INTEGRANTES:

 Escobar Uceda Luz Clarita

 Segura Quispe María Luisa
 Yaranga Zevallos Katherine
 Valentín Guillermo Edhit Melina

CASO CLÍNICO N° 06- 1

SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente mujer de 25 años quien se encuentra hospitalizada en el Servicio de Medicina

Damas II del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren con Dx. ITU en TTO y anemia
leve, familiares manifiestan que la paciente no come a sus horas y se preocupa mucho
por su dieta, refiere que tiene tendencia a engordar, a la entrevista manifiesta: “Empecé
a sudar hace 30 min. Siento mi cara caliente y me duele mucho la cintura”. su IMC de
19.
Al control de signos vitales:
PA: 120/80 mmHg. FC: 120 x’ FR: 26 x’ T: 39.2°C Sat.O2: 95%
Análisis de laboratorio:
Hb. 10 g/dL Leu: 15.000/mm3 Pqtas. 300.000 mm3.
Es evaluada por médico de guardia e indica administración de Metamizol 1 gr. IM.
Además, indica transfusión sanguínea 1 pqt. Globular previo toma de grupo sanguíneo
y factor Rh..
 1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
- Cabeza: No presenta alteración
Cara: Se observa enrojecimiento en las mejillas.
Cabello: No presenta alteración
Ojos: Buena agudeza visual y pupilas reactivas a la luz.
Oreja: Pabellón auricular sin alteraciones
Nariz: Fosal nasales permeables.
Boca: Piezas dentales completa, resequedad oral.
- Cuello: No presenta alteración
- Tórax: No presenta alteración
- Abdomen: No presenta alteración
- Miembros superiores e inferiores: Dolor en la cintura
- Paciente de sexo femenino de 25 años
- Temperatura de 39,2
- Presión Arterial: 120/80 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca: 120 x
- Frecuencia Respiratoria: 26 x
- IMC: 19

2. EXAMENES AUXILARES
- Hb. 10 g/dL
- Leu: 15.000/mm3
- Pqtas. 300.000 mm3.
- Toma de grupo sanguíneo y factor Rh.

3. TRATAMIENTO
- Administración de Metamizol 1 gr. IM.
- Transfusión sanguínea 1 pqt.

4. OTROS DATOS
- No come a sus horas y se preocupa mucho por su dieta, refiere que tiene
tendencia a engordar.
- Índice de masa muscular 19 y manifiesta dolor de cintura

ELABORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

I.- VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

Antecedentes:
- Anemia Leve
 Patrones de Marjory Gordon.

PATRON FUNCIONAL DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO (se

(paciente dice) observa)

Patrón no se encuentra - Administración de Metamizol 1

1º Patrón percepción manejo de la alterado gr. IM.
salud: - Transfusión sanguínea 1 pqt.
- Hemoglobina 10 g/dL
- Leucocitos: 15.000/mm3

Patrón no se encuentra - Resequedad oral.

2º Patrón Nutricional Metabólico: alterado - Se observa enrojecimiento en las
mejillas.
- Índice de Masa Corporal: 19

- Presenta sudoración - Temperatura 39.2°C

3º Patrón eliminación:

4º Patrón actividad y ejercicio: - Dolor en la cintura - Presión Arterial: 120/80 mmHg

- Frecuencia Cardiaca: 120 x
- Frecuencia Respiratoria: 26 x

5º Patrón alteración del Sueño: Patrón no se encuentra Patrón no se encuentra alterado

alterado

6º Patrón Cognitivo Perceptivo: Patrón no se encuentra Patrón no se encuentra alterado

alterado

Patrón no se encuentra Patrón no se encuentra alterado

7º Patrón Autopercepción alterado
Autoconcepto:

Patrón no se encuentra Patrón no se encuentra alterado

8º Patrón rol- relaciones: alterado

9º Patrón Sexualidad- Patrón no se encuentra Ingresa al hospital por una ITU

Reproducción: alterado

10º Patrón adaptación tolerancia al Patrón no se encuentra Patrón no se encuentra alterado

estrés: alterado

Patrón no se encuentra Patrón no se encuentra alterado

11º Patrón Valores y Creencias. alterado
 ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DATOS SIGNIFICATIVOS
LITERATURA DE LOS DATOS

Dominio 2: Nutrición 1. El índice de masa corporal (IMC)

