Sexta parte

PELVIS

Un corle medio del abdomen en el que se muestra la cavidad continua (en ® del (X) abdomen, incluyendo (Y} la pelvis
mayor y (Z) la pelvis menor. Los cortes horizontales (A a D) muestran el cambio en la forma ele la cavidad de reniforme a
rectangular. (Basado en Symington in Quain.)
Introducción

La pelvis es la parte del tronco situada por tá separada de la cavidad abdominal por un
debajo y por detrás del abdomen, Algunas ve- plano oblicuo que pasa a través de las líneas ter-
ces se la considera como parte del abdomen. minales, las cuales se localizan en sacro, íleon y
Aquí el término pelvis (que significa pelvis me- pubis (fig. 40-1). Contiene la porción inferior
nor o pelvis "verdadera") se asigna a la parte del tubo digestivo, la vejiga urinaria, parte de
del tronco situada por debajo y por detras del los ureteres y parte del aparato reproductor. El
abdomen . feto normalmente pasa a través de ella durante
La parte más inferior del abdomen, que se el parto.
encuentra entre las fosas iliacas, por arriba de Aunque los límites externos de la cavidad pé!-
las líneas terminales, a menudo se denomina vica son curvos, es conveniente describirlos co-
pelvis mayor (o pelvis "falsa"). mo dos paredes laterales, una pared posterior y
La estructura esquelética de la pelvis consiste un piso, los cuales emergen gradualmente uno
en un anillo óseo al cual se unen los miembros con otro. Estos límites están cubiertos en parte
inferiores y está cubierta en gran parte, tanto por peritoneo y por tejido extraperitoneal, el
por dentro como por fuera, por músculos. cual contiene cantidades variables de grasa . Al-
El espacio en forma de embudo dentro de la gunas estructuras se ven a través del peritoneo y
pelvis se llama cavidad pélvica. Esta cavidad es- otras se palpan a través suyo.

LECTURAS GENERALES
Frand,. C. C .. The Human Pefoi.s, Mo., by. Sl. Louis, J952 . A small book devote d exclu.~ively to the
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J3erlin , Vol. 2, Part 8A, 1984 .
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Smou!, C. F .. V., an<l J,1C"Oby, F., Cy,wecological anti Obste/rica/ Anatomy ,md Fu11clionnl Hístology ,
Arno!<l , London, 3rd ed . . 1953. A good <le~eri¡)lion of the anatomr of lhe f1:ma!e pelvis and ~ pe rtinent
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510
 40
Huesos, articulaciones
y paredes de la pelvis

HUESOS DE LA PELVIS terior de la sínfisis del pubis al promontorio del

sacro, es ligeramente más corto que el amero-
El esqueleto de la pelvis está formado por los posterior y es la distancia mínima entre la sín-
dos huetios coxales por delante y por los lados, fisis y el promontorio. El diámetro diagonal
y por el sacro y el cóccix por detrás (figs. 40-1 y conjugado (fig. 40-4) es el único díámetro que
40-2). En la posición anatómica , las espinas se puede medir por la vagina. Es la distancia
iliacas anterosuperiores y las espinas del entre el borde inferior de la sínfisis del pubis y
pubis están aproximadamente en el mismo pla- el promontorio del sacro. Cuando éste no
no coronal. El vértice del cóccix y el borde su- puede ser alcanzado por la vagina, el diámetro
perior de la sínfisis del pubis se encuentran en el anteroposlerior del estrecho superior es consi-
mismo plano horizontal, el cual se ubica en po- derado adecuado para un parto con éxito.
sición más caudal que el nivel del promontorio Cuando se puede palpar este promontorio, se
del sacro. La cara interna del cuerpo del pubis considera que la pelvis se estrecha. El diámetro
se orienta más hacia arriba que hacia atrás y la transverso pasa a través de la parte más ancha
vejiga urinaria descansa sobre él; la cara pélvica del estrecho superior. El diámetro oblicuo se
del sacro se orienta más hacia abajo que hacia extiende desde la articulación sacroíliaca de un
delante. lado hacia la eminencia iliopúbica del lado
La pelvis menor tiene una abertura superior, opuesto.
una cavidad y una abertura inferior. Cada una CAVIDAD PELVICA. La cavidad de la pelvis pasa
muestra tres diámetros principales, anteropos- hacia atrás y hacia abajo y se extiende desde la
terior, o conjugado, oblicuo y transverso. Al- abenura pélvica superior a la inferior. Es más
gunos de los diámetros más importantes se larga por detrás que por delante. Su diámetro
representan en la figura 40-3 . anteroposterior o conjugado pasa desde la linea
Aberturas y cavidad. ABERTURA PELYICA media de la parte posterior de la sínfisis del pu-
SUPERIOR. Esta abertura (estrecho superior de bis hasta el centro de la cara de la parte media
la pelvis, o borde pélvico) está en el plano de las del sacro. El diámetro transverso pasa por
lineas terminales (fig. 40-1). Este plano se des- la parte más ancha de la cavidad . El diámetro
via hacia abajo y hacía delante al pasar del pro- oblicuo se extiende desde el extremo inferior de
montorio del sacro a la sínfisis del pubis , y una articulación sacroiliaca hasta el centro de la
forma un ángulo de unos 48° con el horizon- membrana obturatriz del lado opuesto.
tal. 1 El diámetro anteroposterior o conjuga- ABERTURA PELVICA INFERIOR. Esta abertura
do pasa del borde superior de la sínfisis del (estrecho inferior de la pelvis) tiene forma de
pubis a la mitad del promontorio del sacro . El rombo . Se extiende desde el ligamento subpúbi-
diámetro obstétrico conjugado de la parte pos- co y ramas inferiores del pubis, por delante.

511
512 PELVIS

ESTRECHO
SUPERIOR DE
LA PELVIS

Platípéllco
Antropoide

B Ligamento
sac,oclatlco
, mayor
(sacrotuberoso)

ESTRECHO
INFERIOR
DE LA PELVIS

e / - -- -- Fig. 40-1. Pelvis femenina . A, Vista desde arriba; se

/ Linea muestra el esl recho superior y los diámetros anteroposterior
p .
(conjugado) y transverso , y rodeada por esquemas de los
1 cuatro cipos principales de pelvis femoninas . 3 B, Vista desde
LINEA 1 abajo, mostrando el eslrecho inferior y los diámetros anle-
TERMINAL 1 roposterior (conjugado) y transverso . C. La cavidad ptlvica
con el hueso coxal izquierdo extirpado. Las espinas ilíacas
anlerosuperiores y las espinas del pubis están en el mismo
plano coronal (PC) . La linea terminal comprende: I) el pro.
montorio; 2) el ala del sacro ; 3) el borde interno del ilion (11,
nea innominada o arqueada); 4) la línea pecllnea, y 5) la
cresta del pubis . (Según Smoul y Jacoby .)
Escotaduras ciáticas
mayor y menor

hasta el vemce del cóccix , por detrás (fig. sínfisis y forman el ángulo subpúbico (fig. 4()..
47-1, A) . Está delimitada lateralmente por las 5), el cual puede medirse durante una explora-
1uberosidades isquiáticas y por los ligamentos ción física.
sacrotuberosos. El diámetro anleroposterior o Clasificación de las pelvis. La forma y el filma-
con111gado pasa desde el borde inferior de la ño del estrecho superior son importantes en el
sínfisis del pubis hasta el vértice del cóccix. El momento del parto. Se reconocen cuatro formes
diámelro rransverso se extiende entre las tube- principales (fig. 40-1). Si el estrecho superior se
rosidades isquiaticas. El diámetro oblicuo se parece a un óvalo largo y angosto, la pelvis se lla-
extiende desde la unión de las ramas isquiática ma antropoide. Si es redondeado, la pelvis se
y púbica de un lado hasta el punto donde se cru- llama ginecoide. Un estrecho superior ovoide que
zan los ligamentos sacrotuberoso y sacrospino- tenga su eje longitudinal transverso dará a la pel-
so del otro lado. El plano del estrecho inferior vis el adjetivo platipélica o plana. Una pelvis que
forma un angulo de unos JO 6 15 grados con el tenga un estrecho en forma de corazón, se Dama
horizontal. androide.
Arco púbico. Este arco esta formado por la Los cuatro tipos anteriores se presentan en la
conjunción de las ramas del pubis y el isquion mujer; el ginecoide se presenta aproximadamente
de los dos lados. Estas ramas· se unen en la sólo en el 500Jo. 4 Además, estos tipos frecuente-
 Cap 40. HUESOS . ARTICULACIONES Y PAREDES DE LA PEl VIS 513

Fig. 40-2. Pelvís femenina . Nótcnse especialmente los contornos de las articulacíones sacroiiiacas, el ángulo subpúbico y la
curvatura continua del borde del agujero obturador y el cuello del fémur (línea de Shenton) .

mente se traslapan unos con otros y una pelvis Eje del conducto del parto. El eje del conduc-
puede ser en parte un tipo y en parte de otro.5 to del parto (fig. 40-6) es el camino que debe se-
En relación con los diámetros del estrecho su- guir la cabeza fetal en su trayecto a través de la
perior, se distinguen cuatro tipos principales. 6 cavidad pélvica, y es una guía en la dirección de
Una pelvis en la cual el diámetro anteroposterior las tracciones del fórceps obstétrico. Se extien-
es mas largo que el transverso, se llama delico- de hacia abajo y hacía atrás en el eje del estre-
pélica. Si estos diámetros son aproximadamen- cho superior (en ángulo recto al plano de éste)
te iguales. la pelvis se llama mesatipélica. Si el hasta las espinas ciáticas (isquiáticas), las
diámetro transverso es un poco más grande que el cuales se encuentran en el ángulo u terovaginai.
anteroposterior, la pelvis se llama braquipélica Aquí, el eje del conducto del parto se dirige ha-
y si este radio está aumentado, la pelvis se llama cia delan1e y hacia abajo, casí en ángulo recto,
platipélica. El índice pélvico se expresa de la si- y se continúa con el eje de la vagina, el cual cae
guiente manera: aproximadameme en dirección paralela al plano
del estrecho superior. Durante el parto, la cabeza
fetal (generalmente el diámetro suboccipitobreg-
diámetro anteroposterior x 100 mático, fig. 40-7) ocupa sucesivamente el diá-
diámetro transverso metro transverso del estrecho superior, el diáme-
514 PELVIS

las tuberosidades isquiáticas y el vértice del

5 C] sacro).
Cuando la cabeza fetal es de tamaño medio,
hay desproporción:
1) si el diámetro obstétrico conjugado es me-
nor de I O cm; 2) si la distancia entre las espinas
ciáticas es· menor de 8 l/2 cm, y 3) si la d.ís-
tancia entre las tuberosidades isquiáticas es me-
nor de 8 cm.
La pelvirnetría radiográfica está indicada parti-
cularmente en las siguientes circunstancias: 1)
Cuando existe prueba clínica de que uno o más
diámetros pélvicos son menores que lo habitual o
que la pelv:is tiene una configuración fuera de lo
usual. 2) Cuando la cabeza fetal permanece por
arriba del nivel de la verdadera cavidad pélvica
después de iniciado el trabajo de parto. 3) En una
mujer nulípara con presentación de nalgas . 4) En
mujeres con antecedentes de dificultades obstétri-
cas, fracturas pélvicas o enfennedades inflamato-
Eje dBI conducto del parto rias de los huesos de la pelvis.
Generalmente un feto suele ser visible por
Fig. 40-3. Sección media de la pelvis , en la que se mues-
trao los planos del estrecho superior y el estrecho inferior.
medios radiográficos al inicio del embarazo,
Se indican los diáme1ros verdadero (V), obstétrico (0) con- poco después del inicio de la osifícacíon de
jugado y diagonal (D) conjugado . Puede observarse cómo los huesos del feto (fig. 44-8). Muchos de los
el eje del conducto del parto , o sea, vía seguida por la cabe- huesos fetales se muestran oscurecidos por el
za fetal en su trayec\O a través de la cavidad pélvica, da la sacro en radiografías [Link], y pueden re-
vuelta en el angulo uterovaginal. 5, vértebra L. V.
querirse proyecciones oblicuas para ponerlos de
manifiesto .
Diferencias sexuales. 9 En la mujer, los huesos
son generalmente más delgados y más ligeros, y
tro oblicuo de la cavidad y el diámetro anlero- las impresiones musculares no son tan promi-
posterior del estrecho inferior (fig. 40-8).
Pelvimetría radiográfica. Un estudio ra-
diográfico proporciona información concer-
niente a la forma y los diámetros de la pelvis.
Algunas de las medidas !Ornadas en pelvimetría
son útiles para predecir dificultades en el parto,
aunque el tamaño de la cabeza fetal es igual-
men1e importan le. Las cinco medidas siguientes
son especialmente importantes y su exactitud
depende de las medidas radiográficas: 7
1. El diámetro transverso del estrecho su-
perior .
2. El diámetro obstétrico conjugado.*
3. La distancia entre las espinas ciáticas.
4. La distancia entre las tuberosidades is-
quiáticas (diámetro transverso del estrecho in-
ferior).
S. El diámetro sagital posterior (la distancia
Fig. 40-4. El dedo medio mide el diámetro diagonal con-
entre el punto medio de una Hnea trazada entre jugado. El conjugado "verdadero ' ' mide a proximadamente
de J a 2 cm menos que el diagonal y el obstétrico 0 .5 cm me-
nos que el verdadero. En el método ilustrado, la longitud
•Es1e diámetro de la pelvis femenina es muy sensible a la indicada en el dedo Indice proporciona el conjugado verda-
nutrición de la paciente y las cifras que se dan son muy pe- dero, porque este dedo es aproximadamente l.05 cm más
queñas , aproximadamente 13 mm. 8 corto que el medio. (Basado en Smout y Jacoby. 2)
 Cap. 40. HUESOS, ARTICULACIONES Y PAREDES DE LA PELVIS 515

MASCULINO FEMENINO
Fig. 40-S. El ángulo subpubico en la mujer es casi un ángulo r~to; en el hombre es considerablemente menor (aproxima-
damente 60°). Cuando la vagina permite la introducción de tres dedos dispuescos lateralmente, el ángulo subpubico es ade-
cuado para permitir la extensión de la cabeza fetal despuk de que ha pasado por la abertura inferior.

nentes. La cavidad pélvica es menos infundibu- Fontanela

lar. Las distancias entre las espinas ciáticas y ,posterior
entre las tuberosidades isquiáticas son mayores, Diámetro
subocclplt_obregm!llco i
la escotadura ciática mayor es más ancha, y son
más pequeñas las superficies articulares del
sacro para el ilion y la vértebra L. V. El ángulo

i
Bregma
Fontanela anterior
o breg má tlca
Fig. 40-7. A la izquierda aparece invertido el cráneo fe-
tal, según su posición en la pelvis. A la der~ha el cráneo fe-
tal est.1 visto desde arriba , Algunos diáme1ros comunes en
términos son: suboccipitobrcgmático, 9.5 cm; occipitoíron-
tal, l l .5 cm; bipariecal, 9 .5 cm. La circunferencia horizon-
tal más grande mide de Ha 36 cm .

Plano del
es1recho supe subpúbico se aproxima a un ángulo recto en la
mujer, pero es más agudo en el hombre (fig.
40-5).
Eje del conducto
del parto
El estrecho superior de la pelvis masculina es
tan variable como el de la femenina. to Tambien
Fig. 40-6. Pelvis ósea y eje del conducto del pano. Esce en el hombre las espinas ciáticas son más
eje, que sigue el ángulo uterovaginal, corresponde al t rayec- gruesas que las de !a mujer y se proyectan
10 seguido por la cabeza retal en su paso a través de la cavi-
dad pélvica . La linea punteada representa la extensión hacia
más hacia la cavidad pélvica.
arriba y hacia delante del eje a medida que el úteJo aumenta Tipos anormales de pelvis. Una estrecha pel-
de camal'lo durante el embarazo. (Basado en Smouc y Jacoby .) vis ósea es aquella en que uno o más de los
516 PELVIS

Si, durante la pubertad, todos los huesos de

la pelvis crecen de modo uniforme, la pelvis
mantendra su tipo antropoide. Al acentuarse el
crecimiento ginecoide, da como resultado el ti-
po plano o platipélico, en tanto que al haber un
aumento mayor en el crecimiento posterior en
relación con el anterior, conduce al tipo
androide.
El crecimiento en la pubertad está inlluido
por hormonas (aunque en la pubertad precoz la
forma de la pelvis puede no alterarse), pero
también es muy sensible al tipo de alimentación
y otros cambios del medio . 15

AATICULRCIONES DE LA PELVIS

Fig. 40-8. La pelvis osea y la cabeza fetal , Obsérvese Las articulaciones de la pelvis incluyen la ar-
como la cabeza gira a medida que ocupa primero el estrecho ticulación lumbosacra, la sacrococcígea, las
superior, después la cavidad y finalmenle el eslrecho infe- sacroiliacas y la sínfisis del pubis. Los ligamen-
rior. (Basado en Smoul y Jacoby (según Bumm] .) tos sacrotuberoso y sacrospinoso están rela-
cionados con las articulaciones de la pelvis, y
los ligamentos iliolumbares forman una co-
nexion importante entre la columna vertebral y
diámetros miden menos de lo normal (1 . 5 a 2 la pelvis .
cm). Dicha pelvis puede ser el resultado de una Articulaciones lumbosacra y sacrococcígea.
anomalía congénita (p . ej., escoliosis), defi- La articulación lumbosacra está formada por la
ciencias nutricionales (p . ej., raquitismo), en- vértebra L. V y el sacro. Es similar a otras arti-
fermedad o traumatismo, y frecuentemente inter- culaciones intervertebrales e incluye un disco
fiere en un parto normal. intervertebral, articulaciones de las apófisis ar-
· Crecimiento de la pelvis ósea. Aunque se pre- ticulares y ligamentos accesorios.
sentan diferencias sexuales en la pelvis fetal,''
no se manifiestan en el momento del nacimien-
to. En cualquier sexo el estrecho s uperior es
ovoide, y su eje longitudinal es anteroposterior.
Ugamonto sacrolllaco posterior
Se presentan otras diferencias durante la infan-
cia y la niñez. Las medidas relacionadas con la Ligamento
sacrolllaco
estructura total son más grandes en los niños; ArtlculactOn sacrolllaca - - - lnteróseo
las relacionadas con la interna, incluyendo el
estrecho superior, tienden a ser absoluta o rela-
tivamente más grandes en las niñas. 12
En la pubertad, la pelvis crece con rapidez, en ~ ~ ligamento
especial en las niñas . 13 El pubis crece principal- Rodete catllaldeo ¿~ .., - e sacroclátlco
mente desde la zona de osificación en la superficie (labrum glenoldale) v&~·:::::menor (sacrosplnoso)
de la sínfisis, y menos desde el periostio. De este Articulación _ __,_, {;,i.':•. Liga memo
· u croe látlco
modo aumenta a lo ancho en un plano coronal y, coxal - mayor (sacratuburoio}
por tanto, la cavidad pélvica se hace más ancha en Disco
la parte anterior. El crecimiento principal del
14 Ligamento
·-1nterpúblco
redondo
sacro se efectúa igualmente a lo ancho y da como (llgamonto de de la sfnflsl,
resultado un ensanchamiento posterior de la cavi- la cabeza) del pubis
dad. Estos awnentos simultáneos a lo ancho por Ligamento
Membrana arqueado
delante y por detrás producen una pelvis gine- abturatrl2
coide. En los hombres, al mismo tiempo, los Fig. 40-9. Articulaciones sacroiliacas y coxales y s[nfisís
huesos se hacen más gruesos y las superficies arti- del pubis, vísLo en un corte oblicuo a través de la vértebra
culares del sacro más grandes. S.I. (Scgón Quain.)
 Cap . 40. HUESOS . ARTICULACIONES Y PAREDES DE LA PELVIS 517

La articulación sacrococcígea consta de un Una relajación de los ligamentos y_el disco in-
disco intervertebral entre el sacro y el cóccix, re- terpúbico ocurre durante el embarazo y facilita
forzada por los ligamentos dorsal, ventral y el paso del felo.
sacrococcígeo externo. Esta articulación con Articulaciones sacroiliacas (fig . 40- JO) . Estas
frecuencia llega a osificarse en parte o por son articulaciones sinoviales, formadas por la
completo . unión de las superficies auriculares del sacro y
Sínfisis del pubis. La sínfisis del pubis (fig . el ilion a cada lado. Estas superficies algunas
40-9) es una articulación cartilaginosa formada veces son lisas y planas, pero por lo general son
por la unión de los cuerpos de los huesos del pu- recíprocamente curvas y con frecuencia tienen
bis en el plano medio. La superficie correspon- elevaciones y depresiones que corresponden a
diente a la sínfisis del cuerpo de cada hueso del las i-rregularidades de la superficie opuesta, ió
pubis está cubierta por una capa delgada de proporcionando mayor estabilidad. Las carillas
cartílago hialino, la cual esta unida a la del lado supernumerarias se presentan por detrás de las
opuesto por una masa gruesa de fibrocartílago, superficies .
el disco interpúbico. Con frecuencia se presenta El cartílago hialino cubre la superficie auri-
una hendidura en este disco después de la infan- cular del sacro, pero se encuentran columnas de
cia, pero no tiene revestimiento sinovial. fibrocartílago que separan islotes de cartílago
El ligamento púbico superior está formado hialino en la cubierta de la superficie auricular
por fibras que pasan con dirección transver- del ilion . Después de la tercera década de la vi-
sal por la parte superior de la articulación. Las da, ambas superficies se endurecen, aumentan
prolongaciones del tendón de inserción del rec- de' tamaño y se desgastan . 1
'

to anterior del abdomen y de la aponeurosis del Una cápsula articular, tapizada por membra-
oblicuo mayor refuerzan la articulación por de- na sinovial, une el ilion con el sacro en la perife-
lante. El ligamento subpúbico refuerza la arti- ria de las superficies auriculares .
culación por debajo . Los fuertes ligamentos socroiliacos interóseos

lllaco Psoas mayor Sacro

mediana

Glúteo
mayor

ventral del I n. sacra

Articulación ucrolllaca 11 ne~lo sacro
Ligamento sacrolllaco lnteróseo
lllsco lnte~enebral
Ligamento sacrolllaco dorsal Mau comll n { oroctor de la columna)
Agujera sacro dorsal - - - - ~
Flg. 40-IO. Esquema de las articulaciones sacroiliacas. Dibujo de un corte horizontal de la parte superior del sacro inme -
día1amen1e por arriba del nivel de las espinas ilíacas anterosuperíores . El corte fue realizado por el disco enrre las vtrtebra s
SI y S II y a travts de los primeros agujeros sacros dorsales.
518 PELVIS

están divididos en grupos superiores e infe- in feriormente, donde sus ligamentos son más
riores.18 Se localizan por detrás de las superfi- debiles.
cies auriculares y están unidos a las tuberosida- Hay poco movimiento en la sínfisis del pubis
des del sacro y el ilion. y en las articulaciones sacroiliacas en general;
Los ligamentos sacroi!iacos ventrales son sin embargo, ocurren algunos movimientos en
fascículos delgados que unen el ala y la superfi- las mujeres durante la gestacion.
cie pélvica del sacro con la parte adyacente del Ligamentos sacrociático mayor (sacrotubero-
ilion . El reemplazo de parte o de todos estos liga- so) y sacrociático menor (sacrospinoso) (fig.
mentos por hueso ocurre con frecuencia des- 40-9). Estos ligamentos convierten las escotadu-
pués de los cincuenta años de edad. ras ciáticas mayor y menor en agujeros ciáticos
Los ligamentos sacroifiacos dorsales están mayor y menor, respectivamente.
unidos a la tuberosidad y a la espina inferior El ligamento sacrociático mayor (sacrotube-
posterior del ilion . Se extienden para insertarse roso) (fig. 40-11) se inserta en las espinas ilíacas
en la cresta sacra intermedia y áreas adyacentes posteriores, en las partes externa e inferior de
del sacro. la superficie dorsal del sacro y en el borde exter-
MECANICA DE LA PELVIS. El peso del cuerpo no de la parte superior del cóccix. Desde esta in-
es transmitido por el sacro y el ilíaco a los fému- serción ancha, las fibras convergen y se ínsertan
res durnnte la posición erecta, y a las tuberosi- en el borde interno de la tuberosidad isquiática .
dades isquláticas en la posición sentada. El Una prolongación de algunas de !as fibras hacia
sacro, que tiene forma de cuña, tiende a mover- el borde inferior de la rama del isquion forma el
se hacia abajo, pero un desplazamiento en esta ligamento falciforme.
dirección y una consecuente separación de los El ligamento sacrociático menor (sacrospino-
huesos coxales son evitados por las irregulari- so) (fig. 40-11) tiene forma triangular y se en-
dades recíprocas de las superficies auriculares y cuentra por delante del ligamento sacrociático
por los ligamentos sacroiliacos inter6seos e mayor. Su base se inserta en el borde externo de
iliolumbares . la parte inferior del sacro y la parte superior del
Los dos huesos del pubis y su unión por de- coccix. Su vertice se inserta en la espina ciática.
lante actúan como apoyo e impiden que las arti- El músculo coccígeo tiene más o menos la ex-
culaciones sacroiliacas se abran anterior e tensión de su cara pélvica.
El borde externo del ligamento sacrociatico
mayor (sacrotuberoso) forma el limite que con-
vierte las escotaduras ciáticas en agujeros, los
cuales estan separados uno de otro por el liga-
mento sacrociático menor (sacrospinoso) (figs.
40-9 y 40-11).
El agujero ciático mayor permite el paso del
músculo piramidal, los vasos y nervios glúteos
superiores e inferiores, los vasos pudendos in-
ternos, el nervio pudendo, el nervio ciático, el
nervio cutáneo femoral posterior y los nervios
de los músculos obturador interno y cuadrado
crural.
El agujero ciático menor conduce el tendón
Obturador~/
Interno 7 /_ _---,¿,.¿a..¿~
del músculo obturador interno, el nervio de és-
te, los vasos pudendos internos y el nervio pu-
Conduelo aubpO dendo .
(obtura

(sacrosplnosol
PAREDES DE LA PELVIS
Se afirma que la pared de la cavidad pélvica
tiene tres planos: uno externo, uno intermedio y
uno interno. 19 El plano externo comprende los
Fig . 40-11. M'úsculos y ligamentos de la pared pélvica late- músculos glúteos; el intermedio, huesos y liga-
ral , [Link] pélvica . (Basado en Shellshear y Macintosh .) mentos. Los huesos son el sacro, el cóccix y los
 Cap. 40 . HUESOS , ARTICULACIONES V PAREDES DE LA PELVIS 519

coxales; los ligamentos, la membrana obtura- el hombre. En la mujer, el ovario se encuentra

triz y los ligamentos sacrociático mayor y sacro- en una ligera depresión, la fosa ovárica, entre la
ciático menor. El plano interno está formado arteria umbilical obliterada por delante y el uré-
por músculos y fascias que se insertan en el pla- ter y los vasos iliacos primitivos (comunes) por
no intermedio, por peritoneo, por varios vasos detrás.
sanguíneos, nervios y otras estructuras localiza- No existe armazón ósea en la unión de las pa-
das entre el peritoneo y la cubierta aponeuró- redes laterales y posterior. El espacio entre el
tica de los músculos. hueso coxal y el sacro en esta región está lleno
Aunque Ja pared de la cavidad es algo esféri- en parte por los ligamentos sacrociático mayor
ca y continua, para describirla se subdivide en (sacrotuberoso) y sacrociático menor (sacrospi-
dos paredes laterales, una pared posterior y un noso). Este último ayuda a dividir el espacio en
piso. dos partes, superior e inferior, los agujeros
Paredes laterales. Cada pared lateral (figs. ciáticos mayor y menor, respectivamente.
40-11, 41-2 y 44-l) tiene como armazón ósea la Pared posterior. La pared posterior es curva
parte del hueso coxal, por debajo de la línea ter- y su parte superior mira hacia abajo y hacia de-
minal. La mayor parte de la superficie pélvica lante. Está formada por el sacro y el cóccix,
de esta porcion del hueso está cubierta por el cuyas partes laterales están cubiertas por los
músculo obturador interno y la aponeurosis ob- músculos piramidal y coccígeo y por las fascias
turatriz. El nervio obturador y las ramas de los que recubren estos músculos. El tronco lurnbo-
vasos iliacos internos se dirigen hacia delante y sacro, el plexo nervioso sacro, el plexo venoso sa-
hacia abajo, por dentro del obturador interno. cro y algunas ramas de los vasos ilíacos inter-
Los vasos son la arteria umbilical, los vasos nos están situados por delante del músculo pira-
obturadores, los vasos vesicales superiores y, en midal de la pelvis. La arteria sacra media y los
la mujer, los vasos uterinos y vaginales. La pa- troncos simpáticos se dirigen hacia abajo sobre
red lateral es cruzada en su parte posterior por el sacro. El glomo o cuerpo coccígeo se encuen-
el uréler, y en su parte anterior por el ligamento tra cerca del vértice del cóccix.
redondo en la mujer o el conducto deferente en ARTERIA SACRA MEDIA. Se origina en la parte

Sínfisis del pu bis

Recto
Recto Parltonao

7 Vagina

Veslcula seminal

A B
Flg. 40-12. La pelvis es el sitio más común de un absceso intrapcritoneal porque: 1) con frecuencia el apéndice es pélv1co,
y 2) las trompas de Falopio son focos frecuentes de infecci◊n. Dicho absceso puede ser drenado a rravés del recio o el fondo
de saco (fórnix) posterior de la vagina.
520 PELVI S

posterior de la aorta abdominal, inmediatamente las vísceras y los plexos nerviosos importantes
por encima de su bifurcación (fig. 38- l). Con fre- que los inervan . Además, contiene la par te infe-
cuencia se origina junto con una o ambas quintas rior del uréter y la parte terminal del conducto
arterias lumbares . Se dirige hacia abajo, por de- deferente. Engrosamientos localizados, que
lante de las vértebras lumbares inferiores y el contienen numerosas fibras musculares lisas,
sacro, hacía la cara pélvica del cóccix, donde ter- forman ligamentos que ayudan a fijar los dife-
mina irrigando el glomo o cuerpo coccigeo. En su rentes órganos . Algunos de estos ligamentos se
trayeclO, irriga parte del recto y proporciona ra- describen con el diafragma pélvico y fascias;
mas pequeñas que se anastomosan con las arterias otros con los órganos en los que se insertan .
sacras laterales. La parte inferior del piso de la pelvis tiene
GLOMO o CUERPO COCCIGE0.10 El cuerpo coc- dos orificios , ambos en el plano medio . El orifi-
cígeo es una masa celular y vascular pequeña si - cio posterior permite que el recto pase a través
tuada por delante del vértice del cóccix . Recibe del diafragma pélvico. El orificio anterior es
las ramas terminales de la arteria sacra media y para la uretra en el nombre, y para la uretra y la
contiene muchas anastomosis arteriovenosas. vagina en la mujer .
Su importancia funcional es desconocida.
Piso. El piso de la pelvis comprende las
estructuras que dan apoyo a las vísceras abdo-
minales y pélvicas. Estas son principalmente el BIBLIOGAAFIA
peritoneo por arriba y el diafragma pélvico por
abajo. 1 A. Y P . C;m,·tt • n<l ). B. Jacob,, Amc.r. J. O hste t C.y,1c'<'..
JI 38~. J\;36.
Se ha dicho que partes del glúteo mayor y el 2 C: . '-1 S 1~1,r. Mulvy·s f. c o/110 / ,cm ,,¡ th e Pel,.is III Obsletm:s,
esfínter externo del ano deben ser incluidas en Pl"num . New York . 3rd ed , Wí S.
el piso. 21 Algunos autores también incluyen las 3. W F. C~ldwd l a11d H. C. \ fo loy. A1ner J. O bstN G)' nc'<: ,
16.4i!J l 'J.'l3
víscera~ pélvicas siLUadas por encima del dia- 1 L. H GJrl:l11d, Anwr J Roeut.~e nol . ~0.359. 103/l
fragma, así como la piel y el tejido subcutáneo .5. W E . CnlcJwcll, H. C Molo, , ,m ,l O A D' E sopo. Amer. J.
Oh, lcl. Cyncc . 28.482., J\)34
del perineo . J9 r, W T urnt·r , 1 Ana l. . Lo nd , 20· 12.5. 168,5. H TI10,ns , SHr-¡¡
El peritoneo (figs. 40-12 y 44-S) alcanza su ni- G vn c" O hslcl , 64 700 , l 937 .
vel más inferior donde se refleja desde la parte ¡_ Pt•r"·ouaJ comm\1nl<:at,o n írc m C [Link]:) E. McLt•n n:m M.O
Sel' ,1lso C. Nichol son . J Oh stc1 C ynaec. lln l. E mp .
anterior del recto hacia la vejiga urinaria en el ~-5 :950. J<J:38: J, (; H ln cc ª"J M Youu~ J Ob 11d .
hombre, y forma el fondo de saco rectovesical; CrnaLT . lln l C:11 111r nn o,u.· , 4 7. 130. 194()
o hacia el útero y la vagina en la mujer, para /;. C N,chnlsnu , ] Auat .. 7.9. 131 . l!l~.' i
9. G \ Lt:ll t·rmau. Ame, J pliy, Antl1ro p . 2t, 99. 19<11. S L
formar el fondo de saco rectouterino. Los bor- W as h h urn, Am,•r J plws . An lhrop . 6 109. ) ~46: A1nf.r J
des laterales de estos fondos están formados phv, Anthro p , 7 4 2.5, 19 49.
por ele vaciones del peritoneo llamados pliegues 10 \V W . G rc11 l,d1 a11 d H TI,o n». Anat. l\cc. , 7.'í ~S9. ID:l9.
11 ll. J Bo11cher. Ame r. J. phys A11th rn p .. /S ·SRI. 1957
rectovesicales y rectouterinos, respecti vamente. 1). C L . Revnolds, Am ~.r J phy, A11th ro p , 5. 165. 191 7.
Con frecuencia se llaman pliegues sacrogenita- 13. W . H. Colc,n an , Amer J phys. A11thrnp., 3 J.l 2.5. 1969.
14 w W G re 11l,d 1 a11d H . Tho m,. Yalc J. l:hol. Med . . lí·OL.
les en ambos sexos. En la mujer, el útero, la va- 1944
gina y los ligamentos anchos se localizan entre 1-> W W C rt ulieh a11d H . Thom s, Anal . Rer ,, 72 :4.5, )931, (.;.
el recto y la vejiga urinaria. El replit!gue ante- N,cholso .. . J Anal , Lo,"I . 79 · 13 1, 1945
14,. H W e "I. Ac ta anal , 22 l. Hl54 .
rior del peritoneo del útero hasta la vejiga uri- lí G ll Schunkr. An ot. Ree , 72 .1 13. !938.
naria forma el fondo de saco uterovesical. IS H. Wt·1sl, Acl u an,11 .. 20·20l , 1051, and 2:J 80 , 19~5.
El tejido conectivo entre peritoneo y diafrag- 19. ] L Shd l,1, car .1110 N. W , C , M,icintosh. Su n.t ys o/ A,111 1om-
ird F,elds (; r,hame. Sydn ey , \ (),19.
ma pélvico varia de grosor en diferentes luga- 20 W . H. Hol hn~h,·~d . An AL f! e<0 , 84 .l , 1942
res. Contiene los vasos sanguíneos que irrigan .21 A W \1 .-. <' l , C •lif, w,•sl \fr,I , 2í· l. 192í
 41
Vasos sanguíneos,
nervios y drenaje linfático

