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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ATENCIÓN

La familia, como todo organismo vivo tiene una historia, un nacimiento y un desarrollo. Se reproduce,
declina y llega a morir. En cada uno de estos pasos se enfrenta con diferentes tareas: la unión de dos
seres distintos con una misma meta; la posible llegada de los hijos, la ecuación en todas sus funciones
para, a su tiempo, soltarlos para que estos formen nuevas familias.

LA ATENCIÓN FAMILIAR

La familia puede ser considerada como la célula nuclear de la sociedad. Pautas socioculturales, reglas,
creencias, códigos de convivencia, valores, modos de relacionarse, estilos de vida, se trasmiten a los
hijos, que luego conformaran, por opuesto o similitud, nuevos grupos familiares, reproduciendo los
cambios sociales del momento, garantizando así la continuidad de la cultura.

La familia como contexto social primario en el que ocurre y se resuelve el proceso salud enfermedad,
ha sido y es motivo de preocupación desde las más diversas disciplinas. Son muchos los estudios
sobre las relaciones existentes entre la características familiares y el desarrollo psicobiológico y social
de cada uno de sus integrantes (fecundidad, desnutrición, morbimortalidad infantil, enfermedades
mentales, psicosomáticas, utilización de los servicios de salud, etc.)

La persona ha dejado de ser vista como un ser meramente biológico y han cobrado interés factores
sicológicos y sociales, mucho de los cuales se generan en el seno familiar y afectan de alguna forma
la salud de sus integrantes.

¿Por qué es necesario ofrecer atención a las familias?

Porque:
➢ La familia como unidad social intermedia entre el individuo y la comunidad se convierte en un
medio que puede incidir favorable o desfavorablemente en el proceso salud-enfermedad.

➢ Las funciones económica, biológica, educativa y de satisfacción de necesidades afectivas y

espirituales que desempeña el grupo familiar son de marcada importancia; ya que a través de
ellas se desarrollan valores, creencias, conocimientos, criterios, juicios, que determinan la salud
de los individuos y del colectivo de sus integrantes.

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➢ También la enfermedad de uno de sus miembros afecta la dinámica de este grupo familiar.

➢ Otra importante labor que lleva a cabo este grupo primario es preparar a los miembros para
enfrentar cambios que son producidos tanto desde el exterior como desde el interior y que
pueden conllevar a modificaciones funcionales y estructurales.

Si queremos conocer acerca de un país o de una sociedad, debemos estudiar cómo vive y actúa la
familia, si queremos prever el futuro de una sociedad podemos saber bastante de ella observando las
familias, si queremos reflexionar sobre la identidad personal, por qué somos de una forma y no de
otra, por qué actuamos de esta manera, por qué nos orientamos en determinado sentido, gran parte
de esta respuesta está en la historia familiar de cada uno.

La familia como agrupación social constituye el medio ambiente donde crecen y se desarrollan la casi
totalidad de nuestros pacientes, y donde se va a gestar la salud o enfermedad, ya sean problemas
biológicos y/o psicosociales.

La familia como unidad de cuidado.

La aparición de enfermedades no está determinadas solo por factores genéticos. Los patrones de
conducta familiares, sociales y ambientales son contribuyentes importantes que aumentarán o
disminuirán la vulnerabilidad del individuo a padecerlas. La alta prevalencia de problemas como los
accidentes, adicciones, HTA, DBT, obesidad etc., están determinados principalmente por los estilos
de vidas, las pautas y creencias, que se generan en el seno familiar.

Muchas son las investigaciones que han demostrado la influencia de la familia en el proceso de salud
y enfermedad de sus integrantes, como por ejemplo la repercusión del estrés y el escaso apoyo
familiar sobre el índice de mortalidad, la influencia de la familia sobre los factores de riesgo
cardiovascular y la prevención de enfermedades coronarias y la repercusión del funcionamiento
familiar sobre el curso de los problemas crónicos etc.).

La medicina familiar, toma como unidad de atención y de estudio a la familia; para ello integra en sus
prácticas y a su cuerpo conceptual, contenidos de otras disciplinas como la antropología, la sociología

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y sicología, a fin de brindar una atención integral y continua a la familia en todas sus etapas, valiéndose
de los recursos comunitarios y los de la propia familia.

Publicaciones de un comité de expertos de la asociación mundial de médicos de familia (WONCA)

señalan que se debe “reconocer la influencia de los factores familiares sobre la salud del paciente y
tenerlos en cuenta tanto para la prevención como para la curación”.

Susan Mc Daniel en su libro “Orientación Familiar en Atención Primaria”, señala las siguientes
premisas que fundamentan la atención familiar.

1) “La familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con

la salud”: En seno de la familia se trasmiten pautas, costumbres y hábitos de vida que
determinan la concepción de salud y enfermedad en sus integrantes. El conocimiento de estas
concepciones y el Involucramiento de los integrantes facilitan los cambios de conductas y
formas de vida.

2) “La tensión que sufre la familia en las etapas de transición del ciclo vital puede manifestarse
a través de síntomas de sus miembros” En cada etapa se presentan problemas comunes a
las familiar en un mismo contexto cultural, a los cuales deberán “adaptarse” a fin de poder
enfrentar las situaciones de mayor complejidad que se presentarán en la etapa subsiguiente.

3) “Los síntomas somáticos pueden cumplir una función de adaptación en el interior de la familia
y ser mantenidos por los patrones de conducta familiar”: Los síntomas, en ocasiones son un
barómetro de la tensión familiar, pudiendo funcionar como un problema o una solución al
sistema. Por ejemplo, un bajo rendimiento escolar en niños relacionados situaciones de estrés
familiar, como problemas relacionales entre los padres, puede favorecer una situación de
encuentro de la pareja o aumentar y profundizar la crisis.

4) La familia es un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la

enfermedad: la contención y el acompañamiento de la familia en los problemas de salud,
especialmente los crónicos y degenerativos han demostrado mejorar los resultados y la calidad
de vida; en contraposición, la falta de este recurso se asocia a peores indicadores de salud,
como así lo demuestra el aumento de la morbimortalidad en personas sin familia.

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¿Cómo podemos definir la familia?

Existen numerosas definiciones de familia, según la disciplina y las diferentes concepciones teóricas
existentes. Cada una de ellas pone el acento en uno o varios aspectos o dimensiones que considera
centrales para su concepción (el parentesco y el matrimonio o unión consensual, la unidad domestica
u hogar, las formas de convivencias, la procreación y la sexualidad, etc.)

Para la Organización Mundial de la Salud, “La familia es la unidad básica de la organización social y
también la más accesible para efectuar intervenciones preventivas y terapéuticas. La salud de la
familia va más allá de las condiciones físicas y mentales de sus miembros; brinda un entorno social
para el desarrollo natural y la realización personal de todos los que forman parte de ella”.

A partir de la década del 60 uno de los enfoques utilizados en la familia parte de la teoría general de
los sistemas. Este enfoque considera que el sistema es un conjunto de elementos de interacción
dinámica, donde cada elemento cumple una función con respecto al todo, pero éste no es reducible
en sus partes, y su función es más que la simple suma de ellos. Minuchin, figura destacada en el
campo de la terapia familiar, define la familia como” el grupo en el cual el individuo desarrolla sus
sentimientos de identidad e independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho
de sentirse miembro de una familia el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas
intrafamiliares y por su participación con grupos extra familiares”.

Desde la medicina familiar, tratando de integrar las dimensiones y perspectivas para conceptualizar
nuestro objeto de estudio (la familia) la podemos definir como: “un grupo social primario, formado por
individuos unidos por lazos sanguíneos, o de afinidad o de matrimonio, que interactúan y conviven en
forma más o menos permanente y que en general comparten factores biológicos, sicológicos y sociales
que pueden afectar la salud de sus integrantes y la familia”.

