CAPÍTULO 4 - MÚSCULOS Y TENDONES.

UNIÓN MIOTENDINOSA Y
OSTEOTENDINOSA. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS DE REPARACIÓN
Autores: Álvaro López Hualda, Ana Mª Ferrete Barroso
Coordinador: Javier Martínez Martín
Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid)

1.- MÚSCULO ESTRUCTURA Y FISIOLOGIA El tejido muscular posee tres funciones básicas:

El músculo está constituido por un conjunto de fibras • Motilidad: contracción muscular.

musculares rodeadas de tejido conectivo. • Propiocepción : proporciona información y mantiene
la postura.
La fibra muscular es la unidad estructural básica del • Generación de calor: modulación a nivel del
músculo y está formada por múltiples miofibrillas hipotálamo.
dispuestas en paralelo. Además en su interior se encuentra
el retículo sarcoplásmico, el cual se comporta como un 2.- REPARACIÓN MUSCULAR: REGENERACIÓN VS
depósito de calcio de especial relevancia durante la CICATRIZACIÓN
contracción.
La reparación del músculo en el ser humano depende
La miofribrilla está constituida por filamentos delgados de fundamentalmente de la cicatrización, la cual predomina
actina y gruesos de miosina, los cuales se interdigitan sobre al regeneración tisular (2). Este proceso se puede
formando una serie de bandas y líneas (1): dividir en las siguientes fases:

• Banda A u oscura: formada por los filamentos de • Degeneración: se produce la rotura membrana basal
miosina. seguida de necrosis de las fibras musculares.
• Banda I o clara: formada por los filamentos de actina. • Inflamación: formación del hematoma, llegada de
• Línea Z: punto de anclaje de filamentos de actina. macrófagos y neutrofilos, e inicio de la liberación de
• Línea M: porción central de los filamentos gruesos. factores de crecimiento.
• Zona H: región donde los filamentos no se
interdigitan. La fase de reparación se inicia a las 24 horas de la lesión
• Sarcómero región de la miofibrilla entre dos bandas Z. alcanzando su pico máximo entre 7-21 días. Esta fase se
encuentra regulada por factores de crecimiento, el IGF-1
Existen varios tipos de fibras en función de la composición y (regeneración muscular) y TGF-B1 (fibrosis) (3).
función (1):
3.- LESIONES MUSCULARES, TRATAMIENTO Y
• Fibras Tipo I o rojas: son fibras de contracción lenta,
alta resistencia a la fatiga y alto contenido de COMPLICACIONES
mitocondrias y mioglobina.
• Fibras Tipo II o blancas: realizan una contracción Las lesiones musculares se clasifican en (4):
rápida con resistencia a la fatiga baja (IIB) o
intermedia (IIA). Poseen alto contenido en glucógeno y • Grado I: rotura de escasas fibras musculares con leve
enzimas glucolíticas. inflamación.
• Grado II: daño muscular mayor con inflamación más
El tejido conectivo constituye la vía de entrada de vasos y importante, pérdida parcial de función.
nervios en el músculo, y se divide: • Grado III: solución de continuidad del músculo, con
pérdida total de funcionalidad.
• Endomisio: rodea a la fibra muscular.
• Perimisio: agrupa varias fibras en fascículos. Las contusiones musculares son debidas a un traumatismo
• Epimisio: cubre el músculo formando fascias directo, y generalmente no se acompañan de solución de
musculares. continuidad en el vientre muscular. En general, se tratan
de forma conservadora (4): crioterapia, AINEs,
La inervación del músculo se divide en terminaciones inmovilización breve 24-48 horas, compresión y elevación
nerviosas sensitivas (propiocepción) y motoras de la extremidad.
(movimiento).
La unión del axón neuronal con la fibra muscular constituye La distensión muscular o esguince muscular es la lesión
la placa motora, siendo la acetilcolina el neurotransmisor muscular más frecuente, es típica de la práctica deportiva.
que participa en la transmisión del impulso nervioso al El mecanismo es una elongación brusca durante una
músculo. contracción excéntrica. El tratamiento suele ser similar al
de las contusiones musculares, con una inmovilización 3-7
La unidad motora es la unidad funcional básica y esta días y rehabilitación.
constituida por una motoneurona (asta anterior de la En casos de rotura completa está indicada la reparación
médula) que inerva un número variable de fibras quirúrgica.
musculares; a mayor número de fibras inervadas más fuerza
y menor precisión. Las heridas musculares son provocadas por agentes
cortantes, que seccionan tanto la fascia como el tejido
muscular. El tratamiento es la sutura.