VASOS SANGUINEOS ginan en un tronco común, por arriba del

origen de la arteria pudenda interna; a veces los
tres vasos se originan por separado, y oca-
Arteria hipogástrica (!llaca Interna) sionalmente en un tronco común .
Las ramas parietales incluyen la iliolumbar,
La arteria hipogástrica (iliaca in terna) ( figs. la sacra lateral, la obturatriz, la glútea superior, la
41-1 y 41-2) proporciona la mayor parte del glútea inferior y la isquiática (pudenda interna).
riego sanguíneo a la pelvis. Se origina en la Las ramas viscerales son la umbilical, la vesi-
iliaca primitiva (común) por delante de la ani- cal superior, hacia el conducto deferente, la ve-
culación sacroiliaca, a nivel del disco interver- sical inferior, la vaginal y la hemorroidal media
tebral entre la vértebra LV y el sacro. Su origen (rectal).
puede señalarse en la superficie del cuerpo por
el punto superior de trisección de una línea que
se extiende entre la espina ilíaca anterosuperior ARMAS PARIETALES
y la sínfisis del pubis. En generaJ, mide unos 4
cmde largo. l. Arteria iliolumbar. La arteria iliolumbar
La arteria hipogástrica es cruzada por delan- se dirige hacia arriba y hacia afuera, hacia la
te por el uréter. Está separada de la articulación fosa ilíaca, donde se divide en una rama i/iaca
sacroiliaca por detrás por la vena ilíaca interna que irriga el iliaco y el ilion y una rama lum-
ye! tronco lumbosacro. En su parte superior, la bar que irriga el psoas mayor y el cuadrado lum-
vena ilíaca externa y el psoas mayor quedan en bar (de los lomos). Envía una rama espinal a tra-
posición externa con respecto a ella; en su parte vés del agujero intervertebral entre la vértebra L.
inferior el nervio obturador se encuentra por Vy el sacro.
fuera de ella . 2. Arterias sacras laterales. En general, son
La arteria hipogástrica comúnmente se una superior y una inferior, pueden originarse
describe como dos divisiones principales, una en un tronco común . La superior se dirige hacia
anterior y una posterior. Sin embargo, las dife- dentro y penetra en el primero o segundo aguje-
rentes ramas terminales pueden unirse en sus ro sacro pélvico. La inferior desciende por de-
orígenes y originarse en cualquiera de las dife- lante del piramidal de la pelvis y los nervios
rentes formas o combinaciones. 1 Las ramas de sacros, por fuera del tronco simpático y llega al
mayor calibre, directas e indirectas, se dividen cóccix. Ambas arterias sacras laterales dan ori-
en parietales y viscerales. El patrón más común gen a ramas espinales, las cuales, después de pa-
está representado en la figura 41-2. Las arterias sar a través de los agujeros sacros pélvicos e
glúteas superior e inferior algunas veces se ori- irrigar los contenidos del conducto sacro, pue-

521
522. PELVIS

lumb., _, __ _, Aona
lll•ca comón der•ch, ' ___ S..cra m,dla

lllolumbar.

lli!u extorna
dtrecha --- 1 -- ll;uilit
Eplg~•llica lnl. - _. __ _
111au,
Cl,cuntloja lllaoa._ -- -- lnlu\~
superllcl,I , ___ _
Fomora I prolu nd, - - ___ •
Clrwnllo)a - -.. - • - - -
femoral lntorn,
Clrtunflo]a
fmmoral ex1erni

-- - - Tronco
Tiblal --
interior 1
t ___::::º"'º
~----- - -Tlblal ~OSIBJIOI

Fig. 41-1. Aorcograíia lumbar inferior, normal en un hombre de 36 anos. Las arterias alrededor de la rodilla íueron ob-
servadas durance una exposición realizada algunos segundos después de la exposición inicial. De Angiogrophy, H. L.
Abrams. cd .. Little. Brown, Boslon, 1961; cortesía de S. M. Rogoff, M .D.
 Cop. 41, VASOS SANGUINEOS. NERVIOS Y DRENAJE UNFATICO 523

A
A. ghltaa su perlor

A. !llaca
prlmltlva"7""----~.;)V
(comün)
Tronco
Jumbosacra

A. illaca----
externa

1-l. obturatrlz ---,i,...,--""""".f•

A. obturatríz-~-~-f•

Interno

A. y n.
del
A. y n. hemorroidales
(rectales) ln1erlor&s ·
Aa . y nn. escrotales
posteriores

A. i/laca
primitiva (común)

A. y n. A. lllaca
del bulbo
extBrna

A. ghitea
A. umbilical superior
A. obturatrlz - --i:r A. Isquiática
(glútea
8 Inferior)
Fig. 41-l. A, Plexo sacro y ramas de la aneria hipogástrica (ilíaca interna), cara interna. B, Patrón más frecuente
de ramas de la arteria hipogástrica.

den emerger a través de los agujeros sacros dor- res, una rama nutricia para el ilion y una rama
sales. pé/vica que asciende sobre la superficie pélvica
3. Arteria obturatriz. Esta arteria, cuyo ori- del ilion. Después de pasar a través de la parte
gen es variable, i se dirige hacia delante y hacia superior del agujero obturador, se divide en ra-
abajo sobre la fascia obturatriz, hacia el aguje- mas anterior y posterior, las cuales se dirigen
ro obLUrador. El nervio obturador está por arri- hacia delante y hacia atras, respectivamente,
ba de ella; la vena obturatriz, por debajo. Es alrededor del borde del agujero obturador. Se
cruzada por el uréter cerca de su origen. Dentro encuentran sobre la membrana obturatriz, pro-
de la pelvis, da origen a algunas ramas muscula- fundamente al músculo obturador externo, e
524 PELVIS

irrigan los músculos adyacentes. La rama pos- hacia dentro es susceptible al daño durante las
terior da origen a una rama acetabular, la cual operaciones quirúrgicas de hernias femorales.
irriga la grasa en la fosa acetabular y el liga- 4. Arteria glútea superior. Se dirige hacia
mento de la cabeza del fémur (ramas epifisarias atrás, generalmente entre el tronco lumbosacro
imernas). y el I nervio sacro, y abandona la pelvis a través
La arteria ob(uratriz ciene su origen en la ar- del agujero ciático mayor, por arriba del pira-
teria epigástrica profunda (inferior) aproxima- midal de la pelvis . Su distribución se explicó en
damente en una quinta parte de los casos (fig. el capítulo 20 .
33-7). Después pasa ya sea por el lado externo o S. Arteria isquiática (glútea inferior). Se diri-
interno del anillo femoral antes de llegar al agu- ge hacia atrás, entre el l y 11 6 II y III nervios
jero obturador. Una arteria obturatriz situada sacros, y abandona la pelvis a través del agujero

NERVIOS ARTERIAS

N. dorsal _ _ _ _ _;,.a A. profunda

,,_,__ _ del pone
del pene
iir-+-i----A . dorsal
del pene

Nn . escrotales_--;~
posteriores

·" ~ .
. \ -'-.;~,:·

amas

posterloru
. A. perineal
Rama superllcial '\ .~ (:- protunda {del
\ \~í- ·,:;/j).;. bulbo del penel
N. perineal '· A._pe_r)_neal
A. pudenda
Interna
Rama protunda--- ----'~""
aJ?.r-----A . hemorroidal
N. hemorroidal (rectal) Interior
(rectall interior

Receso anterior de la
fosa isqulorrectal Fig. 41-J . A, Arteria pudenda interna y
nervio pudendo. 8, Corte casi sagital a

~
1ra11és de la part e externa del perineo .

A. pudenda ~
interna ~
N. perinear Rama superficial
Rama profunda
8
 Cop. 41. VASOS SANGUINEOS, NEflVIOS Y DflENAJE LINFATICO 525

ciático mayor, por debajo del piramidal de la tejido eréctil de la vagina y la glándula bulbova-
pelvis. Su dislribución se describió en el capí- ginal de Bartholin (vestibular mayor).
tulo 20. La arteria uretral se origina en la parte ante-
6. Arteria pudenda interna (fig. 41-3). Esta rior del origen de la arteria del bulbo y también
arteria es más grande en el hombre que en la atraviesa la membrana perineal. Penetra en el
mujer . Se ctirige hacia abajo y hacia fuera, ha- cuerpo esponjoso del pene y finalmente llega al
cia el borde inferior del agujero ciático mayor y glande del pene.
abandona la pelvis pasando entre los musculas La arteria profunda del pene o del clítoris, una
piramidal y coccigeo. Después de cruzar la par- de las dos ramas terminales, atraviesa la mem-
te posterior de la espina ciática, donde se situa brana perineal y penetra en la raíz del pene o del
por dentro del nervio del obturador inLerno, pe- clítoris. Corre cerca del centro del cuerpo caver-
netra en el perineo a lfavés del agujero ciático noso, al cual irriga.
menor. Después se dirige junto con las venas La arteria dorsal del pene o del clítoris es otra
pudendas internas y las ramas del nervio puden- de las dos ramas terminales, también atravie-
do a través del conducto pudendo en la pared sa la membrana perineal. Pasa primero entre la
lateral de la fosa isquiorrectal. Continuando raíz del pene o del clítoris y la sínfisis del pubis,
hacia delante, penetra en el espacio perineal y después entre las dos capas del ligamento sus-
profundo, cerca de la rama inferior del pubis. pensorio del pene o del clítoris . A medida que
Antes de llegar a la sínfisis, se divide en sus ra- se dirige hacia delante por debajo sobre el dorso
mas terminales, arterias profunda y dorsal del dd pene o del clítoris, el nervio dorsal e~ laleral
pene o el clítoris. y la vena dorsal profunda es interna. Sus ramas
RAMAS. Ramas pequeñas se distribuyen hacia terminales irrigan el glande y el prepucio.
el plexo sacro, a los músculos en la pelvis y a los
músculos de la región glútea. Además, la arte-
ría pudenda interna da origen a la arteria hemo- RAMAS VISCERALES
rroidal (rectal) inferior, las ramas escrotales o
labiales posteriores, la arteria perineal, la arte- l. Arteria umbilical. -Generalmente ésta es la
ria del bulbo del pene o el ves ti bulo, la arteria primera rama visceral de la artería hipogástrica
uretral y las arterias profunda y dorsal del pene (iliaca interna). Las arterias umbilicales en el
o el clítoris. feto son los conductos principales desde la aor-
La arteria hemorroidal (rec1al) inferior se ori- ta a la placenta. Después del nacimiento, cuan-
gina en la pudenda interna en el conducto pu- do la circulación a la placenta ha terminado, se
dendo. Atraviesa la fascia de este conducto y se atrofia la porción de cada arteria localizada
divide en varias ramas, las cuales atraviesan la entre su última rama y el ombligo. El remanen-
fosa isq uiorrectal e irrigan los músculos, la fas- te fibroso en forma de cordon que se forma a
cia y la piel alrededor del conducto anal . cada lado es el ligamento umbilical interno. La
Las arterias escrotales o labiales posteriores, porción proximal de cada arteria permanece pa-
en número de dos, atraviesan las aponeurosis tente. Se dirige hacia delante a lo largo de la
perineales superficial y profunda, y se dirigen pared lateral de la pelvis y a lo largo de la cara
hacia delante en el espacio perineal superficial, inferoexterna de la vejiga urinaria y da origen a
entre los músculos isquiocavernoso y bulboes- la arteria vesical superior y la arteria del con-
ponjoso. Ayudan a irrigar estos músculos y fi- ducto deferente.
nalmente se ramifican hacia el escroto o hacia el 2. Arteria vesical superior. Algunas veces se
labio mayor y el labio menor. origina como un vaso ruslado (aproximadamen-
La arterw perineal pasa por debajo del músculo te una quinta parte de los casos), pero más co-
transverso superficial del perineo e irriga el múnmente como dos o tres vasos originados de
cuerpo perineal y los músculos adyacentes. la porción permeable de la arteria umbilical,
La arteria perineal profunda (del bulbo del antes del origen del ligamento umbilical inter-
pene) se origina en la arteria pudenda interna en no.3 Irriga la parte superior de la vejiga urinaria
el espacio perineal profundo. Se dirige hacia y el lígamento umbilical interno y puede irrigar
dentro, a través de la membrana perineal e irri- la porción inferior del uréter.
ga el tejido eréctil del bulbo del pene y la glán- 3. Arteria deferente (conducto deferente).
dula bulbouretral. La arteria perineal profunda Generalmente se origina en la arteria umbilical,
(del bulbo vestibular de fa vagina), después de irriga las vesículas seminales y la parte posterior
un trayecto similar, irriga el bulbo vestibular, el de la vejiga urinaria, y proporciona ramas ure-
526 PELVIS

lera/es al uréter. Acompaña al conducto defe- (iliaca interna) se debe a las anastomosis: 1) con
rente hasta el testículo . ramas de la hipogástrica (ilíaca interna) del lado
4. Arteria vesical inferior. Se origina en el tron- opuesto; 2) entre las ramas parietales y las ramas
co común de las arterias pudenda interna e is- de la arteria femoral en el muslo, y 3) entre las ar-
quiática (glútea inferior), o en una rama de este terias hemorroidales (rectales) superior y media.
tronco, y se dirige hacia dentro, hacia la parte in- La circulaci6n colateral puede mostrarse por
ferior de la vejiga urinaria. La mayor parte de sus arteriografía. 4 Los vasos colaterales también irri•
ramas se distribuyen hacia la parte inferior de la gan la parte inferior del abdomen si la aorta ab•
vejiga y hacia la próstata, pero también envía ra- do minal se obstruye, y al miembro inferior si la
mas a la vesícula seminal, al conducto deferente y arteria femoral se bloquea.
a la oarte í oferior del uréter.
S. Arteria uterina. Esta arteria (fig. 44-9), la Vena hipogástrico (llloco Interno)
cual es homóloga de la arteria deferente en el
hombre, generalmente se origina por separado en La vena hipogástrica (iliaca interna) es un
la hipogástrica (iliaca interna), pero puede origi- tronco corto que se une con la ilíaca externa pa-
narse como un tronco común con la arteria vagi- ra formar la vena ilíaca primitiva (común). Se
naJ o con la arteria hemorroidaJ (rectaJ) media. Se encuentra por detrás de la arteria hipogástrica
dirige hacia abajo, hacia adelante y hacia (iliaca interna) y es cruzada en sentido lateral
adentro, hacia el borde inferior del ligamento por el nervio obturador. Sus tributarias corres•
ancho, donde queda por fuera del fondo de saco ponden en general a las ramas de la arteria hi-
lateral de la vagina. Pasa por delante y por arriba pogastrica (iliaca interna), con excepción de las
del uréter, al cual proporciona una rama pequeña arterias umbilical o ilíolumbar.
y asciende entre las dos capas del ligamento ancho Las venas glútea superior e isquiática (glútea
a lo largo del cuerpo del útero . A nivel de la trom- inferior) son dobles, pero suelen unirse para
pa de Falopio, se dirige hacia afuera y termina en formar troncos individuales antes de desembo-
forma de una rama ovárica, la cual se anastomosa car en la vena hipogástrica (íliaca interna). La
con la arteria ovárica. Además de un número va- vena pudenda interna, la cual en ·el hombre se
riable de ramas para el útero. envla ramas a la origina en la parte inferior del plexo prostático,
parte superior de la vagina, a la parle interna de también es doble . Sin embargo, también desem•
la trompa de Falopio (rama tubárica), al ligamen- boca en la vena hipogástrica por un tronco co-
to redondo del útero y al ligamento del ovario. mún. La vena dorsal profunda del pene o del
6. Arteria vaginal (fig. 44-9). Se origina en la cl!toris se dirige hacia el plano medio, entre las
arteria uterina, algunas veces como varias ra- arterias dorsales izquierda y derecha . Después
mas y otras veces en la arteria hipogástrica de pasar a través de la membrana perineal, se
(iliaca interna) junto con la arteria uterina. Se divide en dos ramas, las cuales desembocan en
dirige hacia abajo y hacia dentro, hasta el lado el plexo prostático en el hombre o en el plexo
de la vagina, y se divide en numerosas ramas vesical en la mujer .
que se distribuyen por delante y por detrás de la Cada víscera en la pelvis está rodeada por
vagina. Las ramas se anastomosan en el plano una red de venas relativamente grandes, de pa-
medio, y forman las arterias ácigos anterior y redes delgadas, las cuales tienen pocas válvulas.
posterior de la vagina . La arteria vaginal tam- Estos plexos se comunican libremente entre sí y
bién envia ramas pequeñas a la vejiga urinaria, dan origen a las tributarias viscerales de la vena
al recto y al bulbo del veslíbulo. hipogástrica (iliaca imerna). También se comu-
7. Arteria hemorroidal (rectal) media . Esta nican con las tributarias parietales y asi pro-
arteria se dirige adentro, al recto , hacia el cual porcionan vías fáciles para la diseminación de
se distribuyen la mayor parte de sus ramas . Sin infecciones. Los plexos se denominan hemo-
embargo, algunas rama s van a la próstata, vesícu- rroidal (rectal), vesical, prostático, uterino y va-
la seminal y conduelo deferente. A veces no existe ginal . El plexo venoso sacro, localizado sobre la
la arteria hemorroidal (rectal) media . cara pélvica del sacro, proporciona una vía pa-
ra que la sangre pase de las vísceras pélvicas a
los sistemas venosos acigos y vertebral. El mate-
CIACULACION COLATERAL rial inyectado en la vena dorsal profunda del
pene se ha encontrado en las venas de la cabeza,
La circulación colateral que se desarrolla des- el córax, el abdomen , la pelvis y los muslos, yen
pués de la obstrucción de una arteria hipogástrica el sistema venoso vertebrai.s Durante la hístero-
 Cap. 41. VASOS SANGUINEOS. NERVIOS Y DRENAJE LINFATICO 527

salpingografia, el material radiopaco llegó a las

venas del útero y fue detectado en las venas
lumbares ascendentes. 6

NERVIOS

La inervación de la pelvis se deriva principal-

mente de los nervios espinales sacros y cocd-
geos, y de la porción pélvica del sistema nervioso
autónomo. Los nervios sacros pueden blo-
quearse en varias formas, por ejemplo, a través
del hiato sacro y en el espacio epidural.
Cada uno de los cinco nervios sacros y el ner-
vio coccígeo se divide en una rama dorsal y una
ventral en el conducto sacro.
Los ramos dorsales de los primeros cuatro
nervios sacros pasan por detrás, a través de los
agujeros sacros dorsales; los del quinto nervio
sacro y el coccígeo emergen del conducto sacro
a traves del hiato sacro. Su distribución se
describe en el capítulo 49.
Los ramos ventrales de los primeros cuatro
nervios sacros emergen del conducto sacro a
través de los agujeros sacro pélvicos. El ramo
ventral del quinto nervio sacro penetra en la
pelvis entre el sacro y el cóccix; el del nervio
coccigeo se dirige hacia delante, por debajo de la
apófisis transversal del primer cuerpo del cóccix .

Plexo sacro (póg. 181)

El rarno ventral del cuarto nervio sacro se divi-

de en superior e inferior; la división superior y rior; las otras inervan estructuras que pertene-
los tres primeros ramos ventrales se unen con el cen a la pelvis.
tronco lumbosacro para formar el plexo sacro. 8 Las ramas que ayudan a inervar la nalga y el
(figs. 41-2 y 41-4). Las divisiones anterior y pos- miembro inferior son las siguientes:
terior de los tres primeros ramos ya se han 1. Nervio glúteo superior (LIV a SI). Se diri-
descrito, pero, como en el caso del plexo lum- ge hacia atrás a través del agujero ciático ma-
bar, es difícil demostrarlas. Cada ramo que in- yor, por encima del músculo piramídal de la
terviene en el plexo sacro está unido a un solo pelvis. Acompaña a los vasos glúteos superiores
ganglio del tronco simpático sacro por medio en la nalga, donde se distribuye.
de uno o más ramos comunicantes. 2. Nervio ciático menor (glúteo Inferior) (LV
El plexo sacro se encuentra por delante del a SU). Se dirige hacia atrás a traves del agujero
músculo piramidal de la pelvis y está separado ciático mayor, por debajo del músculo pirami-
de los vasos ilíacos internos y el uréter en la par- dal de la pelvis. Sus ramas inervan el músculo
te anterior por la fascia pélvíca parietal. Los va- glúteo mayor.
sos glúteos superiores pasan entre el tronco 3. Nervio del cuadrado crural (cuadrado fe-
lumbosacro y el ramo ventral del nervio SI. Los moral) (LIV a SI) . Este también abandona la
vasos glúteos inferiores pasan entre las ramas pelvis por debajo del músculo piramidal de la
ventrales del I y II, o II y III nervios sacros. Los misma y después se dirige hacia abajo, por de-
vasos pudendos internos corren entre los ner- lante del nervio ciático. Después de propor-
vios ciático y pudendo. cionar una rama al gemelo inferior, penetra en
El plexo sacro tiene 12 ramas. Siete de éstas la cara anterior del cuadrado crural. También
se distribuyen hacia la nalga y el miembro infe- enví_a una rama a la articulación de la cadera.
S28 PELVIS

4. Nervio del obturador interno (LV a SU) . narse directamente en estos nervios, ya sea en
Pasa a través del agujero ciático, por debajo del parte o por completo.
músculo piramidal de la pelvis. Proporciona 12. Nervio pudendo interno. Este nervio (SJI,
una rama que entra en la cara posterior del ge- TTI, IV) (figs . 41-2 y 41-3) proporciona la mayor
melo superior y, después de cruzar la espina parte de la inervación perineal. Contiene fibras
ciática por fuera de los vasos pudendos inter- motoras , fibras aferentes (incluyendo las que
nos, pasa a crevés del agujero ciático menor y conducen el dolor e intervienen en los reflejos),
después sobre la cara pélvica del musculo obtu- y fibras simpáticas posganglionares . El nervio
rador interno, al cual inerva. pudendo interno puede ser bloqueado ya sea a
S. Nervio fcmorocutáneo posterior (Sl a través de la vagina o desde el periné. Pasa a tra-
Slll) . Abandona la pelvis a través del agujero vés del agujero ciático mayor, por debajo del
ciático mayor, por debajo del músculo pirami- músculo piramidal de la pelvis. Cruza la parte
dal. posterior de la espina ciática, donde se encuen-
Sus ramas y su distribución se describen en el tra por dentro de la arteria pudenda interna y
capítulo 20 . después penetra en el periné con esta arteria a
6. Nervio perforantc cutáneo (glúteo interno través del agujero ciático menor. Después de
inferior) (Sll, III). Atraviesa el ligamento penetrar en el conducto pudendo en la pared la-
sacrociático mayor (sacrotuberoso) e inerva la teral de la fosa isquiorrectal, primero propor-
piel y el tejido subcutáneo de la parte inferior ciona: I) el nervio hemorroidal (rectal) inferior,
de la nalga. Algunas veces no existe. y después se divide en 2) el nervio perineal y 3)
7. Nervio ciático mayor (isquiático) (LIV a el nervio dorsal del pene o del clítoris.
SIIT). Es el nervio de más calibre en el cuerpo, El nervio hemorroidal (rectal) inferior, el
comprende las partes perineal y tibia!. Abando- cual puede originarse independientemente en el
na la pelvis a través del agujero ciatico mayor, plexo sacro (SIII, IV), atraviesa el ligamento
por debajo del músculo piramidal de la pelvis . sacrociático menor (sacrospínoso). Atraviesa la
En algunos casos, las dos partes del nervio no pared interna del conducto pudendo y se divide
están unidas y abandonan la pelvis por separa- en varias ramas, las cuales atraviesan la fosa is-
do . Cuando esto ocurre, la porción peronea quiorrectal junto con los vasos correspondien-
atraviesa el piramidal de la pelvis, la porción ti~ tes. Inervan el esfínter externo del ano, la piel
bial pasa por debajo de él y las dos partes per- que circunda al ano y el revestimiento del con-
manecen separadas a lo largo de sus trayectos. ducto anal hasta la tí.nea pectínea .
Las ramas del nervio ciático se describen en el El nervio perineal se divide en ramas superfi-
capítulo 21. cial y profunda cuando aún se encuentra en el
Las siguientes ramas del plexo sacro se distri- conducto pudendo. La rama profunda propor-
buyen hacia la pelvis : ciona una o dos ramificaciones. las cuales atra-
8. Nervio del piramidal de la pelvis (SI. ll). viesan la pared interna del conducto pudendo y
Penetra por la cara anterior de este músculo. ayudan a inervar el esfínter externo del ano y e!
9. Nervios del elevador del ano y el coccígeo elevador del ano. Después atraviesa las fascias
(SIII, IV) . Descienden sobre la cara pelvica de perí nea les superficial y profunda para entrar en
estos músculos y los inervan. el espacio perineal superficial, donde inerva el
10. Nervio del esfínter externo del ano (rama bulbocavernoso (bulboesponjoso). el ísquioca-
perineal del SIV). Este pasa ya sea a través del vernoso, el transverso superficial del periné y el
coccígeo o entre este músculo y el elevador del bulbo del pene. La rama superficial se divide en
ano . Se dirige hacia adelante en la fosa isquio- dos nervios escrotales o labiales posteriores, los
rectal e inerva el esfínter externo del ano, así cuales son interno y externo. Ambas ramas
como la piel y el tejido subcutáneo que están atraviesan las •fascias perineales superficial y
alrededor. profunda, y se dirigen hacia delante con las ar-
11. Nervios esplácnicos pelvianos9 (S(II), 111, terias correspondientes para distribuirse hacia
IV, IV]). Estos contienen fibras parasimpáticas el escroco o hacia el labio mayor .
preganglionares y sensitivas. Se dirigen hacia El nervio dorsal del pene o el clítoris inerva el
delante y toman parte en la formación del plexo transverso profundo del periné y el esfínter de la
hipogástrico inferior. La inervación del co• uretra a medida que se dirige hacia adelante
Ion sígmoide, la cual generalmente se origina sobre el lado externo de la arteria pudenda inter•
en el plexo hipogástrico inferior, se deriva de na. Después de atravesar la membrana perineal,
los nervios esplácnicos pélvicos y puede origi- proporciona una rama al cuerpo cavernoso del
 Cap. 4L VASOS SANGUINEOS, NERVIOS Y DRENAJE UNFATICO 529

pene o el clítoris, y pasa entre las dos capas del li- presacro) (fig. 38-7). Este último plexo se divide
gamento suspensorio del pene o del clítoris. Se por delante del sacro en dos redes prolongadas
dirige hacia delante sobre el dorso del pene o del y angostas, las cuales algunas veces se reúnen en
clíLOris y proporciona ramas, las cuales se distri- troncos y se denominan nervios hipogástricos
buyen hacía la piel, el prepucio y el glande. derecho o izquierdo. Cada nervio hipogástrico
se dirige hacia abajo, al lado del recto (o el rec-
Plexo coccígeo to y la vagina en la mujer). A nivel de la porción
inferior de la parte anterior del sacro, cada ner-
Las ramas ventrales del quinto nervio sacro y vio hipogástrico se une a los nervios esplácnicos
el nervio coccígeo atraviesan el músculo coccl- pélvicos del lado correspondiente y forma los
geo y se unen a la división inferior del ramo plexos hipogástricos (o pé/vicos) inferiores de-
ventral del cuarto nervio sacro, en donde for- recho e izquierdo, los cuaJes consisten en redes
man cordones plexiformes, los cuales consti-
tuyen el plexo coccígeo (o sacrococcígeo). Fi-
lamentos finos son proporcionados por este
plexo e inervan la articulación sacrococcígea,
Neumo-
el cóccix y la piel que se encuentra sobre el 11 gástricos
Nn . esptácnlcos 11
cóccix. 10 (vagos) Tronco
dorsales
simpático
Porción pélvica del sistema nervioso
autónomo"

La porción simpática del sistema nervioso

autónomo llega a la pelvis por dos caminos di-
ferentes. Uno de ellos es la continuación hacia 1
1

~-~
abajo del tronco simpático y el otro es la conti-
nuación hacia abajo del plexo aórtico. "§
..Q
e
Tronco simpático (figs. 31-10 y 41-5). La Plexo 1~ ;;
porción sacra del tronco simpático 11 se en- .,,>
cuentra en la superficie pélvica del sacro, por .
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lnter-
m1sentérlco
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dentro de los tres agujeros pélvicos sacros supe- "'
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riores y generalmente por delante del cuarto. -=..,o 1
Plexo
Corista en gran parte de fibras preganglionares, .!,! mesentérico
1