Cambios de la familia en el siglo XX

La concepción de familia es un fenómeno dinámico y ha evolucionado históricamente conforme a los

cambios sociales y culturales de los distintos momentos y épocas. A pesar de la heterogeneidad
histórica en los modelos u organizaciones familiares (mono/poligamia; matripatriarcalidad; matri-

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patrilocalidad etc.), su concepción siempre se basó en tres condiciones básicas: convivencia,

sexualidad y procreación.

La construcción social de la familia en occidente concibe la idea de familia nuclear como “la estructura
natural o normal”, siendo la estructura que continúa predominando en la sociedad actual (cercana al
65%). Este modelo también trae implícito (aunque en diferentes intensidades), una organización
patriarcal, donde el hombre, jefe de hogar, es la autoridad máxima y concentra el poder.

En los últimos años tanto el modelo de familia nuclear como las condiciones básicas de procreación,
sexualidad y convivencia han sufrido algunas transformaciones.

El aumento de las uniones consensuales, las parejas homosexuales (legalizados en los Países Bajos,
Bélgica, Canadá, Sudáfrica y España), las parejas que deciden no procrear, las formas de
convivencias (padres divorciados que no conviven con sus hijos) son algunos de los ejemplos que dan
cuenta de dichas transformaciones.

Bolivia no escapa a esta realidad social. Además de los cambios en los tipos de familia (ver en
estructura familia) otros cambios se presentaron con más fuerza desde la segunda mitad del siglo XX
pudiendo destacar:

* Aumento de los hogares unipersonales (principalmente en adultos mayores), de los cuales casi el
60% están constituidos por mujeres.

* Aumento de las uniones consensuales

* Proceso de autonomización y declinación de la familia patriarcal: uno de los cambios más importantes
está relacionado con el surgimiento de procesos de individualización y autonomización, en primer
lugar de las jóvenes generaciones y en segundo lugar de las mujeres, las cuales tienen acceso a
trabajos de mayor jerarquía (antes ocupados solo por hombres), a estudios universitarios 52% de
las matrículas universitarias son mujeres.

Tipología familiar

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En base a su ESTRUCTURA:
Nuclear: padre, madre e hijos.
Extensa: más abuelos.
Extensa compuesta: mas otros consanguíneos o de carácter legal, (tíos, primos, yernos,
cuñados)
Monoparental: padre o la madre y los hijos.
En base a su DESARROLLO:
Primitiva: clan u organización tribal.
Tradicional: patrón tradicional de organización familiar.
Moderna: padres comparten derechos y obligaciones, hijos participan en la organización
familiar y toma de decisiones.
En base a su INTEGRACION:
Integrada: cónyuges viven juntos y cumplen sus funciones adecuadamente (socuare)
Semi-integrada: no cumplen sus funciones
Desintegrada: falta uno de los cónyuges por muerte, abandono, separación, divorcio.
En base a su DEMOGRAFIA:
Urbana:
Rural:
Suburbana:

En base a su OCUPACIÓN:
Campesina obrera empleada
Profesional Comerciante

Clasificación de las familias

Existen numerosas clasificaciones de la familia, De la Revilla clasifica la familia haciendo referencia a:

La familia nuclear con parientes próximos o sin parientes próximos (se refiere a parientes o no en su
localidad) familia nuclear numerosa formada por padres y más de 4 hijos, y familia nuclear ampliada
(cuando en el hogar conviven otras personas como parientes y/o agregados).

La familia binuclear se constituye cuando después de un divorcio uno de los cónyuges se ha vuelto a
casar y conviven en el hogar hijos de distintos progenitores. Existen personas sin familia (adulto

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soltero, viudo, divorciado); equivalente familiar (individuos que conviven en un mismo hogar sin
constituir un núcleo familiar, como por ejemplo, pareja de homosexuales cuando viven juntos en la
misma casa).

Clasificar adecuadamente y en detalle a la familia, permitirá estudiar con mayor profundidad a este
grupo y al proceso salud-enfermedad.

La familia como sistema:

En el estudio sistémico de la familia conviene que estudiemos los elementos y subsistemas que lo
conforman.

El sistema familiar desempeña sus funciones a través de subsistemas, estos pueden formarse por
intereses, funciones, sexo o generaciones.

Son tres subsistemas que tienen una significación especial: El conyugal el paternal y el fraterno.

-El subsistema conyugal. Se constituye cuando dos adultos de diferente sexo se unen para constituir
una nueva familia.

-Subsistema paternal, se constituye para cumplir la función de crianza y socialización de los hijos suele
estar constituido por la madre y/o el padre, pero también pueden formar parte de él otros miembros
de la familia, abuelos tíos hermanos.

-Subsistema fraterno, formado por los hermanos permite que los niños se apoyen mutuamente y
aprendan pautas de comportamiento frente a los restantes miembros.

“El subsistema fraterno es el primer laboratorio social en el que los niños pueden experimentar
relaciones con sus iguales “Minuchin”.

Homeostasia Familiar

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Por homeostasia familiar entendemos la interacción entre sus miembros, que facilita una relación
emocional y física, y promueve el desarrollo individual y familiar, permitiendo los cambios necesarios
sin que se afecte la unión y el equilibrio del sistema familiar.

Las funciones Familiares

Por función familiar entendemos las tareas y actividades que deben realizar todos los miembros que
la conforman, de acuerdo con la posición y papel que desempeñan en la unidad familiar, que les
permitan alcanzar los objetivos psicobiologicos, culturales educativos y económicos.

La familia cumple funciones vitales que otros grupos no pueden llevar a cabo tan eficazmente. Dichas
funciones comprenden: la relación sexual, la reproducción, la educación y la subsistencia.

Resulta difícil estudiar las funciones familiares, puesto que no son inmutables ni universales, de tal
manera que el momento histórico en el que se analizan, etnia, clase social, cultura o etapa del ciclo
vital en que se encuentre puede cambiarlas.

El funcionamiento de la familia se da en distintas áreas entre las que destacan:

Psicobiologica, en ella se cumplen las funciones de reproducción, crecimiento y desarrollo de los niños,
adolescentes y de los jóvenes.

Sociocultural y educativa. Preside la transferencia de conocimientos, habilidades, valores, creencias,

que definen el estilo de vida del grupo familiar; y económicas que incluyen la capacidad de producción
y consumo.

Para evaluar el funcionamiento familiar podemos analizar las 6 funciones básicas de todas las familias:

1.- Comunicación.-Es una función primordial ya que gracias a ella todas las demás pueden cumplirse.
La familia utiliza muy variados mensajes verbales y paraverbales para transmitir afecto, ayuda,
autoridad, comprensión junto a un lenguaje común.

2.- Afectividad. Es la relación de cariño o amor existente entre los miembros de la familia, supone
una función básica a partir de la cual se transmite parte del apoyo necesario en momentos de crisis.

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3.- Apoyo. La familia proporciona apoyo a los miembros que lo necesitan. Esta ayuda puede ser
económica, afectiva, financiera, etc.; gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivas o
abortar momentos de crisis individuales o familiares.

4.- Adaptabilidad. La familia es un grupo dinámico, que mantiene relaciones internas con los
miembros que la conforman y externas con su entorno social, educacional y laboral. Los cambios a
los que se somete la familia pueden deberse al paso de las distintas etapas del ciclo vital.

5.- Autonomía .Todos los miembros de la familia necesitan un cierto grado de independencia que les
facilite su crecimiento y maduración.

6.- Reglas y normas. Las familias establecen reglas y normas de comportamiento que permiten
mantener con orden y armonía la conducta de sus miembros dentro del hogar. Cada familia tiene sus
propias reglas, no escritas pero claramente establecidas.

Que debemos conocer para realizar un abordaje familiar?

