ACTUALIZACIÓN

Valoración del paciente

geriátrico
N. Pérez Abascala, L. García Cabrerab, B. Montero Errasquinb y A.J. Cruz Jentoftb
a
Hospital de Guadarrama. Guadarrama. Madrid. España. bHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Valoración geriátrica El objetivo principal en la atención del paciente mayor debe ser minimizar el impacto funcional de
integral las enfermedades y mantener el mayor tiempo posible su autonomía. Para conseguirlo, la Geriatría
- Síndromes geriátricos se ayuda de la valoración geriátrica integral (VGI), que engloba aspectos clínicos, funcionales,
- Escalas de valoración mentales y sociales de la enfermedad, detectando problemas que, de otra manera, quedarían sin
geriátrica identificar. La VGI utiliza determinadas escalas para evaluar estos problemas que ayudan a identifi-
carlos y sirven para evaluar la eficacia de las intervenciones. Los síndromes geriátricos son una
- Niveles asistenciales
forma de manifestarse la enfermedad en los mayores. y la asistencia debe centrarse en su preven-
en geriatría
ción y detección precoz. La elaboración de una lista con los problemas detectados y un plan de ac-
tuación y tratamiento detallados van a optimizar los resultados de la intervención. Los niveles asis-
tenciales en Geriatría permiten ofrecer al paciente la ubicación y los cuidados más adecuados y
más eficientes según sus necesidades durante el proceso evolutivo de la enfermedad.

Keywords: Abstract
- Comprehensive geriatric
Assessment of geriatric patients
assessment
- Geriatric syndromes The main objective in caring for elderly patients should be to minimize the functional impact of
diseases and maintain autonomy as long as possible. To achieve this goal, geriatric medicine is
- Geriatric assessment scales
supported by the comprehensive geriatric assessment (CGA), which encompasses the clinical,
- Healthcare levels in geriatric functional, mental and societal aspects of disease, detecting problems that would otherwise go
medicine. unidentified. The CGA uses specific scales to evaluate these problems, which helps identify them
and serves to assess the efficacy of interventions. Geriatric syndromes are one of the ways
disease manifests in the elderly. Healthcare for the elderly should be focused on the prevention
and early detection of these syndromes. Preparing a list of detected problems and a detailed action
and treatment plan will optimize the results of the intervention. Healthcare levels in geriatric
medicine offer patients the most appropriate and efficient location and care based on their needs
during the disease’s progression.

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Introducción. Definición de paciente dados, tratamientos y estrategias de intervención, usando los

recursos sociales necesarios y ofreciendo la ubicación más
geriátrico adecuada según las necesidades detectadas.
Durante el proceso de envejecimiento, los cambios fisiológi-
cos asociados a la edad y la suma de las enfermedades y agre- Componentes de la valoración geriátrica
siones recibidas a lo largo de la vida pueden llevar a una mer-
ma progresiva en la salud, con unas implicaciones especiales
integral
en la forma de enfermar de los mayores. Puesto que pocas
Para la valoración geriátrica integral tendremos en cuenta
enfermedades se curan, es frecuente la presencia de varias
los siguientes aspectos (tabla 1).
enfermedades crónicas (multimorbilidad), cuyo efecto suma-
tivo suele ocasionar una pérdida progresiva de la autonomía,
Evaluación biomédica
con interferencia, además, de otros factores sociales y men-
Anamnesis (historia médica, fármacos, valoración del dolor,
tales sobre el estado de salud1.
órganos de los sentidos y síndromes geriátricos) y explora-
Podemos definir al paciente geriátrico como aquel de
ción física5.
edad superior a 75 años, en el que se suman condiciones
como la multimorbilidad, polifarmacia, deterioro físico, pa-
Valoración funcional
tología mental o problemática social que condicionan su
Actividades de la vida diaria básicas, instrumentales y avanza-
proceso de enfermedad, la forma de afrontar su atención y
das, equilibrio, marcha, caídas y fragilidad.
los resultados de la misma2.
Por tanto, para valorar al paciente geriátrico se debe am-
pliar la visión puramente clínica de la enfermedad y hacer un
enfoque diagnóstico que englobe también las áreas física,
psíquica y social. TABLA 1
Componentes de la valoración geriátrica integral (VGI), escalas

