FICHA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:
 Nombres y Apellidos:..........................................................................................
 Edad:..........................................Sexo:..................................................................
 Fecha de nacimiento:............................................................................................
 Grado de instrucción:......................................... Turno:.......................................
 Institución Educativa:...........................................................................................
 Lugar que ocupa en la familia:.............................................................................
 Domicilio Actual:.................................................................................................
 Teléfono:...............................................................................................................
 Acompañante: …………………………………………………………………
 Entrevistador(a):..................................................................................................
 Fecha de Entrevista………………

II. MOTIVO DE CONSULTA:

● ¿Cual es la dificultad de su niño(a)?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
● ¿Desde cuándo lo notaron?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
● ¿Cómo se presenta?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
● ¿El niño(a) se da cuenta de su dificultad?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
● ¿Las dificultades del niño originan problemas con otras personas?
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
● ¿Qué tipo de problemas?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
● ¿En la escala del 1 al 10 cómo catalogaría que el problema de su niño(a)?..................

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:

● ¿Por qué cree usted que se originó el problema?
…………………………………………………………………………………………………………………………
Factores:
Orgánicos ( ) Hereditarios ( ) Ambientales ( ) Psicológicos ( )
Otros (Especifique cuáles)

● ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? ¿Dónde?

 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. CONDUCTAS DEL NIÑO:
Atento ( ) Distraído ()
Accesible ( ) Terco ()
Obediente ( ) Desobediente ( )
Tranquilo ( ) Inquieto ()
Deprimido ( ) Alegre ()
Comunicativo ( ) Parco ()
Sociable ( ) Reservado ()
Agresivo ( ) No agresivo ()
Hiperactivo ( ) Hipoactivo ()

● Sueño: Horas de sueño:..............................................

Trastornos en el sueño:
Somniloquia ( ) Sonambulismo ( )
Insomnio ( ) Pavor nocturno ( )

● Síntomas Psiconeuróticos
Onicofagia ( ) Bruxismo ( )
Coprofagia ( ) Enuresis ( )
Encopresis ( ) Pica ( )
Bulimia ( ) Anorexia ( )
Succión digital( ) Hiperhidrosis palmar ( )
Tricolomanía ( ) Inapetencia ( )
Voracidad Alimenticia ( ) Labilidad Emocional ( )
Otros ( )................................................................................................................

VI. ÁREA DEL DESARROLLO:

● Desarrollo Pre-natal
Tiempo de duración del embarazo………………………………………………………
Control médico recibido………………………………………………………………...
Edad de la madre durante la gestación………………………………………………….
Enfermedad y accidentes de la madre durante la gestación…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Consumo de drogas, alcohol y tabaco ………………………………………………….
Alimentación de la madre durante la gestación…………………………………………
Actitud de la madre durante la gestación (estado emocional)....................................
● Desarrollo Perinatal
Tipo de parto:....................................................................................................................
Presentación del recién nacido: Peso………………………Talla……………………
Condiciones del recién nacido:.........................................................................................
Lloró inmediatamente…………………………………………………………………..
Entró en la incubadora………………………………¿Cuánto tiempo?........................
● Desarrollo Post - natal
Desarrollo neuromuscular

● Edad en que levantó la cabeza………………………………………………………..…

● ¿A qué edad se sentó sin apoyo?......................................................................................
● Edad del gateo…………………………………………………………………………..
● Edad de la posición erecta y locomoción……………………………………………….

Desarrollo del lenguaje

● Edad del balbuceo……………………………………………………………………….

● Edad de las primeras palabras…………………………………………………………..
● Edad de las primeras frases……………………………………………………………..
● Edad de las oraciones completas………………………………………………………..
● Dificultades en el lenguaje……….…………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
● Antecedentes familiares de alguna dificultad en el
lenguaje………………………………………………………………………………….
● Actitud de los padres frente a esta
dificultad………………………………………………………………………………..

Formación de Hábitos
● Hábitos alimenticios
Tipo de lactancia recibida…………………………….Tiempo………………………..
Dificultades en la succión………………………………………………………………
Edad del destete……..………………………………………………………………….
Edad de inicio de alimentos sólidos…………………………………………………….
Edad de la alimentación autónoma…………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………….

● Hábitos Higiénicos
Edad del control de la micción……………………………………………….…………
Edad del control de la defecación……………………………………………………….