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El manejo incluye reposo 4 semanas, y rehabilitación otras en fases iniciales de la reparación del tendón). También
6. están presentes los proteoglicanos, confiriendo
consistencia tipo gel a la matriz y responsables de las
Complicaciones: propiedades viscoelásticas (7).
• Síndrome compartimental. Las fibras de colágeno se orientan longitudinalmente
• Hematoma muscular. embebidas en la matriz extracelular de proteoglicanos, y
• Nódulo fibroso formando fascículos. Cada fascículo está envuelto en una
• Hernia muscular capa de tejido conjuntivo laxo, formando el endotenon. El
• Miositis osificante conjunto de fascículos está rodeado de otra capa de tejido
conectivo formando el epitenon. En los tendones sin vaina,
4.- UNIÓN MIOTENDINOSA el epitenon se continúa con un tejido conjuntivo laxo, el
paratenon (envoltura global del tendón).
En la unión del músculo al tendón existe una superficie En las superficies flexoras articulares, para evitar el
interdigitante compleja, con el fin de disminuir el estrés fenómeno de cuerda de arco, la estructura tendinosa se
tensional ejercido sobre el tendón durante la contracción modifica y el tendón aparece incluído en una vaina fibrosa
muscular (5). Es la zona más débil de la unidad músculo- (peritenon), que impide los desplazamientos laterales y
tendón, por lo que constituye la zona más susceptible de anteroposteriores. En ciertos puntos críticos, esta vaina se
lesión (5). encuentra reforzada por la presencia de poleas.
La reparación quirúrgica se reserva para aquellos casos de Los tendones sin vaina reciben vascularización uniforme
rotura completa en que existe una limitación funcional desde la periferia. Los tendones con vaina no reciben
importante. vascularización uniforme, sino un aporte discontinuo y
segmentario a través de condensaciones del mesotendón,
denominadas vínculas. También reciben nutrición por
5.- UNIÓN OSTEOTENDINOSA
difusión, por vía sinovial.
La unión del tendón al hueso es el punto de máximo estrés
y donde se concentra toda la fuerza de la contracción 7.- BIOMECÁNICA DE LOS TENDONES Y LIGAMENTOS
muscular. Por tanto, es otra zona especialmente vulnerable
a las lesiones. Las propiedades mecánicas de los tendones dependen de
Son típicas la avulsiones de la inserción del tendón flexor sus características anatómicas y de las uniones bioquímicas
profundo en los dedos (jersey finger) o las desinserciones de las fibras de colágeno. Presentan una respuesta no lineal
distales del bíceps, generalmente asociadas a contracciones de deformación ante las cargas:
violentas.
Es además diana en el curso de algunas enfermedades • Región basal: incremento relativamente grande de
reumáticas. deformación en relación a la carga.
Existen dos tipos de entesis: las fibrosas, donde los • Fase lineal: fase de carga-elongación constante.
tendones se unen a las diáfisis de huesos largos (deltoides o • Deformación permanente: si se supera el límite de
músculos que se insertan en la línea áspera del fémur), y elasticidad y se alcanza el punto de rotura.
las fibrocartilaginosas, típicas de epífisis y apófisis.
El proceso de curación puede acelerarse con diferentes Factores que influyen en las propiedades biomecánicas de
moduladores biológicos como son las BMPs (bone los tendones:
morphogenetic proteins).
Por otro lado, se ha demostrado los efectos deletéreos del • Localización anatómica
tabaco y los AINEs. • Ejercicio e inmovilización
Existen múltiples técnicas que varían en función de la • Edad
región anatómica a tratar (6), así podemos realiza • Láser y tratamientos con calor
reinserción con anclajes (cirugía del manguito), pull-out
(flexor profundo de los dedos), tornillo interferencial 8.- PROCESO DE REPARACIÓN TENDINOSA
(cirugía de ligamento cruzado), endo-button.
Depende de: fuerzas extrínsecas (sinovial, tejido fibroso de
6.- TENDÓN. ESTRUCTURA Y FISIOLOGÍA la vaina) y la capacidad intrínseca del tendón.

La función de los tendones es resistir la tracción muscular El proceso de curación posee tres fases (7):
para transmitir eficazmente las fuerzas generadas por los
músculos a los huesos. Esta función se efectúa gracias a su a) Fase inflamatoria: formación de coágulo de fibrina.
gran resistencia, debida a su composición (abundantes Duración: 1 día.
fibras de colágeno con una distribución y orientación b) Fase proliferativa: los fibroblastos infiltran herida y
concretas). proliferan: producción de matriz y colágeno tipo III.
En algunas localizaciones anatómicas, los tendones además Duración: semanas
resisten fuerzas de compresión por su composición c) Remodelación-maduración: las metaloproteasas
bioquímica rica en proteoglicanos. degradan la matriz y reemplazan el colágeno tipo III
El tipo celular predominante en el tendón es el tenocito. por I. Reorganización de las fibras en la dirección de
Son células escasas y distribuídas en filas paralelas entre los la carga muscular. Duración: meses o años.
haces de colágeno. Se encargan de producir la matriz
extracelular. Importancia de la movilización precoz tras la lesión
La matriz extracelular está compuesta fundamentalmente tendinosa (8):
por agua, colágeno tipo I (elemento fundamental) y, en
menor medida, colágeno tipo III (aumenta en concentración