-.
1
las cuales se originan en los segmentos lumbares e
u Inferior 1
superiores y descienden en los troncos simpáti- c i. I
/
<D
cos hacia los ganglios lumbares y sacros. El
tronco con frecuencia termina formando un en- =
z
grosamiento, el ganglio impar, con el tronco
contralateral por delante del cóccix. El número
de ganglios esparcidos a lo largo de la porción Nn. esplácnlcos Plexo
pétvlcos hemorroidal
sacra del tronco es variable, pero generalmente N. hipogástrico
.r (rectal)
existen tres o cuatro. Cada ganglio tiende a es- -~ su perlar
tar unido por ramos comunicantes con un sólo ·~
nervio espinal. 13 Las fibras en estos ramos son PIBxo
posganglionares y la mayor parte de ellas se dis- lllpogastrico
tribuyen hacia el miembro inferior y el periné lnfer!Or
con ramas del plexo sacro. Un número variable
de fibras finas (nervios esplácnicos sacros) se di-
rige hacia delante desde el tronco para unirse al
plexo hipogástrico inferior.
Plexos autónomos (fig. 41-5). Después de
que e! plexo aórtico se continúa hacia abajo por
delante de la vértebra LV, recibe algunas fibras Fig. 4l-S. Esquema muy simplificado ck
los troncos y
de los nervios esplácnicos lumbares inferiores y ganglios ~impálicos y plexos au16nomos en el abdomen y la
se llama plexo hipogástrico superior (o nervio pelvis.
530 PELVIS

de nervios entrelazados incluidos en el espesor nervios esplácnicos pélvicos . Otras fibras aferen-
de tejido conectivo. Los ganglios pélvicos pe- tes, las cuales se relacionan con varios reflejos y
queños están esparcidos a lo largo de estas re- con sensaciones de la vejiga urinaria, llegan a la
des . porción sacra de la médula espinal en los ner-
Las subdivisiones de los plexos hipogástricos vios esplácnicos pélvicos .
inferiores acompañan a las ramas viscerales de
las arterias hipogástricas (iliacas internas) e
inervan los órganos pélvicos. Aunque estas
subdivisiones se denominan de conformidad DRENAJE LINFATICO
con los órganos que inervan o con los vasos a
los que acompañan, se intercomunican libre- Los ganglios linfáticos de la pelvis (figs . 38-6
mente y sus nombres son arbitrarios. . y 41-6) varían en tamaño, número y loca!iza-
Varias ramas abandonan el plexo hipogástri- cíónY Cuatro grupos p(incipales se localizan
co inferior a cada lado e inervan el recto . Una o en la pelvis o cerca de ella, y reciben gran parte
dos de estas ramas acompañan a la arteria he- de sus vasos linfáticos . Se denominan según las
morroidal (rectal) media y constituyen el plexo arterias con las que se relacionan, pero la divi-
hemorroidal (rectal) medio, el cual ayuda a iner- sión en grupos definidos es algo arbitraria .
var el recto . Una gran parte del plexo hipogás-
trico inferior forma el plexo pros/ático, el cual
inerva la próstata y partes de los órganos adya-
centes. Se continúa hacia delante con el nombre 1. Aórtico
de nervios cavernosos del pene. El plexo vesical 2. maco común
inerva la vejiga urinaria y partes del uréter, el J. Su baórtlco
conducto deferente y la vesicula seminal. El ple- 4. Gláleo superior
xo uterovaginal pasa con la arteria uterina entre 5. Satro
6. lllaco externo
las capas del ligamento ancho. lnerva el útero, 7. Hipogástrico
el ovario, la vagina, la uretra y el tejido eréctil ( ilíaco Interno)
del vestíbulo. Las fibras de la porción más infe- 8. Glúteo Inferior
rior de este plexo continúan con el nombre de 9. Femoral
nervios cavernosos del clítoris.
COMPONENTES FUNCIONALES. El plexo hipo-
gástrico inferior contiene tres tipos de fibras:
1. Fibras simpáticas posganglionares, algu-
nas de las cuales se originan en la porción lum-
bar del tronco simpático y descienden por el
plexo hipogáslrico superior y otras se originan
en la porción sacra del tronco.
2. Fibras parasimpáticas preganglionares, las
cuales se originan en la porción sacra de la médula
espinal y llegan al plexo hipogástrico inferior por
medio de los nervios esplácnicos pélvicos . Inervan
el colon descendente, el colon sigmoide y las
vísceras pélvicas. Las fibras que inervan el colon
descendente y el colon sigmoide pueden ascender
directamente a estos órganos, pero generalmente
lo hacen al plexo y después siguen por una rama
del nervio hipogástrico . 14 Esta rama proporciona
una ramificación al colon sigmoide y después as-
ciende a lo largo del colon descendente, algunas
veces hasta el ángulo cólico izquierdo.
3. Fibras aferentes de varios tipos. Algunas
conducen impulsos dolorosos y penetran en la
médula espinal en los nervios esplácnicos lumba-
Fig. 4Hi. Principales grupos de ganglios linfáticos en la
res. Con frecuencia ascienden en el plexo hipo- pelvis . El grupo femoral comúnmente se denomina ganglios
gástrico superior, pero también van por los inguinales. (Basado en Plcntl y Friedman.)
 Cop. 41. VASOS SANGUINEOS, NEAV/OS Y DRENAJE LINFATl(O 531

Fig. 41-7. Linfograma ilíaco normal, en el que se muestran 1a1110 los ganglios inguinales como los iliacos . Están prescn-
les grandes vasos eferenles. (De The Lymphutics. Edward Arnold , Ud ., London, 1972 ; cortesla de Prof. J .B. Kinmonth,
F.R.C. S., and publisher.)
532 PELVIS

Además de los ganglios de los grupos nombra- vasos de algunos de los órganos pélvicos y las
dos, existen pequeñ.os ganglios en el tejido co- regiones perineal y glútea. Desembocan ya sea
nectivo a lo largo de las vías de varias ramas de en los ganglios hipogástricos (iliacos internos)
la arteria hipogástrica (iliaca interna). o ilíacos comunes.
Ganglios linfáticos sacros. Estos se en- Ganglios linfáticos hipogástricos (iliacos inter-
cuentran en la concavidad del sacro. Reciben nos). Estos están dispuestos alrededor de la

ClJADRO 41-1. Drenaje linfático de los órganos pelvicos

Grupos de ganglios que reciben vasos que
Órganos drenan órganos pé/vicos
Ovario (a lo largo de la a. ovárica) Lumbar
Trompa de Falopio (uterina) (excepto la porción cercana al Lumbar
útero) (a lo largo de la a . ovárica)
Utero
Porción superior del cuerpo Lumbar
Porción inferior del cuerpo lliaco externo
Cérvix lliaco externo, hipogástrico (ilíaco interno)
y sacro
Regional cerca de la trompa de Falopio (uterina) (a lo largo Inguinal superficial
del ligamento redondo)
Vagina
Porción superior (a lo largo de la a, uterina) lliaco exrerno e hipogástrico (ilíaco interno)
Porción media (a lo largo de la a . vaginal) Hipogástrico (ilíaco interno)
Porción inferior Sacro e ilíaco común
Porción por debajo del himen 0unto con los de la vulva y la Inguinal superficial
piel del perineo)
Testículo y epidídimo (a lo largo de la a. espermática [testicular]) Lumbar
Vesícula seminal lliaco externo e hipogástrico (ilíaco interno)
Conducto deferente (porción pélvica) Ilíaco externo
Próstata Principalmente hipogástrico (iliaco interno);
sacro e iliaco externo
Escroto lnguinal superficial
Pene (clítoris)
Piel y prepucio Inguinal superficial
Glande Inguinal profundo e iliaco externo
Uréter (porción inferior) Biaco externo o hipogástrico (ilíaco incemo)
Vejiga urinaria
Caras superior e ínferoexterna lliaco externo
Base Principalmente ilíaco externo; hipogástrico
(iliaco interno)
Cuello Sacro e iliaco común
Uretra
Femenina (a lo largo de la a, pudenda interna) Principalmente lúpogástrico (ilíaco interno);
ilíaco externo
Masculina
Porciones prostática y membranosa (a lo largo de la a . Principalmente hipogástrico (ilíaco interno);
pudenda inrerna) ilíaco externo
Porción esponjosa Principalment.e inguinal profundo; ilíaco externo
Recto
Porción superior Mesenléríco inferior
Porción inferior Sacro, hipogástrico (ilíaco interno) e ilíaco
común
Conduelo anal
Por arriba de la linea pectlnea (a lo largo de las aa . hemo- Hipogástrico (ilíaco interno)
rroidal (rectal) inferior y pudenda interna)
Por debajo de la linea pectinea Jnguinal superficial
 Cap. 41 . VASOS SANGUINEOS, NEAVIOS Y DRENAJE LINFATICO 533

arteria hipogástrica (ilíaca interna) y cerca de los Los órganos pélvicos y los grupos de ganglios
orígenes de sus ramas, incluyendo las arterias linfáticos en las cuales sus vasos linfáticos afe-
glúteas. Reciben vasos de las vísceras pélvicas, el rentes desembocan aparecen en el cuadro 41-1.
perineo y la regíón glútea. Sus vasos eferentes
desembocan en los ganglios iliacos comunes.
Ganglios linfáticos Uiacos externos (fig.
41-7). Están dispuestos alrededor de la arteria BIBLIOGRAFIA
ilíaca externa. Reciben vasos de los ganglios in-
guinales superficiales y profundos, de la parte 1 F. l Ashk y aud R ) An,on . Amn. /. plw, A111hrop . 28:.1Sl.
l941 ) l. Uraithwa1tc, J A11at . Sb 12J, W5Z \\', M. Rulwrt,
profunda de la pared abdominal por debajo del ami G . L . Kri<hingner, A11,1 Hcc . 1,iS HI l. 1\J()i
ombligo y de algunas de las vísceras pélvícas. 2 J. L. Rroithwait <>. J. Ana! , 86 423, 1952 J W. P,,l. ll J.
Sus vasos eferentes desembocan en los ganglios A"'º"· :me! F' L. Ashln, Amer. J An,11.. 70 :31 i. ]9,12.
:J J L Br•1thwaltc. llnt. J. ürol . 2Hi-L 1952
iliacos comunes. ·l n F. ~lulkr :l!ld \·l. \1 F,i:ky, Amer. ). llocnt¡wnnl . ;; 29(í,
Ganglios linfáticos ilíacos comunes (fig. 1957.
41-7). Reciben el drenaje de los ganglios iliacos 5 f A. }knCH' llll onrl C J. Nuhaek. ¡ L'ml . 6Z 66J, l!:>l9.
6. T. N ,\ Jelfmalc. J. 01""'1. Cy,w<' . llril. Emp. 62 244. 1%5
externos e internos y de los sacros. Desembocan 7. A. P,trc-s :md L. T(~s tut. u~
nl'rfs (' H sdifuw.r. 00111, Par.,.
en el grupo lumbar (aórtico) de ganglios (fig. 1925
8. M. T . Horw,tz , Anal. Rcc. . 74:91, 1939 C R. Bardl'l'n m,<l A
38-6). W [Link],n~ . Anal Anz , 19:124. 209. 1001
Existen muchas anastomosis entre los vasos 9. D. Shcchan, J. comp. Ncurol. , 75.341, 1941.
linfáticos que drenan los diferentes órganos pél- ga W. H. Robcrh an<l W. H . Taylor, Anal.. Kc<' .. 177.461 19,3.
10. A. S,earcl and J. Bruéz,he , Arch Anal., JJ.43. 1950.
vicos. Debido a estas anastomosis, no hay tras- 11 A H. Curtís. O. ) Anson. F . L A,hlev. ,nd T. Jma·<. Su,-~
tornos en el drenaje cuando se extirpa un gran C ynec. Obst<.>L. 75.743, 1942. F . L. A,hl,•v and !l J. :\11so11
número de ganglios. Además, el cincer dentro Sur¡¡ Gyncc. Ob, tcl , 82 598. 1946. A. A. l'e.1,-.;1>11 • .,J n
W Sauler, Amer. J. Anal .. 128·485. 1970
de la pelvis se puede diseminar a cualquier órga- 12. A. Labbok , Anal. An~ . 8.5.14, 1937.
no pélvico o abdpminal, La mayor parte de los 13. J. Pick anJ D Shcehan . J. Anal , 80.12. 19-16.
14 . R. T Woodbume, Anat Rcc. , 124.67. 1056
vasos linfáticos siguen el trayecto de las arte- JS. A. A Plentl and E. A. F'riedman, L.y,11phailc Sr¡,'tl'm ,,¡ 1hr
rias, pero algunas no. Fe,Mle Ccníta/ia, Saunden; 1971.
42
Uréter, vejiga
urinaria y uretra

URETEA pañado en esta parte de su trayecto por la arteria

(figs. 35-18, 37-1 a 37-3 y 42-2) uterina, la cual cruza por arriba y por delante de
él. Después de llegar a un punto situado a unos 2
cm por fuera del cuello uterino, el uréter se diri-
El uréter es el conducto que conduce la orina ge hacia dentro por el ligamento externo de la ve-
desde el riñón hasta la vejiga urinaria . Com- jiga y por delante del borde externo de la vagina
prende una porción abdominal y una pélvica, hacia la vejiga. Como resultado de la desviación
cada una de las cuales mide aproximadamente común del extremo superior de la vagina hacia
12.5 cm de longitud . un lado (generalmente el izquierdo), más de un
Después de penetrar en la pelvis, se dirige ha- uréter se sitúan por delame de la vagina. 1 La
cia abajo sobre la pared pélvica lateral, en la estrecha relación del uréter con el cuello uterino
que se relaciona íntimamente con el peritoneo. y la vagina es un riesgo especial en la histerecto-
En su inicio se encuentra por delante y por de- mía. 2
bajo de la arteria hipogástrica (iliaca interna) y En ambos sexos, los uréteres se hallan sepa-
después cruza el lado interno de la arteria umbi- rados aproximadamente 5 cm al penetrar en la
lical y los vasos y nervio obturadores. A nivel parte posterior de la vejiga. Están incluidos en
de la espina ciática , se dirige hacia adelante y la pared de este órgano en unos 2 cm cuando
hacia dentro. Llega a la parte poslerior de veji- pasan en sentido oblicuo hacia su interior. Se
ga urinaria a unos 4 cm por arriba de la espina abren por medio de un par de orificios peque-
del pubis . ños en forma de ranuras, que se encuentran 2.5
En el hombre, el uréter pasa a través de los cm separados cuando la vejiga está vacía, pero
tejidos del pliegue sacrogenilal y después a tra- pueden estar separados unos 5 cm o más cuan-
vés de los del ligamento lateral de la vejiga. En do está distendida. La capa muscular del uréter
esta región, es .:ruzado sobre su lado interno se continúa con la de la vejiga y su capa longitu-
por el conducto deferente . A medida que se dínal contribuye a formar el músculo del
acerca a !a vejiga, se sitúa por delante del extre- trígono. La luz del uréter es más estrecha en la
mo superior de la vesícula seminal, sobre un parte donde está incluido en la pared de la veji-
plano anterior al del conducto deferente. ga, y aquí el músculo circular forma un esfín-
En la mujer, el uréter está relacionado con el ter. 3
borde libre (posterior) del ovario. En la parte in- Los uréteres pueden examinarse por medios
ferior de la pelvis, el uréter pasa primero por el radiográficos después de una ínyeccí6n intrave-
tejido del ligamento uterosacro y después por el nosa de un compuesto yodado orgánico, el cual
del ligamento cervical externo, por debajo de la es excretado por los riñones (píelografía descen-
porción inferíor del ligamento ancho. Es acom- dente o de excreción). o después de la inyección

534
 Cor 41? UílETEA, VEJIGA URINARIA y URETRA 535

A B

ondo de saco
ectoveslcal

Fig. 42-L La vejiga urinaria vacla (A) y llena (8). El pcriloneo ha sido quilado de la pa red abdominal anterior a medida
que la vcJiga se llena . El acceso a una vejiga llena puede lograrse po r vía excraperiioneal (l, trocar en B). La rotura pued e
ser intraperitoneal (i) o excraperitoncal (e). En A , la prós1a1a se palpa por el recto. (Basado en T es tnt y La1arje1 .)

de sodio yodado a través de un catéter ureteral infancia poco a poco toma la posici6n notada
insertado mediante un cistoscopio (píelografía en el adulto y adopta su forma definitiva .
ascendente o retrógrada). Un uréter muy dis- La litotomía, o "corte de piedra" (del grupo
tendido puede ser palpado por el recto o por la lithos, piedra, li16grafo) es la extirpación de
vagina. calculas de la vejiga , los cuales eran más comu-
La estructura, irrigación, inervación y drena- nes. La litotomía perineal es una operación
je linfático de todo el uréter se describieron en muy antigua; el acceso suprapúbico data del
el capítulo 37. siglo XVI .
Porciones. La vejiga vacía ha sido compara-
da con la parte delan1era de un barco . Tiene
VEJIGA UAINAAIA cua1ro superficies o caras: una superior, dos in-
ferolaterales y una posterior. Esta última tam-
La forma, el lamaño, la posición y las rela- bién !;e llama fondo o base de la vejiga. Las ca -
ciones de la vejiga urinaria (figs . 42- l, 42-2 y ras superior e inferolaterales se unen por delan-
47-3) varían con la edad y con la cantidad de te del vértice. Las caras inferolaterales se unen
orina que contiene . Vesica es el término latino por debajo en el cuello . La parce de la vejiga
con que se designa la vejiga y el adjetivo vesical que está entre el ver ti ce por delante y la base
deriva de él. La inflamación de la vejiga se de- por detras es el cuerpo.
nomina cistitis. Relaciones peritoneales. La cara superior y la
Posición y forma. La vejiga urinaria vacía se porción superior de la base de la vejiga están
encuentra enteramente, o casi, en la pelvis y cubiertas por peritoneo, el cual se repliega des-
descansa en el pu bis y en la parte adyacente del de la pared lateral de la pelvis y desde la pared
piso de la pelvis. A medida que se llena la veji- abdomínal anterior por arriba del nivel de la
ga, sube en el abdomen y puede llegar a nivel sínfisis del pubis cuando la vejiga está vacía .
del ombligo . Cuando la vejiga se llena y sube a la cavidad ab-
En el momento del nacimiento , la vejiga va- dominal, el peritoneo es levantado de la parle
cía tiene forma de huso (fig. 44-7) y su mayor inferior de la pared abdominal anterior y, por
parte se encuentra en el abdomen. Su eje longi- tanto, el repliegue es más elevado. Por detrás,
tudinal se extiende desde la pared abdominal el peritoneo se repliega sobre el útero en la mu-
anterior hacia abajo y hacía atrás.. Durante la jer y sobre el recto en el hombre (fig. 40- 12).
536 PELVIS

Las relaciones peritoneales son importantes abiertos se extienden hacia atrás, a cada lado de
en la ruptura de la vejiga, lo que puede producir la vejiga, hacia los ligamentos externos de este
una extravasación intraperitoneal o extraperito- órgano. El espacio está limitado por arriba por
neal de la orina (fig. 42-1). el repliegue del peritoneo en la pared abdominal
Relaciones. La cara superior de la vejiga se anterior y por debajo por los ligamentos pubo-
relaciona a través del peritoneo con las asas del prostáticos. Está limitado a cada lado por la
intestino delgado o con el colon sigmoide . En la fascia parietal que cubre el elevador del ano y el
mujer, el cuerpo del útero está por arriba de obturador interno. El espacio retropúbico se
la vejiga cuando ésta se encuentra vacía. extiende hacia arriba, hacia el ombligo, entre
Las caras inferolaterales y el borde redondea- los dos ligamentos umbilicales internos y, por
do entre ellas se encuentran adyacentes al espa- tanto, su posición es abdominal en parte. Su
cio retropúbico . Este espacio, el cual contiene limite superior varía con el nivel de repliegue
grasa, tejido fibroso laxo y un plexo de venas, del peritoneo desde la parecl abdominal anterior
se encuentra entre la fascia prevesical umbilical y consecuentemente con el grado de llenado de
por detrás y Ja fascia transversal por delante. \a vejiga.
Las estructuras contenidas aqui se denominan La base de la vejiga mira hacia atrás y lige-
en conjunto paquete de grasa retropúbico. El ramente hacia abajo. En el hombre, está estrecha-
espacio retropúbico 4 tiene forma de U. mente relacionada con las vesículas seminales
El extremo cerrado de la U se encuentra entre en su parte inferoexterna, con las ampollas del
la sínfisis del pubis y la vejiga; los extremos conducto deferente internas a la vesícula semi-

A B Ligamento umblllcal medio

Conducto/
deferente
Veslcula
seminal _ _ __,__,....,\'J,

Próstata

e ,:::s.~-- Rodeto o pliegue

lnterureteral Flg. 42-2. La vejiga y la uretra. A , Vista
posterior en la que se muestra la próstata y las
veslculas seminales . 8, Vista lateral derecha.
Trlgono o Las [Link] en pantalla~ están cubiertas por
-:-'--r---,,,.--frlclngulo voslcal peritoneo. C, Sección coronal; se muestra el
de Lleutaud trlgono o triángulo vesical de [Link] y el co-
llculo seminal (verumontanum) en las paredes
Cóllco seminal posteriores de la vejiga y la uretra, respectiva-
(verumontanum) mente. Cf. fig . 43-3, A).
r--+-llr'----- Cresta·
Estlnter de uretral
la uretra
"""F:='---_ _ Gl4ndula
de Cowper
(bulbouretral)

Fon
, lntrabulbar
 Cap 42 . UAETEA . VEJIGA URINARIA Y URETAA 537

nal y con el recto entre las dos ampollas. En la tes obliteradas de las arterias umbilicales. Se
mujer, !a base está unida por tejido fibroso laxo extienden desde el nivel de la vejiga hacia el om-
con la pared anterior de la vagina por debajo bligo.
y con la parte supravaginal del cuello uterino Los ligamentos umbilicales medio e interno
por arriba. forman pliegues en el peritoneo, llamados
Medio de fijación (fig. 44-5). El cuello es la pliegues umbilicales medio e interno, respecti-
parte menos móvil de la vejiga y está firmemen- vamente. Estos pliegues y las fosas relacionadas
te fija al diafragma pélvico. En el hombre, se con ellos se estudiaron en el capitulo 33.
continúa con la próstata, aunque un surco sepa- Superficie interna de la vejiga urinaria . El
ra externamente los dos órganos . El cuello de trígono de la vejiga forma un triángulo que es
la vejiga femenina queda más abajo que el de la casi equilátero y cuyos ángulos están formados
del hombre y descansa sobre las porciones pu- por el orificio ureteral interno, por debajo y por
bococcígeas de los elevadores del ano. delante, y por los dos orificios de los uréteres a
Tres ligamentos ayudan a fijar la vejiga: l) cada lado, por arriba y por detrás. La mucosa
puboprostático interno; 2) puboprostático ex- del trígono siempre es lisa y plana. Al exami-
terno, y 3) lateral de la vejiga. Los tres son narse con un ci stoscopio, se ve roja cuando
engrosamientos de la fascía superior del dia- la vejiga está vacía y pálida cuando está llena.
fragma pélvico. Además, el recubrimiento de la vejiga adquiere
El ligamento puboprostático (o pubovesica/) un color amarillo pálido a través de un cistosco-
interno es la continuación anterior del arco ten- pio y tiene arrugas y pliegues cuando la vejiga
dinoso de la aponeurosis pélvica. Se fija la está vacía. El trígono incluye varias capas mus-
próstata ( o el cuello de la vejiga en la mujer) a culares. 8
la parte posterior del cuerpo del pubis. Con- Una elevación, el rodete o pliegue interurele-
tiene fascículos de fibras musculares lisas, de- ral, se extiende entre los dos orificios ureterales
nominadas en conjunto pubovesicales. y es una indicacion de un fascículo de fibras
El ligamento puboprostático (o pubovesica/) musculares. La úvula es un pliegue medio si-
externo es un engrosamiento más pequeño, el tuado por arriba y por detrás del orificio inter-
cual se extiende desde la próstata (o el cuello de no de la uretra. Está formada por un fascículo
la vejiga en la mujer) hacia el arco tendinoso de de fibras musculares, por el lóbulo medio de la
la fascia pélvica . próstata, o por ambos. Se vuelve más promi-
El ligamento lateral pasa desde la base de la nente con la edad. Los uréteres, al atravesar la
vejiga (y la vesícula seminal en el hombre) por capa muscular de la vejiga, forman pliegues, los
fuera y por atrás, y se continúa con el pliegue cuales son evidentes en el interior.
rectovesical en el hombre y con el rectouterino Estructura. La vejiga tiene las siguientes
en la mujer. Este pliegue contiene ramas visce- cuatro capas :
rales de los vasos hipogastrícos (iliacos inter- 1. La membrana mucosa.
nos), el plexo nervioso vesical, el uréter y, en el 2. La submucosa, ausente en la región
hombre, una parte del conducto deferente. del trigono.
También contiene algunos fascículos de fibras 3. La capa muscular. 9 Los fascículos de fi-
musculares lisas, denominadas en conjunto bras musculares lisas que forman esta capa se
rectovesicales. denominan en conjunto músculo detrusor de la
Además de los ligamentos encargados de su vejiga. Además de éstos existe una lámina trian-
fijacion, existen tres remanentes de estructuras gular de músculo en la región del trígono , entre
fetales que se relacionan con la vejiga: 1) el liga- el músculo detrusor y la mucosa. A las fibras de
mento umbilical medio y 2) los dos ligamentos esta lámina, que pasan entre los orificios de los
umbilicales in ternos ( fig. 33-7). dos uréteres, se atribuye la formación del plie-
El ligamento umbilical medio, es un rema- gue interureteral en el interior de la vejiga; a un
nente del uraco y se extiende desde el vértice de engrosamiento de ellas en el plano medio se
la vejiga hacia el ombligo . La parte del uraco achaca en parte la elevación llamada úvula.
que está más cerca de la vejiga generalmente Algunas de las fibras del músculo detrusor se
contiene su luz, 5 la cual algunas veces se comu- dirigen hacia delante y forman un liramento
nica con la de Ja vejiga. 6 pubovesical a cada lado; otras se dirigen hacia
El recubrimiento epitelial del uraco a veces atrás y forman el ligamento recto vesical.
da origen a quistes .' 4. La capa serosa, constituida por peritoneo,
Los ligamentos umbilicales internos son par- cubre la cara superior y la parte superior de la
538 PELVIS

Porcl ón su pe rior de
la médula 11&plnal
Tronco lumbar

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Fig. 42-3. Inervación de la vejiga urinaria y

otras estructuras relacionadas. Las fibras para-
simpá1icas preganglionares (líneas interrumpi- Móseulo liso
das) para el músculo liso (dctrusor) de la vejiga de la vejiga
hacen sinapsis con las dlulas ganglionues en la
pared del órgano. La mayor parte de las fibras
aferentes ( · ·- ·- ·-)de la vejig,a y la uretra van por
los nervios esplácnicos pelvicos, Algunas fibras
del dolor de la vejiga ascienden en los plexos
hipogástricos hacia la parte lumbar superior de
la medula espinal. La inervación simpática no
se representa . Las fibras del dolor de la uretra
van por los nervios esplácnicos pHvicos y pu-
dendos. Las lineas ••• •- represenlan íibras
motoras para el elevador del ano y el esfínter de
la uretra,

Estlnter de la uretra

base de la vejiga. Además, la vejiga está cubier- da por muchas fibras nerviosas de los plexos ve-
ta por una capa fibrosa. sical y prostático, los cuales son prolongaciones
Riego sanguíneo. 10 Dos o tres arterias vesica- ventrales de los plexos hipogástricos inferiores
les superiores se originan en la parte permeable situados a los lados de la vejiga y de su cuello.
de la arteria umbilical e irrigan la parte supe- Estas fibras se ramifican por la pared de la veji-
rior de la vejiga. En el hombre, la base está irri- ga e incluyen :
gada por la arteria del conducto deferente. La l. Inervación motora de la vejiga, en especial
parte inferior de la vejiga, incluyendo el cuello, fibras parasimpáticas para el músculo detrusor .
está irrigada por la arteria vesical inferior . En la 2. Inervación aferente de la vejiga, especial-
mujer , la base es irrigada con probabilidad por mente, fibras estimuladas por la distensión del
las arterias vesical inferior y vaginal. musculo detrusor y que activan varios reflejos;
Las venas se dirigen hacia abajo y se unen al fibras que son estimuladas por distensión y dan
plexo prostático (o vesical), el cual desemboca origen a la sensación de plenitud (quizá idéntica
en la vena hipogástrica (ilíaca interna) . a la del tipo previo), y fibras que se relacionan
Drenaje linfático . 11 Los vasos linfáticos de con una sensación urente o espasmódica la cual
las caras superior e inferolaterales de la vejiga puede sentirse principalmente en la región hipo-
pa san hacia los ganglios ilíacos externos . Los gástrica y con una sensación de urgencia (como
vasos de la base desembocan en los ganglios en el dolor uretral).
iliacos externos e hipogástricos (iliacos inter- 3. Fibras simpáticas, cuya mayor parte iner-
nos) . Los vasos del cuello pasan hacia los van los vasos sanguíneos . Algunas inervan el
ganglios sacros e ilíacos comunes. músculo delrusor pero no intervienen en la mic-
Inervación (fíg. 42-3). La vejiga está inerva- ción. Activan el músculo detrusor de manera
 Cap. 42. UAETEP.. VEJIGA URINARIA V URETRA 539

que impiden el reflujo del semen en la vejiga tora (p . ej., por destrucción de la porción sacra
durante la eyaculación. de la médula espinal). En esta condición, no es
Debido a que la inervación de la vejiga se origi- posible el reflejo; el músculo detrusor actúa en
na a cada lado del recto, puede ser dañ.ada duran- forma independiente y es poco eficiente .
te Ja resección del recto. Los trastornos winarios 3. La pérdida de la inervación sensitiva (p.
aparecen después de tales operaciones. 12 ej., después de la destrucción de !as raíces dor-
Mecanismo de la micción. La micción nor- sales de los nervios sacros). La sensación y los
mal o micturición se ha estudiado por fluoros- reflejos se pierden y la vejiga se distiende dema-
copia y cistometría en el ser humano y por expe- siado.
rimentos en animales inferiores. Sin embargo, En resumen, la distensión de la vejiga da ori-
los resultados de los experimentos en animales gen a impulsos aferentes que son conducidos a
con frecuencia no son aplicables al ser humano. los segmentos SIi-IV de la médula espinal y des-
La medida de las presiones intravesicales por pués hacia la corteza cerebral, dando como re-
medio de cistometria proporciona valiosa infor- sultado un deseo de orinar. La inhibición vo-
mación en el proceso de llenado; la fluorosco- luntaria o estirnulación voluntaria actúan sobre
pia 13 ha hecho posible estudiar el principio y la los centros de la micción en el hipotálamo y el
secuencia de los episodios ocurridos durante tallo cerebral. La estimolación voluntaria da
la micción. como resultado la micción de reflejo coordina-
La micción normal se efectúa solamente do, en el que están implicadas la contracción
cuando el piso de la pelvis, la pared abdominal del músculo detrusor (vía parasimpática Sil-IV)
y el diafragma son normales. Antes de que em- y la inhibición de los esfínteres ureterales y el
piece la micción, el diafragma y los músculos de piso de la pelvis.
la pared abdominal se contraen, la presión in- El corte transversal de la médula espinal
traabdominal aumenta, los músculos pubococ- suprhne la sensación y la micción voluntaria. El
cigeos se relajan y el cuello de la vejiga se mueve músculo detrusor no funciona, pero el tono del
hacia abajo.14 Este movimiento hacía abajo ac- esfínter regresa. 1) La retención de la orina se
tiva o inicia la contracción del músculo detru- debe a que la vejiga se llena como una bolsa
sor. Al mismo tiempo, la contracción de las elástica. Después, 2) ocurre incontinencia exce-
fibras longitudinales de la uretra, que se conti- siva a menos que se realice una cateterización. Fi-
núan con las del músculo detrusor, acorta la nalmente, 3) se establece el reflejo de la micción.
uretra y ensancha y abre el orificio uretral inter- Radiografía. La vejiga puede observarse por
no. Después, la orina es expulsada de la vejiga . medios radiográficos después de la introduc-
Una contracción de los músculos pubococci- ción de una sustancia radiopaca en su cavidad,
geos eleva el cuello de la vejiga, el músculo a través de un catéter, o después de una inyec-
detrusor y la musculatura uretral se relajan, la ción intravenosa de una sustancia adecuada.
uretra se alarga, el orificio uretral interno sean- Cuando se llena, la vejiga presenta una forma
gosta y se cierra, y la micción se detiene. El redondeada.
músculo liso del detrusor no está bajo control Cistoscopia y cistometría. El interior de la ve-
voluntario directo y su contracción refleja no jiga se puede observar con un cistoscopio, un
empieza sino hasta que el cuello desciende. Si el tubo hueco alumbrado eléctricamente que se
piso de la pelvis se fija de tal manera que la veji- introduce por la uretra . Pueden observarse el
ga no pueda descender (p . ej., con infiltración orificio ureteral interno, el pliegue interurete-
por cáncer}, el paciente no puede iniciar o dete- ral. los orificios de los uréteres y el trígono.
ner voluntariamente la micción, la cual ocurre La cistometría es la medida de la presión
automáticamente a través del reflejo de disten- intravesical después de la introducción de un tu-
sión del músculo detrusor. bo similar . Las reacciones a la instilación de
La micción puede ser interferida por una va- cantidades de líquido medidas en la vejiga pro-
riedad de trastornos neurológicos. 1.1 Las dificul- porciona una información diagnóstica valiosa.
tades más graves son las derivadas de:
l. Corte transversal de la médula espinal por
arriba de los segmentos sacros. La sensación y
el control voluntario se pierden, pero los arcos URETRA
reflejos están intactos: el resultado final es una
"vejiga medular" automática. La uretra es un conducto flbromuscular que
2. La pérdida completa de la inervación ma- sirve para dar paso a la orina desde la vejiga uri-
540 PELVIS