Valoración geriátrica integral: definición, Biomédica

objetivos y componentes Anamnesis, exploración física, valoración de fármacos, dolor y órganos de los
sentidos

Funcional
Definición ABVD
Katz
La valoración geriátrica integral (VGI) es una herramienta Barthel
diagnóstica de evaluación estructurada del paciente mayor. AIVD
Fue definida por Rubenstein como “el proceso diagnóstico Lawton

multidimensional, usualmente interdisciplinario, dirigido a AAVD

cuantificar los problemas y capacidades médicas, funcionales, Equilibrio y marcha

FAC
psíquicas y sociales del mayor con el objeto de trazar un plan
SPPB
para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo”3.
Timed up and go
La VGI valora la salud del mayor desde la esfera física,
Fragilidad: FRAIL
psíquica y social con el objetivo de detectar todos los proble-
mas que ponen en riesgo la salud del mayor e intervenir so- Mental
bre ellos. La afectación de alguna de las áreas repercute sobre Cognitiva
las otras, por ejemplo, una persona mayor que viva sola y sin Pfeiffer

apoyo social tendrá mayor riesgo de desnutrición, depresión GDS

MMSE
y deterioro progresivo de su salud. Por tanto, si nos olvida-
Fast
mos de alguno de los puntos comentados, la valoración que-
MOCA
dará incompleta y no se conseguirá el objetivo de salud del
NPI
mayor. La VGI ha demostrado unos mejores resultados en la
Delirium: CAM
salud y la capacidad funcional y mental del mayor y una dis-
Trastornos afectivos
minución de la mortalidad en comparación con la asistencia
GDS de Yesavage
convencional4. Cornell

Nutricional
Malnutrición: MNA
Objetivos
Disfagia:
EAT-10
Los objetivos de la VGI son: definir la situación global del
MECV-V
paciente mayor, mejorar la precisión diagnóstica, evaluar la
repercusión funcional de la enfermedad, detectar problemas Socioeconómica
prevenibles y reversibles y, finalmente, diseñar planes de cui- Escala Gijón

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 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

Valoración mental valora aspectos no verbales y de respuesta vegetativa como el

Situación cognitiva, síntomas psicológicos y conductuales tipo de respiración, verbalización, expresión facial, lenguaje
asociados a la demencia, delirium y trastornos afectivos. corporal y consolabilidad, con una puntuación del 0 al 108.

Valoración nutricional Evaluación sensorial

Malnutrición y disfagia. Se debe valorar el déficit visual y auditivo, además del em-
pleo de medidas correctoras como lentes o audífonos. Ade-
Valoración socioeconómica más, podemos realizar una exploración básica de la visión
Estado civil, número de hijos, núcleo familiar, cuidador prin- con un optotipo y de la audición con la prueba de la voz su-
cipal, vivienda y barreras arquitectónicas, disponibilidad de surrada. Si se identifican patologías susceptibles de correc-
ayudas sociales. ción se remitirá al especialista para su evaluación.