● Desarrollo Personal Social

Juegos e intereses:
¿le gusta jugar solo? si ( ) No ( )
¿Qué clase de juego?…………………………………………………………………...
¿Por qué?..........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..…………
● Prefiere jugar con:
Niños de su edad ( ) Niños mayores ( ) Niños menores de su edad ( ) Niños del sexo opuesto ( )
● Al jugar tiende a:
Ser líder en el grupo ( ) Ser dirigido ( )
 ● Actividades de autovalimiento

Alimentación Independiente ( ) Dependiente ( )

Vestido Independiente ( ) Dependiente ( )

Aseo Independiente ( ) Dependiente ( )

Locomoción Independiente ( ) Dependiente ( )

 Desarrollo Intelectual ( del niño/a)

● Nivel de Información……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

● Nivel de Pensamiento…………………………………...………………………………
…………………………………………………………………………………………..

● Nivel de Comprensión………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………..

V. AMBIENTE ESCOLAR:
● Cuna - Guarderia

Edad:........... Institución Educativa:........................

Se adaptó a la Institución Educativa si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos si ( ) No ( )
Buena Regular Mala
Relación Docente- Alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente- padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño- compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial - 3 años
Edad:........... Institución Educativa:........................
Se adaptó a la Institución Educativa si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos si ( ) No ( )
Buena Regular Mala
Relación Docente- Alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente- padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño- compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial - 4 años
Edad:........... Institución Educativa:........................
Se adaptó a la Institución Educativa Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quien ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )
¿Cuál es tu actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )
 Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más….
Buena Regular Mala
Relación Docente- Alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente- padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño- compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial 5 años
Edad:........... Institución Educativa:........................
Se adaptó a la institución educativa: S i( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente de estudios tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Negativo ( ) Ambivalente( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 hora ( ) 2 horas ( ) más…….
Buena Regular Mala
Relación Docente- Alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente- padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño- compañeros ( ) ( ) ( )

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

A. Constitución familiar:
Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Otro ( )
B. Tipo de familia:
Extensa ( ) Nuclear ( ) Monoparental ( )
C. Personas que viven con el niño:

Parentesco Ocupación Carácter Actitud con el niño

Padre Primaria ( ) Pasivo ( ) …………………………

Nombre:............... Secundaria ( ) Agresivo ( ) …………………………
............................. Sup. técnico ( ) Comunicativo ( ) …………………………
............................. Sup. universitario ( ) Poco comunicativo ( …………………………
... Actualmente se dedica a: ) …………………………
Edad:.................... ………………………. Afectivo ( ) ………………
……………………….. Poco afectivo ( )
Madre Primaria ( ) Pasivo ( ) …………………………
Nombre:............... Secundaria ( ) Agresivo ( ) …………………………
............................. Sup. técnico ( ) Comunicativo ( ) …………………………
............................. Sup. universitario ( ) Poco comunicativo ( …………………………
... Actualmente se dedica a: ) …………………………
Edad:.................... ………………………. Afectivo ( ) ………………
……………………….. Poco afectivo ( )
Hermano(a) Primaria ( ) Pasivo ( ) …………………………
Nombre:............... Secundaria ( ) Agresivo ( ) …………………………
............................. Sup. técnico ( ) Comunicativo ( ) …………………………
............................. Sup. universitario ( ) Poco comunicativo ( …………………………
... Actualmente se dedica a: ) …………………………
 Edad:.................... ………………………. Afectivo ( ) ………………
……………………….. Poco afectivo ( )
Hermano(a) Primaria ( ) Pasivo ( ) …………………………
Nombre:............... Secundaria ( ) Agresivo ( ) …………………………
............................. Sup. técnico ( ) Comunicativo ( ) …………………………
............................. Sup. universitario ( ) Poco comunicativo ( …………………………
... Actualmente se dedica a: ) …………………………
Edad:.................... ………………………. Afectivo ( ) ………………
……………………….. Poco afectivo ( )

D. Relación de pareja de los padres:

● Comunicación. Pasiva ( ) Autoritaria ( ) Asertiva ( )
● Manejo de autoridad:
Se restan autoridad ( ) Se desplazan autoridad ( ) Comparten autoridad ( )
E. Actividades Recreativas: Adecuada ( ) Inadecuada ( )
IX: ENFERMEDADES:
● Traumatismo encefalocraneano: ....................................................................................
● Enfermedades infectocontagiosas:................................................................................
● Enfermedades alérgicas:................................................................................................
● Enfermedades renales:..................................................................................................
● Enfermedades cardiovasculares:...................................................................................
● Síndromes Convulsivos:.................................................................................................
● Otros:..............................................................................................................................