Intestino delgado VeJlga · Cabna del

fémur
lllopsoas--~

Ulero---~ 11qulon
Cóeclx Recto
flg. 42-4. Tomograíía axil computadorizada (rastreo T.A.C.) de una pelvis remenina in vivo a nivel de las cabe2.B.S de los
fémures, visea desde abajo . (Cortesía de Roben J. Churchill. M.O. Maywood, Illinois.)
 Cap. 42. URETEA. VEJIGA URINARIA Y UAETRA 541

naria hasta el exterior. En el hombre, también sir- donan en relación con la micción 1) mantenien-
ve como un paso para el semen en la mayor parte do el cierre (continencia) durante el llenado de
de su trayecto. Se cierra cuando no est.á pasando la vejiga; 2) abriendo al principio del vaciado;
líquido . 3) sosteniendo abierto para dejar que salga la
orina, y 4) cerrando al terminar el vaciado. Es-
tas funciones son asistidas por el músculo liso
Uretra mosculina del trígono y la uretra, y por el músculo es-
quelético que circunda la uretra (fig. 43-4, C 1) .
La uretra masculina (figs. 42-1, 47-4 y 47-8) mi- 2. Porción membranosa. Se extiende hacia
de aproximadamente 20 cm de longitud. Empieza abajo y hacia delante, desde el vértice de la
en el cuello de la vejiga y se extiende a través de la pr0scata hacia el bulbo del pene, y pasa a través
próstata, el diafragma pélvico, el esfínter de la del diafragma pélvico y el esfínter de ta uretra .
uretra y la raíz y el cuerpo del pene hasta el vértice Es la porción más corta de la uretra y, excepto
del glande. Se subdivide en tres partes: prostática, por el orificio externo, la más angosta y menos
membranosa y esponjosa. dilatable. Mide de 1 a 2 cm de largo y está si-
l. Porción prostática. Atraviesa la próstata y se tuada unos 2.5 cm por detrás del borde inferior
extiende desde la base hasta el vértice de este órga- de la sínfisis del pubis. Está rodeada por el
no. Mide unos 3 cm de longitud y es algo curva en esfínter de la uretra. Inmediatamente por deba-
su direcóón anteroposterior. 16 Se dilata más que jo del esfínter, su pared posterior se pone en
las otras porciones. Cuando se distiende, es la contacto con el bulbo del pene, pero su pared
porción más ancha de toda la uretra y su cavidad anterior no está cubierta por el bulbo, hasta que
adquiere forma de huso. Cuando está vacía, las ha pasado por una distancia corta por debajo
paredes anterior y posterior están en contacto y del esfínter. A medida que penetra en el bulbo,
las paredes anterior y lateral se pliegan en sentido la uretra se dirige hacia delante casi en ángulo
!ongi tuctinal. recto. Inmediatamente por debajo del esfinter
La pared posterior (fíg. 43-3), algunas veces de la uretra, ésta se hace más ancha y sus pare-
llamada el "piso", se caracteriza por varios de- des son más delgadas. Aquí está más expuesta a
talles. La cresta uretral es una prominencia me- ser dañada y también a ser traspasada durante
dia, la cual algunas veces se cominúa con la el paso de instrumentos. La mucosa de la por-
úvula de la vejiga por arriba, y con frecuencia ción membranosa se pliega en sentido longitu-
se extiende hacia abajo en la porción membra- dinal cuando la uretra esta vacía.
nosa de la uretra. El colícu/o seminal (verumon- 3. Porción esponjosa. Se encuentra en el
tanum) es un ensanchamiento ovoideo de la cuerpo esponjoso. Atraviesa el bulbo, el cuerpo
cresta, localizado aproximadamente en la unión y el glande del pene. En la primera parte de su
de los tercios medio e inferior de la porción trayecto, se fija y es casi recta. Cuando se cierra
prostática. En el vértice del colículo está la la luz, hay una hendidura sagital en el glande y
abertura del divertículo, el utrícu/o prostático, una hendidura transversa en el resto de la por-
el cual se extiende en la próstata por una distan- ción esponjosa. La luz es algo más ancha donde
cia corta. Este divertículo parece estar constituido la uretra se encuentra en el bulbo (Josa infrabul-
por restos de los extremos caudales fusionados de bar). También es más ancha en el glande, donde
los conductos paramesonéfricos, los cuales for- la porción dilatada se llamafosa navicular(fosa
man el útero y gran parte de la vagina en la mujer. terminal).
Los orificios pequeños de los conductos eyacula- La lesión de la porcion esponjosa (común-
dores se localizan a cada lado del orificio del mente intrabulbar) da por resultado extravasa-
utricuJo. El canal lateral del verumonlanum (seno ción de la orina en el escroto, el pene y la pared
prostático) es un surco a cada lado de la cresta abuominal anterior.
uretral. La mayor parte de los conductos de la Los pequeños orificios de los conductos de
próstata se abren en el piso de este surco, pero al- las glandulas bulbouretrales se localizan sobre
gunos, desde el lóbulo medio, lo hacen en los la- la pared inferior de la uretra, un poco más allá
dos de la cresta uretral. del inicio de la porción esponjosa. Las lagunas
La parte proximal de la uretra prostática se uretrales son pequeñas depresiones en las pare-
encuentra provista del llamado esflnter pre- des, cuyos orificios suelen estar dirigidos hacia
prostático, el cual se extiende desde la base del el orificio externo.
verumontanum hasta el cuello de la vejiga. 17 La Estructura. La uretra se compone de una mu-
base de la vejiga y la uretra (prostática) fun- cosa y una capa muscular.
542 PELVIS

La membrana mucosa varía en grosor y color La orina extravasada tiende a limitarse al es-
en diferentes partes de su trayecto. Con ayuda pacio perineal s11 r-erfícial al principio, pero
de una uretroscopia, se la ve roja en las por- puede pasar a través de la r'a:.c:a perineal pra-
ciones prostática y membranosa; amarillo rosa- funda e infiltrarse en el espacio )ocalizaoo entre
do en la porción esponjosa. Los conductos de las fascias perineales superficial y profunda y
muchas glándulas uretrales pequeñas se abren esparcirse desde ahí hasta el escroto, el pene y la
en la cara interna de la uretra. Algunos conduc- parte anterior del abdomen.
tos se abren en las lagunas uretrales, pero no Examen en el vivo. La uretra puede ser exa-
todas las lagunas contienen orificios de los con- minada radiográficamente después de introdu-
ductos. cir en su luz un material radiopaco adecuado.
La capa muscular de las porciones prostática El recubrimiento puede observarse con la ayuda
y membranosa de la uretra se continúa hacia de un uretroscopio. Cuando se pasa un catéter a
abajo desde la vejiga y se puede considerar co- través de toda la uretra, puede palparse en la
mo una continuación del músculo detrusor. Las porcion esponjosa a través de la cara ventral del
fibras de la musculatura trigonal se dirigen ha- pene, en la porción membranosa a través del
cia abajo sobre la pared posterior de la uretra . perineo y en la porción prostática por el recto.
Las fibras musculares esqueléticas del esfínter
de la uretra rodean la porción membranosa .18
Algunas de éstas se dirigen hacia arriba a lo lar- Uretra femenino (flgs. 47-2 y 47-5)
go de la pared anterior de la porción prostática
por una distancia corta. La uretra femenina mide aproximadamente 4
Riego sanguíneo. La porcion prostática está cm de largo. Es distensible y puede dilatarse
irrigada principalmente por las arterias vesical hasta I cm sin dañarse . Se extiende hacia abajo
inferior y hemorroidal (rectal) media; la por- y ligeramente hacia delante, desde el cuello de
ción membranosa, por la arteria del bulbo del la vejiga hasta el orificio uretral externo, el cual
pene; la porción esponjosa, por la arteria ure- está situado entre los labios menores, por de-
tral, y también por algunas ramas de las arterias lante del orificio de la vagina, y por debajo y
dorsal y profunda del pene. Las venas desem- por detrás del glande del clítoris. Los bordes del
bocan en el plexo prostático y en la vena puden- orificio externo están algo evertidos . En su tra-
da interna . yecto, la uretra pasa a través del diafragma pél-
Inervación (figs. 42-3) . La porción prostática vico y el esfínter de la uretra . Está cerrada
esta inervada por el plexo prostático, el cual con- excepto durante el paso de la orina . Cuando se
tinúa con los nervios cavernosos del pene para cierra, su interior está marcado por pliegues
inervar la porción membranosa. Las ramas del longitudinales, de los cuales el más prominente
nervio pudendo inervan la porción esponjosa. La se localiza sobre la pared posterior y se llama
distribución y las funciones de estos nervios no cresta uretral.
son muy conocidas. La uretra está fusionada con la pared ante-
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de las rior de la vagina y puede ser palpada por la va-
porciones prostática y membranosa se dirigen a gina, entre la pared vaginal anterior y la sínfisis
lo largo de los vasos pudendos internos y de- del pubis. Se halla unida al pubis por algunas de
sembocan principalmente en los ganglios hipo- las fibras del ligamento pubovesical. Un engra-
gástricos (iliacos internos), pero algunos van samiento de la fascia endopélvica también
hacia los ilíacos externos . La mayor parte de los puede ayudar a fijarla . 19
vasos [Link] de la porción esponjosa va ha- Estructura. La uretra se compone de una
cia los ganglios inguinales profundos. Sin em- membrana mucosa y una capa muscular.
bargo, algunos desembocan en los ganglios La membrana mucosa contiene los orificios
ilíacos externos. de muchas glándulas uretrales pequenas y
Rotura de la uretra . En algunos accidentes muchas depresiones pequeñas , las lagunas
que producen compresión de la pelvis, la uretra uretrales. Las glándulas tienden a disponerse en
se desgarra en la unión de sus porciones prostá- cuatro grupos, drenan a través de 6 a 31 con-
tica y membranosa . Al intentar orinar hay una ductos en el vestíbulo, cerca del orificio uretral
extravasación de la orina en el tejido extraperi- exlerno .2° Se dice que estos grupos de glandulas
toneal alrededor de la vejiga y tal vez alrededor corresponden a la próstata del hombre.
del recto. La rotura de la porción membranosa La capa muscular1 1 de la parte superior de la
de la uretra ocurre con mayor frecuencia. uretra es una continuación hacia abajo de algu-
 Cap. 42 . UAETEA. VEJIGA URINARIA Y URETRA 543

3. S. Gil Vcmt-1. Arch. csp l 1rol.. 23 ·1, 1970.

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43
Organos genitales
masculinos

Los órganos genitales masculinos (fig. 43-1) ganas genitales accesorios glandulares , desem-
constan de testículos y epidídimos, los cuales bocan en la uretra .
están situados en el escroto; los conductos defe-
rentes, los cuales están contenidos en los cordo-
nes espermáticos en una parte de su trayecto; TESTICULO Y EPIDIDIMO
las vesículas seminales, los conductos eyacula-
torios, la próstata, las glándulas de Cowper Testículo
(bulbouretrales) y el pene. Todos estos órganos
son pares , excepto la próstata y el pene, que son La palabra griega q\le significa testiculo,
únicos. El escroto y el pene, clasificados como orchis, da origen a otros términos como or-
órganos genitales externos, se describen en el quitís. Los testículos (fig. 43-2) son órganos pa•
capítulo 47 . res ovoideos. Después de la pubertad producen
Los espermatozoides, los cuales se forman en espermatozoides y son en parte glándulas endo-
los testículos, son los componentes esenciales crinas, secretan una hormona, a la cual se atri-
del semen. Pasan del testículo al epidídimo, buye la formación de las caracteristicas sexuales
donde son almacenados . Una secreción mucosa secundarías . Se encuentran en el escroto, donde
procedente del epidídimo forma uno de los el izquierdo generalmente está a un nivel infe•
componentes del semen. Después de su emisión rior que el derecho . El derecho es más bajo que
desde el epididimo, los espermatozoides pasan el izquierdo en casos de situs ínversus totalis 1 y
por el conducto deferente y el conducto eyacu- generalmente es más bajo que el izquierdo en
latorio hacia la uretra, a través de la cual llegan los zurdos. 2 En el adulto, cada testículo pesa,
al exterior. La vía completa es la siguiente (figs . en promedio, 25 g; en la mayor parte de los ca-
43-1 y 43-2): 1) túbulos seminíferos contornea• sos el derecho es más pesado que el izquierdo. 2
dos; 2) túbulos seminíferos rectos; 3) red de Ha- Cada testículo tiene dos extremo.~, uno supe-
ller (rete testis); 4) conductillos eferentes del tes- rior y uno inferior, caras interna y externa, y
tículo; 5) lobulillos (o conos) del epidídimo; 6) bordes anterior y posterior. Ambas caras son
conducto del epidídimo; 7) conducto deferente; algo aplanadas . El borde posterior está cubierto
8) conducto eyaculatorio; 9) uretra prostática; por el epididimo y la porción inferior de! cor-
10) uretra membranosa, y J \) uretra esponjosa. dón espermático.
Los componentes restantes del semen se pro- Cuando falla el descenso de un testículo se de-
ducen en las vesículas seminales, la próstata, las nomina criptorquismo ("testlculo escondido").
glándulas de Cowper (bulbouretrales) y las glán- Un testículo puede descender hacia un sitio anó-
dulas uretrales . Las secrecione:, de estas estruc- malo, por ejemplo, el perineo, (ectopia del tes-
turas, las cuales algunas veces se denominan ór- tículo).

544
 Cop. 43. ORGANOS GENITALES MASCULINOS 545

Conducto deferente
Uréter
Izquierda
derecho
\

Cuerpo
cavernoso
F!g. 43•1. Aparato reproductor masculino.
Los accesos a la pr6slala son: l) 1ransvesical;
2) retropúbico; 3) perioeal, y 4) uretral. M, ~
Lóbulo medio de la pr6stata (que puede pro-
ducir una úvula); L, Surco medio entre el sur-
co lateral de la próstata .
-~
Cuerpo
esponJoso

\.,
Glándula de Cowper
Fosa Testlculo y epldldlmo (bulbouretral)
navicular Izquierdos

Estructura. La túnica albugínea es la cubierta contorneados individuales, secretan testostero-

externa del testículo (fig. 43-2, C). Se encuentra na, la hormona sexual masculina.
por debajo de la capa visceral de la túnica vagi-
nal y está formada por tejido conectivo inelásti• Epldídlmo
co, denso. Tabiques fibrosos finos pasan desde
su cara profunda hacia el interior y dividen en El epidídimo (fig. 43-2) es una estructura en
forma no completa al testículo en lobulillos forma de C aplicada al borde posterior del tes-
en forma de cuña, cuya cantidad varía entre 250 tículo y recubre la porción adyacente de la cara
y 400, cada uno con cuatro túbulos. Las bases externa. Los espermatowides son almacenados
de las cuñas están en la cara profunda de la tú- en él hasta que son expulsados. Está subdivi-
nica albugínea; los vértices convergen cerca del dido en tres partes: una cabeza, un cuerpo y
borde posterior del testículo, donde los tabi- una cola.
ques también convergen y forman el cuerpo de Partes S y 6 de la vía: los conductillos eferentes
Higmoro (mediastino testicular), el cual es una del testículo, que en el inicio son rectos, Uegan a ser
masa de tejido fibroso que se continúa con la muy tortuosos después de que penetran en la ca-
túnica albugínea. beza de epidídimo. Aquí forman masas en forma
Partes 1-4 de la vfa: El parénquima del tes- de cuña, los lobulillos (o conos) del epidídimo,
tículo se localiza en los lobulillos y consta de los cuyos vértices se dirigen hacia el testículo. Des-
túbulos seminíferos contorneados, los cuales pués de un trayecto tortuoso, cada conductillo
parecen hebras sinuosas, delicadas. Existen más se abre en dirección opuesta a la base de un lo-
de 800 túbulos en cada testículo. Estos túbulos bulillo hacia un solo tubo, el conducto del epi-
se hacen menos tortuosos y contorneados en su dídimo. Este conducto está muy contorneado y
trayecto hacia atrás. A medida que se acercan al forma la masa principal del resto del epidídimo.
mediastino se unen y forman entre 20 y 30 túbu- Mide unos 6 m de !argo.
/os seminíferos rectos. Estos a su vez pasan a la La cabeza del epídídímo es !a parte superior
red de Haller (red testicular), una red elaborada más grande, la cual se encuentra sobre el extremo
de conductos, la cual atraviesa el mediastino. De superior del testículo y pende de él. El cuerpo
esta red se forman de 15 a 20 conductos, los con- del epidídimo está adherido al borde posterior
ductillos eferentes, los cuales penetran en la ca.- del testículo. Está separado de la porción adya-
beza del epidldimo. cente de la cara externa por el seno del epídídi-
Las células intersticiales en el tejido laxo bajo mo, un espacio formado por invaginación de la
la tímica albugínea, en los tabiques y en el capa visceral de la túnica vaginal en esta región.
estroma que rodea los conductos seminíferos La cola del epidídímo es la parte mas pequeña y
546 PELVIS

A. espermática
{testicular) Conducto
+Ht---- deferente
~o--\[Link]/

- + - - Cordón
es permátlco
H.M .

Seno del ..>1<->'c-=>--H.M.

epldldlmo

Cola

Conducto deferente
Plexo pamplnlforme
A. espermática
(tesllcular)
Epldldlmo
' Dartos

Espermática axterna
Cremastérlca
Espermática Interna
Seno del
epldldlmo--+'<___,.,...,_-
POST.
LAT .+MED. ~!::!,r }detOnlcala
ANT. Capa va gin al
visceral
Tabique
Lóbulo Túnica albu glnea
e
Fig. 43-2. E! testículo y el epidídirno. A, Testículo derecho, cara externa. B, Sistema de conductos.
(Véase texto.) C, Sección horizontal, en la que se muestra la túnica vaginal. Los números l a 7 se refieren
a las panes que aparecen en el texto .
C.A ., Conductillos aberrantes superior e inferior.
H .M ., Hidátide de:: Morgagni (apéndice de\ epididimo).
H.M ., Hidátide sesil de Morgagni (apéndice testicular) .
P., Paradídimo.

más inferior. En ella el conducto del epididimo dimo) es un apéndice pequeño generalmente pe-
aumenta en grosor y diámetro, y llega a ser el diculado, sobre la cabeza del epidídimo. Se le
conducto deferente . considera un remanente del mesooefros.
La hidátide sésil de Morgagni (apéndice testi- Riego sanguíneo. 3 El testículo está irrigado
cular) es un cuerpo pequeño ubicado en el ex- por la arteria espermática (testicular) (fig .
tremo superior del testículo. Generalmente es 43-2), la cual se di vide en ramas que pasan ha-
sésil, pero puede ser pediculado. Es un rema- cia el borde posterior del testículo, por dentro
nente del extremo superior del conducto para- del epidídimo . Penetran en la túnica albugínea
mesonéfrico y es homólogo del extremo fim- y se ramifican en el tejido conectivo laxo subya-
briado de la trompa de Falopio (uterina) de la cente, la túnica vascular. Pequeñas ramas pa-
mujer. san a lo largo de los tabiques hacia el mediasti-
La hidátide de Morgagni (apéndice del epidí- no . La arteria espermática (testicular) o una de
 Cap . 43 . ORGANOS GENITALES MASCULINOS 547

sus ramas, se anastomosa con la arteria del con- teria epigastrica inferior y ascendiendo por de-
ducto deferente y con la arteria espermática ex- lante de la arteria iliaca externa por una distan-
terna (cremastérica). 4 Las venas del testículo cia corta. Después se dirige hacia atrás y un poco
pasan hacia atrás, hacia el borde posterior , atra- hacia abajo, cruza los vasos ilíacos externos y
viesan la túnica albugínea y se unen con el plexo penetra en la pelvis. A medida que cont inúa ha-
pampini forme . cia atrás, está cubierto hacia adentro por peri-
El epidídimo está irrigado por la arteria es- toneo, y se relaciona por fuera con la arteria um-
permática (testicular) o por una o más de sus bilical, los vasos y el nervio obturadores y los
ramas. Sus venas desembocan en el plexo pam- vasos vesicales superiores. Despues de cruzar el
piniforme. lado interno de uréter, se dirige hacia adentro y
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos del hacia abajo para dirigirse por el pliegue sacro-
testículo y el epididimo se dirigen hacia arriba genital. Llega a la cara posterior de la vejiga y
con los vasos testiculares . Desembocan en los después se dirige hacia abajo y hacia adentro ,
ganglios lumbares (aorticos) .5 sobre el lado interno de la vesícula seminal. En
Inervación. 6 El testículo está inervado por el este lugar, el canal del conducto está ensancha-
plexo testicular, el cual recibe fibras adicionales do y tortuoso, y esca porción del conducto se
del nervio genitocrural (genitofemoral) y tam- denomina ampolla. El canal vuelve a estrechar-
bién según las pruebas cllnicas, 7 de los nervios se cerca de la base de la próstata, donde el con-
escrotales posteriores . Las fibras simpáticas (de ducto deferente se une al conducto de la vesícu-
DX) que llegan al testículo son probablemente la seminal y forma el conducto eyaculador.
vasomotoras . El dolor testicular derivado de un El conductilfo aberrante inferior es un es-
traumatismo o una inflamación es intenso, y trecho tubo enrollado, el cual con frecuencia
con frecuencia puede causar conmoción, espe- está unido con la primera parte del conducto
cialmente cuando es agudo. En ciertas condicio- deferente, o con la parte inferior del conduc-
nes puede referirse a la ingle o a la parte inferior to del epidídimo.
de la pared abdominal. E! conductillo aberrante superior es un tubo
El epidídimo está inervado por fibras del ple- angosto de longitud variable, el cual se encuen-
xo hipogástrico inferior, que se continúan a lo tra en la cabeza del epidídimo y está unido con
largo del conducto deferente. La importancia la red de Haller .
de la inervación autónoma del músculo liso del El paradídimo se encuentra por arriba de la
conduclO es incierta. cabeza del epidídimo, en la parte anterior del
cordón espermático. Está formado por unos tú-
bulos tortuosos y se considera que es un rema-
CONDUCTO DEFEAENTE, VESICULA SEMINAL nente de! rnesonefros .
Y CONDUCTO EYACULATORIO Estructura. El conducto deferente tiene tres
capas: una membranosa mucosa, una capa mus-
Conducto deferentct cular y una adventicia .

El conducto deferente (vaso deferente) (fig. Vesícula seminal

43-2) es la continuación del conducto del epidí-
dimo y conduce los espermatozoides del epididi- Las vesículas seminales (fígs. 42-2 y 43-3) son
mo al conducto eyaculatorio. Empieza en la cola dos sacu!aciones que producen gran parte del
del epidídimo, donde es muy tortuoso. Llega a semen. Cada vesícula mide unos 5 cm de largo
ser más recto a medida que asciende en e! lado pero puede ser más corta . El extremo ancho se
interno del epidldimo, cerca del borde posterior dirige hacia afuera , hacia arriba y hacia atrá ~.
del testículo . Aquí está rodeado por el plexo Su extremo estrecho casi se acerca al de la vesí-
pampiniforme de venas, y se incorpora al con- cula contralateral.
ducto espermatico. Se continúa hacia arriba , Las vesículas seminales están incluidas _en
desde el extremo superior del testículo hacia el una vaina densa, formada por músculo li~o y
anillo inguinal superficial, y en esta parte de su tejido fibroso , y adherida a la cara posterior de
trayecto puede ser palpado como un cordón fir- la vejiga. Sus porciones superiores, las cuales
me cuando se lo prende entre el pulgar y el dedo están separadas de! recto por el fondo de saco
índice . Después de pasar a través del conducto rectovesical, están cubiertas por peritoneo . Sus
inguinal, deja las otras estruccuras en el cordón porciones in feriares se separan del recto por el
espermático, rodeando el lado externo de la ar- tabique rectovesical. Las porciones terminales de
548 PELVIS

los uréteres y las ampollas del conducto deferen- (rectal) media (cuando está presente) también
te se encuentran por dentro de las vesículas; los ayudan a irrigar la vesícula seminal y la porción
plexos venosos prostático y vesical, por fuera . adyacente del conducto deferente.
Cada vesícula seminal está formada por un Las venas del condcuto deferente, la veslcula
tubo enrollado, el cual da origen a varios diver- seminal y el conducto eyaculatorio se anastomo-
tículos y termina por arriba . Su extremo infe- san con los plexos venosos prostático y vesical .
rior se hace más angosto y recto hasta formar Drenaje linfático. Los vasos linfáticos del
un conducto. Este se une al conducto deferente conducto deferente desembocan en los ganglios
correspondiente y el tubo resultante de esta unión iliacos externos. Los de las vesículas seminales
es el conducto eyaculador. desembocan en los ganglios iliacos externos e
Las vesículas seminales se palpan por el recto hipogástricos (ilíacos internos).
cuando la vejiga urinaria está llena. Cuando las Inervación. El conducto deferente está iner-
vesícµlas seminales están llenas, son muy sensi- vado por fibras autónomas de los plexos hipo-
bles a la presión . gástricos superior e inferior. La función de es-
tas fibras es incierta y definitivamente no se sabe
Conducto ei.,oculador si las fibras aferentes se distribuyen con ellas .
Las vesículas seminales están inervadas por ner-
El conducto eyaculador (fig. 43-3) está for- vios de los plexos hipogástrico inferior y prostá-
mado por la unión del conducto deferente y el tico . La importancia funcional de estos nervios
conducto de la vesícula seminal. Después de pe- también es incierta.
netrar ~n la base de la próstata, pasa hacia aba-
jo y hacia adelante para entrar en la porción
prostática de la uretra en el colículo seminal COADON ESPEAMATICO;
(verumontanum), en ubicación externa en rela- CU~EATAS DEL COA DON ESPEAMATICO,
ción con el utrículo prostático . (Los orificio s TESTICULO Y EPIDIDlMO
del conducto eyaculador algunas veces apare-
cen en el utrículo, pero suelen ser secundarios .8) Cordón espermático (flgs. 33-9 y 43-2;
En su trayecto a través de la próstata, cada con- cuadro 33-1)
ducto eyaculador se acerca al del lado opuesto .
Riego sanguíneo. La arteria del conducto de- El cordón espermático está formado en el
ferente irriga la vesícula seminal y el conducto anillo inguinal profundo por las estructuras que
eyaculatorio, y acompaña al conducto deferente acompañan al testículo y el epididimo durante
hasta el testículo, donde se anastomosa con la su descenso. Se extiende a través del conducto
arteria espermática (testicular). Proporciona ra- inguinal y en el escroto, donde termina a lo lar-
mas al conducto a través de su trayecto . Las ramas go del borde posterior del testículo.
de las arterias vesical inferior y de la hemorroidal En posición--caudal, con relación al anillo in-

Surco
\ Oo~-~ .....~_¿¿:_-
B } o /
;_-d) \/
Cand ucto , 0
~
0
/corrculo , ,_, ey¡iculatorlo'
1
¡r seminal t.:_ Utrículo
l
1, }
\1(varumontanum) prastatlco IJ
\' ~CondlK'lillos

~....::....::::_~.:'h
Cápsula........-
Istmo, Uretr~
~~ /
º
. O o!.../
Plexo prostático oO O QQ
Vaina / '
Fig. 43-3. La próstata. A, Esquema coronal, mostrando 1-as vesículas seminales y el co!ículo se-
minal (fig. 42-2, C). La depresión a cada lado de la cresta uretral se denomina seno prostático. B,
Corte horizontal.
 Cap. 43. ORGANOS GENITALES MASCULINOS 549

guinal superficial, se encuentra el cordón esper- mente adherida a la parte anterior y los lados
mático por delante del aductor medio (largo). del testículo y el epidídimo . Por fuera se dirige
Aquí la artería pudenda externa superficial lo hacia el espacio estrecho, entre estos órganos, y
cruza por su parte anterior y la profunda lo cru- forma el seno del epidfdimo. Posteriormente se
za por la posterior . repliega desde el testículo y el epidídimo como
El cordón espermático contiene las siguientes la capa externa o parietal.
estructuras, las cuales están incluidas en una La cavidad potencial entre las capas parietal
continuación hacia abajo del tejido extraperito- y víscera) de una parte del proceso vaginal (ge-
neal: 1) el conducto deferente, junto con su ar- neralmente la túnica) puede llegar a distenderse
teria y vena y los nervios que van al epidídimo . con líquido, esto se denomina hidrocele. Aun-
El conducto se encuentra en la parte posterior que el tipo más común de hidrocele está en la
del cordón, por debajo del anillo inguinal su- túnica que circunda el testículo, un remanente
perficial y en la parte in feriar del cordón en del proceso puede formar un hidrocele enquis-
el conducto inguinal. 2) La arteria espermática tado del cordón.
(testicular), la cual está por delante del conduc- Fascia espermática interna. Esta es la cubier-
to deferente y está acompañada por el plexo tes- ta delgada más interna, derivada de la fascia
ticular. 3) El plexo pampiniforme de venas, el transversal. Forma un recubrimiento laxo para
cual forma gran parte del abultamiento del cor- el cordón espermático y el tejido extraperito-
dón espermático . Este plexo está formado por neal relacionado.
las venas que drenan en el testículo y el epidí- Fascía cremastérica. Se halla intimamente
dimo y ascienden en forma de numerosos vasos aplicada a la cara externa de la fascia espermá-
longitudinales anastomosados hacia el anillo in- tica interna . Se deriva de las fascias interpa-
guinal profundo, donde su número se reduce a rietales en la parte anterior y la parte posterior
dos o tres. Las venas del plexo pampiniforme del músculo oblicuo menor {ínterno) y está
con frecuencia se vuelven varicosas, con mayor adherida a la espina del pubis. Se reconoce por
frecuencia del lado izquierdo,9 y se denomina la presencia de muchos fascículos de fibras
varicocele. 4) Los vasos linfáticos . 10 5) La arte- musculares, en conjunto se denominan músculo
ria cremastérica. 6) La rama genital del nervio cremásteríco . Las fibras musculares se derivan
genitocrural (genitofemoral). 7) Los remanentes del músculo oblicuo menor y en parte cubren el
del proceso vaginal peritoneal. cordón espermático . Las fibras son esquel~ticas
y están inervadas por la rama genital del nervio
Cubiertos del testículo, el epidídimo IJ el genitocrural (genitofemoral). Golpeando la piel
corc:lón espermático en la cara interna del muslo, cofl frecuencia se
produce contracción y elevación del testiculo y
Las cubiertas del cordón espermático, el tes- el epidídirno (reflejo cremastérico). El crernás-
tículo y el epidídimo (fig . 43-2) derivan de va- ter recibe su irrigación de la arteria cremastérica
rias capas de la pared abdominal (cuadro 33-l). y su inervación de la rama genital del nervio ge-
No se separan fácilmente una de otra. En oca- nitocrural (genitofemoral) .
siones, una de estas cubienas puede separarse Fascia espermática externa . Es la cubierta
en dos o más capas. delgada más externa. Esta adherida por arriba a
Túnica vaginal del testículo. Esta es una los pilares del anillo inguinal superficial y se
membrana serosa doble que cubre la parte ante- continúa con la fascia que cubre el músculo obli-
rior y los lados del testículo y el epidídimo . Cu- cuo mayor (externo).
bierta por la aponeurosis espermática interna,
se extiende por una distancia variable por arri-
ba del testicu!o. Durante el desarrollo prenatal, PROSTATA Y GLANDULR DE COWPEA
la túnica vaginal se continúa (como el proceso (8UlBOURETAAL)
vaginal) con el peritoneo . Esta conexión gene-
ralmente se pierde, y la mayor parte situada por Próstctc
arriba del testículo desaparece o se reduce a una
banda de tejido conectivo situado en la parte La próstata 11 es un órgano fibromuscular,
anterior del cordon espermático. Las capas de pélvico, que rodea la uretra masculina y contie-
la túnica vaginal están separadas una de otra ne glándulas que intervienen en la formación
por una película de líquido seroso . La capa in- del semen (figs . 43-3 y 43-4). Está situada por
terna o visceral de la túnica vaginal está firme- detrás de la sínfisis de! pubis y sobre los bordes
550 PELVIS

internos de los músculos pubococcígeos. Es- borde inferior de la sínfisis del pubis. La base
tructuralmente se continúa con la vejiga, la cual está en un plano horizontal que pasa por la par-
se encuentra por arriba de ella pero, por fuera y te media de la slnfisis. Estructuralmente se con-
posteriormente, un surco superficial marca una tinúa con la pared de la vejiga excepto en su pe-
separación entre los dos órganos . Este surco es riferia, donde un reborde angosto forma el piso
evidente después de la extirpación de un plexo de un surco que la separa de la vejiga . El orifi-
venoso incluido en grasa y tejido conectivo laxo. cio uretral interno se localiza cerca de la parte
El tamaño de la próstata es variable. Los diá- media de la base. Las caras injerolatera/es son
metros más grandes de una próstata libre de en- convexas y están separadas de la fascia superior
fermedad, son aproximadamente los siguientes: del diafragma pélvico por un plexo de venas. La
transverso, 4 cm; vertical, 3 cm; anteroposte- cara anterior es angosta. Está separada del pu-
rior, 2 cm . 12 bis por una lámina retropúbica de grasa. Los li-
El acceso a la próstata se logra por medio de gamentos puboprostáticos (internos} están adhe-
una de las siguientes rutas: transvesical, retro- ridos a su parte inferior. La uretra deja la cara
púbica, perineal o uretral (fig. 43-1). anterior de la próstata justo por arriba y por de-
Partes. El vértice es la parte más inferior de lante del vértice. La cara posterior es aplanada
la próstata y se localiza 1.5 cm por detrás del y triangular, y presenta un surco medio más o