Plan por problemas Síndromes geriátricos

Pruebas diagnósticas, tratamientos y cuidados. Por último, la entrevista siempre incluirá la búsqueda de los
llamados síndromes geriátricos, que son las enfermedades y
condiciones que caracterizan la forma de enfermar en los
Evaluación biomédica: anamnesis mayores, como la inmovilidad, caídas, incontinencia de esfín-
y exploración física teres, polifarmacia, depresión, deterioro cognitivo, síndrome
confusional agudo (SCA) o delirium, desnutrición, estreñi-
Anamnesis miento, déficit sensorial, úlceras por presión (UPP), fragili-
dad y sarcopenia. Sobre ellos se profundizará más adelante.
Historia médica
La anamnesis se realizará con la metodología clásica, regis-
trando los antecedentes personales (factores de riesgo car- Exploración física
diovascular, hábitos tóxicos, enfermedades crónicas, cirugías,
ingresos previos y síndromes geriátricos), fármacos, reaccio- Se seguirá la metodología habitual, valorando los siguientes
nes adversas medicamentosas y la enfermedad actual. En el aspectos.
adulto mayor la obtención de la información va a ser más
laboriosa; factores como la larga biografía, la hipoacusia, el Estado general
deterioro cognitivo y el enlentecimiento psicomotor hacen Desde el momento en que el paciente se encuentra en la sala
que se requiera más tiempo y que, en muchas ocasiones, sea de espera y accede a nuestra consulta se debe ir obteniendo
necesario completar la información con la familia o cuidado- información sobre su aspecto general, movilidad, alteracio-
res o revisando el historial médico6. nes en la marcha, nivel de alerta, presencia de disnea de es-
Se interrogará sobre las enfermedades previas, su tiempo fuerzo o relación con los cuidadores. Valoraremos el estado
de evolución, las hospitalizaciones y su repercusión en el es- de hidratación y coloración de la piel y mucosas, el patrón
tado funcional y cognitivo. respiratorio, la orientación, su fluidez verbal y las alteracio-
La carga de enfermedad (multimorbilidad), se puede me- nes en la forma o el contenido del lenguaje. Se evaluará su
dir con criterios objetivos. Los más clásicos son los de Charl- estado nutricional, registrando el peso, la altura y el índice de
son, pero los más eficientes en personas mayores son proba- masa corporal (IMC). En el caso de no poder poner en pie a
blemente la versión geriátrica de los CIRS (CIRS-G)7. la persona, se puede hacer una aproximación de la altura con
la medida de la distancia talón-rodilla y usando una fórmula
Tratamiento farmacológico que da la altura aproximada.
Se debe recoger el tratamiento actual completo, incluida la
dosificación, duración y los cambios recientes en el mismo. Constantes
Se han desarrollado escalas objetivas para detectar el uso de Presión arterial en decúbito y tras la bipedestación para va-
medicamentos inapropiados (criterios STOPP, criterios lorar la presencia de hipotensión ortostática (positivo si hu-
de Beers) o la falta de uso de medicamentos indicados (crite- biese un descenso de 20 mm Hg o más en la presión arterial
rios START). (PA) sistólica o de 10 mm Hg o más en la PA diastólica),
frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura y saturación
Dolor de O2. En el mayor, podemos encontrar cifras bajas de fre-
Es importante interrogar sobre la presencia de dolor, sus ca- cuencia cardiaca, sin que esto tenga repercusión clínica, será
racterísticas y su intensidad, anotando los fármacos usados más frecuente la hipertensión arterial sistólica, debido al au-
para su control y su eficacia. Se pueden usar escalas de gra- mento de la rigidez de las arterias y la tendencia a tensiones
duación del dolor, en los mayores es más útil usar una escala diastólicas bajas. La saturación arterial de O2 periférica basal
verbal descriptiva que clasifique la intensidad en: “sin dolor, suele estar entre 94-97 %9.
dolor leve, dolor moderado, dolor grave, dolor extremo y
el dolor más intenso imaginable”. En los pacientes con de- Cabeza
mencia o que no se pueden expresar, se utilizan otras escalas Valorar asimetrías faciales, alteraciones oculares y palpebra-
como la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) que les, presencia de arco senil corneal. Observar el estado de la