El enfoque familiar de la atención primaria ofrece al equipo de salud una perspectiva práctica que le
ayudará a dar respuesta desde una visión integral a las necesidades de las personas. Para ello es
necesario conocer diferentes aspectos de la familia como:

1. Composición de la familia: estructura o tipos de familia, roles, límites

2. Etapa del desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar).

3. Adaptación a los cambios vitales (crisis familiares normativas)

4. Acontecimientos estresantes: repercusión y mecanismos de adaptación de la familia

5. Apoyo familiar:

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La aplicación de algunos instrumentos, como el Genograma, APGAR Familiar, Ecomapa y

cuestionarios de Apoyo social y Acontecimientos estresantes, pueden facilitar el conocimiento y
sistematización de algunos aspectos mencionados.

Instrumentos para el abordaje familiar: El Genograma

“El genograma o árbol familiar es una representación gráfica que por medio de símbolos permite
recoger, registrar, relacionar, y exponer categorías de información del sistema familiar en un momento
dado de su evolución y utilizarlas para la resolución de problemas clínicos” (L. De la Revilla)

Que información podemos obtener con el genograma?

Este instrumento ofrece una valiosa oportunidad para obtener y sistematizar información necesaria
para el abordaje familiar: la estructura familiar, etapa del desarrollo evolutivo, crisis familiares
normativas, acontecimientos estresantes y apoyo familiar, problemas de salud crónicos, repetición de
patrones familiares, aspectos laborales y relaciones entre sus miembros. Además nos permite conocer
otros miembros de la familia en condiciones de vulnerabilidad, que no acceden al sistema de salud.

Es importante recordar que el genograma aporta datos de tipo estático, constituyendo una
“fotografía” de la familia. A pesar que se registra información sobre acontecimientos estresantes y las
relaciones entre sus miembros, estos datos corresponden a un momento determinado. Por otro lado,
hay datos con una importante carga de subjetividad (como son las relaciones intrafamiliares) y que
son aportados por un solo miembros de la familia (al que se le realiza el genograma).

Se recomienda, realizar el componente estructural genograma a la mayoría de los pacientes, lo que

nos permitirá identificar algunas características de la familia como el número de integrantes, los
convivientes, edades, problemas de salud, fallecimientos recientes, aspectos laborales. En cambio,
en situaciones donde se sospeche mayor estrés familiar (falta de adherencia a los tratamientos,
pacientes hiperconsultadores, enfermedades crónicas degenerativas, transición en las etapas del
desarrollo, crisis no esperadas, problemas sicosociales etc.) se aconseja una consulta programada a
tal fin, a fin de investigar además, aspectos “funcionales” (relaciones interpersonales, adaptación a los
cambios vitales y acontecimientos estresantes, presencial y calidad de apoyo social etc.).

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El familiograma puede ser realizado por cualquier miembro del equipo de salud.

Los símbolos del genograma han sido estandarizados universalmente. La información que recogemos
en el genograma se puede dividir en dos categorías diferentes:

1) Genograma estructural: donde se registra la “anatomía” familiar

2) Genograma funcional: donde se registra el mapa relacional.

Genograma estructural

Es el componente objetivo del genograma, ya que independiente de quién lo realice, los datos son
constatables y reproducibles. A través de su construcción podemos sistematizar la siguiente
información:

1) Composición de la familia (estructura): (Fig.1) Se registran los integrantes de la familiares de

tres generaciones.

A los hombres se lo grafica con un cuadrado y ocupan el lugar de la izquierda, y a las mujeres con un
círculo y ocupan el lugar de la derecha.

La edad se registra dentro de la figura (círculo o cuadrado) y las fechas de defunción se colocan
encima del símbolo correspondiente. A la persona que se realiza el genograma se lo marca con un
doble trazo o también con una pequeña flecha.

Las muertes se grafican con una cruz dentro del símbolo correspondiente. El aborto espontáneo se
representa con un punto grueso y una pequeña cruz para los abortos provocados. Para los embarazos
en curso se emplea un triángulo.

Los hijos se sitúan en la banda inferior por constituir otra generación. Se los ordena de mayor a menor
de izquierda a derecha.

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Las relaciones matrimoniales se representan con una línea corrida y las uniones estables con línea
discontinuada. Las fechas (de unión / disolución) sobre dicha línea. Para graficar el divorcio se tacha
la línea de unión con dos trazos verticales, y en la separación no legal con una línea.

Los convivientes se encierran en línea de puntos.

Si han existido diferentes parejas se lo grafica según la simbología.

2) Trabajo y educación: Los aspectos laborales o educativos se colocan a la izquierda de cada

símbolo.

3) Problemas de salud: sólo se registrarán los problemas relevantes de salud (crónicos o

degenerativos) y se colocan a la derecha del símbolo. Se ha extendido el uso de un signo específico
de alcoholismo, rellenando de color la mitad inferior del símbolo que representa al afectado.

4) Acontecimientos vitales estresantes: Algunos de ellos se traducen directamente de la lectura del

genograma, como puede ser un aborto, un divorcio o una muerte. En algunos casos es importante
destacar alguna situación de relevancia, como puede ser un despido, dificultades económicas
importantes. Se lo representa por medio de una anotación AV, arriba del elemento que lo refiera con
la referencia correspondiente (Ej: AVE despido)

5) Red social: los recursos familiares y sociales, tanto afectivos, económicos emocionales, se
registran a través de una anotación en un margen del grafico (igual que ocurre con los AVES)

GENOGRAMA FUNCIONAL: MAPA RELACIONAL

El genograma funcional constituye el componente subjetivo en el familiograma, por lo que puede ser
diferente según se lo realicen a distintos miembros de la misma familia.
Es importante hacer los símbolos de otro color para diferenciarlos claramente de los signos del
genograma estructural. Su análisis puede explicar aspectos de la dinámica familiar que puedan estar
generando o agravando los problemas del paciente. Facilita la identificación de personas significativas
en el hogar a fin de identificar recursos familiares.

Siguiendo la propuesta de McGoldrick y Gerson, utilizamos cuatro trazos diferentes según el:

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-tipo de relación: doble línea en la uniones estrechas entre dos personas,- línea quebrada para las
relaciones conflictivas, -línea discontinua en las relaciones distantes, -una línea interrumpida por dos
trazos perpendiculares cuando están emocionalmente separados, cuando la relación es tan estrecha
que casi están fusionados se lo grafica con tres líneas en vez de dos, y en las relaciones estrechas
pero a su vez conflictivas se superpone una línea quebrada a la relación estrecha.

Para sintetizar....

- El familiograma es un instrumento muy útil para la atención y cuidado de la familia,

proporcionándonos información sobre:
- Estructura familiar (convivientes en el hogar)
- Etapa del ciclo vital en que trascurre la familia
- Problemas de salud crónicos
- Datos socioeconómicos (trabajo, educación)
- Acontecimientos vitales estresantes (aborto, divorcios, fallecimientos, desempleo etc.)
- Recursos familiares
- Repetición de patrones familiares biológicos (cáncer, HTA, DBT etc.) y sicosociales (alcoholismo,
violencia familiar, modos de relacionase etc.)
- Puede ser realizado por cualquier integrante del equipo de salud
-Los componentes estructurales del genograma deberían investigarse en la mayoría de los pacientes.
- En situaciones que ameriten mayor investigación familiar, se sugiere realizar el genograma completo
(estructural y funcional) en una consulta programada para tal fin.
- Siempre se debe informar al paciente sobre el motivo por la cual se realizará el estudio familiar
- El tiempo no debería ser un obstáculo para su realización

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Fig. 1: Símbolos utilizados en la construcción del genograma

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Composición de la familia: Tipos o estructura

El primer paso para iniciar el abordaje de la familia consiste en investigar su estructura: quienes
integran la familia, tipo de parentesco que los une y las relaciones entre ellos.