A e
C.E.
Vejiga urinaria

orna
,, omusculllr
l. ' arlar

C.S.

c1 1 Zona
central

Uretra

F'ig. 43-4. La prós1ata. A, Vista general. Planos aproximados de secciones C 1 y c2. B, Diagrama sagital en el que se
mueslra el trayeclo de la urerra. C'. se<;ción coronal en la que se muestran los conductos periuretrales (U), los de una zona
rransicional (D y los de la zona periférica. c2, Corre coronal oblicuo para mostrar conduclos de las zonas centra! y perifé-
dca . C.S., Collculo seminal. C.E .• Conducto eyaculatorio . M, Lóbulo medio. (By C se basan en McNcal.)
 Cap. 43. OAGANOS GENITALES MASCULINOS 551

menos prominente. La próstata normal puede la fascia de la próstata se separa de la cubierta

palparse por el recto como una hinchazón elás- del recto por medio de tabique rectovesical (fig.
tica con un surco medio que termina por arriba 47-4), el cual se extiende hacia arriba, sobre las
en una escotadura (fig. 42-1). La parte superior caras posteriores de las vesículas seminales y los
de la cara posterior está relacionada con las ve- conductos deferentes, y se fusiona con el perito-
sículas seminales y los extremos inferiores de neo del fondo de saco rectovesical. Por debajo
los conductos deferentes y, cerca de la base, de la cápsula, la zona externa comprimida por
presenta depresiones pequeñas para la entrada una próstata abultada puede formar una "cáp-
de los conductos eyaculadores . sula falsa".
Se afirma que la próstata tiene un número va- Estructura . La cápsula de la próstata se en-
riable de lóbulos . Por un lado, se enumeran los cuentra dentro de la fascia de este órgano . Ban-
lóbulos bilaterales, dorsal, externo e interno; 13 das numerosas pasan hacia dentro desde la cáp-
otro autor 11 prefiere dividirla en una zona peri- sula y dividen en forma incompleta al órgano
férica y una central (fig. 43-4). La zona central en aproximadamente 50 lobulillos pobremente de-
incluye lo que se denomina frecuentemente el ló- finidos. Las fibras musculares de tipo esquelético
bulo medio (o central), el cual se encuentra en- del esfínter de la uretra pasan hacia arriba a la
rre los conductos eyaculadores y la uretra (figs. próstata . Se localizan por delante de la porción
43-4,C) . El ensanchamiento del lóbulo medio inferior de la porción prostática de la uretra.
puede ser (parcialmente) responsable de la for- El tejido musculofibroso de la próstata, en
mación de la úvula que se proyecta en la vejiga eSf)ecial el que está por fuera y por detrás de la
y bloquea el paso de la orina. La zona periférica uretra, está dívidido en más o menos 50 glándu-
es más susceptible a la prostatitis y al carcinoma, las tubuloalveo]ares. Estas desembocan en 20 ó
en tanto que las glándulas uretrales son suscepti- 30 conductillos prostáticos pequeños, los cuales
bles de sufrir hiperplasia nodular (" hipertrofia se abren cerca de los senos prostáticos o en ellos,
prostática benigna"). La parte anterior (istmo) en la pared posterior de la uretra.
del órgano no es glandular, sino un estroma fi- Los cambios en las concentraciones de andró•
bromuscular (fig. 43-4,B). La continencia uri- genos afectan al tamaño y .a la estructura de la
naria se mantiene por un esfínter vesícouretral próstata. Es pequeña en el momento del nacimien•
que incluye un esfínter prostático. 11 to, pero en la pubertad rápidamente aumenta
Fascla o vaina de la próstata. La fascia visce- de tamaño y, después de medio año o un año de
ral de la pelvis envuelve a la próstata y después crecimiento rápido, alcanza su forma adulta .
se continúa hacia arriba sobre la vejiga (fig. Durante el quinto decenio disminuye de tamaño
47-3.). La parte de esta fascia que cubre la prós- y ocurre la atrofia del tejido glandular . Por otra
tata es densa y fibrosa, y se denomina la fascia parte, puede tener lugar la hiperplasia benigna. 14
(vaina) de la próstata. Está situada por fuera de Riego sanguíneo. 1~ La arteria principal de la
la cápsula de la próstata, y separada de la cáp- próstata suele originarse junto con la vesical in-
sula por delante y de lado por tejido conectivo ferior, de una de las ramas de la arteria hipogás-
laxo que contiene el plexo prostático venoso. Se trica (iHaca interna). Algunas de sus ramas se
fusiona en su parte anterior con el arco tendino- dividen en la fascia prostática y las subdivi-
so de la fascia pélvica, la cual pasa por delante siones resultantes dan origen a ramas que pene-
hacia- el pubis con el nombre de ligamento pu- tran en la cápsula e irriga:n la porción externa de
boprostático interno. Las fibras musculares li- la próstata . Esta con frecuencia recibe una rama
sas contenidas en este ligamento se denominan de la arteria hemorroidal (rectal) superior y de
en conjunto músculo puboprostácico. El liga- la hemorroidal (reccal) media, cuando aquel vaso
mento puboprostático externo se extiende desde está presente. Las ramas de la vesical inferior
la fascia de la próstata por fu era hacia el arco penetran en la próstata en su unión con la vejiga
tendinoso de la fascia pélvica. Inmediatamente urinaria . Estas acompañan a la porción prostá-
por debajo de los ligamentos puboprostáticos, tica de la uretra e irrigan las porciones adyacen-
la próstata está estrechamente relacionada con tes de la glándula.
los bordes internos de los müsculos pubococcí- Las venas de la próstata desembocan princi-
geos . palmente en el plexo prostático, una red extensa
Aqui las fibras musculares (elevador de la de vasos de paredes delgadas que se encuentran
próstata) se extienden hacia arriba desde los en la fascia de la próstaca . Esta red se une al
músculos pubococcígeos (fig. 46-2) y se fusio- plexo vesical en el surco que separa la vejiga de
nan con la fascia de la próstata. Posteriormente, la próstata en su superficie y los plexos combi-
552 PELVIS

nadas desembocan en la vena hipogáslrica (ilia- pués de un trayecto de 2.5 a 4 cm, terminan abrién-
ca interna). dose en la cara inferior de la porción esponjosa
Drenaje linfático. La mayor parte de los va- de la uretra.
sos linfáticos de !a próstata pasan hacia los Riego sanguíneo. Las glándulas de Cowper
ganglios hipogástricos (iliacos internos}, pero están irrigadas por las arterias del bulbo del
algunos de ellos penetran en el grupo ilíaco ex- pene.
terno y otros en el grupo sacro. Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de-
Inervación. 16 La próstata está inervada por el sembocan en el grupo hipogástrico (iliaco inter-
plexo prostático, el cual consta principalmente no) de ganglios.
de nervios simpáticos. Estas fibras presumible-
mente inervan el músculo liso y los vasos san-
guíneos en este órgano . Los nervios adrenérgi- BISLIOGA AFIA
cos controlan el vaciado del líquido prostático.
1 \-1 11 Cllols!. Ame r J. Sur)!., 73: 104. 1947.
Algunas fibras del dolor están presentes en el 2 . K. S I". Chai1p; et al., J ,\ nat. . 94 .543. 19/iO.
plexo . J R. C H arnso n •nd ;\, E . Bardav. Bnt J. llrol.. 20:Si. 1948.
4. R. C Ha rr ison . J Anal . 8:J.267. HH9 H N~uhof and W. ll
\!e"d""· S11,·gery. 8:672. 19~()
Glóndulo de Cowper (bulbouretrol) S. L IVahlqutSI. L . Hult tn, anJ M l\ose.ncran2 , ;\oto chir
seand . 132 .45-1. 1966
ü. G. A. G \ ·h tchc ll , J. A11at . iO 10, 19:}5. D J. Cr.,y , Anal.
Las glándulas de Cowper (bulbouretra!es) (fig. Rcc . 911.325 194 7
43-1) son dos estructuras redondeadas de .5 a 7. H. H. \Noollard •11<l IZ A Carmichacl. llram . 5/i:293, 193.'.l
1.5 cm de diámetro, situadas a cada lado del ,~ S ~ c Mahon , J Anat .. 72::.51\, 193/l,
~ ll. L Skínn~r . .-[Link] Surg .. l /.Jd'.!3. 1941.
plano medio. Están incluidas en la estructura 10 M. Paul. Anl'\ 1\. Coll. Sur11 E11p;I , 7.128. 1950.
del esfínter de la uretra, por detrás de la por- 11 ! E \kN cal. J. L' ro l. , 107.1008. 1972, Prostalc, 2:35, 1981,
Prngr chn. biol. lle, . !.J,5:23, 198~ .
ción membranosa de la uretra. Secretan una sus- 12 R A. Moorc , Amcr J. Path. 12 59'J. 19.1 6.
tancia como [Link], cuya función es oscura . 13 L E . T,scll and H . Sabndcr Prop;r clin biol. Res. 14,, .55,
Los conductos de las glándulas de Cowper 1984
\4 C. J. ~-1 Swycr. J. Anat .. 78 :130, l9~4 -
pasan por !a membrana perineal, penetran en el 15 E J Clegg. J. A11at. 89 209, 1955.
bulbo del pene y atraviesan su estructura. Des- 16 A. Voalost, . ActJ l'n,v. lamp~rcn<i; , se r. A .. 113, Hl80.
 44
Organos genitales
femeninos

Los órganos genitales femeninos (flgs. 44-1 y situados en la cavidad pélvica . La vagina se lo-
44-2) comprenden los ovarios, las trompas de Fa- caliza en parte en el perineo .
lopio (uterinas), el útero, la vagina y los órga- Los órganos genitales externos se encuentran
nos genitales externos. Los ovarios y las trom- por delante y por debajo del pubis. Se describen
pas de Falopio, que son pares, y el útero están en el capítulo 47.

Ur&ter :· ~

o
Trompa de Falo
(tuba uterina) !
\ \

'
'17~\
\,
' l
. J

:r.
' ,

i;
.'.)
V
7,I

1¡J
e
Hiato Lámina
Vejiga elevadora

Flg. 44-1. A, Corte medio de la

/ pelvis femenina¡ se muestra la pared
pélvica lateral derecha. (Modificado
de Appleton, Hamilton y Tchaperoff
y de Shellshear y MacinlOsh .) B, Las
UrEII relaciones in vivo muestran que la lá-
mina elevadora es casi horizon1al y
que soporui al átero y la vagina (Ber-
A glas y Rubín).

553
554 PELVIS

Llgamanto del ovario

Trompa da Falopio
{tuba uterina)

•Franjas
-wL>~=--=?.,_;~.:r---...,. ovllrltu
(fimbrias)

Cuerpo -""Trn"<'-n:'.'"'

1-;
/ / /v,,1/
/ ,9

,,d
.'.,
', I

'!;,-,,"íim!;;:-..- Ligamento
redondo

-h~~---- Ligamento
ancha

Fondo da saco (16rnli)

da la vagina
Vagina
Flg. 44-2. Organos del aparato reproductor femenino, vista posterior.

OVARIOS En una mujer (nulípara) que no ha tenido hi-

jos, el ovario está situado en la pared lateral de
Los ovarios (fig. 44-1) son órganos pares, los la pelvis, a nivel de la espina ilíaca anterosupe-
cuales producen óvulos después de la pubertad. rior, e inmediatamente por dentro del plano la-
Además, partes de ellos funcionan como glán· teral, donde puede ser palpado bimanualmente
dulas endocrinas y se encargan de la produccíón (por la vagina y a través de la pared abdominal
de dos hormonas importantes. Una de éstas, la anterior) . Su posicíón puede ser alterada por
hormona estrogénica o folicular, es secretada otros órganos pélvicos, en especial el útero, al
por el foliculo ovárico. Controla el desarrollo cual el ovario se adhiere por ligamentos. Cuan-
de las características sexuales secundarias. Tam- do el útero asciende en el abdomen durante el
bíén inicia el crecimiento de la mucosa del útero embarazo, el ovario es desplazado de su posi-
durante el ciclo menstrual. La otra secreción cíón original, la cual generalmente es recobrada
endocrina, la progesterona, es secretada por el después del parto.
cuerpo lúteo. Es indispensable para la implan- Antes de la primera ovulación, el ovario es liso
tación del óvulo fecundado y para el desarrollo y rosado, pero más tarde se vuelve gris y rugo-
inicial del embrión. La secreción de ambas hor• so, por las cicatrices que aparecen después de la
monas [Link] es controlada por la hormona go- descarga de los óvulos de sus folículos . Se parece
nadotrópica de la porción distal de la hipófisis. a una almendra. Su tamaño varía con la edad y
Los ovarios son homólogos de los testículos del también con la etapa del ciclo ovárico . Es algo
hombre. más grande antes que después del embarazo.
Una tercera hormona, o sustancia parecida a Después del embarazo, mide de 2.5 a 4 cm de
una hormona, llamada [Link], es secretada largo y su peso promedio es de 7 g. En la edad
por el ovario durante el embarazo. Se dice que avanzada llega a reducirse su tamaño .
inhibe la contracción prematura del útero du- Cuando el ovario está en su posición normal,
rante el embarazo y, en ciertos mamiferos, se su eje longitudínaJ es casi vertical y se encuentra
encarga de la relajación de la articulacion sa- en el ángulo ubicado entre la vena ilíaca externa
croiliaca y la sínfisis del pubis . y el uréter. Tiene caras interna y externa, los
 Cop. 44. OAGANOS GENITALES FEMENINOS 555

extremos tubárico y uterino, y los bordes meso- del ovario. La rama ovárica de la arteria uterina
várico y libre. Se encuentra en una depresión, la pasa por fuera en el ligamento ancho hacia el
fosa ovárica, la cual está limitada por delante mesovario, donde termina anastomosándose con
por la arteria umbilical obliterada; por detrás la arteria ovárica.
por el uréter y la arteria hipogástrica (ilíaca Las venas del ovario empiezan como un plexo
interna). que se anastomosa con el plexo uterino . Dos ve-
La cara externa está en contacto con el peri- nas se originan en él y llegan a formar una sola
toneo parietal que recubre la fosa ovárica y está vena cuando llegan al abdomen.
separada por este peritoneo del tejido extraperi- Drenaje linfático. Los vasos Enfáticos del
toneal que cubre los vagos y el nervio obturado- ovario se dirigen hacia arriba, junto con !os va-
res. La mayor parle de la caro interna está cu- sos ováricos, y desembocan en los ganglios lum-
bierta por la trompa de Falopio (tuba uterina); bares (o aórticos).
además, esta cara está relacionada con las asas Inervación. 1 El ovario está inervado por el
del íleon. plexo ovárico, cuyas fibras son en gran parte
El borde mesovárico o anterior esta unido al vaso motoras.
mesovario y se orienta hacia la arteria umbilical
obliterada . El hilio del ovario, a través del cual
pasan los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos TROMPAS DE FALOPIO (TUBAS UTERINAS)
y los nervios, se localiza en este borde. El borde
libre o posterior está relacionado con la trompa Las trompas de Falopio (tubas uterinas) (figs.
de Falopio; el ligamento suspensorio del ovario 44-2 y 44-3), en número de dos, conducen los
está adherido a este extremo. El extremo uterino óvulos desde los ovarios hasta la cavidad del
o inferior proporciona inserción al ligamento útero. Conducen espermatozoides en la dirección
ovárico (fig. 44-2). opuesta y la fecundación de un óvulo ocurre ge-
Medio de fijación. El meso vario es un mesen- neralmente en la trompa.
terio doble y corto que se extiende hacia atrás, La palabra griega salpinx, que quiere decir
desde la capa posterior del ligamento ancho hacia trompeta o tubo, se utiliza para referirse a las
el borde mesovárico del ovario. Sus dos capas trompas de Falopio (tubas uterinas). Las pala-
están adheridas una a cada lado de este borde. bras como salpingitis, salpingografía y mesosal-
El ligamento suspensorio del ovario o ligamen- pinge se derivan de ella.
to infundibulopélvico se extiende hacia arriba, Cada·trompa de Falopio mide unos 10 cm de
sobre los vasos íliacos externos y se pierde en el largo y se localiza en el borde superior libre y
tejido conectivo que cubre el psoas mayor. Con- entre las dos capas del ligamento ancho. Se diri-
tiene los vasos ováricos y el plexo nervioso ová- ge por fuera del utero hacia el extremo uterino
rico. El ligamento ovárico pasa desde el extre- del ovario. Después pasa hacia arriba, sobre el
mo uterino del ovario hacia el cuerpo del útero, borde mesovárico, se arquea sobre el extremo
por debajo y por detrás de la entrada de la trom- tubárico y termina en el borde libre y la cara in-
pa de Falopio (tuba uterina). Es un cordón re- terna. Está subdividida en cuatro partes, las
dondo que contiene algunas fibras musculares cuales, al pasar del ovario al útero, son: pa-
lisas. bellón (infund!bulo), ampolla, istmo y porción
Estructura. La estructura del ovario varía intersticial (porción uterina).
con la edad y con la etapa del ciclo ovárico. Está l . El pabellón (infundfbulo) se parece a un
cubierta por una capa de células cuboideas (lla- embudo. El orificio abdominal o pé/vico de la
mada epitelio germinativo), la cual une el meso- trompa de Falopio se [Link] en el fondo del
telio del mesovario al hilio . La parte del ovario embudo y el ovulo entra en la trompa a través
que está por debajo del epitelio germinativo de él. El orificio abdominal de la trompa penni•
se acostumbra dividirla en una corteza y una te una comunicación de la cavidad peritoneal
médula. con el exterior del cuerpo. (En el hombre no
Riego sanguíneo. El ovario está irrigado por existe tal comunicación, y la cavidad peritoneal
la arteria ovárica y por la rama ovárica de la ar- está cerrada.) El orificio abdominal de la trom-
teria uterina. Después de descender hasta el pa mide 2 mm de diámetro cuando los músculos
borde de la pelvis, la arteria ovárica pasa por el li- que la rodean están relajados . Las franjas ová-
gamento suspensorio y después entre las dos ricos (fimbrias) son prolongaciones irregulares
capas del ligamento ancho hasta que llega al delgadas que se proyectan desde los bordes del
mesovario, en el cual pasa para llegar al hilio pabellón (infundíbulo). Una de éstas, 1afranja
556 PELVIS

ovárica (fimbria ovárica) , es más larga que las 3. El istmo es más angosto y tiene paredes
demás y generalmente está adherida al extremo más gruesas que la ampolla .
tubárico del ovario. 4. La porción intersticial (porción uterina) se
2 . La ampolla es la parte más larga y más encuentra en la pared del útero y termina en la
ancha de la trompa . Es ligerarneme tortuosa y cavidad del útero, con el orificio uterino.
sus paredes son relativamente delgadas. Al dirigirse hacia dentro, la luz de la trompa

Flg . 44-3. útero y trompas de

Falopio (tubas uterinas). A , Hisle-
rosalpingografia . Nólense la cavi-
dad del útero, las trompas de Falo-
pio y el ''dename'' bilateral del
material radiopaco en la cavidad
pcritoneal demostrando asi 1a per-
meabilidad de las 1rompas. 8, Hiy
terosalpingografla, moslrando el
útero y las trompas de Falopio por
delante y por arriba . Nótese la for-
ma de hendidura de la cavidad ule-
rina en esta vista. Nótese también
el grosor de la pared uterina. (A,
Cortesla de Sir Thomas Lodge.
The Royal Hospilal, Shelfield,
England. 8, Cortesía de Robert A.
Arens, M .D., Chicago, lllinois.)

B
 Cap. 44. ORGí-lNOS GENITALES F"EMENINOS 557

disminuye de tamaño . Su diámetro mide apro- Riego sanguineo. Las ramas tubáricas de las
ximadamente 1 mm en el orificio uterino . arterias uterinas y pequeñas ramas de las arte-
Cuando se desprende un óvulo del ovario, es rias ováricas irrigan las trompas de Falopio.
recogido por las franjas ováricas (fimbrias) y Las venas de las trompas lienen Lrayectos simi-
pasa a través del orificio abdominal de la trom- lares a los de las arterías .
pa. Los espermatozoides llegan al pabello,1 (in- Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de las
fundíbulo) horas después de entrar por el cérvix trompas de Falopio siguen a los vasos sanguí-
y la fecundación ocurre generalmente aquí. Si el neos y desembocan en los ganglios lumbares (o
óvulo es o no fecundado, su movimiento a tra- aórticos) .
vés de la trompa hacia el útero requiere tres o Inervación. Las trompas de Falopio (tubas
cuatro días y probablemente .es influido tanto uterinas) están inervadas por los plexos ovári-
por la acción ciliar de las células epiteliales cos y por las fibras de los plexos hipogáslricos
como la acción peristáltica de la capa muscular. inferiores. Algunas de las fibras nerviosas son
Un óvulo fecundado ocasionalmente anida en aferentes, otras son autónomas para la inerva-
la trompa (generalmente la ampolla). La trom- ción de la capa muscular y otras más son vaso-
pa de Falopio (tuba uterina) es el sitio más co- motoras para la inervación de vasos sanguí-
mún del embarazo ectópico. neos. La importancia funcional de estas fibras
El movimiento de los espermatozoides y los es incierta.
ovulas a lo largo de cada trompa depende de su
permeabilidad, la cual puede estimarse por me-
dios radiográficos (histerosalpingografla) , des- UTEAO
pués de la inyección de material radiopaco en la
vagina y el útero (fig. 44-3) . También puede El útero (figs. 44-1 y 44-2) es el órgano en el
probarse introduciendo aire a través del mismo cual el óvulo fecundado normalmente anida y
trayecto. Si las trompas son permeables, el aire en el cual el organismo en desarrollo crece y es
escapa a través de ellas hacia la cavidad peri- nutrido hasta su nacimiento .1 La cavidad del
toneal. útero y la de la vagina, por debajo de él, for-
Estructura. Cada trompa de Falopio (tuba man juntos el "conducto del parto", a través
uterina) tiene tres capas: una mucosa, una capa del cual pasa el feto al término de la gestación.
muscular y una serosa. La serosa es el peritoneo Las trompas de Falopio se abren en la parte su-
del ligamento ancho. perior de la cavidad uterina.

Fig. 44-4. El útero . A, Las porciones del

órgano. B, Posición normal de anteflexion y
ao1eversi6n. C, Muestra el augulo (a) de ante-
versión . D, Utero recrovertido. E, Fondos de
saco uterovesica1 y el de Douglas (reclouleri-
no). F. Principio de la histerectomla (1) abdo-
minal y (2) vaginal (flechas} .
5S8 PELVIS

Recto

Uréter
Trompa de
z; Falopio
(tuba)
uterina)
Ovario

"
Fondo de sacro-.,"
vesltouterlno "~ -.
(excavación veslcouterlna)":.:.

A
Flg. 44-5. A, Las vísceras pl:lvicas vistas desde arriba,
con el peritoneo intacto. B, Corte horizontal de las vi seer as
pélvicas, mostrando los ligamenros del útero. Las arrcrias
representadas son, de la parte posterior hacia la parte anre•
rior, la hemorroidal {rectal) media, la uterina y las vesicales
inferior y superior.

Ligamento
tervlcal
lateral (c:ardlnal)
Recto Ligamento
Cuello uterino / \ - - rectouterlno
Veflga ' \__ Ligamento
urinaria Ligamento vesical lateral
8 puboveslcal

Las dos palabras griegas con las que se desig- lo general hacia el derecho . Comúnmente está
na el útero son hystera y metra, se encuentran ligerameme torcido. 3 Sin embargo, su posición
términos como histerectomia y endometrío. La no es fija y cambia con el grado de llenado de la
extirpación del útero (histerectomía) puede ser vejiga, la cual está por debajo y por delante, y
realizada a través de la pared abdominal ante- con el grado de dilatación del recto, el cual está
rior o a través de la vagina (fig. 44-4,F). por arriba y por detrás. El útero mide aproxi-
El útero varía en forma, tamaño, localiza- madamente 8 cm de largo, 4 cm de ancho en su
ción y estructura. Estas variaciones dependen parte superior y 2 cm de espesor. Está subdi-
de la edad y de otras circunstancias, como el vidido en un fondo, un cuerpo, un istmo y un
embarazo. cuello.
En la mujer nulípara, las paredes del útero Partes y relaciones. l. Elfondo es la parte re-
son gruesas y musculares. Todo el órgano tiene dondeada del útero que se encuencra por arriba y
forma de pera invertida y su extremo estrecho por delante del plano de los orificios de las
está dirigido hacia abajo y hacia atrás. El extre- trompas de Falopio (tubas uterinas).
mo inferior del útero forma aproximadamente 2 . El cuerpo es la parte principal (dos terce-
un ángulo recto (ángulo de anteversión) con la ras partes) del útero y se extiende hacia abajo y
vagina (fig. 44-4). El útero se encuentra en la hacia atrás a un estrechamiento, el istmo . Pue-
pelvis y su eje longi l udinal aproximadamente de palparse bimanualmente. Tiene dos caras y
en el eje de la abertura pélvica superior. En ge- dos bordes. La cara vesical está separada de la
neral, no está exactamente en el plano medio, vejiga por delante y por debajo por el fondo de
pero está inclinado hacia un lado o al otro, por saco uterovesical. La cara intestinal está separa-
 Cap. 44. Of\GANOS GENITALES FEMENINOS 559

da del colon sigmoide, por arriba y por detrás del útero y su conducto pueden observarse ra-
por el fonda de saco recto uterino, el cual suele diográficamente después de la introducción de
contener algunas asas del íleon. Los bordes un material radiopaco adecuado en la vagina
izquierdo y derecho están relacionados con los (histerosalpingografía, fig. 44--3) .
ligamentos anchos respectivos y con las estruc- Posición del útero (fig. 44-4). En la adulta,
turas contenidas entre las dos capas de cada li- todo el útero está generalmente antevertido. En
gamento. esta posición, se extiende hacia adelante y hacia
3. El istmo es la parte estrecha del útero y arriba desde el extremo superior de la vagina
mide aproximadamente l cm o menos de longitud. aproximadamente en ángulo recto. El útero tam-
Durante el embarazo es absorbido por el cuerpo bién está anteflexionado, o sea, el cuerpo está fle-
y, por tanto, es considerado con frecuencia por xiouado hacia abajo en su unión con el Istmo.
los obstetras como el "segmento uterino infe- Estas posiciones se aJteran, en especial durante
rior". Sin embargo, las membranas fetales no la distensión de la vejiga o del intestino. Cuando
se adhieren firmemente a él. Desde el punto de la vejiga está llena, el útero se extiende hacia
vista histológico se parece al cuerpo, pero arriba y hacia atrás (retroversión). En algunas
muestra algunas diferencias en su musculatura, mujeres, el útero está retrovertido aun cuando
epitelio y número de glándulas. Los cambios la vejiga está vacía y el cuerpo puede estar fle-
que sufre durante la menstruación no son mar- xionado hacia atrás sobre el istmo (retrofle-
cados como los del cuerpo. La cavidad del istmo xión).
antes se llamaba "osmio interno". Medios de fijación y relaciones peritoneales 4
4. El cuello uterino se extiende hacia abajo y (figs. 40-12 y 44-5) . El peritoneo se repliega des-
hacia atrás, desde el istmo hacia el orificio en la de la cara superior de la vejiga hacia el istmo del
vagina. Es la parte menos móvil del útero y se útero y después pasa hacia arriba, sobre la cara
divide en dos partes por la pared anterior de la
vagina, a través de la cual pasa. a) La parte
supravaginal está separada de la vejiga por de-
lante por tejido conectivo laxo y del recto; por
detrás, por el fondo de saco rectouleríno. Está
Mosovarto
relacionado por fuera con el uréter y la arteria Trompa de Falopio Epttello
uterina. b) La parte vaginal se extiende hacia la (tuba uterina garm!nal
vagina. Su cavidad se comunica con la de la va-
gina por medio del orificio del útero (llamado
anteriormenle osmio externo cuando el islmo se
denominaba osmio interno). Este orificio es
una corta depresión en la nulípara, pero en las
mujeres que han tenido hijos es más grande y
más irregular en su contorno. El orificio tiene Fondo de
labios anterior y posterior, los cuales general- saco de
mente llegan a la pared posterior de la vagina. Fondo ,,,...,..--~7 Oouglas
uteroveslcal (roctouterlno)
Cavidad del útero. La cavidad del útero es /
A Paramatrlo
ancha por arriba en la entrada de las lrompas
de Falopio (tubas uterinas), pero disminuye a Jo
Epoóforo
ancho a medida que se extiende hacia abajo ha-
cia el istmo. Es muy angosta en la sección sagi-
tal porque las paredes anterior y posterior están
casi en contacto. Apéndices
vesiculares
El conduelo del cuello es más angosto en sus
extremos que en su parte media. Un pliegue ver-
tical se localiza en su pared anterior y otro en su
pared posterior. El árbol de la vida (JJ/iegues
palmados) irradia en sentido' oblicuo, de la! for- B
ma que los pliegues de la pared anterior no se
Flg. 44-6. Sección sagital de los ligamentos anchos (A)
oponen a los de la pared posterior, pero encajan izquierdo y (B) derecho, mostrando sus relacion~ con los
unos en otros y cierran el conducto. Tienden a ovarios y las trompas de Falopio (lubas uterinas). 8 mues-
desaparecer después del embarazo. La cavidad era los remanentes embrionarios.
560 PELVIS