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

cavidad oral, piezas dentarias y mucosa, es frecuente la xeros- periférica crónica y palpar los pulsos. Encontraremos fre-
tomía por la disminución de saliva asociada a la edad o por cuentes deformidades articulares, sobre todo en rodillas y
fármacos. Se deben palpar las arterias temporales y las arti- manos. Es importante valorar la movilidad activa y pasiva, el
culaciones témporo-mandibulares, buscando puntos de do- balance articular, la existencia de flexos en las articulaciones
lor y realizar una otoscopia para detectar posibles tapones de y los puntos dolorosos. En los pies observaremos si existen
cerumen. anomalías como hallux valgus, callosidades u otras lesiones
que puedan orientar a un mal apoyo en la marcha.
Cuello
Movilidad, dolor con la presión de apófisis espinosas y mus- Exploración neurológica
culatura paravertebral, palpar buscando adenopatías o au- Durante el resto de la exploración ya se habrá recogido in-
mento en el tamaño o consistencia de la glándula tiroides, formación que nos oriente del estado neurológico. Se debe
auscultar las carótidas, valorar la presencia de ingurgitación completar explorando los pares craneales, las pupilas, que en
venosa yugular. los mayores suelen ser mióticas y con disminución del refle-
jo fotomotor, y realizaremos una campimetría por confron-
Tórax tación para valorar hemianopsias. Explorar la fuerza, sensibi-
Detectar anomalías estructurales, curvaturas patológicas lidad, reflejos osteomusculares, reflejo cutáneo-plantar y la
como hipercifosis (sospechar fracturas vertebrales osteopo- coordinación. Buscar signos de espasticidad o rigidez en rue-
róticas), expansión durante la respiración, signos de tiraje da dentada, temblor y sus características, presencia de bradi-
(retracción intercostal o supraclavicular), inspección y pal- cinesia, trastornos de la marcha o del equilibrio. Los mayores
pación de las mamas. Auscultación cardiaca: detección de con frecuencia tienen una deambulación con aumento de la
soplos o desdoblamientos de los tonos, es frecuente oír un base de sustentación, menor braceo y con pasos cortos. En el
soplo sistólico aórtico por esclerosis valvular que no suele caso de un paciente con deterioro cognitivo, debemos buscar
tener implicación patológica. Auscultación pulmonar: valo- los reflejos de liberación frontal: reflejo de parpadeo, de ho-
raremos el murmullo vesicular, la existencia de roncus, sibi- ciqueo, de succión, palmomentoniano y de prensión o gras-
lantes o crepitantes, aunque estos pueden asociarse a insu- ping.
ficiencia cardiaca o neumonía, en los mayores, es frecuente
detectarlos en las bases, sin que tengan significado patoló-
gico. Valoración funcional
Abdomen La evaluación de la funcionalidad es esencial en el paciente
Inspeccionar su forma, es frecuente la herniación por diásta- mayor, ya que la capacidad funcional representa un indicador
sis de los rectos. Auscultar los ruidos hidroaéreos o posibles del estado de salud.
soplos y valorar signos de ascitis (oleada, matidez cambiante). El deterioro de la capacidad funcional es un fenómeno
Realizar una palpación superficial y profunda, buscando frecuente asociado a la edad, y es el predictor más fiable de
puntos dolorosos, visceromegalias o masas, a menudo difíci- mala evolución y mortalidad en las personas mayores enfer-
les de valorar por la frecuente distensión y obesidad abdomi- mas, independientemente de los diagnósticos clínicos y el
nal en los mayores. Es importante buscar la presencia de indicador más sensible para identificar una nueva enferme-
dolor o una masa en hipogastrio, sospechando un “globo dad. Debemos tener en cuenta que los mayores tienen una
vesical” como resultado de una retención urinaria. Realizar la capacidad funcional vulnerable y que una enfermedad aguda
inspección del área anal y un tacto rectal, observando la pre- puede presentarse como un deterioro brusco de su capacidad
sencia de hemorroides, tono del esfínter anal, fecalomas, ma- funcional previa. Además su determinación tiene valor pro-
sas o anomalías en las características de las heces. nóstico en cuanto a mortalidad, destino al alta (instituciona-
lización frente a domicilio), deterioro funcional durante la
Piel hospitalización o tiempo de estancia hospitalaria.
La piel del mayor suele manifestar xerosis y signos de fragi- Para la valoración del estado funcional se usan una serie
lidad cutánea, como atrofia, púrpura senil y hematomas. Ob- de escalas que recogen el grado de dependencia en distintas
servaremos si existen lesiones por rascado o eczemas que actividades10.
sugieran prurito crónico, valoraremos los puntos de promi-
nencias óseas detectando UPP y las zonas de pliegues bus-
cando lesiones intertriginosas, muy frecuentes sobre todo en Actividades básicas de la vida diaria
personas obesas.
Se trata de las actividades que se realizan para el autocuidado
Genitales externos personal (bañarse, vestirse, asearse, movilidad, continencia
Valorar la presencia de infecciones, ulceraciones, parafimosis de esfínteres y alimentarse). Estas actividades se adquieren
o prolapsos genitales. ordenadamente en la infancia y son las últimas que se pier-
den en presencia de una enfermedad.
Extremidades Las escalas más utilizadas para su valoración son el índice
Observar si existen deformidades, atrofias, edemas y su ex- de Katz y el índice de Barthel. Evalúan la independencia (no
tensión, cambios dérmicos sugestivos de patología vascular precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica) o dependencia (re-