Uno de los criterios más utilizados para clasificarla, está en relación a la consanguinidad de los
convivientes, donde podemos encontrar los siguientes modelos:

Familia Extensa: en ella conviven tres generaciones, padres, hijos, abuelos y /u otro integrante de la
familia de origen.

Familia Nuclear: donde conviven la pareja con o sin hijos. Estructura que predomina en las sociedades
occidentales.

Familia Unipersonal: personas que viven solas en el hogar. Esta tipología ha aumentado su frecuencia
desde mediados del siglo XX. En 1986 el 11,3% de las familias, conformaban estos hogares,
porcentaje que subió 15% en el 2001.

Familia Monoparentales: constituido por madre o padre e hijo /s, generalmente como consecuencia
de una crisis, ya sea viudez, abandono o divorcio.

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Hogares no conyugales: grupo de personas sin lazos de consanguinidad que conviven en un hogar.

Luis de La Revilla propone una clasificación demográfica de la familia basada en la estructura nuclear,
donde la subdivide en: nuclear sin hijos, con presencia o no de parientes próximos al hogar, nuclear
numerosa (padres con más de cuatro hijos), nuclear ampliada (donde conviven otras personas con o
sin relación de consanguinidad). La familia binuclear o reconstituida, formada tras un divorcio o viudez,
en donde uno de los cónyuges se vuelve a unir con otra persona y conviven en el hogar con hijos de
distintos progenitores.

Otra forma de clasificar la familia es en relación al tamaño. Así existen familia clasificadas como
grandes (más de 7 integrantes), medianas (de cuatro a seis) y pequeñas (entre uno, dos y tres
miembros. El tamaño y la composición de la familia influyen en el proceso salud – enfermedad (Schor,
1987 – Cafferata 1985). El número de integrantes nos permite evaluar algunos indicadores
sociofamiliares (como hacinamiento, ingreso per capita) y por otro lado puede ser una variable que
intervenga en la utilización de servicios, en la adherencia a los tratamientos de problemas crónicos
etc.

¿Cuándo debemos investigar la estructura familiar?

La estructura familiar la podemos conocer a través de la construcción del genograma estructural. Esta
información deberíamos investigarla en la mayoría de los pacientes siendo primordial en las siguientes
situaciones:
• Controles de salud, principalmente en niños, embarazadas y ancianos
• Problemas crónicos degenerativos y / o invalidantes
• Problemas psicosociales (violencia, adicciones)

2. CICLO VITAL FAMILIAR (CVF)

Uno de los principio de la medicina familiar es la atención continuada, integral y longitudinal.

Esta afirmación supone un cuidado responsable del individuo y la familia durante distintas etapas de
su vida, contribuyendo a resolver los problemas de salud y proporcionando acciones de promoción y
prevención anticipada.

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La familia desde su inicio hasta su disolución pasa por diferentes etapas tales como: la unión de la
pareja, el embarazo, la llegada de los hijos, la escolarización, los cambios de los límites en la
adolescencia, la partida de los hijos del hogar, la llegada de los nietos, la jubilación, el fallecimiento de
los cónyuges. El paso de una a otra etapa supone un cambio, llamado crisis normativa, en donde los
integrantes y la familia deberán afrontar nuevas “tareas” adaptándose a fin de mantener el equilibrio.

Por otro lado, durante el desarrollo existen crisis “no esperadas o paranormativas” como el divorcio, el
aborto, el fallecimiento de algún familiar, la desocupación, los accidentes etc, que exigen nuevas
respuestas adaptativas por parte de la familia.

El médico de familia es el único especialista que tiene la oportunidad de observar y seguir el paso de
la familia a lo largo de su ciclo vital, permitiéndole actuar anticipadamente sobre los problemas propios
de cada etapa, estimulando cambios conductuales para su adaptación y actuando una vez establecida
la crisis.

La construcción del genograma nos permite identificar las etapas del ciclo vital por la que transcurre
la familia.

¿Por qué es necesario conocer la etapa del CVF de nuestros pacientes?

-Cada etapa del desarrollo, presenta problemas comunes en determinado contexto sociocultural
(Infecciones respiratorias altas y problemas del aprendizaje en las primeras etapas, los problemas
crónicos degenerativos en las últimas, dificultad en la flexibilización de los limites durante la
adolescencia etc.). Investigar la adaptación a los problemas o cumplimiento de las nuevas tareas que
requieren, permite identificar situaciones de estrés que pueden manifestarse a través de diversos
síntomas. Por otro lado, permite realizar una anticipada a los problemas frecuentes en las próximas
etapas. Por otro lado permite incorporar a los miembros de la familia a los programas de salud que se
estén implementando en nuestra comunidad, de acuerdo a las etapas del CVF.
CLASIFICACIÓN EL CVF
Son numerosas las clasificaciones que se utilizan para caracterizar las distintas etapas.
Nosotros describiremos el modelo de la OMS que divide en seis etapas evolutivas. (Tabla 3.)
Tabla 3: Etapas del Ciclo Vital Familiar según OMS

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ETAPA DESDE HASTA
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I. Formación / Matrimonio / El nacimiento del primer hijo
II. Extensión / Nacimiento del primer hijo / Nacimiento del último hijo
III. Extensión completa / Nacimiento del último hijo / Primer hijo abandona el hogar
IV. Contracción / Primer hijo abandona el hogar / Último hijo abandona el hogar
V. Contracción completa / Último hijo abandona el hogar/ Muerte del primer cónyuge
VI. Disolución / Muerte del primer cónyuge / Muerte del cónyuge sobreviviente
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El CVF ayuda a establecer un perfil de riesgo psicosocial, su conocimiento ayuda al médico de APS
porque le permite prever crisis y anticiparse a sus posibles consecuencias, a la que Hennen llama la
“orientación anticipada”

Comparación entre el desarrollo individual y de la familia

Individuo
Feto
Recién nacido
Lactante-preescolar
Escolar
Adolescente
Adulto joven
Madurez
Senectud
Muerte

Familia
Noviazgo
Matrimonio
Procreación
Crianza
Emancipación

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Independencia
Reencuentro de la pareja
Jubilación y retiro
Muerte

Modelo del ciclo vital familiar de Duvall: es uno de los más conocidos y utilizados al igual que el modelo
de Geyman.

Ciclo vital familiar de Duvall

I Comienzo de la familia (“nido sin usar”)
II Familias con hijos (el hijo mayor hasta 30 meses)
III Familias con hijos pre escolares (el hijo mayor entre 30 meses y 6 años)
IV Familias con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 años)
V Familias con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años)
VI Familias como “plataforma de colocación” (desde que se va el primer hijo hace que lo hace el
ultimo)
VII Familias maduras (desde el “nido vació” hasta la jubilación)
VIII Familias ancianas (desde la jubilación hasta el fallecimiento de ambos esposos)

Ciclo Vital Familiar de Geyman

Fase de matrimonio Se inicia con el vínculo matrimonial, concluyendo este ciclo con la llegada del
primer hijo
Fase de expansión Es el momento en que con mayor velocidad se incorporan nuevos miembros
a la familia. como su nombre lo indica la familia se dilata, se “expande”
Fase de dispersión Generalmente corresponde a la edad de escolares e inicio de la adolescencia
en los hijos.
Fase de independencia Etapa en que los hijos de mayor edad (usualmente) se casan y forman nuevas
familias a partir de la familia de origen
Fase de retiro y muerte Etapa en la que se deben enfrentar diversos retos y situaciones criticas como
el desempleo, la jubilación, la viudez y el abandono.

PROBLEMAS COMUNES EN LAS DISTINTAS ETAPAS DEL CVF

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Según los contextos socioculturales, cada etapa del ciclo presenta problemas comunes, tanto en lo
referente a los problemas de salud, como a los cambios de conducta y adaptación que deben
producirse al pasar de una etapa a otra.