vesícal del cuerpo. Esta reflexión forma el fon- gamento ancho también encierra la trompa de
do de saco uterovesical. Después de pasar alre- Falopio, el ligamento ovárico, parte del liga-
dedor del fondo del útero, el peritoneo pasa ha- mento redondo. la arteria y el plexo venoso ute-
cia abajo sobre la cara intestinal del cuerpo y rinos, el plexo uterovaginal nervioso y una parte
sobre la parte posterior del cuello (cervix) y la del uréter.
parte superior de la vagina, desde donde se re- El ligamento redondo (fig. 44-1 ,A) es una
pliega para disponerse por delante del recto . El banda angosta. aplanada de tejido fibroso. adhe-
receso formado por esta reflexión es el fondo de rida al útero inmediatamente por debajo y por
saco de Douglas (excavación rectouterina). delante de la entrada de la trompa de Falopio.
El ligamento ancho (fig . 44-6) está formado Contiene músculo liso cerca de su inserción.
en el borde lateral del útero por las dos capas Después de pasar por fuera y por delante, de la
del peritoneo que cubren las caras vesical e in- arteria umbilical y los vasos ilíacos externos, se
testinal. Se extiende hacia la pared lateral de la curva alrededor de la arteria epigástrica infe-
pelvis. Las dos capas se continúan una con otra rior. Después atraviesa el conducto inguinal y
por arriba. donde encierran la trompa de Falopio. se pierde en el tejido subcutáneo del labio ma-
Están cerca una de otra en las proximidades del yor. En el feto, una prolongación tubular de pe-
útero, pero divergen hacia fuera y hacia abajo. ritoneo, el proceso vaginal, acompaña al liga-
La capa anterior se dirige hacia delante para mento redondo en el conducto inguinal. Esta
continuar con el peritoneo que cubre el piso y la prolongación ocasionalmente permanece en el
pared lateral de la pelvis. La capa posterior se adulto.
exitende hacia atrás, desde el cuello del útero. La fascia pélvica visceral en el lado del cuello
con el nombre de pliegue rectouterino. Este plie- uterino y la vagina es considerablemente más
gue forma el límite del fondo de saco de Dou- gruesa y contiene numerosas fibras musculares
glas y después de pasar a lo largo del lado del lisas. Parte de este engrosamiento pasa por
recto, llega a !a pared posterior de la pelvis. El fuera y emerge con la fascia superior del dia-
plano del ligamento ancho varía con la posición fragma pélvico y se denomina ligamento cervi-
del útero . cal lateral (o transverso) o ligamento cardinal
La mesosalpinge es la parte del ligamento an- (fig. 44-5). La arteria uterina corre sobre su cara
cho ubicada entre la trompa de Falopio (tuba superior. El resto de este engrosamiento pasa
uterina) y la linea que se dibuja a lo largo del li- hacia atrás en el pliegue rectouterino y se adhie-
gamento ancho para formar el mesovario. Ade- re a la parte amerior del sacro. Este es el liga-
más de estas ramas de los vasos ováricos y uteri- mento rectouterino o uterosacro, y se puede
nos, contiene dos estructuras, llamadas epoóforo palpar por el recto.
y paroóforo. s El mesometrio es la parte del li- El útero está sostenido por el diafragma pél-
gamento ancho que está por debajo de la meso- vico. Se ha cuestionado la contribución de teji-
salpinge y el mesovario. do conectivo (p. ej., ligamentos) para su apoyo .
El epoóforo está formado por un conducto Cambios con la edad. En el momento del na-
que corre paralelo a la trompa de Falopio y por cimiento, el útero llega por arriba del nivel del
debajo de ella, y por túbulos que se dirigen ha- estrecho superior de la pelvis, y el cuello uterino
cia arriba desde la región del ovario para unirse es más grande que el cuerpo. El árbol de la vida
al conducto en ángulo recto (fig. 44-6) . Es el re- (pliegues palmados) se extiende en la pane supe-
manente de una parte del conducto mesonéfrico rior de la cavidad uterina . La diferencia entre el
y algunos de sus tubulos . El paroóforo se en- eje del útero y el de la vagina es relativamente
cuentra por dentro del epoóforo y es un grupo pequeña (fig. 44-7). El crecimiento del útero es
de túbulos muy pequeños. Generalmente no lento hasta la pubertad; en ésta crece rápida-
puede ser reconocido en la adulta. Ambas es- mente y alcanza su tamaño y forma adultos . Des-
tructuras son importantes porque algunas veces pués de la menopausia, el útero se hace más pe-
se originan quistes en ellas. 6 queño, más fibroso y más palido.
El ligamento ancho encierra entre sus dos ca- Cambios durante el embarazo y después del
pas algo de tejido conectivo laxo y músculo liso, parto. El tamaño del útero aumenta tremenda-
denominados en conjunto parametrio. Donde mente durante el embarazo (fig. 44-8) . El fondo
se unen las dos capas (cerca del útero y cerca se eleva por arriba del nivel de la sínfisis del pu-
de la trompa de Falopio). el parametrio no es bis en el tercer mes de gestación. Alcanza el pla-
abundante, pero por fuera y por debajo, donde no supracrestíleo en el sexto mes y el nivel de la
las capas divergen. aumenta en cantidad . El li- articulación xifosternal en el octavo mes. Des-
 Cap. 44. OAGANOS GENITALES FEMENINOS 561

ciende ligeramente en el noveno mes, cuando la ción del cuerpo amarillo (cuerpo lúteo) y con
circunferencia máxima de la cabeza fetal em- una disminución en las cifras de estrógeno y
pieza a encajarse por debajo del estrecho supe- progesterona.
rior de la pelvis. Durante este aumento de tamaño Después de que un óvulo anida en la pared
del útero, también hay aumento de su peso, y del útero, el endometrio recibe el nombre de de-
sus paredes se hacen más delgadas. cidua, la cual se divide en tres partes. La parte
Después del parto, sufre un proceso llamado del endometrio entre el óvulo fecundado y la
involución. Poco a poco se reduce su tamaño y cavidad'del útero es la decidua capsular (o refle-
su peso; hasta seis u ocho semanas después al- ja), la parte entre el óvulo y la porción más pro-
canza su estado definitivo, en el cual es aproxi- funda de la pared del útero es la decidua basal
madamente 1 cm más grande en todas sus dimen- (o serotina) y el resto del endometrio es la deci-
siones que antes del embarazo. dua parietal (o vera). La placenta se forma en el
Estructura. El útero tiene tres capas: una mu- lugar de la decidua basal.
cosa, una capa muscular y una serosa. La placenta ocupa aproximadamente la mi-
La mucosa o endometrio difiere en su estruc- tad de la pared uterina, cerca del cuarto mes de
tura con la de la etapa deJ ciclo menstrual o ute- embarazo y de un cuarto a un tercio al final qel
rino. También sufre cambios durante el emba- mismo, cuando pesa unos 500 g.
razo. Contiene numerosas glándulas, las cuales La capa muscular o miometrio' forma la par-
atraviesan todo el grosor de la lámina propia o te más grande de la pared del útero. Durante el
estroma endometrial. parto, la función normal de la musculatura ute-
Cuando un óvulo no es fecundado, la ovulación rina es tan importante como la forma de la pel-
es seguida de la menstruación, la cual ocurre cada vis ósea y el tamaño de la cabeza fe tal. La capa
tres a dnco semanas y coincide con la degenera- muscular se continúa con la de las trompas de
Falopio por arriba y con la de la vagina por de-
bajo. Los fascículos musculares lisos de su por-
ción superficial se prolongan en varios ligamen-
tos que se adhieren al útero. Su p·orción más
profunda contiene muchos vasos sanguíneos y
nervios. Relativamente hay menos músculo pero
más tejido fibroso en el istmo y el cuello uterino
que en el cuerpo y el fondo.s
La serosa o perime trio está formada por el
peritoneo. Está firmemente adherida al fondo y
al cuerpo, excepto en los bordes laterales. Está
ligeramente adherida a la parte posterior de!
cuello.
Riego sanguíneo. Las arterias uterinas (fig.
Vejiga 44-9) proporcionan la irrigación principal del
urinaria--,--,..?;,- útero. Cada arteria pasa hacia dentro sobre la
Cuelln uterlnn _ __,t--~~~
cara superior de! ligamento cervical lateral. Irri-
\laglna--7 [Link]:.;itii~~,-¿ ga el cuello y la parte superior de la vagina, y
Uretra _ _ _,._---,"'91~!~ después se dirige hacia arriba, entre las capas
del ligamento ancho, cerca de los bordes latera-
les del cuerpo, y envía ramas a ambas caras del
cuerpo. Las arterias uterinas aumentan de ta-
maflo durante el embarazo y son tortuosas des-
pués del parto.
La sangre es regresada del útero por medio de
un plexo venoso que sigue la. arteria uterina.
Una anastomosis importante entre los sistemas
Flg. 44-7. Corte medio de la pelvis femenina, en una re- venosos de la pona y sistémko es formada por
cito nacida. Dibujo de una sección. Nótese la diferencia en venas que van por debajo d'el fondo de saco de
la forma y la posición de la vejiga urinaria comparada con
la de la adulta (fig. 42-JJ. En una niña, la vejiga urinaria se Douglas y anastomosan el plexo venoso uterino
extiende dentro el abdomen. Nótense también la forma y la con la vena hemorroidal (rectal) superior .9
pDSición del útero. (Cf. fig. 44-1.) Drenaje linfático. Los vasos linfáticos del
562 PELVIS

Flg. 44-8 . Ernbarazo. A , Feto a ttrmino en el úlero . Presentación cefálica . Nótcnse las vértebras, las costillas, los huesos
de los miembros y el cráneo fetal es . Los huesos parietales se ha n traslapado con el hueso frontal en la sutura coronal. B,
Radiograna del nillo durante el nacimiento . N61ese que el plano med io de la cabeza del nil\o coincide con el plano medi o
del cuerpo de la madre en esta etapa del parto. C, Gemelos en el útero. Ambos en presentación cefálica. N61ense las órbitas
y la cavidad nasal de la cabeza inferior. El lado derecho del cuerpo de la madre está a la derecha en esta ilustración . D, Tri-
lEzos en el útero . Dos están en presentación cefálica, el 1ercero en presentación de nalgas. (A cortesía de Robert A. Arcns,
M. D., Chicago , lllinois . Bcortesla de Roberl P . Ball , M.O., Oak Ridge , Tenncssee. Ccor tesla de Hcrbert Pollack, M .O.,
Chicago, tllinoi s. Ddc M edica/ Radiography and Phorography; cortesia de Keith P. Bonner, M.O ., Toronto, Canadá.)
 Cap. 44. ORGANOS GENITALES FEMENINOS 563

fondo y la parte superior del cuerpo desembocan VAGINA (figs. 44-l o 44-3&
en los ganglios lumbares (o aórticos), los de la
parte inferior del cuerpo en los ganglios iliacos La vagina 11 es el órgano femenino de la cópula.
externos y los del cuello en los ganglios iliacos ex- También es el extremo inferior del "conducio
ternos, hipogástricos (ilíacos internos) y sacros . del parto" y sirve como conducto excretorio del
Algunos vasos de la región del útero cerca de la producto de la menstruación. La cavidad de la
entrada de las trompas de Falopio pasan junto vagina se comunica con la del útero por arriba,
con el ligamento redondo y desembocan en los y se abre en el vestíbulo de la vagina por debajo.
ganglios inguinales superficiales. La vagina se extiende hacia abajo y hacia ade-
Inervación. El útero recibe fibras autónomas lante. En la parte posterosuperior descansa sobre
y aferentes por medio de los plexos utervagina- el recto in vivo (fig. 44-1,B). En la adulta, cuan-
les, los cuales se dirigen a lo largo de las arterias do la vejiga está vacía, el eje de la vagina forma
uterinas. Es dudoso que la inervación tenga im- aproximadamente un angulo recto con el eje del
portancia especial en la función uterina normal. útero. Sin embargo, este ángulo aumenta cuan-
El útero es insensible a la mayor parte de los do la vejiga se llena y empuja el fondo del útero
estímulos, pero puede sentirse dolor cuando el hacia arriba y hacia atrás.
cuello es asido con un fórceps o se dilata. 10 Al- La vagina es muy dilatable, en especial en la
gunos trastornos uterinos son dolorosos y el do- parte que está por arriba del diafragma pélvico.
lor pelvico puede sentirse en algunas fases del Cuando la cavidad está vacía, tiene forma de H
ciclo menstrual. Hay pruebas de que las fibras en la sección transversal en la mayor parte de su
involucradas ascienden y penetran en ta médula extensión. Sus paredes anterior y posterior están
espinal a través de los nervios esplácnicos lum- en contacto entre si, por debajo de la entrada
bares. La resección del plexo hipogástrico supe- del cuello. La pared anterior, la cual es atrave-
rior ha sido realizada para aliviar el dolor agudo sada por el cuello, mide unos 7 .5 cm de largo; la
de este tipo. pared posterior, 9 cm de largo. Las paredes la-
terales están adheridas por arriba al ligamento
cervical lateral y [Link] de éste, al diafrag-
ma pélvico. Por tanto, son más rígidas.
A. ovárica
El receso entre la porción vaginal del cuello
(cérvix) y las paredes de la vagina se denomina
fondo de saco (jórnix) de la vagina. Aunque se
continúa alrededor del cuello, con frecuencia
se consideran como fondos de saco anterior,
posterior y lateral. El fondo de saco posterior es
el más profundo y su pared está relacionada
con el peritoneo del fondo de saco de Douglas
(excavación rectouterina).
En la mayoría de las vírgenes, el orificio de la
A. uterina.
vagina en el vestíbulo está cerrado parcialmente
A. h\po- A. vaginal
g6Slrlca, A. hemorroida B por un pliegue llamado himen . Este pliegue
(lllaca (rectal) media varía de tamaño y forma, con frecuencia es
ln1arna) A. pudenda anular o creciente. Suele tener un orificio, pero
Interna puede ser cribiforme. Cuando falta el orificio,
el pliegue se llama himen imperforado. Des pues
de que el himen ha sido roto, pequeños frag-
mentos redondeados permanecen en el sitio de
su borde de inserción. Estos se denominan ca-
rúnculas mirtíformes (carúnculas himenales).
Fig. 44-9. Irrigación del aparato reproductor femenino ·. Relaciones. Por su cara anterior, la parce su-
Se realizan extensas anastomosis entre las arterías ovárica y perior de la vagina se relaciona con el cuello.
u1erioa . Las ramas ceivicales de ]as arterias utennas se Inmediatamente por debajo de éste, se separa
anastomosan en el plano medio. El sistema de las cuatro
de la vejiga y los uréteres por tejido conectivo
a¡>ortaciones sangulncas del aparato reproductor (A, B, C,
D) se basa en datos anatómicos, fisiológicos y patológicos, laxo. Debido a que el útero está generalmente
y quizás pueda tener implicaciones embriológicas. Para más torcido y la parte superior de la vagina des-
detalles véase R. Conlamin y col., Gynecol., 28:235-252, 1977. viada, gran parte de un uréter está situada por
 564 PELVIS

delante de la vagina. La uretra está fusionada Riego sanguíneo. La parte superior de la va-
con los dos tercios inferiores de la pared ante- gina está irrigada por ramas de la arteria uteri-
rior de la vagina. 12 na (fig. 44-9). La arteria vaginal, algunas veces
En su lado poslerior, la parte superior de la se origina como dos o tres ramas de la hipogás-
vagina está relacionada con el fondo de saco de trica (íliaca interna), proporciona ramas que se
Douglas y por debajo de éste se separa del recto distribuyen hacia delante y hacia atrás de la va-
por tejido conectivo relativamente avascular. gina. Estas pueden anastomosarse en el plano
La porción inferior de la vagina se fusiona con medio y formar dos troncos longitudinales, lla-
el cuerpo perineal. mados arterias ácigos anterior y posterior de lo
A los lados, la parte superior de la vagina se vagina. Algunas ramas de la arteria del bulbo del
adhiere al parametrío formando el ligamento vestíbulo llegan a la parte inferior de la vagina.
ce'rvical lateral y las dos capas del l~amento La sangre de la vagina desemboca en el plexo
ancho a cada lado de éste. El uréter y la artería venoso vaginal, el cual se anastomosa con los
uterina también se relacionan con el fondo de plexos uterino y vesical.
saco lateral de la vagina. Las porciones pubo- Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de la
coccigeas de los elevadores del ano rodean la parte superior de la vagina pasan a lo largo de
vagina en unos 3 cm por arriba de su orificio y la arteria uterina y desembocan en los ganglios
actúan como un esfínter. Por debajo del dia- ilíacos externos e hipogástricos (iliacos inter-
fragma pélvico, la vagina está relacionada por nos) . Los de la porción media van con la arteria
"' fuera con la glándula vestibular mayor, el bul- vaginal y desembocan en los ganglios hipogás-
bo del vestíbulo y el músculo bulbocavernoso . tricos (iliacos internos), en tanto que los de la
Estructura. La vagina tiene tres capas: una parte inferior van hacia los ganglios sacros e ilia-
mucosa, una capa muscular y una capa fibrosa. cos comunes. Los vasos linfáticos de la parte
La mucosa está recubierta por un epitelio es- vaginal adyacente al himen van hacia los gan-
camoso estratificado, cuya apariencia está sujela glios inguinales superficiales.
a influencias hormonales y cambia con las dife- Inervación. Excepto por su porción más infe-
rentes etapas del ciclo ovárico. Los frotis vagi- rior, inervada por el nervio pudendo, la vagina
nales y vesicales, que contienen células desca- está inervada por el plexo uterovaginal. Este
madas de la mucosa del útero, son valiosas en el plexo contiene fibras autónomas para la inervación
diagnóstico temprano del carcinoma del útero. del músculo liso así como fibras vasomotoras,
La mucosa es gruesa y presenta rugosidades pero ambos tipos revisten importancia dudosa.
transversales, las cuales son más prominentes La vagina es poco sensible, excepto en su por-
' en la parte inferior de la vagina. Estas rugosida- ción más inferior.
des, llamadas crestas o arrugas vaginales, tienden Exploración de los órganos pélvicos. Las
a desaparecer en mujeres de edad avanzada y en exploraciones digitales por la vagina se realizan
aquellas que han tenido hijos. Una rugosidad colocando uno o dos dedos en la vagina . En las
longiwdinal, denominada columna rugosa ante- exploraciones bimanuales, las estructuras pélvi-
rior, caracteriza la pared anterior; otra similar, cas son palpadas entre estos dedos en la vagina
denominada columna rugosa posterior, la pa- y la otra mano colocada sobre la pared abdomi-
red posterior. ExJste otra prominencia en la par- nal anterior (fig. 44-10).
te inferior de la columna anterior: la carúncula Las siguientes estructuras son palpables por
o cresta uretral, formada por la uretra . la vagina:
La capa muscular se compone de músculo liso. Por delante, la uretra y la porción vaginal del
La mayor parle de las fibras corren en sentido cuello uterino, la vejiga cuando se distiende y
longitudinal y algunos de los fascículos se conti- el cuerpo del útero (bimanualmente).
núan con los más superficiales del útero. La capa Por detrás, el recto y cualquier masa presente
muscular esta unida por fibras musculares es- en el fondo de saco de Douglas (rectouterioo),
queléticas (pubovaginales) de la porción pubo- el cual ya es fácilmente accesible. Cuando se
cocdgea del elevador del ano a la altura del dia- palpa el promontorio del sacro, puede medi~
fragma pélvico. el diámetro conjugado diagonal.
La capa Ji brasa se continúa con la parte de la Hacia los lados, los uréteres, los ligamentos
fascia pélvica visceral que rodea la vagina. Con- desplazados o aumentados y los ganglios linfá-
tiene un gran plexo venoso. Una capa serosa cu- ticos, los ovarios desplazados o aumentados y
bre la parte superior de la pared posterior de la las trompas de Falopio (tubas uterinas) (bima-
vagina. nualmente).
 Cap. 44. OAGANOS GENITALES FEMENINOS 565

flg . 44-10. Palpación bimanual del útero . (Se-

gún Kelly y Noble.)

h•I¡! ..
J'

Un espéculo introducido en la vagina permite 3. J C. Br.1.,h . Bnt llll'd . J .· z,rno, 1922,

1 \ ' Hmrncs , J Obskl. G, uac,· . Rnt lcmp . .JI 669. 193~. A.
ver ésta y el cuello, propicia la realización de H C11rl1~., . B J- An son , ,1tu.? L. E . .Bea.1011 ~ur~. (, ~'nt·<
ciertas operaciones menores en el cuel!o y, bajo Ohsid . 71! .G-l.1. 19~0.
anestesia, la extirpación del útero . Los frotis 5 e :-.l. D11rl11 e . J A11.11. 59.410. 192.5.
6. G. H . (;ar<lncr. R. H Crt•c 11e . ,111d B. ~i l'tx·kh.,m, Amer. 1
vaginales (Papanicolaou) se utilizan en el diag- 01»1<•1 Cvnec . .5.5:917. 19.16
nós.tíco histológico. 7 h: . H. Henn ." z. AnM E:ntwG,.-sc-h .. JJ2·i.5. E170
N H . $('[Link] •nd V. D11hramh . Amn· J. Oh,td Gl'll ('<· ,
94 191 , 191>6.
81BllOGAAFIA 9. E . C . Wnm11th . J A11at . 74. 116. 193~
JO r. \\' Tlwohald . d1.1p I! 111 K Dow,•, < ,-d J. ,1/odtrn T,·rud, 111 •
l. G A G M itc hell, J Anat . 72 508 , 1938 . Ol»telric, 011d Cyuar,·ulo~y. Hod,er. N('w Yor~ . Hl5íi
2. S. R \1 . Rey no\d,. PhyJ1()/t1gy of 1/,e Vlen1$ , Hoel>er, New 11 W Shaw, linl. mccl J.. / -li7. IW7
York, 2nd cd .. 1\/49 O V St. Wlutclo,: k {cd .). A,m . N. \' 12. B. (-1 Col\\ S11r(!. Cyn,·<·. Ol»tct . 87 725. rn-1 ~ J 1, Hiw , J.
Acad , Sci. , 75 365. 1959. H . J. Nnrn,. A T H ertLJ(, aod M . 11 L,s a, e 1-1 1110/l\ , ,11\d \\ ' L. Krou . Alll(' T. J ~11 rg .
R Abell (ed, ). Th~ Utcni, , !nt~ mat. :\cad . Palhol. \fo110- 7 J 387. 1\)47. J. Y l\l<·ci. C H Thon , . ,111d \\' L !; ron,
~rapl1 No J,1 , Will,amt and Wilk11is . Baltimorc, l\/i3 -\mcr . J Surg , 76 ..3,>I , HWI
45
Recto y conducto anal

RECTO En genera!, están presentes tres, algunas ve-

ces más, curvaturas laterales, particularmente
El recto (fig. 45-1) es la porción del intestino evidentes durante la distensión del recto. Sus
grueso que se encuentra entre el colon sigmoideo concavidades coinciden con los pliegues semilu-
y el conducto anal. La unión rectosigmoidea está nares transversos del recto, los cuales se proyec-
arbitrariamente localizada a nivel de la mitad tan hacia el interior . Además de la mucosa y la
del sacro y está marcada por un estrechamien- submucosa, estos pliegues también contienen
to . El recto no está bien delimitado en relación una parte de la capa circular interna de musculo
con el colon sigmoide, y los cambios en la es- liso. Varían en su localización y en su promi-
rructura aJ pasar de uno a otro son graduales. El nencia, y se pueden observar por el ano con la
límite inferior del recto se ubica en la cara supe- ayuda de un espéculo. Pueden impedir el paso
rior del diafragma pélvico . La unión anorrectal de instrumentos introducidos en el recto. Se ha
está marcada por el músculo puborrectal, el cuestionado su función.
cual forma una banda detrás de ella . Desde el exterior, el recfo se puede distinguir
El recto mide unos 15 cm de largo. Es más por la ausencia de un mesenterio y de haustros.1
angosto en su unión con el colon sigmoide. Su Además, las tenias del colon se extienden sobre
parte más ancha, la ampolla rectal, se localiza el recto, y forman una capa longitudinal exter-
inmediatamente por aniba del diafragma pélvico na más completa de músculo liso, la cual es más
y se puede distender considerablemente. Cuan- gruesa por delante y por detrás que a los lados.
do el recto está vacío, sus paredes anterior y Relaciones peritoneales (fig. 40-12) . El peri-
posterior están en contacto. toneo cubre la parte anterior y los lados de la
La forma del recto depende de si está vacío o parte superior del recto, sólo la parte anterior
lleno, y también varía con los individuos. El de la porción media y ninguna parte de la por-
recto es mucho más recto y relativamente más ción inferior. En áreas del recto cubiertas por
grande en el niño que en el adulto. peritoneo y especialmente a los lados, el tejido
El recto se encuentra en la porción dorsal de laxo y la grasa lo separan de la capa muscular y,
la cavidad pélvica y sigue la curvatura del sacro por tanto, existe una considerable expansión.
y el cóccix. La curvatura anteroposterior resul- El n(vel en el que el peritoneo deja la parte ante-
tante se llama curvatura sacra. Otra curvatura rior del recto varía con la edad, el sexo y el indi-
anteroposterior se localiza en la unión del recto viduo. El nivel de repliegue en el hombre alcan-
y el conducto anal. Esta, la curva/uro perineal, za de 7 a 8 cm por arriba del ano: en la mujer es
tiene un ángulo de 80 a 90° . La banda puborrec- de unos 2 cm más abajo. El peritoneo va desde
tal se sitúa en su concavidad (fig . 45-3) . Aquí se la parte anterior del recto hacia la vejiga urina-
puede palpar el músculo puborrectal por el ano. ria en el hombre y el piso de este repliegue se de-

566
 Cop. 45 . R€CTO Y CONDUCTO ANAL 567

Músculo liso longlt11dlnal

Mú,culo 11,0 circular
Pleio venoso
hemorroidal
(rectal) Interno~

Musculo
puborrectal
Conjunto
muscular Conducto
longlludlnal anal
- - - Linea pect(nea
11,7>---"-_,,..~'--' Vélvula de Morgagnl
(vfüula anal)

Piel verdadera
Zona pecllnea
Fig. 45• l, Diagrama esquemático de un corte medio del
recto y del conducto anal. (Basado en Morgan y Thompson
y en Walls.) La cara anterior está en el lado izquierdo del
Esfln1er externo del ano diagrama.

nomina fondo de saco rectovesical. Por debajo terales del recto. Dividen el espacio potencial
del piso del fondo de saco, el tabique recto vesi- (pelvirrectal) que rodea al recto y está por arri-
cal, el cual es una extensión membranosa por ba del diafrngma pélvico, en zonas anterior y
arriba de la fascia pélvica parietal (o quizás un posterior.
derivado de la pr6stata 1•), separa el recto de la Relaciones. Desde atrás y de arriba a abajo,
próstata y la vejiga. En la mujer, el peritoneo el recto se relaciona con el sacro, el cóccix y el
va desde la parte anterior del recto hacía la par- diafragma pélvico. Cuando se distiende, tam-
te posterior de la vagina, y el piso de este replie- bién se relaciona con el plexo sacro y el músculo
gue se denominafondo de saco de Douglas (rec- piramidal, los cuales están cubiertos por la fas-
touterino) . Se dice que, por debajo del piso del cia pélvica parietal que contiene ramas de los
fondo de saco de Douglas, está presente un ta- vasos hemorroidales (rectales) superiores. Ade-
bique rectovaginal, similar al tabique rectovesi- más, la arteria y la vena sacras medias, los tron-
cal en el hombre. La fosa pararrectal está for- cos simpáticos, los vasos sacros laterales y los
mada por el repliegue del peritoneo que va del ganglios linfáticos sacros están por detrás del
recio hacia la pared posterior de la pelvis. Con- recto.
tiene parte del íleon o e! colon sigmoide cuando Lateralmente, el íleon o colon sigmoide se re-
el recto está vacío, pero se oblitera cuando el laciona con la porción superior del recto; el ple-
recto está lleno. xo nervioso hipogástrico inferior y el diafragma
Fascia del recto. La fascia superior del dia- pélvico se relacionan con la porcion inferior.
fragma pélvico se repliega hacia arriba como Por delante, !as relaciones son las siguientes.
fascia visceral para rodear el recto. La f ascía En el hombre, el fondo de saco recto vesical que
rectosacra es una banda avascular que pasa ha- contiene algunas asas del intestino delgado se-
cia airas y se inserta en la cara pélvica del sacro. para la porción superior del recto de la vejiga
Olras dos condensaciones de tejido conectivo, en urinaria. La porción Inferior se relaciona con la
las que quedan contenidas las arterias hemorroi- cara posterior de la vejíga, la cara posterior de
dales (rectales) medias y los plexos, unen el recto la próstata y en cualquier lado de la próstata,
con ta fascia (aponeurosis) pélvica parietal cu- con la vesicula seminal y el conducto deferente.
briendo el sacro en los niveles de los agujeros En la mujer, el fondo de saco de Douglas (recto-
sacros pélvicos segundo, tercero y cuarto. Estas uterino), el cual contiene parte del intestino del-
condensaciones se denominan ligamentos la- gado, .st!para la porción superior del recto del
568 PELVIS

útero y ta parte superior de la vagina. La por- cia el ano. Este e1, el orificio terminal del tubo
ción inferior del recto, por debajo del repliegue digestivo. Su circunferencia frecuentemente se
del peritoneo, se relaciona con la parte poste- denomina borde anal. La porción inferior del
rior de la vagina. conducto anal muestra diferencias en la inerva-
Estructura (fig. 45-1) . El recto tiene cuatro ción, el drenaje venoso y linfático y, en cierto
capas, las cuales son similares a las del colon. sentido, el tipo de epitelio por arriba y por de-
La mucosa es algo más roja, y, cuando el recto bajo de esta linea. La porción superior del con-
está vado, tiene muchos pliegues. Las tenias del ducto está marcada por el aníllo anorrectal de
colon se extienden sobre el recto y forman una músculo, el cual está formado principalmente
capa muscular longitudinal externa más com- por la banda puborrectal. El arúllo se puede pal-
pleta, la cual es más gruesa por delante y por par por el recto, in vivo. El conducto anal mide
detrás que a los lados. Inmediatamente por en- unos 3 cm de largo, y se dirige hacia abajo y ha-
cima de la curvatura perineal, bandas de múscu- cia atrás desde !a curvatura perineal. Su cavi-
lo liso se dirigen hacia atrás al cóccix, como el dad en esta curvatura es una pequeña hendidu-
músculo rectococcígeo, y otras bandas se diri- ra anteroposterior. La anomalía congénita que
gen hacia adelante a la uretra como el músculo presenta el conducto anal para comunicarse con
rectouretral. J el exterior se denomina ano imperjorado.
Relaciones. A medida que pasa por el dia-
fragma pélvico, el conducto anal es rodeado
por los elevadores del ano. Por debajo, está ro-
CONDUCTO ANAL deado por el esfínter externo del ano. El cuerpo
perineal o centro tendinoso del perineo y el bul-
El conducto anal (figs. 45-1 y 45-2) es la parte bo del pene o la vagina se encuentran por delante
del intestino grueso que se e-xtiende desde el ni- del conducto anal. El ligamento anococcígeo es
vel de la cara superior del diafrngma pélvico ha- posterior; la fosa isquiorrectal, lateral.

Ampolla
Músculo del recto
lllococclgeo

Columna de Morgagnl

Anillo
Ó
anal) y sano rectal
(anal)

Ju~
anorrectal

Fosa 1 \\':
lsqulorrectal Zona ¡·
pe~lln1ea \ ¡·.':.
Ano
--x
'surco
lntarhemlsfárlco

Piel y as pacto perlanales

Ftg. 45-2. Sección coronal esquernatica del recto y del conduc10 anal. X representa el nivel de la llamada línea blanca. (Basado
principalmente en Fowler.)
 Cop. 45. AECTO Y CONDUCTO ANAL 569

Esllntar Interno
B
Flg. 45-3. Están representadas las tres partes del esflnter externo del ano (A)desdeel lado lateral en la mujer, y (B) desde
el lado interno en el hombre. El asa más superior representa el músculo puborrectal. El esílncer interno del ano es un engro-
samlento del músculo circular general del intestino. Véase también la fig. 46-2, (Basado en parte en Shafik.)