Clase 1: Ingestión es un número que se calcula su Los datos del laboratorio junto
1. Índice de masa corporal 19. peso en kilos divido por la altura con el IMC nos hacen deducir que
2. Hemoglobina 10 g/dL (estatura) al cuadrado. Para la el paciente tiene un desequilibrio
3. Leucocitos: 15.000/mm3 mayoría de las personas, el IMC es nutricional
4. Transfusión sanguínea 1 pqt un indicador confiable de la gordura
y se usa para identificar las
categorías de peso que pueden
llevar a problemas de salud. Si su
IMC es inferior a 18.5, está dentro
de los valores correspondientes a
“delgadez o bajo peso". Si su IMC Desequilibrio nutricional: ingesta inferior
es entre 18.5 y 24.9, está dentro de a las necesidades R/ C ingesta de
los valores "normales" o de peso alimentos inferior a las cantidades diarias
saludable. Si su IMC es entre 25.0 y recomendada E/P exámenes auxiliares.
29.9, está dentro de los valores
correspondientes a "sobrepeso".

2. Los niveles de hemoglobina

inferiores a lo normal indican
anemia, la OMS define la anemia
cuando la concentración de
hemoglobina en sangre es inferior a
12 g/dl en mujeres y a 13 g/dl en
hombres. El rango normal de
hemoglobina se define
generalmente como 13,2 a 16,6
gramos (g) de hemoglobina por
decilitro (dL) de sangre para los
hombres y 11,6 a 15 g/dL para las
mujeres.

3. El valor normal de los leucocitos

en la sangre se sitúa entre 4500 a
11000 leucocitos / mm³ de sangre
en los adultos, pero este valor
puede verse alterado debido a
algunas situaciones como
infecciones recientes, estrés o SIDA

4. Una transfusión de sangre es un

procedimiento médico de rutina en
el cual el paciente recibe sangre
donada por medio de un tubo
estrecho colocado en una vena del
brazo. Este procedimiento que
puede salvar vidas ayuda a
reemplazar la sangre que se pierde
a causa de una cirugía o de una
lesión. También puede hacerse
durante el tratamiento de ciertas
enfermedades o trastornos que
afectan a la sangre.
Dominio 11: Seguridad/ protección 1. Algunos estudios han mostrado
Clase 6: Termorregulación que la temperatura corporal Los signos vitales del paciente se
1. Temperatura 39.2° "normal" puede tener un amplio muestran alterados esto nos
2. Frecuencia Cardiaca: 120 x rango que va desde los 36.1°C indica que hay una alteración
3. Frecuencia Respiratoria: 26 x hasta los 37.2°C. La temperatura metabólica
4. Resequedad oral. del cuerpo puede ser anormal
5. Se observa enrojecimiento en las debido a la fiebre (temperatura
mejillas. elevada) o a la hipotermia
6. Presenta sudoración (temperatura baja). La hipotermia
se define como una disminución de
la TC por debajo de los 35°C y la
hipertermia es la TC por encima del
límite superior normal (38°C)

2. Una frecuencia cardíaca en

reposo normal para los adultos
oscila entre 60 y 100 latidos por Hipertermia R/C deshidratación E/P piel
minuto. La taquicardia es el término caliente al tacto en 39.2°C
médico para una frecuencia
cardíaca de más de 100 latidos por
minuto. La causa de la taquicardia
es algo que interrumpe los impulsos
eléctricos normales que controlan el
ritmo de bombeo del corazón.
Muchas cosas pueden causar o
contribuir a un ritmo cardíaco
rápido. Algunas de ellas son las
siguientes: anemia, beber
demasiadas bebidas con cafeína,
ejercicio, fiebre, presión arterial alta
o baja, desequilibrio de electrolitos,
etc.
3. Una frecuencia respiratoria
normal para un adulto en reposo es
de 15 a 20 respiraciones por
minuto. Cuando la frecuencia
respiratoria en reposo es mayor de
25 respiraciones por minuto o es
menor de 12, podría considerarse
anormal.

4. La xerostomía es frecuentemente
llamada sequedad en la boca. Se
produce cuando las glándulas
salivales no producen suficiente
saliva como para mantener la boca
húmeda. Si no está adecuadamente
hidratado, el cuerpo procura
conservar el líquido del que
dispone. Por eso, uno de los
primeros signos de deshidratación
es la disminución de la producción
de saliva. Puede notar la lengua
seca e incluso hinchada a medida
que el cuerpo reduce la producción
de saliva para conservar líquido.

5. Un sarpullido rojo brillante en las

mejillas es un signo distintivo de una
infección por parvovirus. La
infección por parvovirus es una
enfermedad de la infancia muy
frecuente y sumamente contagiosa.
A veces se la llama "enfermedad de
 la bofetada" debido al sarpullido rojo
que presentan las mejillas.