A continuación se describirán sus características principales. (En base a las etapas de CVF según la
OMS.)
ETAPA DE FORMACIÓN

Los problemas que se presentan en esta etapa, están referidos fundamentalmente a la adaptación de
la pareja a la nueva convivencia. Esto requiere llegar a acuerdos, que según la historia familiar de
cada uno, las condiciones socioculturales y religiosas, podrá ser más o menos sencillo.

En esta etapa se pueden distinguir dos momentos: Nido sin usar, con la adaptación de los nuevos
cónyuges al matrimonio, y la familia que espera su primer hijo: con los problema propios de embarazo
y la transición hacia la segunda etapa.

a) Nido sin usar: los problemas en esta etapa están relacionados principalmente con la
adaptación de los cónyuges al matrimonio. Muchas veces es necesario la renegociación de
situaciones personales que cada uno trae de sus familias de origen, patrones culturales, las
pautas de alimentación, costumbres en relación a los tiempos libres y sexualidad.

Duvall define una serie de actividades que los matrimonios deben poner en marcha es esta etapa de
desarrollo. Entre ellas se destacan:
- establecer un hogar
- como ganar y gastar el dinero un sistema de comunicación (esto va a constituir un pilar fundamental
en este periodo, porque permite trasmitir sentimientos, estados de ánimos, dificultades que surgen en
la convivencia)
- acuerdos en las relaciones con los amigos y parientes
- acordar la planificación familiar

b) La familia que espera: en este momento los problemas generalmente giran en torno al embarazo
donde la pareja, principalmente la mujer, consulta en forma periódica por sus controles de embarazo.

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Esta situación puede ser aprovechada para detectar situaciones de riesgos individuales y familiares.
El seguimiento de la gestación se debe realizar con un enfoque integral, atendiendo a las necesidades
psicosociales de la mujer y la familia además de los aspectos biomédicos propios del embarazo.

Algunos de los problemas presentes en la primera etapa del desarrollo son:

• Dificultad en la puesta de límites con las familias de origen

• Acuerdo en la planificación de los hijos
• Dificultad para tolerar la intimidad
• Problemas con la sexualidad
• Imposibilidad para negociar las diferencias entre los cónyuges

Los problemas sexuales son muy frecuentes, Master y Jonhson afirman que la mitad de las parejas lo
experimentan en algún momento. No es raro que uno de los cónyuges consulte con síntomas
inespecíficos encubriendo un problema sexual sin llegan a comentarlo al médico. Si no se investiga
sistemáticamente sobre la sexualidad en esta etapa sólo se llegarían a conocer una pequeña parte de
los mismos.

Para recordar…

El equipo de salud debe investigar la adaptación de la familia a las situaciones estresantes presentes
en esta etapa del desarrollo, facilitando la detección de problemas o dificultades en forma temprana y
acordar estrategias de solución.

En las familias que transcurren por la primera etapa del ciclo vital familiar debemos interrogar:

• Problemas que surgieron durante la convivencia y la adaptación de cada uno de los cónyuges a los
cambios producidos.
• Relaciones con las familias de origen
• Presencia de redes de apoyo social de la pareja.
• Problemas de la sexualidad.
• Recomendar la concurrencia de la pareja a los controles de embarazo

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ETAPA DE EXTENSIÓN

El pasaje a esta etapa requiere que los padres se corran a una generación hacia arriba y se
transformen en cuidadores de sus hijos.

Algunos autores subdividen a esta etapa según tengan hijos mayores de 11 años o no, debido a que
en la adolescencia se producen redefinición de los límites y roles en los dos subsistemas (paternal y
fraternal).

El nacimiento de un hijo produce un cambio sustancial en la pareja, en la cual la adaptación y la

adquisición de nuevos roles, puede verse dificultada por distintas situaciones como:

- Corta duración de la etapa formación, ocurriendo el nacimiento antes o dentro del primer año de
convivencia. Esto sucede, por ejemplo en las parejas que se unen estando la mujer embarazada, por
lo que el rol de esposa/o y de padres se va a desarrollar en forma simultánea.
- Ausencia o mala relaciones con las familias de origen ya que ésta constituyen una fuente de apoyo
social importante.

Los problemas en esta etapa serán diferentes si los hijos son recién nacidos, en edad escolar o
adolescentes.

En la familia con hijos recién nacidos la madre centrará toda su atención al niño y sus actividades
laborales, educacionales y sociales quedarán relegadas a un segundo lugar. El padre también tendrá
que reajustar sus funciones e incorporarse a esta unión fuerte que forman madre e hijo, colaborando
con actividades domésticas y renunciando en ocasiones, a actividades de recreación que tenía en la
etapa anterior. En este contexto es necesario mantener un espacio de intimidad entre los esposos.

La situación económica es otro aspecto a analizar ya que la llegada de un hijo al hogar supone ajustar
el presupuesto a los nuevos gastos. Esto puede producir más problemas en las familias con pocos
recursos.

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Durante la escolarización de los hijos, las dificultades giran en torno a la socialización, las actividades
y rendimiento escolar. La pareja vivirá las primeras experiencias de la salida del hijo del hogar
cargadas de incertidumbre. Pueden surgir diferencias de los padres con respecto a la educación, a la
toma de responsabilidades o la imposibilidad para comportarse como padres frente a sus hijos. La
puesta de límites y el ejercicio inadecuado de la autoridad también pueden generar situaciones de
conflicto familiar.

En la adolescencia acontecen numerosos cambios, que según Duvall forman parte del desarrollo que
los jóvenes deben sobrellevar. Entre ellos encontramos:

a) Adaptación a los cambios del cuerpo, advertidos por los adolescentes pero no siempre por los
padres ya que se presentan en forma gradual
b) Establecer relaciones sociales con nuevos grupos
c) Independizarse de sus padres
d) Alcanzar cierto nivel económico y social
e) Desarrollar un sentido de identidad satisfactorio pasando por diferentes etapas, primero establece
objetivos vocacionales irreales (actor de cine), luego son menos idealistas hasta terminar, al final de
la adolescencia, estableciendo objetivos vocacionales prácticos y realistas. Los sentimientos de
omnipotencia e inmortalidad los llevan a comportamientos arriesgados y aumentan los accidentes,
relaciones sexuales de riesgo que pueden terminar en embarazo, suicidios.

En este período los padres modifican su forma de cuidar a los hijos a medida que reconocen que sus
hijos adolescentes ya no son niños pero tampoco son adultos. Los límites deben ser flexibles
permitiendo a los adolescentes experimentar cierto grado de independencia y a su vez, depender en
los momentos en que no puedan manejarse solos.

La imposibilidad de flexibilizar los límites y el fracaso en el ejercicio de la autoridad necesaria son

situaciones que pueden generar conflicto familiar.

En cuanto a los problemas de salud, si bien la adolescencia es un período saludable, las tasas de
mortalidad y morbilidad no son nada despreciables. Es importante resaltar que gran parte de los
órganos donados para trasplante, provienen de jóvenes.

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Para recordar...

Durante esta etapa del desarrollo familiar, las situaciones que debemos tener presentes para investigar
son:
- Relación de la pareja y adaptación a los roles parentales y conyugales
- Distribución de las nuevas funciones y tareas en relación al cuidado de los niños
- Adaptación de la familia a la actividad escolar
- Detectar problemas en el crecimiento y desarrollo de los niños
- Manejo de los límites con los hijos adolescentes.
- Conductas de riesgo de los adolescentes.

