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Impresion Siniestro

Se reporta un siniestro automotor ocurrido el 03/04/2023, donde un vehículo Ford Eco Sport fue chocado por detrás mientras estaba estacionado. El asegurado es Gabriela Evangelina Gervan y el conductor del vehículo asegurado es Rubén Alejandro Melo. El incidente generó daños en el portón del baúl y se realizó la denuncia correspondiente ante la aseguradora La Segunda.

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Franco Melo
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Impresion Siniestro

Se reporta un siniestro automotor ocurrido el 03/04/2023, donde un vehículo Ford Eco Sport fue chocado por detrás mientras estaba estacionado. El asegurado es Gabriela Evangelina Gervan y el conductor del vehículo asegurado es Rubén Alejandro Melo. El incidente generó daños en el portón del baúl y se realizó la denuncia correspondiente ante la aseguradora La Segunda.

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*c1a170b0P*p+10Y*p-10Y*c600a1b0P*p+
RECIBIDO
03/04/2023
LA SEGUNDA
Coop. Ltda. De Seg. Grales.
*p+2X*p-18Y*c600a1b0P*p+10Y

DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOTORES


Siniestro N°: 010120230002770551 M Fecha de Denuncia: 03/04/2023
Fecha de ocurrencia: 03/04/2023 Hora de ocurrencia: 15:00

PóLIZA:
Póliza N°: 54479184 Situación N°: 1 Inicio Vigencia: 21/03/2023 Fin Vigencia: 21/06/2023
Vehículo: FORD ECO SPORT 1.6 SE L/13 Año: 2013 Patente: MEM479
Nro. Chasis: 9BFZB55N2D8789669 Nro. Motor: MVJAD8789669 Uso del Vehículo: PARTICULAR
Plan: PLAN SELECTO L2 (EX L200)Franquicia: Importe Franquicia:
Agente de Póliza: G2119 - LA SEGUNDA C.L.S.G. (OFICINA. BUENOS AIRES
Agente de Denuncia: G2119 - LA SEGUNDA C.L.S.G. (OFICINA. BUENOS AIRES

ASEGURADO
Asegurado: GERVAN, GABRIELA EVANGELINA Tipo y Nro. Documento: D.N.I. 27287517
Domicilio: DONIZETTI 6045 - C.P. 175900 Localidad: GONZALEZ CATAN-B A
Provincia: BUENOS AIRES País: ARGENTINA Mail: [email protected]
Teléfono Fijo: 1131321054 Teléfono Celular:

CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO


El vehículo estaba estacionado: SI
Tipo y Nro. Documento: L.C. 25583289 Apellido y Nombre: MELO RUBEN ALEJANDRO
Fecha de Nacimiento: Estado Civil:
Domicilio: Localidad:
Provincia: País: Mail:
Tel. Fijo: Tel. Celular:
Alcoholemia: Conductor Habitual: Relación con el Asegurado:
Registro N°: Fecha de Vencimiento: Categoría:

DATOS DEL SINIESTRO


Lugar del accidente: .
Localidad: LAFERRERE-B A País: ARGENTINA
Tipo de Colisión:
Tipo de Calzada: Semáforo: Color:
Cruce Tren: Cruce Señalizado: Estado Barrera: Posible destrucción total:
GNC al momento del siniestro: Realizó Denuncia policial: Policía interviniente:
Detalle de los daños del vehículo asegurado:

Como Ocurrió el Accidente:


Siniestro generado por Aplicación Móvil DAÑOS MULTIPLES =============== Daños Cargados: Paragolpes
trasero-Portón- ¿Como ocurrió : circulaba por estanilado del campo con dirección a ruta 21 y freno por las
lomas reductoras de velocidad y el otro vehículo no alcanzo a frenar y me choco atrás dañando el portón del
baúl y trabando la cerradura la cual se daño y hundí el portón del baul

DETALLE DEL OTRO VEHICULO (FIN209 )


Propietario: LAZARTE DIEGO HERNAN
Tipo y Nro. Documento: L.C. 25822933 Género:
Domicilio: Localidad:
Provincia: País:
Tel. Contacto: 1134330037 Mail Contacto: [email protected]
Marca y Modelo: Año: Patente: FIN209
Compañía Aseguradora: ATM SEGUROS Poliza:
Uso del Vehículo:
Detalle de los daños del vehículo:
L.C. 25822933
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*c1a170b0P*p+10Y*p-10Y*c600a1b0P*p+
RECIBIDO
03/04/2023
LA SEGUNDA
Coop. Ltda. De Seg. Grales.
*p+2X*p-18Y*c600a1b0P*p+10Y

DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOTORES

Lugar: Fecha: 03/04/2023 Hora: 20:51

FIRMA: ....................................

ACLARACION: ....................................

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