6. El sudor es la manera en que el

cuerpo baja su temperatura.
Generalmente ocurre cuando el
cuerpo está expuesto al calor,
después del ejercicio, debido a
cambios hormonales o cuando las
personas se sienten ansiosas y
estresadas. Si está enfermo, tener
fiebre también puede causar
sudoración. El sudor no es más que
un síntoma de la fiebre que
responde al aumento de la
temperatura. Es importante dotar al
cuerpo de la suficiente agua
mediante la ingesta habitual de
líquidos, ya que de lo contrario
podríamos sufrir una
deshidratación.

Las causas más comunes para el

Dominio 12: Confort dolor en la espalda baja incluyen los El paciente nos indica que sientes Dolor agudo R/C lesiones por agentes
Clase 1: Confort físico accidentes de tránsito, las caídas, un dolor intenso en la cintura físicos E/P expresión facial de dolor.
1. Dolor en la cintura levantar un peso inadecuadamente,
la mala postura, las lesiones
deportivas, la falta de ejercicio, el
embarazo, una fractura, la artritis, la
edad y hasta el estrés.
b: ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

1. Temperatura 39.2°
2. Frecuencia Cardiaca:
120 x
3. Frecuencia Respiratoria:
26 x
(00007) Hipertermia Deshidratación Piel caliente al tacto
4. Resequedad oral.
5. Se observa
enrojecimiento en las
mejillas.
6. Presenta sudoración
1. Índice de masa corporal
19.
2. Hemoglobina 10 g/dL (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta de alimentos inferior a las
3. Leucocitos: 15.000/mm exámenes auxiliares
ingesta inferior a las necesidades cantidades diarias recomendada
4. Transfusión sanguínea 1
pqt

1. Dolor en la cintura
(00132) Dolor agudo lesiones por agentes físicos expresión facial de dolor.
 c: PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

1.- Hipertermia R/C deshidratación E/P piel caliente al tacto en 39.2°C

2.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C ingesta de alimentos inferior a las cantidades diarias recomendada
E/P exámenes auxiliares.

3.- Dolor agudo R/C lesiones por agentes físicos E/P expresión facial de dolor.

III. Planificación

DIAGNOSTICO DE RESULTADO NOC INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO DEL NOC
ENFERMERIA Indicadores NIC