ETAPA DE CONTRACCIÓN

Estas últimas etapas tienen como denominador común la producción de pérdidas, tanto por la salida
de los hijos del hogar, como de funciones (jubilación). Abarca la partida de los hijos del hogar paterno
y su duración aproximada de 20 a 30 años, dependiendo del número de hijos de la pareja. Cabe
destacar, que en las familias con hijo único, esta etapa es vivida en forma más traumática debido al
paso brusco de la etapa de extensión al nido vacío.

Con la partida de los hijos, los esposos deben aprender a vivir nuevamente en “independencia”.

Esto requiere cambios de roles y funciones lo que suele producir en muchas oportunidades una
situación de crisis, principalmente en las mujeres que han centrado toda su energía en el crecimiento
de sus hijos.

La relación con los hijos adquiere otra dimensión de adulto a adulto y con el envejecimiento de los
progenitores, los hijos jugarán nuevos role de cuidadores.
Entre los problemas de salud frecuentes en esta etapa se destacan los crónicos degenerativos, como
HTA, DBT, los problemas circulatorios, osteo-articular, el cáncer, la depresión y los relacionados a la
menopausia. También encontramos numerosas consultas por problemas sicosociales, como
consecuencia de la dificultad para la adaptación a esta nueva situación familiar.

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En algunas ocasiones se presentan situaciones que aumentan la vulnerabilidad de la familia en esta

etapa como son los sentimientos de vacío o depresión, dificultad para asumir la partida de los hijos y
el rol de abuelo, imposibilidad para modificar la relación con sus propios padres.

Es importante comenzar hablar con nuestros pacientes en forma anticipada sobre los cambios que se
producirán al pasar a esta etapa, ya que sumados con los problemas de salud que aparecen en este
período, pueden producir fuerte desajustes del funcionamiento familiar.

Para recordar…

Los aspectos que debemos abordar durante esta etapa son:

- Conocer la situación de salud de ambos cónyuges e implementar medidas preventivas
- Investigar las relaciones entre padres e hijos y el sentimiento que genera el “ser abuelo”
- Ocupación del tiempo libre y la red social con la que cuentan.
- Conocer las pérdidas y su impacto que han ocurrido en la familia, tanto de las personas como de las
funciones.

ETAPA DE NIDO VACÍO (Contracción completa y disolución)

Esta etapa se inicia con la partida del último hijo del hogar y concluye con el fallecimiento delos
cónyuges.

En esta etapa observamos, paradójicamente, el contraste entre el entusiasmo e ilusión que

caracterizaban la fase del matrimonio con la incertidumbre y la nostalgia que con gran frecuencia se
ve marcada en esta fase del desarrollo familiar.

La jubilación, no sólo crea una situación difícil para el marido, sino también al matrimonio, que hasta
entonces estaba balanceado en esferas diferentes. La incertidumbre económica, aporta seria
dificultades a esta etapa.

La muerte de amigos y familiares son vividas con más angustia, pero el fallecimiento del cónyuge es
el ajuste más difícil que deben superar.

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Por otro lado la llegada de los nietos ofrece nuevas posibilidades en la vida sin las responsabilidades
de ser padres.

Los problemas de salud en esta etapa son numerosos, aunque muchas dolencias son producto del
proceso de envejecimiento normal. En esta situación una actitud comprensiva por parte del equipo de
salud puede aliviar algunos problemas, reasegurando su bienestar.

En cuanto a los problemas de salud en esta etapa, además de las mencionadas en la etapa anterior
encontramos: Síndromes cerebrales, donde incluimos arteriosclerosis cerebral (la tríada demencia,
apraxia con rigidez muscular y parkinsonismo), Ataque isquémico transitorio, ACV, episodios de
desvanecimiento, caídas, inestabilidad en la marcha, confusión mental, Incontinencia urinaria y fecal.

Algunas situaciones en esta que generan estrés familiar están en relación a la incapacidad para
trabajar (debido a enfermedades degenerativas e invalidantes), desempleo, problemas económicos,
reclusión en hogares o residencias geriátricas, pérdida de los amigos y familiares, viudez.
El asesoramiento familiar anticipado, en esta etapa particularmente difícil del CVF, constituye un
recurso muy valioso, es necesario trabajar con la familia para preparar su adaptación a este período.

Tanto los controles de salud como las consultas programadas, debe ser una oportunidad para
investigar las condiciones socio-familiares de los adultos mayores y la adaptación a los cambios
vitales.

Entre los aspectos que debemos abordar en las consultas se destacan:

-Explicar los cambios que se van produciendo en el proceso del envejecimiento a fin de reasegurar
aspectos de su salud.
- Investigar utilización del tiempo libre, actividades recreativas, participación en eventos sociales.
Recursos familiares y extra-familiares
- Evaluar las pérdidas sufridas y su impacto
- Resolver los problemas de salud, logrando mayor sensación de bienestar posible
- Identificar los pacientes que viven solos, con viudez reciente, enfermedad incapacitante
hacinamiento, violencia familiar por constituir una situación especial de riesgo.

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3) ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES

Al hablar de los acontecimientos vitales estresantes (AVE) nos referirnos a toda situación de crisis
(entendiéndose la crisis una situación de cambio) percibida como negativa y acompañada en general
de un cambio vital.

Los acontecimientos estresantes desencadenan una serie de cambios en las personas a fin de a
adaptarse a la situación. La falta de adaptación o resolución a dicha situación puede desencadenar
numerosos síntomas y signos, como por ejemplo dispepsia ulcerosa y no ulcerosa, pre-cordialgia o
ángor, insomnio, empeoramiento de las enfermedades preexistentes entre muchos ejemplos que
podríamos citar.

A nivel familiar, los AVEs pueden desestabilizar la homeostasis del grupo familiar y en caso de no
contar con estrategias y recursos adecuados para su adaptación, pueden desencadenar crisis y
disfunción familiar.

El impacto de los AVE sobre la familia va a depender de los distintos factores como son:

a) El tipo, la intensidad y las características del agente estresante

b) La calidad y la cantidad de los recursos familiares
c) El equilibrio u homeostasis de la familia, las creencias y la percepción frente al estresor.

Cuando una situación de estrés es muy intensa (fallecimientos, divorcio) o inesperado (despido laboral,
cambio de trabajo de domicilio) y la familia cuenta con poco apoyo social es posible que desencadene
una crisis, en cambio el mismo estrés en presencia de óptimos recursos familiares facilitará su
adaptación y evolución del sistema
Clasificación de los acontecimientos vitales estresantes

Existen numerosas clasificación de los AVE, Heller distingue tres grupos de estresores:
a) Ambiente físico que incluyen, el hacinamiento, ruidos, cambios extremos de temperatura
b) Estructura social: relacionados a las condiciones económicas, laborales y sociales.
c) Situaciones conflictivas: eventos estresantes que tienen origen interpersonal o en la familia, como
presencia de enfermedad grave, discapacidad, fallecimiento, violencia conyugal

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Consecuencias de los AVES sobre el individuo y la familia

Numerosos estudios han demostrado la clara influencia de los AVE en la salud del individuo y la familia,
ya sea facilitando la aparición de nuevos eventos o complicando los preexistentes.

Sobre las personas:

Revisiones bibliográficas afirman una clara relación entre acontecimientos estresantes y aparición
eventos coronarios (infartos, ACV), tanto que Saner y col. han propuesto que se tengan en cuenta
los eventos estresantes a la hora de hacer prevención primaria y secundaria. Los estudios
realizados en pacientes diabéticos e hipertensos son más contundentes.

Eventos estresantes asociados a ansiedad, producen elevación de las cifras tensionales.

