curva de aprendizaje es extremadamente corta.

« Ahorra costes.
Ecografía Torácica vs. TC

SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%)

Derrame Pleural (1) 94 97

Consolidación (2) 90 98

Síndrome Intersticial (3) 93 93

Neumotórax Masivo (4) 100 96

Neumotórax (5) 79 100

1. Intensive Care Med. 1999; 25: 955-58

2. Intensive Care Med. 2004; 30: 276-81
3. Am J Respir Care Med. 1997; 156: 1640-46
4. Intensive Care Med. 1999; 25: 383-88
5. Crit Care Med. 2005; 33: 1231-38
Limitaciones

« Lesiones intraparenquimatosas.

« Obstáculos orgánicos: enfisema, obesidad, calcificaciones,

sinequias pleurales.

« Obstáculos artificiales: Apósitos.

« Falta de entrenamiento.

Enfisema: Líneas “E”

PRINCIPIOS BÁSICOS
 Principios básicos

Equipo/Tipos de Sondas

« Sonda Convex / Micro-Convex: 3–5 MHz.

« Sonda Lineal: 5–12 MHz

CONVEX MICRO-CONVEX LINEAL

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein
 Principios básicos

Regiones a Explorar
BLUE POINTS
PLAPS
(Posterolateral
alveolar/pleural
syndrome)

4 CUADRANTES

Phrenic point
“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein Med Intensiva. 2010;34(9):620-628
 Principios básicos

PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
1. El AIRE NO CONDUCE los ULTRASONIDOS
2. Todos los signos parten de la LÍNEA PLEURAL
3. Ratio AIRE/FLUIDO
 Principios básicos

1. El AIRE NO CONDUCE los ULTRASONIDOS

« IMAGEN ANATÓMICA « ANÁLISIS ARTEFACTOS

 Principios básicos

2. Todos los signos parten de la LÍNEA PLEURAL.

 Principios básicos

3. Ratio AIRE/FLUIDO

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein

 PATRONES
ECOGRÁFICOS
 Patrones Ecográficos

« Patrón NORMAL (A)

Si el pulmón está aireado por debajo de la línea pleural sólo hay artefactos

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein

 Patrones Ecográficos

« Patrón NORMAL (A)

LUNG SLIDING

BAT SIGN

LÍNEAS A SEASHORE SIGN

 Patrones Ecográficos

« NEUMOTÓRAX (A’)
A few seconds are sufficient to rule out pneumothorax and less than one minute is needed to rule it in at the bedside.

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein

 Patrones Ecográficos

« NEUMOTÓRAX (A’)
AIRE (no conductor de US) interpuesto entre la pleura parietal y el pulmón
no deja progresar los US, por lo que no se ve la pleura visceral deslizarse.

1. Ausencia
LUNG SLIDING

NO
ESPECÍFICO 3. Ausencia
de Líneas B
2. Signo de la “estratosfera”
o “código de barras”
Chest. 1995; 108: 1345-48
 Patrones Ecográficos

« NEUMOTÓRAX (A’)
SIGNO
ESPECIFICO

LUNG POINT

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein Intensive Care Med. 2000; 26: 1434-40
 Patrones Ecográficos

« SÍNDROME INTERSTITICAL (B)

Septos interlobulillares engrosados por edema

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein

 Patrones Ecográficos

« SÍNDROME INTERSTITICAL (B)

1. LÍNEAS B
• VERTICALES.

• Hiperecogénicas = blancas.

• Parten de la línea pleural.

• Se mueven sincrónicamente con sliding.

• Bien definidadas, como un rayo láser,

hasta el fondo de la pantalla sin palidecer.

• Borran líneas A.

Sonographic interstitial syndrome: the sound of lung water J. Ultrasound Med. 1982; 1: 1-7
 Patrones Ecográficos

« SÍNDROME INTERSTITICAL (B/B’)

EDEMA PULMONAR
SDRA (B’)
CARDIOGÉNICO/HIDROSTÁTICO (B)
LÍNEAS B
LÍNEAS B
v Regularmente espaciadas
(Edema septal)
v Irregularmente espaciadas
v Coalescentes
(Edema alveolar)
v Bilateral, Simétrico, Homogéneo v Bilateral, Asimétrico, Parcheado
v Anormalidades pleurales
v No afectación pleural.
v Condensaciones subpleurales
v Sliding conservado.
v Disminución del sliding

Cardiovasc Ultrasound. 2008; 6:16–26. 13. Minerva. 2012; 78: 82-96

 Patrones Ecográficos

« CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR (C)

El pulmón CONDENSADO transmite los US à IMAGEN ANATÓMICA

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein

 Patrones Ecográficos

« CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR (C)

1. “Tissue-Like Sign” 2. “Shred Sign”

PLAPS (90%) S 90% E 98%

Intensive Care Med. 2004; 30: 276-81
 Patrones Ecográficos

« CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR (C)

3. Broncograma

Broncograma móvil

Chest. 2009; 135: 1421-25

 Patrones Ecográficos

« CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR
(C/AB/B’)
4. Condensaciones 5. “Lung Sliding” e
subpleurales irregularidades pleurales