Dominio II: Fisiológico 1- Los signos vitales reflejan Termorregulación

Dominio II: Salud fisiológica complejo funciones esenciales del cuerpo, (0800)
Clase I: Regulación metabólica Clase M: termorregulación incluso el ritmo cardíaco, la Indicadores:
Termorregulación (0800) Trata6miento de la hipertermia frecuencia respiratoria, la - Temperatura cutánea
Indicadores: (3786) temperatura y la presión arterial. aumentada (3)
- Temperatura cutánea Actividad: Su proveedor de atención médica
- Hipertermia (3)
1- Monitorizar los signos vitales. puede observar, medir y vigilar
aumentada (3) - Frecuencia respiratoria
sus signos vitales para evaluar su
Hipertermia R/C - Hipertermia (3) 2- Retirar al paciente de la (2)
nivel de funcionamiento físico.
deshidratación E/P - Frecuencia respiratoria (2) fuente de calor, trazándolo a un 2- Cuando hay fiebre, el organismo
piel caliente al tacto - Deshidratación (2) ambiente más frio. trata de bajar la temperatura Puntaje de Salida:
en 39.2°C - Cambios de coloración 3- Aplicar método de sudando. Por eso, si una persona
cutánea. (2) enfriamiento externo (p. ej., con fiebre alta se abriga en
- Sudoración con el calor (2) bolsas de hielo en el cuello, el exceso, puede deshidratarse. Y
- Frecuencia respiratoria (3) tórax y el abdomen). además aumentará su
4- Administrar por vía IM y EV temperatura.
metamizol. 3- La hipertermia da la sensación de
tener frío, con lo cual, ponerle
paños de agua fresca (no muy fría)
en la frente y también en las ingles
y las axilas. Darle un baño de agua
 tibia (no con agua fría ya que el
cambio de temperatura es
demasiado brusco para el
organismo), ayudaran a controla
la hipertermia.
4- El metamizol (dipirona) se utiliza
en varios países europeos para el
tratamiento del dolor agudo
intenso (postoperatorio,
postraumático, cólico,
neoplásico) o de la fiebre alta que
no responde a otros tratamientos.
Dominio II: Fisiológico: Básico 1- Una alimentación saludable es Estado nutricional
Dominio II: Salud fisiológica Clase D: Apoyo nutricional importante para sentirse bien y (1004)
Clase K: Digestión y Nutrición Manejo de la nutrición (1100) prevenir enfermedades crónicas Indicadores:
Estado nutricional (1004) Actividades: como diabetes, hipertensión, - Ingesta de nutrientes (2)
Indicadores: 1. Determinar el número de obesidad y algunos tipos de - Ingesta de alimentos (2)
- Ingesta de nutrientes (2) cáncer. Las calorías permiten que
Desequilibrio calorías y el tipo de nutrientes - Ingesta de líquidos (2)
el organismo desarrolle funciones
nutricional: ingesta - Ingesta de alimentos (2) necesarios para satisfacer las - Energía (2)
elementales como digerir los
inferior a las - Ingesta de líquidos (2) necesidades nutricionales. alimentos y mantener la
necesidades R/ C - Energía (2) 2. Asegurarse de que la comida temperatura corporal. Asimismo, Puntaje de Salida:
ingesta de alimentos se sirve de forma atractiva y a la entregan compuestos esenciales
inferior a las temperatura más adecuada para para el funcionamiento adecuado
cantidades diarias el consumo óptico. de los órganos y del sistema
recomendada E/P 3. Establecer un horario para inmune.
exámenes auxiliares. ingerir los alimentos. 2- La importancia de la presentación
de un platillo, se activan centros
neuronales que estimulan la
secreción de saliva y jugo
gástrico. De esta manera se
preparan la boca y el estómago
para recibir los alimentos. Aunque
esta es una respuesta normal al ver
 alimentos, la presentación ayuda
muchísimo en este estimulo.
3- El organizar nuestros tiempos
durante el día nos permitirá
disminuir el estrés que significa
planificar que comer cada cierto
tiempo y, además, ayudará a que
la ansiedad normal, generada por
esta situación, afecte lo que
podamos comer, permitiéndonos
atender de manera correcta
nuestras necesidades.
Dolor agudo R/C Dominio I: Fisiológico: Básico 1- Es necesario evaluar el dolor
lesiones por agentes Dominio II: Salud fisiológica Clase E: Fomento de la porque una evaluación correcta se
físicos E/P expresión Clase V: Sintomatología comodidad física asocia a un buen tratamiento
facial de dolor. Nivel del dolor (2102) Manejo del dolor: agudo posterior. Una adecuada
Indicadores: evaluación, un buen manejo y una
(1410)
- Dolor referido (3) correcta interpretación del dolor
Actividades:
- Expresión facial de dolor (2) disminuye las complicaciones e
1. Realizar una valoración
- Frecuencia respiratoria (2) incrementa la calidad de vida y la
exhaustiva del dolor que incluya
- Frecuencia cardiaca (2) satisfacción del paciente.
localización, aparición, duración,
- 2- La subjetividad del concepto de
frecuencia e intensidad, así como los
dolor y las variaciones
factores que lo alivian y agudizan
interindividuales ha hecho que,
2. monitorizar el dolor utilizando
para la evaluación de la intensidad
una herramienta de medición valida
del dolor, se recomiende el uso de
y fiable apropiada a la edad y a la
escalas de dolor unidimensionales
capacidad de comunicación
como la Escala de Escala
3. Asegurar de que el paciente
Numérica (NRS), la Escala de
reciba atención analgésica Puntuación Verbal (VRS) o la
inmediata antes de que el dolor se
Escala Analógica Visual (VAS).
agrave o antes de las actividades que
3- Si hay un dolor intenso en el
lo inducen.
paciente es necesario administrar
cualquier tratamiento calmante
como Analgésicos, anestésicos, o
 inflamatorios ya que permiten
controlar el dolor y colaboran así
con la curación del cuerpo, pueda
así sentir un alivio.

BIBLIOGRAFIA PARA PROCESO DE CUIDADO

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12. Analgésicos después de una cirugía [Internet]. [Link]. 2020 [citado el 14 de octubre de 2021]. Disponible en:
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 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un excelente Demuestra un buen Demuestra un regular No parece entender muy bien
entendimiento del caso entendimiento regular del entendimiento regular del del caso planteado sobre
planteado sobre patología caso planteado caso planteado sobre problemas de salud. (2)
Asignadas (7) problemas de salud: (6) problemas de salud. (4)

SEGUIMIENTO DEL Desarrolla siguiendo las Desarrolla en forma Demuestra un regular No parece hacer un
TEMA fases del PCE el caso regular siguiendo las entendimiento del caso seguimiento bien el caso (2)
planteado sobre patología fases del PCE el caso planteado (4)
asignada (7) planteado sobre
problemas de salud. (6)

INTERVENCIONES Plantea intervenciones al Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea soluciones que

OPTIMAS caso planteado sobre Intervenciones que se Intervenciones que se deben se deben dar al caso y casos
problemas de salud: del deben dar al caso y dar al caso (4) similares en problemas de
niño y adolescente casos similares en salud. (0)
patologías (6) problemas de salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4