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• En los tendones reparados y movilizados pasivamente c) Defecto tipo III: mayor de 5 cm. Se puede
se favorece la cicatrización intrínseca. puentear con una transferencia tendinosa con
• La resección de la vaina e inmovilización favorece la o sin plastia de alargamiento.
cicatrización extrínseca y las adherencias.
• La movilización precoz favorece la remodelación Tendinopatías crónicas:
secundaria de la cicatriz, influyendo en la
reorientación de las fibras de colágeno. Principal causa: sobrecarga mecánica, pero también otras
(alteraciones anatómicas, cambios degenerativos,
Se asocian a mayor aparición de adherencias: una técnica enfermedades sistémicas).
quirúrgica muy agresiva, una mala hemostasia, la
manipulación traumática de los cabos tendinosos, la Tratamiento de las tendinopatías crónicas:
apertura inadecuada de la vaina sinovial y la realización de
suturas a tensión (8). • 1ª fase: ttº conservador
• AINEs. Infiltraciones de corticoides (nunca
9.- PATOLOGÍA TENDINOSA intrasustancia, sino en tejidos blandos próximos al
tendón). Ondas de choque
Tipo de lesión: • Ttº quirúrgico: si fracaso de ttº conservador tras 3-6
meses. Alto riesgo de fracaso sobre un tendón
• Aguda: rotura, laceración, contusión degenerado.
• Subaguda • Nuevas terapias: BMP-14, trombina en perfusión
• Crónica: tendinosis o tendinopatía degenerativa. continua.

Etiología: trauma directo (sección, contusión), trauma BIBLIOGRAFÍA

indirecto (tracción excesiva en la unión músculo-
tendinosa), asociación genética?? (presencia del gen 1. Medvecky MJ: Skeletal muscle, in Lieberman JR, ed:
COL5A1). AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. Rosemont,
IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009,
Roturas tendinosas y tratamiento: p 83

• Tendones flexores de la mano (9): zona 1 con 2. Huard J, Li Y, Fu FH. Muscle injuries and repair:
remanente distal muy pequeño: pull-out. Resto de current trends in research. J Bone Joint Surg
zonas o remanente distal mayor en zona 1: sutura (Am).2002;84-A:822-32
término-terminal (Kessler).
• Tendón del cuádriceps (9): causa más frecuente de 3. Bareja A, Billin AN. Satellite cell therapy: from mice
rotura del aparato extensor (tras fractura de rótula). to men. Skelet Muscle 2013;3(1):2.
Afecta a pacientes mayores de 40 años con
comorbilidades asociadas (DM, corticoterapia, etc). 4. Järvinen TA, Järvinen TL, Kääriäinen M, Kalimo H,
Mecanismo: contracción extrínseca con rodilla en Järvinen M. Muscle injuries: biology and treatment.
semiflexión. Tratamiento: puntos en “U” o suturas Am J Sports Med. 2005;33:745-64
de Krackow. En lesiones crónicas, se emplean
técnicas como la de Codivilla (colgajo triangular con 5. Vereeke West R, Fu FH. Fisiología y reparación de los
base distal) o Scuderi (colgajo rebatido del tercio tejidos blandos. En: American Academy Of
central del rotuliano). Si la sección es próxima a la Orthopaedic Surgeons (ed). Orthopaedic Knowledge
inserción rotuliana: anclajes-sutura o túneles óseos. Update 8. Barcelona: Medical Trends. 2005:15-26
• Tendón rotuliano (9): pacientes menores de 40 años.
Mecanismo: contracción excéntrica en la práctica 6. Benjamin M, Toumi H, Ralphs JR, Bydder G, Best TM,
deportiva. Tratamiento: en avulsiones del rotuliano, Milz S. Where tendons and ligaments meet bone:
se pueden emplear anclajes-sutura o túneles óseos. En attachment sites (‘entheses’) in relation to exercise
roturas intrasustancia, se realizan suturas término- and/or mechanical load. J Anat. 2006;208:471-90.
terminales, protegidas mediante el empleo de
cerclajes en 8 o autoinjertos de semitendinoso. 7. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy:
• Tendón de Aquiles: deportistas ocasionales de edad healing and repair. J Bone Joint Surg (Am).
media, predominantemente varones. Mecanismo 2005;87A:187-202.
lesional: despegue del pie con la rodilla en extensión,
dorsiflexión inesperada del tobillo o dorsiflexión 8. Hope M, Saxby TS. Tendon healing. Foot Ankle Clin N
brusca desde flexión plantar del pie. Am. 2007;12:553-67.
• Tratamiento: quirúrgico (ocasionalmente
conservador, en pacientes mayores con riesgo 9. 9 . Dubert T, Voche P, Osman N, Dinh A. Techniques
quirúrgico). Depende de la longitud del defecto chirurgicales Orthopedie-Traumatologie. En: Elsevier
tendinoso según Myerson (10): (ed). Lesions recentes des flechisseurs des doigts.
Paris, 2005:44-348.
a) Defecto tipo I: < 1-2 cm de longitud. Sutura
término-terminal. 10. Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of
b) Defecto tipo II: 2-5 cm. Alargamiento V-Y, the Achilles Tendon. J Bone Joint Surg (Am). 2008;90-
colgajos rebatidos de base distal o A:1348-60.
combinación de ambos +/- plastias.

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