Esfínter externo del ano4 (figs. 45-1 a 45-3 y feriar del conducw anal y sus fibras se entrecru-
fig. 47-6). Rodea la parte del conducto anal que zan por detrás del conducto. 5ª La parte superfi-
se localiza en el triángulo anal, por debajo del cial pasa alrededor de la porción superior de la
diafragma pélvico . Suelen describirse tres par- parte subcutánea . Adherida por detrás al vérti-
tes, una subcutánea, una superficial y una pro- ce del cóccix y al ligamento anococcígeo, se
funda, pero esta subdivisión es artificial. 5 encuentra una banda que contiene tamo fibras
La parte subcutánea rodea la porción más in- musculares como de tejido conectivo y va desde
el cóccix hasta el ano . La parte profunda rodea
la porción superior del conducto anal. Está ínti-
mamente relacionada con el músculo puborrec-
tal en la parte posterior; anteriormente algunas
de sus fibras se dirigen al cuerpo perineal.
INERVAClON (fig. 45-4). El esfínter externo
del ano está inervado por una rama perineal del
nervio SIV.
ACCION. Este músculo muestra un estado de
contracción tónica variable durante el día, pero
su tono es mínimo durante el sueño. Su tono
aumenta con la presión intraabdominal; dismi-
nuye durante los esfuerzos de defecación. Pue-
de contraerse voluntariamente .6
:1
Superficie interna (fig. 45-2). La mitad supe-
rior del conducto anal está marcada por una serie
~:1
[ ~ N . pudendo

• 1
de cinco a diez pliegues verticaJes de mucosa, las
columnas anales,' las cuales están bien marcadas
...... /
-~/ en los nii'tos, pero pobremente definidas en los
adultos. Cada columna contiene una arteria y
:~_:. :1,· ~
'

N. hemorroidal (rectal) Inferior una vena pequeñas (ramas "terminales" de los

vasos hemorroidales (rectales]). Un plexo im-
NI úsculo esquelético portante está formado por estas venas y su dila-
Piel tación produce hemorroides internas. Los ex-
Conducto anal tremos inferiores de las columnas anales están
Flg. 45-4. 1nervación del recto y el conducto anal. Las fi. unidos por pequeños pliegues crecientes de mu-
bras motoras se representan en---•; las fibras parasimpá li-
cas, como líneas interrumpidas, y las fibras sensitivas en cosa, las válvulas semilunares del recto o válvulas
-·- ... Las fibras de !os nervios esplácnicos pélvicos llegan al de Morgagni. Un receso pequeño, el seno rectal
in1estino por medio de los plexos. (anal), se encuentra en ubicación externa a cada
570 PELVIS

válvula semilunar del recto. La sinuosa linea La capa longitudinal del recto se fusiona con
pectínea marca el limite inferior de la válvulas algunas de las fibras del músculo puborrectal.
semilunares del recto o válvulas de Morgagni, El músculo 13 asl formado se dirige hacia abajo
alrededor de la circunferencia del conducto. La en el conducto anal entre los esfinteres interno y
mitad inferior del conducto anal, desde la linea externo, y llega a aumentar su tejido fibroelásti-
pectínea hasta el ano, está marcada desde arriba co a medida que desciende . Se divide en varios
hacia abajo primero por la zona pectíneo, una tabiques, los cuales separan la parte subcutánea
zona blanquecina azulada en el recubrimiento y del esfínter externo en fascículos circulares de
después por el borde anal, cuyo recubrimiento fibras musculares . Algunos de estos tabiques se
emerge con la piel del ano . El término línea insertan en la piel perianal y han sido denomi-
blanca designa el espacio interesfinteriano y ha nados corrugator cutis ani. Es dudoso que arru-
sido utilizado para designar la unión entre la gen la piel.
zona pectinea y el borde anal. Esta unión con Riego sanguineo. 14 El recto y el conducto anal
frecuencia es muy difícil de distinguir. El surco están irrigados por 1) la arteria hemorroidal (rec-
interes finteriano, palpable in vivo, es el espacio tal) superior; 2) las arterias hemorroidales (recta-
que media entre los esfínteres anales externo e les medias); 3) las arterias hemorroidales (rec-
interno. tales) inferiores, y 4) la arteria sacra media .
Los conductos y las glándulas se abren en los La arteria hemorroidal (rectal) superior (figs.
senos rectales (anales) y forman fistulas . Las in- 35- l l y 35-15) proporciona la mayor parte de la
feccione s en estos conductos llegan a la fosa is- irrigación al recto y al conducto ana1. 1ca Es
quiorrectal y forman un absceso. Los abscesos la continuación de la aneria mesentérica inferior
isquiorrectales drenan a través de estas ffslulas y se divide en ramas izquierda y derecha, cuyas
en el ano en el conducto anal. 8 divísiones atraviesan la capa mustular y des-
Estructurn . El conducto anal está formado pués se dirigen hacia abajo, en la mucosa de las
por una mucosa, una submucosa en una parte columnas de Morgagni (anales) hasta las válvu-
de su extensión y una capa muscular. las semilunares del recto o válvulas de Morgag-
La mucosa tiene un recubrimiento epitelial, ni. El punto en el que se .anastomosa la arteria
el cual difiere según su nivel. 9 La mucosa de la sigmoidea más inferior con la arteria hemorroi-
zona pectínea y del borde anal es rosa y húmeda, dal (rectal) superior es un "punto crítico" antes
pero carece de vellos y glándulas. Por último, la considerado importante en la resección del in-
mucosa emerge con la piel del ano, la cual está testino.
pigmentada y contiene folículos pilosos y glán- Las arterias hemorroida/es (rectales) medios
dulas . (muy discutidas y quizás variables) ayudan a
La submucosa de la mitad superior del con- irrigar la porción inferior del recto y la porción
ducto anal contiene un plexo venoso (veáse aba- superior del conduc!O anal.
jo). La muscularis mucosae llega a hacerse más Cada una de las arterias hemorroidales (rec-
gruesa en la zona pectínea. A la intima adheren- tales) inferiores se divide en varias ramas las
cia del epitelio con la muscularis mucosae en el cuales, después de atravesar la fosa isquiorrec-
borde inferior del esfínter interno se atdbuye tal, irrigan la porción inferior del conducto
un surco llamado tabique intermuscular anal. 10 anal, así como los músculos que están alrededor
La capa muscular' 1 del conducto anal com- y la piel.
prende una capa circular interna y una longitu- La arteria sacra media da origen a pequeñas
dinal externa de músculo liso. Las fibras de la ramas que irrigan la parte posterior del recto.
capa longitudinal externa llegan a entremezclar- La anastomosis de varias arterias en la pared
se con las fibras musculares esqueléticas del del intestino es tan exlensa que las arterias he-
músculo puborrectal. morroidales (rectales) media e inferior pueden
La capa circular interna, la cual se continúa irrigar todo el recto si la arteria mesentérica in-
hacia abajo desde el recto, llega a hacerse más ferior se liga. 1i
gruesa en el conducto anal y forma el esfínter El plexo venoso sub mucoso desemboca en di-
interno del ano (fig . 45-l) . Este esfínter se ex- recciones opuestas desde la línea pectínea. Las
tie nde desde el diafragma pélvico hasta la parte venas situadas por arriba de esta línea desembo-
inferior de la zona pectínea. Las fibras simpáti- can principalmente en las venas hemorroidales
cas producen contracción. Aquél determina el (rectales) superiores y en el sistema de la porta
grado de la dilatación permisible del conducto (fig . 38-3) . Debido a que las venas hemorroida-
anal. " les (rec tales) superiores carecen de válvulas y es-
 Cap. 45 . RECTO Y CONDUCTO ANAL 571

tán sujetas a cambios marcados en la presión cuales hacen sinapsis con celulas ganglíonares
durante algún esfuerzo, con frecuencia se hacen en la pared del intestino. Las fibras posganglio-
varicosas. Las varicosídades de las venas hemo- nares de estas células inervan el musculo líso,
rroidales (rectales) superiores se denominan he- incluyendo el del esflnter interno del ano. (No
morroides internas. existen fibras parasimpáticas en los plexos he-
las tributarias principales de la vena he- morroídales [rectales) superiores.) 2) Fibras sim-
morroidal (rectal) superior son la lateral iz- páticas posganglionares, algunas de las cuales
quierda, la posterior derecha y la anterior de- son vasomotoras, y otras que inervan músculo
recha ("3, 7 y 11 en punto"). liso pero tienen importancia funcional dudosa.
Por arriba del diafragma pélvico, los plexos 3) Fibras aferentes, la mayor parte están rela-
venosos se anastomosan y forman las venas he- cionadas con el control reflejo de los esfínteres
morroidales (rectales) medias izquierda y de- y otras están relacionadas con el dolor. Las fi-
recha, las cuales desembocan en las venas hipo- bras son estimuladas por la distensión de la pa-
gastricas (ilíacas internas) correspondientes. La red del recto. Corren por el centro en los nervios
comunicación entre las venas hemorroidales esplácnicos pélvicos, aunque algunas fibras del
(rectales) media y superior forma una anaslO- dolor ascienden con las fibras simpáticas.
mosis importante entre los sistemas porta y sis- Los nervios hemorroidales (rectales) inervan
lemico. Una anastomosis adicional entre estos la mitad inferior del conducto anal y contienen
dos sistemas es proporcionada por una anasto- lo siguiente: 1) fibras motoras para el esfínter
mosis del plexo uterino con las venas hemorroi- externo del ano; 2) fibras vasornotoras, y 3) fi-
dales ([Link]) superiores. Las venas hemorroida- bras sensitivas, cuya mayor parte conducen dolor,
les (rectales) media e inferior tienen válvulas así como otras pueden intervenir en el control
adecuadas. reflejo de los esfínteres.
Por debajo de la línea peclinea, el plexo sub- La porción inferior del conducto anal es muy
mucoso desemboca en las venas hemorroidales sensible,'ª pero la parte situada por arriba de la
(rectales) inferiores pequeñas, alrededor del línea pectínea es relativamente insensible. En
borde del esfínter externo. La anaslomosis de consecuencia, las hemorroides internas general-
estas venas con las hemorroidales (rectales) me- mente son indoloras. Sin embargo, el traslape
dia y superior (por medio de plexos en la pared de los nervios es tal que las fibras dolorosas se
del intestino) constituye otra anastomosis im- extienden por una distancia corta en la parte del
portante de los sistemas porta y sistémico. Las conducto por arriba de la línea pectínea. Por
hemorroides externas, que pueden ser muy do- tanto, aunque sea insensible la mucosa situada
lorosas, son varicosidades de las venas hemo- sobre la porción superior de una hemorroide in-
rroidales (rectales) inferiores. terna, la que está por arriba de la parte inferior
Drenaje linfático. 17 Los vasos linfáticos están puede ser muy sensible.
dispuestos en tres grupos y, en general siguen el Zona de unión. En la línea pectínea o cerca
trayecto de los vasos sanguíneos. Aquellos de la de ella se encuentran: 1) la unión viscerosomáti-
porción superior del recto se dirigen hacia los ca de inervación (fibras autónomas/nervios pu-
ganglios mesentéricos inferiores, mientras que dendos); 2) la unión venosa porta-sistémica (ve-
los de la parte inferior se dirigen a los ganglios nas hemorroidales [rectales) superior media); 3)
hipogástricos (ilíacos internos) e iliacos comu- la unión linfática (ganglios hipogástricos [ilia-
nes . El grupo más inferior desemboca en dos di- cos internos]/inguinales superficiales), y 4) la
recciones. Los vasos linfáticos de la parte del unión mucocutánea hasta cierto punto (epjtelio
conducto anal por arriba de la línea pectinea columnar simple/escamoso estratificado).
drenan en los ganglios hipogástricos (iliacos in- Continencia fecal y mecanismo de defecación.
1ernosr, los que están por debajo de esta línea se El colon sigmoide normalmente contiene mate-
dirigen a los ganglios inguinales superficiales. ria fecal y el recto está vacio. 19 Aunque no está
Inervación (fig. 45-4). Los nervios del recto y presente un esfínter anatómico en la unión rec-
del conducto anal se derivan de los plexos he- tosigmoidea, aquí existe un esfínter fisiológico.
morroidales (rectales) superior y medio, y de los La continencia fecal depende de: 1) control
nervios pudendos, por medio de los nervios he- del colon, o el mecanismo por el cual el colon
morroidales (rectales) inferiores. sigmoide retiene materia fecal hasta la defeca-
Los plexos que inervan el recto y el conducto ción. En este mecanismo interviene una adaptación
anal hasta la línea pectínea contienen lo siguien- plastica al aumento de volumen de !a masa a
te: 1) fibras parasimpáticas preganglionares, las consecuencia de una relajación o disminución
572 PELVIS

en el tono del colon sigmoide. 2) el control del membranosa de la uretra cuando se introduce
esfínter o el control reflejo de los esflnteres ana- un catéter, la próstata, el fondo de saco recto-
les interno y externo. El esfínter externo del ano vesical, las vesículas seminales cuando se dis-
tiene una cantidad variable de tono, pero se fa- tienden, la vejiga urinaria cuando se llena. las
tiga con rapidez durante los intentos de sostener glándulas de Cowper (bulbouretrales) cuando
su contracción. Por tanto, es deseable que el aumentan de tamaño, y el conducto deferente
recto esté vacío excepto durante la defecación. cuando se desplaza o aumenta de tamaño.
El esfinter externo del ano es activado refleja- En la mujer, se pueden palpar las siguientes
mente por estímulos sensitivos desde el recto (se estructuras: el cuello (cérvix) y et orificio del
relaja durante la defecación). El control del es- útero, la vagina, el cuerpo del útero cuando está
fínter es ayudado por el músculo puborrectal. retrovertido, la fosa rectouterina, y en ciertas
Una variedad de trastornos interfiere con el condiciones patológicas, el ovario, la trompa de
control del esfínter. Algunos de los más serios Falopio (tuba uterina) y el ligamento ancho.
son: 1) Sección transversa de la médula espinal Hacia los lados, se palpa la tuberosidad isquiá-
por arriba de los segmentos sacros. (Los refle- tica, la espina ciática y el ligamento sacrociático
jos son mantenidos y el intestino se vacía auto- mayor (sacrotuberoso), asi como los ganglios
máticamente.) 2) La destrucción de la porción linfáticos iliacos aumentados y estructuras
sacra de la médula espinal. (Una pérdida de toda anormales en la fosa lsquiorrectal.
la inervación motora y, por tanto, una pérdida Hacia atrás, se palpan las caras pélvicas del
del control del esfínter.) 3) La pérdida de las fi- sacro y del cóccix,
bras aferentes, de lesiones de las raíces dorsales Proctoscopia y sigmoidoscopia. La superficie
o resección del recto . (No son posibles los refle- interna del recto y el conducto anal se examina
jos y por tanto se pierde el control del estinter.) con ayuda de un procloscopio, instrumento que,
Son desconocidos los estímulos especiales a cuando es introducido por el ano, llega a la parte
los que puede atribuirse la sensación de pleni- inferior del recto. Si el recto está lleno de aire,
tud o el deseo de defecar. Probablemente el co- como en La posición genupectoral, se observará su
lon sigmoide, el cual se vacía por un movimien- mucosa roja y las venas subyacentes en la submu-
to de la masa, es estimulado retlejamente desde cosa. El anillo anorrectal, formado por la banda
el recto. Durante los aumentos en la presión de músculo puborrectal, puede observarse cuan-
intraabdominal, debido a la contracción de los do se introduce lentamente el proctoscopio. D(}-
músculos abdominales, los músculos puborrec- bajo de éste, se observan las hemorroides inter-
tales y los esfínteres se relajan y la musculatura nas si existen; más abajo, se ven diferentes marcas
recta se contrae . La relajación de la banda del en la pared interna del conducto anal. El cierre
músculo puborrectal ayuda a disminuir el ángu- completo del conducto por los esfínteres ocurre
lo de la curvatura perineal. Durante la eva- después de introducir el próctoscopio.
cuación, el colon y el recto se mueven hacia Con la ayuda de un sigmoidoscopio se estudia
abajo y el recto se hace más angosto y prolon- la parte inferior del color sigmoide y la unión
gado.20 La banda puborrectal y el esfinter exter- rectosigmoidea, así como el recto y el conduelo
no del ano, al actuar, cierran el conducto anal y anal.
el esfínter interno del ano completa el cierre
después del paso de cada masa fecal.
Exploración digital. Con frecuencia se ob-
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196.5
46
Diafragma pélvico y
aponeurosis pélvicas

DIAFRAGMA PEL VICO sus fibras, pero esta división es demasiado

simple y tiende a ignorar relaciones imporlanles
E:1 diafragma pélvico está constituido por los con vejiga, próstata y vagina.
músculos elevadores del ano e isquiococcígeos, 2. El iliococcfgeo, la porción más pos¡erior
y por las aponeurosis que cubren sus caras su- del elevador del ano, a menudo está poco desa-
periores e inferiores. Las aponeurosis son parte rrollado y puede ser aponeurótico en su mayor
de la aponeurosis pélvica parietal, que también parte. Con frecuencia es deficiente en algunas
incluye la que cubre las paredes laterales y pos- zonas, en las que el diafragma pélvico está for-
terior de la pelvis. La aponeurosis pélvica visce- mado por las aponeurosis superior e inferior fu.
ral se relaciona con los órganos. sionadas . Se origina en la cara pélvica de la es-
Los elevadores del ano son los más importan- pina ciática y en el arco tendinoso del elevador
tes del diafragma pélvico (figs. 46-1 y 46-2). del ano (o aponeurosis obturatriz) por atrás del
1. /squiococcígeo (coccígeo) . Este músculo nivel del canal subpúbico. Sus fibras siguen una
de relativamente poca importancia se localiza dirección oblicua y se insertan en las partes late-
acrá.s de\ elevador del ano. Puede estar en parte o rales del cóccix y en el ligamento anococcigeo.
en su totalidad formado por bandas tendinosas . 3. El pubococcígeo, que es la porción princi-
Se origina en la cara pélvica de la espina ciática pal del elevador del ano, se origina en la cara
y se extiende para insertarse en los bordes exter- posterior del cuerpo del pubis y se dirige hacia
nos de la pane inferior del sacro y la superior atrás en un plano sagital en dirección del cóc-
del cóccix. cix.
Elevador del ano. Los dos elevadores del ano Tiene varias inserciones. En el varón, al di-
son variables en grosor y resistencia. Se encuen- rigirse hacia atrás, algunas de sus fibras más in-
tran casi horizontales en el suelo pélvico. 1 Su ternas se insertan en la próstata. En la mujer,
porcion posterior ("lamina elevadora") da ori- algunas de las fibras internas se insertan en ure-
gen por delante a los "pilares" derecho e iz- tra y vagina (pubovaginal), y otras, junto con
quierdo, entre los cuales se encuentra el "hiato fibras del músculo contralateral, rodean la ure-
urogenilal" (fig . 44-1,B), que da paso a la vagi - tra y la vagina (esfínter vaginal). Por atrás de la
na en la mujer y a la uretra y el recto en varones uretra en el varón y de la vagina en la mujer, al-
y mujeres. Estos órganos, así como los que es- gunas fibras se inserlan en el núcleo tendinoso
1án inmediatamente por arriba de ellos, reciben del perineo, y otras (fibras puboanales) se con-
un importante apoyo de estos músculos. tinúan con las paredes del conducto anal.
El elevador del ano suele considerarse dividido Las fibras más externas del pubococcigeo se
en tres porciones (iliococcígeo, pu bococcígeo y originan en el arco tendinoso del elevador del
puborrectal), según la dirección e inserciones de ano cuando éste existe, y pasan por <letras
 Cap . 46 . DIAFRAGMA l'ELVICO Y APONEUROSIS PELVICAS 575

Ligamento
sacraclátlco

Arco
Espina del tendinoso
A Acalábulo pubis B
fig. 46-1. Musculatura del suelo pélvico. A, Vista superior. B , Vista inferior. Se pllcde observar el hiato urogenital atrás
de la sínfisis del pubis .

del conducto anal para alcanzar el ligamento fecación permite la rectificación de esta unión,
anococclgeo. pero se ha discutido su papel en la continencia
4, El puborrectal, porción notable del eleva- anorrectaJ.l La cincha puborrectal, sobre la
dor del ano, se dirige hacia atrás y se une con la cual ejerce presión la cabeza fetal durante el
parte correspondiente del músculo contralateral parto, dirige la cabeza hacia adelante en la par-
para formar una cincha muscular por atrás de te inferior del conducto del parto . Aunque el
la unión anorrectal (fig. 45-3). El puborrectal se pubococcígeo es capaz de una considerable re-
fusiona con el esfínter externo del ano y se le ha lajación durante d parto, con frecuencia sufre
considerado como parte de ese músculo. 2 desgarros u otras lesiones, que pueden ser cau-
Inervación. El elevador del ano y el isquio- sa de un sostén deficieme de las vísceras pél-
coccígeo están inervados por fibras de las ramas vicas .
anteriores del tercero y cuarto nervios sacros, Aponeurosis del diafragma pélvico. Estas
que llegan a estos músculos por su cara pélvica . aponeurosis (figs. 47-3, 47-5 y 47-6) son parte
La porción anterior del elevador del ano recibe de la aponeurosis pélvica parietal y se disponen
inervación de la rama parietal del nervio puden- en dos capas .
do interno. La aponeurosis superior cubre la cara pelvica
Acción. El diafragma pélvico ayuda a soste- de los elevadores del ano y los isquiococcígeos.
ner las vísceras pélvicas y resiste los aumentos El arco tendinoso de la aponeurosis pélvica es
de la presión intraabdominal. Junto con los un engrosamiento de esta capa y se extiende de
músculos abdominales anteriores, hace que el la espina ciática a la cara posterior del cuerpo
diafragma funcione de manera eficaz en todas de pubis. Este arco casi siempre existe, por Jo
las actividades en que se necesita aumento de la menos en su parte anterior, que forma el liga-
presi6n intraabdominal. mento puboprostótico (pubovesicol) interno.•
Las diferentes porciones del elevador del ano La aponeurosis superior es delgada sobre el is-
tienen otras funciones importantes. El elevador quiococcigeo, en especial cuando este músculo
de la pr6stata en el varón y el pubovaginal en la es en gran parte aponeurótico. Se fusiona con el
mujer se encuentran directamente por debajo ligamento sacrociático menor y con frecuencia
de la vejiga y participan en el control de la mic- se dirige hacia atrás para cubrir al piramidal,
ción. donde está separada de este músculo y de su de-
El puborrectal determina la flexión en la licada aponeurosis por el plexo sacro.
unión anorrectal, y su relajación durante la de- La aponeurosis inferior, más delgada que la
 S76 PELVIS

des de este músculo y cubre su cara pélvica. Un

engrosamiento curvillneo de esta aponeurosis
puede encontrarse por debajo del nivel del ca-
nal subpúbico; es el arco tendinoso del elevador
del ano, que representa la linea de fusión de la
aponeurosis obturatriz con la superior y la infe-
rior del diafragma pélvico, y que se extiende de
la cara posterior del cuerpo del pubis a la espina
ciática. Este arco, que da origen a una parte del
elevador del ano, con frecuencia no existe, o
puede encontrarse sólo en una parte de su ex-
Arco
tendinoso
tensión.
del &IIIV1do -;----+.i,~ 2' La porción del obturador interno que queda
del ano por debajo del origen del elevador del ano es ex-
Pubococc trapélvica, y la aponeurosis que lo cubre forma
la pared externa de !a fosa isquiorrectal. El con-
G ducto pudendo es un túnel formado por una de-
\( '" pendencia especial de la aponeurosis (fascia lu-
~f~. nata, tig. 47-6), que se relaciona lntimamente
con la aponeurosis obturatriz,
Esllnter vaginal \
Por este conducto pasan el nervio y los vasos
pudendos internos .
Flg. 4'>-2. Diafragma pélvico por su cara pélvica para
mostrar las diferentes porciones del elevador del ano y su Aponeurosis pé)vica visceral (tig. 47-4). Está
inserción en el obturador interno , El esflnter externo del formada por el tejido extraperitoneal que en-
ano consta de un sistema formado por tres asas: La más su- vuelve a los órganos y forman vainas para los
perior se inserta en el pubis, la intermedia en el cóccix y la vasos. Se encuentra entre el peritoneo y la apo-
más inferior en la piel de la región perianal. Véase también
la fig. 45-3 . (Basado parcialmente en Shafik,}
neurosis parietal, y se continúa hacia ·a rriba con
el tejido extraperitoneal del abdomen. Su es-
tructura es variable, y puede ser membranosa,
superior, cubre la cara inferior del elevador del areolar o adiposa. Envuelve a los órganos pélvi-
ano y el jsquiococcfgeo, y forma la pared inter- cos y, donde éstos pasan a través del suelo pel-
na de la fosa ísquiorrectal. vico, se continúa con la aponeurosis parietal.
Engrosamientos especiales de las parietal y
APONEUROSIS PElVICA visceral forman vainas para los vasos sanguíneos
y los nervios. Algunas se denominan lígamen-
La aponeurosis pélvica (figs . 47-3, 47-5 y 47- toss y se describen con los órganos con los que
6) comprende las aponeurosis pélvica parietal y se relacionan. Pueden contener gran número de
pélvica visceral. fibras musculares lisas. 6
Aponeurosis pélvlca parietal. Es parte de la El tabique rectovesical (fig. 47-4) es una for-
hoja que reviste la cara interna de las paredes mación membranosa que separa el recto de la
abdominales y pélvícas. Su continuidad con la vejiga y la próstata. Constituye un plano de se-
aponeurosis transversalís e iliaca suele verse in- paración durante la cirugía. Se discute su ori-
terrumpida por la fusión de éstas con el perios- gen7 y con frecuencia se niega la existencia de
tio que reviste las líneas innominadas del hueso una membrana semejante entre vagina y recto
coxal y la cara posterior del cuerpo del pubis. (tabique rectovaginal). 8
La aponeurosis pélvica parietal forma parte del
suelo de la pelvis (aponeurosis superior e infe-
rior del diafragma pélvico descritas antes) y re-
viste las paredes laterales de la pelvis (aponeu- 818llOGAAFIA
rosis obturatríz) . Reviste la pared posterior de l. 13 l:kr~l.u a10rl 1. C Rul,in . Suf1!:. Cyncc. Ouskt., 97 677, 1953
11 Ba¡(I ,,,. Wi,•11 mt'<l Ws<'hr .. 116·636, !Uli6
manera incompleta, ya que no existe en la parte 2 A. Sh ,,nk, I,"'"''- Un>I.. JJ .175, ¡q75, 13 271 . J\176
media de la cara anterior del sacro, 3 A Sh.,fiL . l'hir C,s1rn,•n1L'ml .. 1LJ/9, 1977.
La aponeurosis obturatríz es la parte de la ~ .\ \\' \h•vi-r. Cahl' w, 0
,1 . M<'<l ., 27 . 1. 1927.
5. A H. C11,1 is. B. J. AnS<Jn, F. L. Ashk·y. an<l T . )011,-s . S1111t,
aponeurosis parietal que cubre al músculo ob- C¡ 1u·e. Ol,, t!'I .. í .5 421. W42 . 1:1 !kr~la., an<l 1 C. Hul,m .
turador interno. Se inserta alrededor de los bor- Sur!( G ~" ' "'· Olo.<ll-1 . 9i .667 . 195.'.I
 Cap. 46. DIAFRAGMA PELVKO Y APONEUROSIS PELV!CAS 577

6 R \l. H . l'own, Am<"r J Oli,t<'I. C11wt., 38,27, HJ39 /l A H Curt<'. B. J. AllsOn, aud L. E. Bcalon . Sur¡,:. Gy11<'<,
i \l. B. \.Vt·,-con , J. U rol., 8.3.39. 1~22.. C E Tol,111 and J A. Ob,tct.. 70,643, 1940 J F Hice, ,rnd C. H. -n,om . Qu ~r!.
Bcn)"tLll\l , S" rg e, nl'l Ob,tel , //0 .J7.1, 1\-l.J,S Hn•. Suri,: Obste( Cvucc . 2·253. !OS!
47
Región perianal y órganos
genitales externos

AEGION PEAIANAL capa longitudinal del recto (músculo rectoure-

tral). También se insertan en él las aponeurosis
Esta región (fig. 47-1) es la parte del tronco si- perineales superficial y profunda y la hoja infe-
tuada por debajo del diafragma pélvico. Es un rior del diafragma urogenital. El centro tendi-
espacio romboidal que tiene los mismos limites noso del perineo se puede lesionar durante el
que el estrecho de la pelvis. El término perineo parto. Para evitar esto puede ampliarse la aber-
suele lim\tarse, en especial en obstetricia y gine- tura para el paso de la cabeza fetal mediante
cología, a la región situada entre los orificios una incisión (episiotomla) que interesa la pared
anal y vaginal. Los angulos y lados óseos son posterior de la vagina y la porción adyacente
palpables, pero el ligamento sacrociático mayor del perineo.
por lo general no lo es, ya que queda cubierto por Se acostumbra dividir la región perineal en
el borde del glúteo mayor. La región perineal es una parte anterior o región urogeoital y otra
mucho más profunda por atrás y a los lados que posterior o región anal mediante una linea
por delante. transversal que pasa por el punto central del pe-
Un reborde medio, el rafe, se dirige hacia rineo, inmediatamente por delante de las tube-
adelante a partir del ano. En el varón se conti- rosidades isquiáticas (fig. 47-1, A.)
núa con el rafe del escroto y el pene. Profundo
al rafe se puede palpar el bulbo del cuerpo es-
ponjoso (bulbo uretral), a varios centimetros REGION UAOGENITAL
por delante del ano. El punto central del peri-
neo, localizado entre el ano y el bulbo del cuer- Esta región 1 comprende, de la superficie a la
po esponjoso, es la indicación superficial del profundidad, 1) piel, 2) aponeurosis perineal
centro tendinoso del perineo. superficial, 3) aponeurosis perineal profunda,
El centro tendinoso del perineo (cuerpo peri- 4) espacio perineal superficial, 5) hoja inferior
neal) es una masa fibromuscular que se sitúa en del diafragma urogenital, y 6) espacio perineal
el plano medio, entre el conducto anal por de- profundo, cubierto por la hoja superior del dia-
trás y la hoja inferior del diafragma urogenita\ fragma urogenital (figs. 47-1 y 47-2).
(membrana perineal) por delante. Contiene fi- Aponeurosis perineal superficial. El tejido
bras colágenas y elasticas y músculo esquelético subcutáneo de la región urogenital es a lo que se
y liso. En él se•insertan varios músculos, por lo llama aponeurosis superfíciaF y consta de una
menos en parte, como son: transversos superfi- capa superficial adiposa y una profunda mem-
cial y profundo del perineo, bulbocavernoso, branosa. La capa adiposa, que contiene algunas
elevador del ano (elevador de la próstata), fibras musculares lisas, se continúa hacia atrás
esfínter externo del ano y músculo liso de la con una capa semejante de la región anal. Esta

578
 Cap. 47, REGION PARIETAL Y ORGANOS GENll'ALES EXTERNOS 579

Aponeurosis
suparffclal --;,.-.,:3
del pene
Slnflsls del pubis

Ligamento arqueado
del pubis

Capa \
membranosa de Aponeurosis
la aponeuro,1, -=~---i--,;;-...,~ -;::----perineal

~ '"'"''
perineal
superficial
erosldad
_squlállca
riángulD anal Aponeurosis
Centro tendlno,o
Cóccix . Ligamento del perineo Inferior del
sacroc!átlco mayor diafragma pélvlco
A

Clftorls
Uretra

lsquiocavernoso
j Vi L. , ,~. .,. .
answrso
perflclal ',:,.;---Transverso
del perineo superflclal
del perineo

D
Fi.11,. 47-1. A, Limites y subdivisión de la región perineal, vista inferior. B, Aponeurosis de la región perineal masculina,
vista inferior. Se ha quicado la aponeurosis superficial del lado derecho. C. Músculos del espacio perineal superficial en la
mujer, vista inferior después de quitar las aponeurosis perineales superíicial y profunda. D, Músculos del espacio perineal
superficial en el varón, vista inferior desputs de quitar las aponeurosis superficial y profunda.

capa pierde su grasa al dirigirse hacia adelante La capa membranosa de la aponeurosis peri-
para continuarse en el escroto, donde la grasa neal superficial se inserta por atrás en el borde
es sustituida por numerosas fibras musculares posterior del transverso profundo del perineo y
lisas que contribuyen a formar el dartos. La en el centro tendinoso del mismo. A los lados se
capa adiposa se continúa entre el escroto y los inserta en las ramas isquiopubianas, a lo largo
muslos con el tejido subcutáneo del abdomen. de una línea en que también se inserta la fascia
En la mujer, la capa adiposa de la aponeuro- lata. En el varón, por delante se continúa con el
sis perineal superficial se continúa hacia adelan- danos pero a los lados del escroto se continúa
te en los labios mayores, y de aquí al monte de con la capa membranosa del tejido subcutáneo
Venus y la capa adiposa del tejido subcutáneo que cubre las caras anterior y laterales de la mi-
que cubre al abdomen. tad inferior del abdomen . Se fusiona con el rafe
580 PELVIS

A e e CAVIDAD
PÉLVICA
-- - ---,
PERINEO!
1
Hlat

Uretra
i
i : U.V.