También se describe una clara relación entre AVE y adherencia a los tratamientos farmacológicos y
no farmacológicos en pacientes hipertensos. Este punto adquiere gran relevancia ya que, la HTA es
un problema de salud de alta prevalencia (26% en los adultos en Argentina), en donde a pesar de los
avances de la ciencia, no se ha logrado el impacto esperado en morbimortalidad cardiovascular debido
a la inadecuada adhesión a los tratamientos. Wredding observó un elevado número de eventos
negativos y altos niveles de ansiedad en pacientes con DBT tipo 1, y recurrencia en las hipoglucemias.
En los problemas digestivos se encontró una clara relación entre AVE y alteraciones motoras del colon,
trayendo como consecuencias constipación y síndrome del intestino irritable.

También se encontraron relación entre estos eventos y problemas de asma, cefaleas y algunas
epilepsias.

Los accidentes infantiles, los de tránsito y los ocurridos durante el deporte y/o el trabajo guardan
estrecha relación con situaciones estresantes severas o acumulativas.

En algunos problemas sicosociales, se ha comprobado relación causal entre los AVE (como el divorcio
o el fallecimiento del cónyuge) y la aparición de síntomas depresivos. González de Rivera y Revuelta,

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han comprobado también que los eventos estresantes intensos y repetitivos pueden desencadenar
ansiedad.

Otra situación en la que se encontró una clara relación con agentes estresantes fue en los pacientes
que consultan por síntomas vagos y mal definidos, y los hiper-utilizadores de los sistemas de salud.

De la Revilla comprobó que 59% de los pacientes que sufren AVE, consultan por ese motivo.

Estos ejemplos reafirman una vez más, la necesidad de realizar un abordaje integral de las personas
dentro de su contexto socio-familiar, y no limitarnos a la selección de tratamientos con evidencia
demostrable como única estrategia de intervención.

Sobre la familia

Los AVE cuando son intensos y no existen recursos familiares, o son insuficientes, pueden
desencadenar una crisis familiar.

Las crisis familiares generan desequilibrios y el sistema puede alterar su funcionamiento al no

mantener las normas de convivencia ni cumplir con las actividades y tareas de los distintos miembros.

Los elementos que definen la crisis familiar son los siguientes: (Revilla y col.)

• Incapacidad de la familia para cumplir los roles y sus tareas habituales en el trabajo, el negocio y la
escuela
• Incapacidad para tomar decisiones y solucionar problemas
• Incapacidad para cuidar de otros en la forma habitual y
• Pensar y preocuparse más por la “supervivencia” personal que de la familia

Cuando investigar los AVEs

Podemos investigar los AVE en todos los pacientes que consultan por diversos motivos, pero debido
a la íntima relación que tienen los estresores con algunos problemas en particular, resulta
imprescindibles en los siguientes casos:

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- Enfermedades crónicas con o sin adherencia al tratamiento

- Hiperconsultadores de los sistemas de salud
- Problemas psicosociales (violencia, adicciones)
- Controles de embarazo, de niño sano, del adulto mayor
- Transiciones en las etapas del CVF
- Síntomas o indicadores de disfunción familiar

Instrumentos para evaluar los AVEs.

Algunos acontecimientos estresantes pueden surgir espontáneamente durante la consulta o ser el

motivo por lo que concurren por ejemplo una enfermedad grave o el fallecimiento de un familiar. Pero
si el evento no es tan próximo o grave es necesario un interrogatorio para investigarlo.

Un método rápido es la sistematización en el interrogatorio de preguntas como:

- ¿Recuerda si en los últimos meses le ha ocurrido algún evento que pudo afectarle a usted o a su
familia? ¿Qué tipo de acontecimiento?

Existen algunos instrumentos dirigidos a evaluar los AVE y su impacto en las personas y en la familia.
Entre ellos encontramos:

a) Escala de reajuste social (ERS) de Holmes y Rahe, cuestionario auto-administrado, que nos
informa las situaciones estresantes vividas durante el último año, medidas por unidades de cambio
vital. (UCV)

b) Entrevista semiestructurada para la Escala de reajuste social: para evaluar el impacto de los
eventos detectados en la ERS sobre la familia y el individuo.

c) Genograma: nos aporta información sobre los AVE.

4. APOYO SOCIAL Y RECURSOS FAMILIARES.

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La familia, a lo largo de su ciclo vital, se enfrenta con numerosas situaciones que pueden producir
ruptura de su homeostasis, como son las enfermedades graves o crónicas, dificultades económicas,
crisis producidas en los cambios de las etapas del desarrollo familiar (formación, extensión,
contracción). Ante estas situaciones, el funcionamiento de la familia, puede seguir dos caminos
diferentes: o poner en marcha mecanismos de adaptación para lograr nuevamente el equilibrio o la
crisis familiar.

Estos mecanismos de adaptación y de apoyo se denominan recursos, y de la cantidad y calidad de

ellos dependerá el funcionamiento familiar.

La homeostasis familiar depende de dos fuerzas antagónicas: los acontecimientos estresantes que
actúan negativamente y el apoyo y los recursos familiares que actúan en forma positiva y
compensadora.

Red social, apoyo social y recursos familiares.

Es importante definir claramente los conceptos de red social, apoyo social y recursos familiares.

La red social es el conjunto de personas, familiares, amigos, vecinos, compañeros, que se relacionan
naturalmente con la familia y el individuo, aportándole ayuda y apoyo real y duradero. De acuerdo a la
relación de la red con el individuo podemos distinguir:
- la red de primer orden, donde encontramos las personas que se relacionan directamente con el
individuo (familiares, amigos, compañeros etc.).

- la red de segundo orden, donde se encuentran las personas que no se conocen pero llegan a través
de la red primaria.
-la red extensa las relaciones que unen la red secundaria con la población general.

Apoyo social Son muchos los componentes que integran este proceso. Thoits, lo define como “el
grado en que las necesidades sociales básicas, son satisfechas a través de la interacción con otros”.
Para Bowling es “un proceso interactivo merced a la cual el individuo obtiene ayuda emocional,
instrumental o económica de la red social en la que está inmerso”.

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El apoyo social se obtiene a través de la red social. Por otro lado cuando la ayuda se encuentra dentro
de la familia se denominan recursos familiares.

Recursos familiares es la ayuda o apoyo que ofrece la familia a cualquiera de sus miembros en las
situaciones de necesidad. Puede ser de carácter financiero, emocional, de educación e información,
manejo médico.

Los recursos familiares están incluidos dentro del apoyo social. La familia es un componente más de
la red social.

¿Cómo influye el apoyo social en la salud de las personas y sus familias?

Muchos estudios confirmaron las hipótesis que demuestran que el apoyo social tiene un efecto positivo
o “mejorador” de la salud y que un apoyo pobre e insuficiente se asocia a mayor riego de morbilidad y
mortalidad en algunos grupos etarios.

Algunos estudios que demostraron esta relación son:

- Paykel demostró que las recidivas en la depresión tenían más relación con un bajo apoyo social que
con los acontecimientos estresantes
- Griffith apreció que existía evidente relación entre estrés vital, el apoyo social y la regulación de la
glucemia, encontrando buena adhesión al tratamiento en pacientes con apoyo social suficiente.
- Todas las personas viven acontecimientos estresantes, pero no todas se ven afectadas de la misma
forma, Ganster y Víctor constataron que la vulnerabilidad es variable y que el apoyo social reduce este
efecto.
- Hoffman y Hatch comprobaron que el apoyo social era uno de los factores más importantes para
amortiguar el riesgo de los eventos estresantes en las embarazadas|, así la disminución del apoyo
social facilitaba la aparición de problemas en el parto y en el niño.
Brezinka
- Estudios realizados en un grupo de ancianos viudos y recluidos en instituciones, demostraron que el
apoyo social se relaciona con la mortalidad, encontrando mayor riesgo de muerte en los pacientes con
bajo apoyo social.

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¿QUÉ ES EL APGAR FAMILIAR?

El APGAR familiar es un instrumento que muestra cómo perciben los miembros de la familia el nivel
de funcionamiento de la unidad familiar de forma global, incluyendo a los niños ya que es aplicable a
la población infantil.