Radiology. 1991; 180: 171-75

 Patrones Ecográficos

« CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR
(C/AB/B’)
6. Absceso/Necrosis 7. Patrón de líneas B

Chest. 2008; 134: 117-25

« CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR
8. “Lung Pulse”
 Patrones Ecográficos

« DERRAME PLEURAL

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein

 Patrones Ecográficos

« DERRAME PLEURAL

1. “Quad Sign”

2. “Sinusoid Sign”

Intensive Care Med. 1997; 25: 955-58

 Patrones Ecográficos

« DERRAME PLEURAL Trasudados: Anecoicos

Ecoicos: Exudados

Simple

Complejo no tabicado

Complejo tabicado

Ecogénico difuso

Am J Roentgenol. 1992; 159: 29–36. Ultrasound Med Biol, 2008; 34(3): 362–69.
 « DERRAME PLEURAL: Cuantificación

PLAPS índex (espiración)

§ 0.3 cm: 15-30 ml

§ 1 cm: 75-150 ml

§ 2 cm: 300-600 ml

§ 3.5 cm: 1500-2500 ml

“Whole Body Ultrasongraphy in the Critically ill”; D. Lichtenstein

Chest. 2005; 127: 224-232. Critical Care Med. 2005; 33: 1757-1763 Intensive Care Med 2006; 32: 318-21
 Patrones Ecográficos

En resumen …

Lung ultrasound in the ICU: from diagnostic instrument to respiratory monitoring tool. Minerva Anestesiologica. 2012; 78(11):1282–96.
DIAFRAGMA
DIAFRAGMA

Desplazamiento > 12-14 mm

Δ Grosor > 20%

APLICACIONES PRÁCTICAS
Diagnóstico
Aplicaciones Prácticas

BLUE - PROTOCOL
Bedside Lung Ultrasound in Emergency
² 260 pacientes disneicos.
² 3 min.
² Dx correcto por LUS en 90.5%.
Aplicaciones Prácticas BLUE-Protocol

BLUE-Protocol

Chest 2008; 134: 117–125.

Aplicaciones Prácticas BLUE-Protocol

S 88%, E 100%, VPP 100%, VPN 99%

Neumotórax

Chest 2008; 134: 117–125.

Aplicaciones Prácticas BLUE-Protocol

Edema Agudo de Pulmón

S 97%, E 95%, VPP 87%, VPN 99%

Chest 2008; 134: 117–125.

Aplicaciones Prácticas BLUE-Protocol

Neumonía

Shred Sign

B’: S 11%, E 100%, VPP 100%, VPN 70%

A/B: S 15%, E 100%, VPP 100%, VPN 72%
C: S 22%, E 99%, VPP 100%, VPN 70%
Chest 2008; 134: 117–125.
Aplicaciones Prácticas BLUE-Protocol

PLAPS: S 42%, E 96%, VPP 83%, VPN 78%

PLAPS-point

Chest 2008; 134: 117–125.

Aplicaciones Prácticas BLUE-Protocol

Tromboembolismo Pulmonar

Chest 2008; 134: 117–125.

Aplicaciones Prácticas

APLICACIONES PRÁCTICAS
Guía del tratamiento
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

ESTIMACIÓN DE EVLW:
Validación de las líneas B en el paciente crítico
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

Estimación de EVLW:
Validación de las líneas B en el paciente crítico

CHEST 2005; 127:1690–1695

Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

Estimación de EVLW:
Validación de las líneas B en el paciente crítico

Patrón A:
• PAOP<14: S 67%, E 90%, VPP 91%, VPN 65%
• PAOP<18: S 50%, E 93%, VPP 97%, VPN 24%

B7 B3

Septos engrosados Ground-Glass

A-lines and B-lines: Lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest (2009). 136: 1014–1020.
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

Estimación de EVLW:
Validación de las líneas B en el paciente crítico

• EAP • SDRA
• Severidad (semi-cuantitativa) • Severidad
• Respuesta al tto diurético/ • Selección PEEP óptima.
diálisis/VMNI • Respuesta tto: Balance
negativo, Maniobras de
reclutamiento, Prono…
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

PREDICCIÓN
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR:
Selección de la PEEP óptima
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

Predicción Reclutamiento alveolar:

Selección de la PEEP óptima

éPEEP
ÁREAS VENTILADAS ÁREAS RECLUTABLES

éPEEP
3
0
Principal limitación:
SOBREDISTENSIÓN
ALVEOLAR ¿? ÁREAS CONSOLIDADAS
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

NEUMONÍA:
• Diagnóstico de Complicaciones
• Respuesta al tratamiento antibiótico
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

Diagnóstico de Complicaciones

Derrame pleural (tabicado) /

Necrosis / Abscesos Empiema
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

Respuesta al tratamiento Antibiótico

² 30 VAP.
² 324 ROI.

87% 65%

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1

Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

WEANING
Predicción del Distrés Post-Extubación
Aplicaciones Prácticas Guía del tratamiento

Weaning: Predicción del Distrés Post-Extubación

0 1
² LUS 0-36 LUS<13 LUS>17

2 3

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 7

GRACIAS
puriteran@[Link]