Musculo ~ Transverso de / --- -- - - -

liso la vagina
del perineo
Flg. 47-2. Musculatura esfinteríana de la región urogenital en la mlljer . A, Vista inferior después de quitar la hoja infe-
rior del diafragma urogenital. 8, Vista inferior después de quitar !a sínfisis del pubis. C , Vista oblicua desde el lado izquier-
do en que se set'ialan las tres porciones de! esfínter urogenital. E .U . , esfínter de la uretra; e .u ., compresor de la uretra;
E. U. V., esflnler uretrovaginal. (Basado en Oelrích.)

perineal por abajo y con el rafe del músculo dendos internos. Los músculos de este espacio
bulbocavernoso por arriba. son el transverso superficial del perineo, el is-
En la mujer, la capa profunda membranosa quiocavernoso y el bulbocavernoso.
de la aponeurosis perineal superficial pasa a Transverso superficial del perineo. Por lo
través de las porciones más profundas de los general poco desarrollado, se origina en la parte
labios mayores y se continúa con la capa mem- inferior de la cara interna de la rama isquíopu-
branosa del tejido subcutáneo que cubre el ab- biana, adyacente a la tuberosidad isquiática, y
domen . Por abajo se fusiona con el rafe peri- se inserta en el centro tendinoso del perineo.
neal. Está inervado por una rama perineal del nervio
pudendo interno. Su acción es insignificante.
Aponeurosis perineal profunda Isquiocavemoso . Se origina en la cara inter-
na de la rama ísquiopúbica, por abajo del ori-
Esta aponeurosis 3 (figs. 47-1,B, y 47-4) tam- gen del transverso superficial del perineo. Su
bién se inserta en el borde posterior del trans- origen envuelve a la raíz del cuerpo cavernoso
verso profundo del perineo, y a los lados en las por arriba, atrás y abajo, y se extiende para
ramas isquiopúbicas, arriba de la inserción de insertarse en las caras inferior e interna de la
la capa membranosa de la aponeurosis superfi- misma. Está inervado por ramas perineales del
cial. Por delante se fusiona con el ligamento nervio pudendo interno . Este músculo puede
suspensor del pene y se continúa con la aponeu- ayudar a mantener la erección del pene al com-
rosis que cubre el oblicuo mayor y a la vaina de primir la raíz del cuerpo cavernoso, retardando
los rectos. así la circulación de retorno de este órgano .
En la mujer, la aponeurosis perineal profunda En la mujer, el isquiocavernoso envuelve la
se fusiona por delante con el ligamento suspen- raíz del cuerpo cavernoso del clltoris (fig.
sor del clitoris y se continúa con la que cubre al 47-1, C) y se extiende para insertarse en las caras
,oblicuo mayor y a la vaina de los rectos. inferior e interna de la misma. Puede ayudar a
conservar la erección del clltoris al comprimir la
Espado perfnsol superfidal raíz del cuerpo cavernoso para retardar la circu-
lación del retorno.
Se encuentra entre la aponeurosis perineal Bu/bocavernoso (bulboesponjoso). Se origi-
profunda y la hoja inferior del diafragma uro- na en el centro tendinoso del perineo y en un
genital (figs. 47-1,C, y D y 47-3). Contiene la rafe fibroso medio de la cara inferior del bulbo
raíz de1 pene y los músculos [Link] con del cuerpo esponjoso. Se dirige hacia arriba y ade-
ella, así como ramas de los vasos y el nervio pu- lante rodeando las partes laterales del bulbo . Al·
 Cap. 47. AEGION PAAIETAL Y OAGANOS G€NITAL€S EXTERNOS 581

Aponeurosis pélvlca
visceral sobre la vejiga

~ ---Memb~na
obturatrlz
?t:if.v"--- Fosa lsqulorrectal

Bulbo cavernoso
Flg. 47-3. Aponeurosis de la pelvis y la región urogenital en el varón. Corte frontal a ira vés de la uretra prostática.

gunas de sus fibras se insertan en la hoja infe- formado por fuertes bandas fibrosas que se ex-
rior del diafragma urogenital, otras en la cara tienden a través del arco del pubis y se insertan
superior del cuerpo esponjoso, y otras más en la en las ramas isquiopúbicas. Por delante se en-
aponeurosis del dorso del pene. Está inervado grosa para formar el ligamento transverso del
por ramas perineales del nervio pudendo inter- perineo, por delante del cual pasa la vena dorsal
no. Al actuar juntos, los dos músculos sirven profunda del pene por detrás del ligamento ar-
para expulsar las últimas gotas de orina o de se- queado del pubis en su trayecto hacia el ptexo
men de la uretra . Algunas de sus fibras ayudan prostático.
a retardar e! retorno venoso del pene y por tan-
lo ayudan a conservar la erección. Espado perineal profundo
En la mujer, el bulbocavernoso está amplia-
mente separado del músculo del lado opuesto Este espacio contiene, además de los múscu-
por la parte inferior de la vagina (fig. 47-1, C). los, la uretra membranosa y las glándulas bul-
Se origina en el centro tendinoso del perineo y se bouretrales, así como ramas de los vasos y el
dirige hacia adelante, rodeando la parte inferior nervio pudendos internos. Los músculos de este
de la vagina. En su trayecLO cubre el bulbo vesti- espacio son el esfínte; externo de la uretra y los
bular. Se inserta parcialmente en el lado corres- transversos profundos del perineo (figs. 47-3 y
pondido del arco del pubis, y en parte en la raíz 47-5). El término diafragma urogenita/4 se apli-
y el dorso del clítoris. Al actuar juntos, los dos có en un principio al esfínter externo de la
músculos producen constricción débil de la va- uretra y el transverso profundo del perineo, a
gina. los cuales ya nos se les considera como una capa
muscular plana limitada por arriba y por abajo
Hoja lnfiulor del diafragma urogenital por aponeurosis especificas.
(flgs. 47-3 y 47-5) Esfínter externo de 111 uretra. Se origina en la
cara interna de la rama descendente de! pubis.
Esta hoja, también llamada ligamento trian- Sus fibras pasan por delante y por detrás de la
gular, se encuentra entre los órganos genitales uretra, y algunas se entrecruzan con fibras del
externos y el espacio perineal profundo. Está lado opuesto. 5 Está inervado por el nervio dor-
S82 PELVIS

Peritoneo
Aponeurosis pélvlca vt,ceral
sobre la vejiga Fascla prostjtlca
\

Ligamento Tabique
recloveslcal
puboprostátlco +-t-1-------->.&~~~~~
Aponeurosis pélvlca
viseara/ sobre
el recto

Aponeurosis ,uperlor e Inferior

del diafragma pélvlco

Tabique escrotal
Flg. 47-4. Corte medio de la pelvis masculina. Se ilustra la vejiga moderadamente llena.

sal del pene y se dice que es constrictor de la en el centro tendinoso del perineo. Su grado de
porción membranosa de la uretra y que expulsa desarrollo es variable. Está inervado por el ner-
de esta las últimas gotas de orina. vio dorsal del pene y ayuda a fijar el centro ten-
En la mujer, el esfínter externo de la uretra, dinoso del perineo.
junto con otras fibras musculares relacionadas En la mujer, las fibras más anteriores se in-
con él (esjTnter uretrovaginal y compresor de la sertan en la pared lateral de la vagina.
uretra), constituye un esfínter urogenital (fig.
47-2). 5•
El esfínter externo de la uretra se origina en AEGION ANAL
la cara interna de la rama descendente del pu-
bis. La mayor parte de sus fibras se inserta en la El tejido subcutáneo de esta región (fíg.
pared lateral de la vagina, pero algunas pasan 47-1,A) se extiende hacia arriba a ambos lados
por delante de la uretra, y otras más pueden pa- del ano para llenar las fosas ísquiorrectales,
sar entre vagina y uretra. A pesar de su nombre, donde recibe el nombre de grasa isquiorrectal y·
este músculo no puede actuar como un esfínter, contiene muchos tabiques fibrosos resistentes.
ya que la uretra y la vagina están fusionadas y, Permite la distensión del conducto anal.
por tanto, sus fibras no rodean a la primera . Por Cada fosa isquiorrectal (figs. 4'7-3, 47-5 y 47-
otro lado, las lesiones del nervio perineal, que 6) es un espacio situado entre la piel de la reglón
inerva a este músculo, no producen incontinen- anal por abajo y el diafragma pélvico por arri-
cia.6 ba. En un corte frontal aparece de forma trian-
Transverso profundo del perineo. Se origina gular. Su pared externa, casi vertical, está for-
en la cara interna de la rama ascendente del is- mada por la aponeurosis obturatriz, que cubre
quion. La mayor parte de sus fibras se inserta al obturador interno, y por la fascia Junat~. El
 Cap. 47. AEGION PARIETAL Y ORGANOS'. GENITALES EXTERNOS 583

F&scla pélvlca visceral

sobre la vagina

-~
•~-'\
-- Arco tendinoso

-~'~., ...;~
~ ~--
del elevador
del ano

'~,

Obturado
Interno
Elevado ---i\'1l,i~i:
del ano
Aponeurosis
Condoct t,,,;;....,,;..,.---obturalrlz
pudendo --,~;;,;;:.;,__-Fosa
isqolorractal
Esflnter
uretrovaglnal

Ra/2 del cuerpo

rl!.-'r,,;;.;:;:=~-cavarnoso del clltorls

qu/ocavarnoso
Aponeurosis ulboe1vernoso
perineales Glándula vastlbular mayor
superficial
y profunda
Bulbo vestibular
Flg ..47-5. Aponeurosis de la pelvis y la región urogenital en la mujer. La figura pequei',a de arriba muestra el plano del cor-
te. A sei\.ala la porción mAs superior de la vagina.

conducto pudendo se localiza en la pared exter- crociátic.o mayor y forma la pared interna del
na, entre estas dos aponeurosis . La pared supe- conducto pudendo . De ella parten fascículos
rointerna está formada por la aponeurosis infe- irregulares que se dirigen hacía adentro a cravés
rior del diafragma pélvico y por el esfínter de la fosa ísquiorrectal para unirse a la aponeu-
externo del ano. Las paredes externa y supero- rosis inferior del diafragma pélvico, y dividen la
interna se unen por arriba en la línea de fusi6n fosa de manera incompleta en porciones su-
de la aponeurosis obturatriz con la aponeurosis perior e inferior (espacios suprategmentario e
inferior del diafragma pélvico. infrategmentario).
La fosa isquiorrectal está limitada hacia ade- Además de la grasa isquiorrectal, esta fosa
lante por un denso tabique aponeurótico (lamina contiene los vasos y el nervio pudendos inter-
termina!is). 6• Sin embargo, se puede encontrar nos, aplicados a su pared externa; los vasos y
un divertículo o receso anterior que se extiende nervios hemorroidales inferiores, que cruzan la
una distancia variable por debajo del diafragma fosa para alcanzar la región perianal: algunas
pélvico, y a veces alcanza el espacio retropúbico. fibras musculares que se extienden hacia abajo
Por atrás, la fosa se extiende más allá del límite de a partir de la capa externa longitudinal del rec-
la región anal, por arriba del glúteo mayor, hasta to; una rama del nervio fernorocutáneo poste-
el ligamento sacrociático mayor. rior, y el nervio cutáneo perforante .
La fascia lunata7 se inicia en el ligamento sa- A veces, en la fosa isquiorrectal pueden sur-
584 PELVIS

Aponeurosis obturatrlz
~--Obturador interno Aponeurosis pélvlca visceral
Arco tendinoso del alrededor del ratio
elevador del ano
¡Aponeurosis superior Espacio
lafragma pélvlco suprategmentarlo
ApoReurosls
IRfarlor del Fascla lunata
diafragma Elevador \ Acetábulo
pélvlco del ano ij~
\t,
~
:o ,
J
,nJ
,'
o
Fosa
JO ·
Q_I
ls qulo rrecta
f), ~ ,
~ ~ 1_,2 (_/
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o ca l)¿.., ( (O::, ~ 1
lnfrategmemarlo
onducto O _~!
~~do
'JoOO:J L

CºO
Tu beros Ida d
Isquiática

Flg. 47-6. Fosas isquiorrectales y diafragma pélvico.

gir abscesos que pueden comunicarse al recto o porción inferior del cordón espermático con sus
al conducto anal. Dado que las dos fosas is- envolturas. Por lo general, el .compartimiento
quiorrectales se comunican entre si por atrás del izquierdo cuelga un poco más abajo que el dere-
conducto anal y alrededor del esftnter externo cho. El escroto está constituido por la piel y el
del ano, un absceso en una de ellas puede pro- dartos subyacente en íntima relación con ella.
pagarse a la otra .8 La piel es relativamente delgada y contiene
En el triángulo anal sólo se localiza un múscu- más pigmento que la de las regiones vecinas.
lo, el esfínter externo del ano, que se describe Posee poco pelo, pero muchas glándulas sebá-
en el capítulo 45 . ceas y sudoríparas. Un reborde medio, el rafe es-
crotal, es la señal superficial de la división del
escroto en dos compartimientos. Este rafe se
continua hacia adelante con el del pene y hacia
OAGANOS GENITALES atrás con el del perineo.
EXTERNOS El darlos está constituido en su mayor parte
por fibras musculares lisas y no conliene grasa.
EN EL VAAON Está firmemente unido a la piel y es el que le da
aspecto rugoso. Se continúa con la aponeurosis
Los órganos genitales externos masculinos superficial del pene. Su porción superficial se
son el escroto y el pene . El escroto está situado continúa alrededor del escroto, pero la profun-
por abajo y adelante de la región urogenital. da se dirige hacia adentro a nivel del rafe para
Una parle del pene se localiza en la región uro- formar el tabique escrotal, que divide el es-
genital y el recto por delante del escroto. croto en dos compartimientos . El dartos está
separado por tejido conectivo laxo de la túnica
Escroto fibrosa externa (fascía espermática externa),
sobre la cual se desliza libremente el escroto.
El escroto o bolsa testicular (figs. 33-6 y 47-4; Este tejido laxo es localización frecuente de co-
cuadro 33-1) es la bolsa situada por detrás del lecciones de líquido de edema o de sangre.
pene y por debajo de la sínfisis del pubis. Se di- Riego sanguíneo. La parte anterior del escro-
vide en dos compartimientos, cada uno de los to recibe sangre de las arterias pudendas exter-
cuales contiene un testlculo, un epididimo y la nas, en tanto que la posterior la recibe de las ra-
 Cop. 47. f\EGION PARIETAL Y OAGANOS GENITALES EXTERNOS 585

mas escrotales de la arteria pudenda interna. La rafz de cada cuerpo cavernoso se inserta
También colaboran al riego sangtúneo ramas de en la parte inferior de la cara interna de la co-
las arterias espermática y cremastérica, situadas rrespondiente rama ascendente del isquion, por
en el cordón espermático. Las venas acompa- delante de la tuberosidad isquiática (fíg. 47-3),
ñan a las arterias. y se dirige hacia arriba, aplicada a la rama des-
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos son es- cendente del pubis y cubierta por el isquioca-
pecialmente numerosos en el escroto y drenan vernoso para unirse a la del lado opuesto. Cerca
hacia los ganglios inguinales superficiales. del borde inferior de la sinfisis del pubis, las dos
Inervación. La parte anterior del escroto está se dirigen hacia abajo. A partir de aquí se lla-
inervada por el nervio abdominogenital menor man cuerpos cavernosos propiamente dichos.
y por la rama genital del genitocrural. La parte El bulbo del cuerpo esponjoso se localiza en-
posterior lo está por las ramas escrotales exter- tre las raíces de los dos cuerpos cavernosos en el
na e interna del nervio perineal y por la rama espacio perineal superficial. Por arriba es apla-
perineal del nervio femorocutáneo posterior. nado y se inserta en la hoja inferior del diafrag-
ma urogenital. Por abajo y a los lados es redon-
Pene deado y está cubierto por el bulbocavernoso. Su
porción posterior ensanchada es perforada por
El pene (figs. 47-4, 47-7, y 47-8) es el órgano arriba por la uretra, que se extiende hacia ade-
copulador masculino. Su erección y su aumento lante en su espesor. Al dirigirse hacia adelante
de volumen se deben a ingurgitación venosa. se va adelgazando y se dobla hacia abajo para
Consta de una ra[z y un cuerpo. continuarse como cuerpo esponjoso del pene.
Raiz del pene. Es la porción fija de este órga- Cuerpo del pene. Es la porción libre y colgan-
no, situada en el espació perineal superficial, te del pene y está cubierto de piel. El dorso del
entre la hoja inferior del diafragma urogenital pene es la cara que mira hacia adelante cuando
por arriba y la aponeurosis perineal profunda por el órgano está fláccido, y hacia arriba y atrás
abajo (fig. 47-1,D). Comprende las raíces de los cuando está erecto. La cara uretral mira en la
cuerpos cavernosos y el bulbo del cuerpo espon- dirección opuesta. Un reborde medi,o, el rafe
joso, que son tres formaciones de tejido eréctil. peniano, se localiza en esta cara y se continúa

Prepucio d Glande Glande

g_ (;uarpc Cuerpo
~ espon- caver-
9 0 Cuerpo
~ cavar-
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Flg. 47-7. Genitales externos masculinos y
Cuerpo cavernoso femeninos. M., Uretra membranosa.
= cuerpo
Bulbo
vestibular ---,<:.~w,

Ralz

Glándula
vestibular
mayor
B
586 PELVIS

cuerpo
esponjoso
Glande
Cuerpo Venas, arterias
[Link]&o y nervios dorsales
del pene
y

A B
Flg. 41-8. Pene en vista lateral derecha (A) y corte medio (B). X, Y y Z representan lres cortes transversales,

con el del escroto. El cuerpo del pene está for- prepucio es un repliegue medio que va de la
mado por los dos cuerpos cavernosos, que se con- capa profunda del prepucio a la parte de la cara
tinúan con sus ralees, y el cuerpo esponjoso, uretral adyacente al orificio externo de la ure-
continuación del bulbo. tra.
Los cuerpos cavernosos constituyen la mayor En raras ocasiones, el orificio uretral está si-
parte del volumen del cuerpo del pene y forman tuado en la cara inferior del pene o en el peri-
el dorso y los lados del mismo. Al unirse dejan neo (hipospadias), o en la cara dorsal (epíspa-
en la cara uretral un amplio surco medio en el dias).
que se sitúa el cuerpo esponjoso. Terminan en Estructura. La piel del pene es delgada, lisa,
extremidades romas, que están cubiertas por el elástica y de color oscuro. Cerca de la raíz hay
glande del pene. aJgunos pelos. Está unida débilmente al tejido
El cuerpo esponjoso es más delgado. Al re- subcutáneo, excepto en el glande, en el que se
correr el cuerpo del pene sufre un ligero es- une con firmeza al tejido eréctil subyacente. En
trechamiento, pero en su terminación se expan- la corona y el cuel1o del glande se encuentran
de súbitamente para formar el glande del pene, las glándulas prepucio/es, numerosas y peque-
cuya concavidad cubre las extremidades romas ñas, que secretan una sustancia sebácea llama-
libres de los cuerpos cavernosos. da esmegma, de olor característico.
Superficialmente, el glande está separado del El tejido subcutáneo, llamado aponeurosis
resto del cuerpo del pene por un estrechamien- superficial del pene, está constituido por tejido
to, el cuello del glande. La corona del glande es conectivo laxo, caracterizado por algunas, fi-
el borde prominente del mismo adyacente al bras musculares lisas y por la casi total ausencia
cuello. Una hendidura media, inmediata al vér- de grasa. Se continúa con el dartos escrotal y
tice del glande, es el orificio externo de la ure- con la aponeurosis perineal profunda. Es resis-
1ra. Una doble capa de piel, el prepucio, se ex- tente, de naturaleza membranosa, y rodea los
tiende a partir del cuello para cubrir el glande tres cuerpos como una sola vaina. No se extien-
en una extensión variable. La extirpación del de hasta el glande, sino que a nivel del cuello se
prepucio se llama circuncisión (lat., cortar alre- fusiona con las vainas fibrosas que rodean los
dedor), operación muy ántigua. El frenillo del tres cuerpos eréctiles.
 Cap. 47. REGION PARIETAL Y ORGRNOS G€NITALES EXTERNOS 587

La túnica albugínea del cuerpo cavernoso es arteria dorsal de la mayor parte del riego san-
una envoltura fibrosa densa que se encuentra guineo del glande.
debajo de la aponeurosis profunda. Sus fibras Las ramas pequeñas de las arterias que riegan
superficiales son [Link] y forman una el tejido eréctil llegan a él por las trabéculas.
vaina que envuelve a ambos cuerpos caverno- Muchas de ellas describen trayectos helicoida-
sos. Las profundas se disponen en forma circu- les, por lo que se les llama arterias helicinas.
lar alrededor de cada cuerpo cavernoso y se Los capilares que se originan de ellas desembo-
unen con las del lado opuesto en el plano medio can en los espacios cavernosos.
para formar el tabique peniano. Cerca de la raíz La vena dorsal profunda del pene, impar, re-
del pene, este tabique es grueso y completo, coge la mayor parte de la sangre del glande y el
pero hacia el extremo libre se adelgaza y presen- prepucio, y de los cuerpos esponjosos y caver-
ta defectos a través de los cuales se comunican nosos . En su trayecto se divide en venas izquier-
los cuerpos cavernosos entre sí. La túnica albu- da y derecha, que desembocan en el plexo pros-
gínea del cuerpo esponjoso es más delgada que tático. La sangre de la piel y el tejido subcutá-
la de los cuerpos cavernosos. neo llega a la vena dorsal superficial, que la lle-
Los tres cuerpos se dividen en muchos espa- va hasta la vena safena interna.
cios llenos de sangre, los espacios cavernosos, Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de la
mediante abundantes trabéculas que se extien- piel y el prepucio drenan en los ganglios ingui-
den dentro de ellos a partir de la túnica albugí- nales superficiales, mientras que los del glande
nea y del tabique peniano. Estas trabéculas se lo hacen en los inguinales profundos y los ilía-
extienden en todas direcciones a través del tejí- cos externos.
do eréctil. Inervación (figs. 41-2 y 41-3) . El pene está
Están formadas por fibras colágenas, elásti- inervado por: 1) los nervios dorsales del pene,
cas y musculares lisas, y son atravesadas por ar- ramas de los pudendos internos, que se dístri-
terias y nervios. buyen principalmente por la piel, y en especial
Ligamentos.9 Dos ligamentos se insertan en por el glande; 2) las ramas profundas de los ner-
el pene, cerca de la unión del cuerpo con la raíz. El vios perineales, que penetran en el bulbo, conti-
ligamento f und1jorme, de naturaleza elástica, núan a través de él y del cuerpo esponjoso e
se origina en la parte inferior de la línea alba y inervan sobre todo a la uretra; 3) el nervio ab-
en la capa membranosa del tejido subcutáneo dominogenital menor, cuyas ramas se distribu-
que la cubre. Al descender se divide en ramas yen por la piel maxima a la raíz; 4) los nervios
izquierda y derecha, que pasan a los lados del cavernosos del pene, que inervan el tejido eréc-
pene, se unen en la cara uretral y se dirigen al til del bulbo del cuerpo esponjoso y las raíces de
tabiqu·e escrotal. El ligamento suspensorio, los cuerpos cavernosos, y luego continúan hacia
profúndo al fundiforme, se origina en la cara adelante, dentro de los cuerpos esponjoso y ca-
anterior de la slnfisis del pubis y se dirige hacia vernosos.
abajo para insertarse en la aponeurosis profun- Muchas de las fibras autónomas de los ner-
da a cada lado del pene. vios cavernosos se originan en los ganglios sim-
Riego sanguíneo (fígs. 41-2 y 41-3) . La arteria páticos lumbares, 10 y algunas de ellas se unen a
del bulbo del cuerpo esponjoso pasa através del los nervios dorsales.
tejido eréctil de éste, y luego continúa por el Entre estas fibras se incluyen muchas fibras
del cuerpo esponjoso. La arteria profunda del aferentes, que son fibras que conducen impul-
pene, después de penetrar en la raíz del cuerpo sos dolorosos de la piel y la uretra, así como
cavernoso, da una rama que se dirige hacia fibras procedentes de diversos receptores espe-
atrás por dicha, raíz hasta su inserción ósea, ciales. También se incluyen muchas fibras sim-
luego atraviesa la raíz y el cuerpo mismo y pro- páticas y parasimpáticas en relación con el
porciona la mayor parte de la sangre para el te- control de la circulación sanguínea del pene.
jido eréctil de este. La arteria dorsal del pene re- Mecanismo de la erección. ll La estimulación
corre el dorso de este órgano, cubierta por la de las fibras parasimpáticas de los nervios ca-
aponeurosis profunda, entre el nervio dorsal vernosos produce dilatación de Jas arterias he-
por fuera y la vena dorsal profunda por dentro. licinas y otras arterias pequeñas en las crabéculas
Sus ramas contribuyen al riego sanguíneo del del tejido eréctil. El flujo sanguíneo resultante
tejido eréctil de los tres cuerpos y se anastomo- hacia los espacios cavernosos produce disten-
san con ramas de la arteria profunda del pene y sión de los tres cuerpos. Se dice que la salida de
de la arteria del bulbo del cuerpo esponjoso. La sangre de estos espacios se dificulta por la
588 PELVIS

Manta de 1/enus No están unidos por detrás, pero la proyección

anterior del centro tendinoso del perineo hacia
la hendidura vulvar a veces presenta el aspecto
de una comisura posterior. u Los labios mayo-
res contienen la terminación de los ligamentos re-
dondos del útero, algunos fascículos de fibras
musculares lisas, nervios y vasos sanguíneos y
linfáticos.
El tejido subcutáneo de los labios mayores
está constituido en su mayor parte por grasa. Se
continúa hacia atrás con el tejido subcutáneo de
la región urogenital, y hacía adelante con el del
monte de Venus y el abdomen. La aponeurosis
perineal superficial pasa a través de la porción
Flg. 47-9. Genitales externos femeninos.
profunda de los labios mayores y se continúa
con la capa membranosa de la aponeurosis su-
perficial que cubre al abdomen.
compresión de las venas que drenan los cuer-
pos eréctiles, pero esto se ha discutido. Al final labios [Link]
de la eyaculación, la estímulación de los nervios
simpáticos produce probablemente una cons- Son dos pliegues cutáneos localizados entre
tricción de las arterias, la sangre pasa a las ve- los labios mayores, a cada lado del orificio va-
nas y el pene vuelve a su estado fláccido. ginal. Terminan por atrás uniéndose a las caras
internas de los labios mayores, y aqui, en la mu-
jer virgen, suelen estar unidos entre sí por un
EN LA MUJER pliegue transversal llamado frenillo de los la-
bios u horquilla. Por delante, cada labio menor
Los órganos genitales externos femeninos se divide en porciones externa e interna. La ex-
(figs. 47-7 y 47-9), conocidos en conjunto como terna se une con la del lado opuesto para for-
vulva, comprenden: monte de Venus, labios mar un repliegue sobre el glande del clitoris, lla-
mayores, labios menores, vestíbulo vaginal, clí- mado prepucio del clftori.s. Las dos porciones
toris, bulbos vestibulares y glándulas vestibula- internas se unen por debajo del clitoris fonnan-
res mayores. do el frenillo del mismo. Los labios menores ca-
recen de grasa, y la piel que los recubre es lisa,
Monte de Vanus húmeda y de color rosado. Quedan ocultos por
los labios mayores, excepto en las niñas y en las
Es una elevación media redondeada, situada mujeres después de la menopausia, cuando los
por delante de la sínfisis del pubis. Está labios mayores contienen menos grasa y son
constituido en su mayor parte por una acumu- más pequeños.
lación de grasa. Después de la pubertad, la piel
de esta región queda cubierta por pelos gruesos. Vestíbulo vagina!

labios mo1,10res Es la hendidura que queda entre los labios

menores. Presenta los orificios de la vagina, la
Son homólogos del escroto del varón (fig. 47- uretra y los conductos de las glándulas vestibu-
7). Son dos pliegues alargados que se dirigen lares mayores. El orificio externo de la uretra se
hacia abajo y atrás a partir del monte de Venus localiza por atrás del clítoris e inmediatamente
y forman los límites laterales de la hendidura por delante del orificio vaginal. Por lo general
vulvar (hendidura pudenda) situada en la línea es una hendidura media, cuyos bordes están li-
media. Su cara externa está cubierta por piel geramente evertidos. El orificio vaginal, mayor
pigmentada que contiene muchas glándulas se- que el uretral, también es una hendidura media.
báceas y que se cubre de pelo después de la pu- Su diámetro y aspecto dependen del estado del
bertad. Su cara interna es lisa y está desprovista himen (cap. 44). Los conductos de las glándulas
de pelo. Los labios mayores suelen unirse por vestibulares mayores, en número de dos, se
delante por medio de una comisura anterior. abren a cada lado del orificio vaginal, entre éste
 Cop. 47. REG!ON PARIETAL Y ORGANOS GENITALES EXTERNOS 589

y los labios menores. En el vestíbulo, en~r~ ~os Glándulas vestibulares mayores

orificios uretral y vaginal, se observan onf1c1os (flgs . 47-5 'v 47-7)
más pequeí'[Link] correspondientes a los conductos
de las glándulas vestibulares menores . La Josa Son dos pequeños cuerpos redondeados u
vestibular o navicular es una depresión poco ovoides, localizados inmediatamente por detrás
profunda situada en el vestíbulo, entre el orifi- de los bulbos vestibulares, o cubiertos por las
cio vaginal y el frenillo de los labios. porciones posteriores de los mismos. El con-
ducto de cada glándula se abre en el surco exis-
tente entre el labio menor y el borde fijo del hi-
men. Las glándulas vestibulares mayores son
homólogas de las glándulas bulbouretrales del
A semejanza del pene, del cual es homólogo,
varón. Son comprimidas durante el coito y se-
está formado principalmente por tejido eréctil Y
cretan moco que lubrica la extremidad inferior
puede aumentar de volumen como resultado de
de la vagina.
la ingurgitación venosa. A diferencia del pene,
no lo atraviesa la uretra. Se localiza por detrás
Alago sanguín•o, drenaje linfático
de la comisura anterior de los labios mayores, y
• lnervadón
en mayor parte queda oculto por los labios me-
nores. Riego sanguíneo. Los labios mayores y me-
El clítoris se origina en la pelvis ósea por dos nores son regados por las ramas labiales ante-
raíces, que corresponden a las rafees de los riores de las arterias pudendas externas , y por
cuerpos cavernosos. Cada una se inserta en la las ramas labiales posteriores de las pudendas
parte inferior de la cara interna de la correspon- internas. Los cuerpos cavernosos del clítoris y
diente rama ascendente del isquion, por delante sus raíces reciben sangre de las arterias profun-
de la tuberosidad isquiática. Se aplica a la rama das del clítoris, el glande la recibe de las arterias
descendente del pubis al dirigirse hacia adelante dorsales del clitoris . Los bulbos vestibulares y
en el espacio perineal superficial, donde está cu- las glándulas vestibulares mayores reciben su
bierta por el isquiocavernoso, y se une con la riego sanguíneo de la arteria del bulbo vestibu-
del lado opuesto. Cerca del borde inferior de lar y de la vagina anterior.
la sínfisis del pubis, las dos raíces unidas se Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de los
doblan hacia abajo. A partir de aquí toman el órganos genitales externos drenan en los gan-
nombre de cuerpos cavernosos, que juntos for- glios inguinales superficiales.
man el cuerpo del clftoris. Los cuerpos caverno- Inervación. Los labios mayores y menores es-
sos están cubiertos por una envoltura fibrosa tán inervados por el nervio labial anterior
densa, y separados entre si po~ un tabique in- (rama del abdominogenital menor) y los nervios
completo. El glande del clftons es la pequeñ_a labiales posteriores (ramas del pudendo inter-
elevación redondeada situada en el extremo li- no). El bulbo vestibular está inervado por el
bre del cuerpo. También está formado por teji- plexo uterovaginal, que se continúa con los ner-
do eréctil y, a semejanza del glande de) pene, e~ vios cavernosos del clítoris. El clítoris también
muy sensible. El ligamento suspenson~ del c/1- está inervado por el nervio dorsal del cl!toris.
toris une esta estructura a la cara antenor de la Estos nervios incluyen: l) fibras sensitivas;
sínfisis del pu bis. algunas de ellas conducen impulsos dolorosos Y
otras se originan en diversos receptores espe-
Bulbos v~stlbulores ciales; 2) fibras autónomas, que inervan los nu-
merosos vasos sanguíneos, y 3) fibras autóno-
Son un par de masas alargadas de tejido eréc- mas que ínervan a las distintas glándulas.
til que se encuentran a los lados del orificio
vaginal, cubiertos por el músculo bulbocaver-
noso.
Son anchos por atrás, pero se adelgazan ha- 81BLIOGRAFIA
cia adelante, donde se unen entre si para for-
mar una delgada franja que recorre la cara infe- l. A H Cnrri, . B. J Aman, nt1d F . L A., hk)·. Surg C vnec
rior del cuerpo del clítoris hasta el glande. Los Oh<lct. . i4· 709 , 1942.
bulbos vestibulares son homólogos del bulbo 2. C. E Tohin anJ J. A lknjttm in. Sur¡¡; Gyrt cc Obst e!. , 79. 195,
194-4: ó,ur¡; Gync c Olist ~t. , /18.545. \949.
del cuerpo esponjoso del pene, y de la parte ad- 3 w H . l\obe rt,, ). !fah cmcht , an<l G Kmhingc r. Ana< H~c .
yacente del cuerpo mismo. 149:707. 1961