¿PARA QUÉ SIRVE EL APGAR FAMILIAR?

El APGAR familiar es útil para evidenciar la forma en que una persona percibe el funcionamiento
de su familia en un momento determinado. Este instrumento también sirve para favorecer una
relación médico paciente en toda su extensión.

¿QUÉ UTILIDAD TIENE EL APGAR FAMILIAR PARA EL EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA DE

SALUD (APS)?

Con este instrumento los integrantes del equipo APS pueden conseguir una primera aproximación
para la identificación de aquellas familias con problemas de conflictos o disfunciones
familiares, con el propósito de darles seguimiento y orientación; el médico familiar cuenta con la
preparación para ejecutar dicha ayuda a sus pacientes, ya que no solo realiza la parte clínica sino la
psicosocial en la consulta diaria; sabemos que no toda patología se debe a un mal orgánico en su
totalidad, puede deberse a crisis familiares que puedan estar cursando las familias, ocasionando una
patología, Ej. Cefalea.

Se ha utilizado el APGAR familiar como instrumento de evaluación de la función familiar, en diferentes

circunstancias tales como el embarazo, depresión del postparto, condiciones alérgicas, hipertensión
arterial y en estudios de promoción de la salud y seguimiento de familias. Así ha sido posible observar
que el instrumento es de gran utilidad y de fácil aplicación, particularmente cuando el médico de APS
está dispuesto a realizarlo en todos su pacientes.

El APGAR familiar es un cuestionario de cinco preguntas, que busca evidenciar el estado funcional de
la familia, funcionando como una escala en la cual el entrevistado coloca su opinión respecto del
funcionamiento de la familia para algunos temas clave considerados marcadores de las principales
funciones de la familia.

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¿QUÉ EVALÚA EL APGAR FAMILIA R Y CON CUANTA PRECISIÓN?

El APGAR familiar evalúa cinco funciones básicas de la familia considerada las más importantes por
el autor: Adaptación, Participación, Gradiente de recurso personal, Afecto, y Recursos.

Funciona como un acróstico, en la que cada letra de APGAR, se relaciona con una inicial de la palabra
que denota la función familiar estudiada.

La última modificación del PAGAR FAMILIAR fue realizada por la Dra. Liliana Arias, en la que se
incluye a los amigos; estas respuestas son útiles para ver si existe este recurso al cual podemos acudir
en caso de que el paciente viva lejos de su familia o haya gran disfuncionalidad. De acuerdo con los
estudios de Cobb Cohen y Smilkstein, lo fundamental es contar con una persona hacia la cual se
pueda recurrir en caso necesario.

COMPONENTES DEL APGAR FAMILIAR

Los componentes de este instrumento son 5 elementos que se evalúan para evaluar la funcionalidad
de la familia. Esto es:

ADAPTACIÓN: es la capacidad de utilizar recursos intra y extra familiares para resolver problemas
en situaciones de estrés familiar o periodos de crisis.

PARTICIPACIÓN: o cooperación, es la implicación de los miembros familiares en la toma de

decisiones y en las responsabilidades relacionadas con el mantenimiento familiar.

GRADIENTE DE RECURSOS: es el desarrollo de la maduración física, emocional y auto realización

que alcanzan los componentes de una familia gracias a su apoyo y asesoramiento mutuo.

AFECTIVIDAD: es la relación de cariño amor que existe entre los miembros de la familia.

RECURSOS O CAPACIDAD RESOLUTIVA: es el compromiso de dedicar tiempo a atender las

necesidades físicas y emocionales de otros miembros de la familia, generalmente implica compartir
unos ingresos y espacios.

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Estos cinco elementos son muy importantes, considerando su presencia en toda la tipología de los
diferentes tipos de familia, pudiendo ser en base a su estructura, desarrollo, integración o en base a
su demografía.

CUANDO APLICAR EL APGAR FAMILIAR

En los casos en que otros instrumentos de atención a la familia describan algún evento problemático.

Todo profesional médico debe saber que la funcionalidad familiar repercute en la salud de sus
integrantes, y se ha relacionado la obesidad en niños con disfunción familiar o la depresión que
presentan las personas de la tercera edad cuando hay alteración en la función de sus familias.

COMO SE APLICA EL APGAR FAMILIAR

Para el registro de los datos el APGAR familiar se muestra un formato.

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El cuestionario debe ser entregado a cada paciente para que responda a las preguntas planteadas en
el mismo en forma personal, excepto a aquellas que no sepan leer, caso en el cual el entrevistador
aplicará el test. Para cada pregunta se debe marcar solo una X.

Debe ser respondido de forma personal (auto administrado idealmente). Cada una de las respuesta
tiene un puntaje que va entre los 0 y 4 puntos, de acuerdo a la siguiente calificación: 0: Nunca 1: Casi
nunca 2: Algunas veces 3. Casi siempre 4: Siempre.

Interpretación del puntaje:

- Normal: 17-20 puntos

- Disfunción leve: 16-13 puntos.

- Disfunción moderada: 12-10 puntos

- Disfunción severa: menor o igual a 9

EL ECOMAPA

Es una herramienta útil para apreciar la estructura familiar y la conexión de ésta con la red de soporte
extra-familiar, existente o ausente en cada familia. En esta ocasión queremos describir de manera fácil
y sencilla qué es el ecomapa, cómo puede ser aplicado y como realizarlo.

El Ecomapa es un instrumento que permite identificar rápidamente las interrelaciones de la familia

con el ambiente y el contexto sociocultural en el que se desenvuelve, es decir, da información sobre

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la red extra-familiar de recursos. Cuando evaluamos a una familia, es importante conocer que existe
una influencia mutua entre ella y otros sistemas como la familia extensa, los sistemas de salud, las
instituciones educativas, amigos, vecinos, etc.

Así como hemos visto que el familiograma muestra la estructura de la familia y sus relaciones internas,
el ecomapa muestra las relaciones externas.

Es importante tener en cuenta que el ecomapa es un instrumento dinámico porque la familia y los
sistemas que la rodean están en cambio permanente.

Una vez diseñado el ecomapa, la familia y el médico familiar pueden identificar las carencias del
sistema familiar, cuáles conflictos deben ser mediados, qué puentes pueden ser construidos y qué
recursos deben ser buscados y movilizados.

¿COMO REALIZAR EL ECOMAPA?

Para realizar el Ecomapa, seguiremos estos 3 pasos:

1. Familiograma: En esta publicación puedes revisar cómo realizar un familiograma, si es que no

sabes cómo hacerlo. Luego de tener el familiograma estructural de la familia que vive bajo un mismo
techo, trazaremos un círculo a su alrededor para que diferenciemos el medio externo o extra-familiar.

2. Identificar el Entorno: Alrededor de este círculo central ubicaremos otros círculos que representan los
recursos extra-familiares. Los círculos pueden ser de diferentes tamaños, dentro de estos círculos escribiremos
las distintas redes de la familia, como el colegio, la iglesia, los amigos, los vecinos, etc. Puedes ver el siguiente
ejemplo:

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3. Establecer las conexiones con la familia: Para indicar las relaciones de las redes extra-familiares
con la familia trazamos líneas que unirán cada círculo, ya sea con un miembro de la familia en
particular o con todo el círculo familiar cuando lo que interesa es resaltar que ese recurso extra-familiar
tiene importancia similar para toda la familia.

Las líneas rectas significan conexiones fuertes, las punteadas conexiones tenues, las líneas
quebradas relaciones estresantes. Las flechas indican el flujo de energía y de los recursos.

Lo importante es identificar los recursos más importantes de cada familia porque un registro
demasiado minucioso va en contra de la claridad del instrumento y se pierde buena parte de la utilidad
que éste pueda tener para el equipo de salud.

Bibliografía:
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