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 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

quiere ayuda de otra persona o supervisión) para la realiza- TABLA 2

Índice de Barthel
ción de cada una de estas actividades, preguntando al pacien-
te o a su cuidador. Alimentación
Su evaluación es de especial importancia en aquellos pa- Independiente: capaz de usar cualquier instrumento 10
cientes con mayor grado de dependencia (atención domici- Come en un tiempo razonable
liaria, residencias, hospitalización). Ayuda: necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. 5
Dependiente 0
Índice de Barthel Baño
Evalúa diez actividades básicas (tabla 2). Tiene una puntua- Independiente: se lava completo en la ducha o baño 5
ción total de 100 que implica la máxima independencia y una Entra y sale del baño sin una persona presente
mínima de 0 o máxima dependencia. Se clasifican en tres Dependiente 0
categorías según la puntuación obtenida: dependencia leve
Vestido
(igual o mayor de 65 puntos), dependencia moderada (45 a
Independiente: se viste, se desnuda y ajusta la ropa. Se ata los zapatos 10
60), dependencia grave (menor de 45 puntos). Los cambios
Se pone el braguero o el corsé, si lo precisa
en la capacidad funcional se producen de 5 en 5 puntos, aun- Ayuda: necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza 5
que no supone la misma pérdida de funcionalidad una dismi- en un tiempo razonable
nución de 5 puntos en pacientes con alto grado de indepen- Dependiente 0
dencia que en aquellos con menor grado de independencia. Aseo personal
Tiene un alto grado de concordancia con otras escalas, como Independiente: se lava cara, manos y dientes 5
el índice de Katz, aunque posee la ventaja de tener una ma- Se afeita y maneja el enchufe si usa máquina eléctrica
yor sensibilidad al cambio y de que evalúa cada actividad por Dependiente 0
separado.
Deposición
Se trata, por tanto, de una escala con alto poder predicti- Continente: no presenta episodios de incontinencia 10
vo tanto de deterioro funcional al ingreso, como de recupe- Si necesita enemas o supositorios, se arregla solo
ración funcional al alta de un proceso agudo. Incontinente ocasional: episodios ocasionales o necesita ayuda para usar 5
enemas o supositorios
Incontinente 0
Actividades instrumentales (o intermedias) Micción
de la vida diaria Continente: no presenta episodios de incontinencia 10
Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo
Cuando hablamos de actividades instrumentales de la vida Incontinente ocasional: episodios ocasionales 5
diaria (AIVD) nos referimos a actividades más complejas, y Necesita ayuda en el uso de sonda o colector
su realización conlleva un mayor nivel de autonomía. Ade- Incontinente 0
más, son más útiles en la detección de los primeros grados de Uso del retrete
deterioro funcional. Están destinadas a la interacción con el Independiente: usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta solo o con barras 10
entorno e implican la capacidad de tomar decisiones y de Se limpia y se pone la ropa solo
solucionar problemas de la vida cotidiana. Dependen no sólo Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse 5
de la situación mental del paciente, sino del entorno social en y quitarse la ropa solo
Dependiente 0
el que viva.
La escala más utilizada para la evaluación de estas activi- Traslado sillón-cama
dades es la escala de Lawton y Brody. Independiente: no necesita ninguna ayuda 15
Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente
Escala de Lawton y Brody Mínima ayuda: necesita una mínima ayuda o supervisión 10
Consta de ocho actividades instrumentales (tabla 3). Cada Gran ayuda: es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado 5
una de ellas puntúa con un punto, de forma que una puntua- Dependiente 0

ción de 8 supone la máxima independencia y una puntuación Deambulación

de 0 la máxima dependencia. Es importante determinar cuá- Independiente: camina al menos 50 metros independientemente o con ayudas 15
(bastón, andador, etc.)
les son las actividades para las que el paciente es dependiente,
Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión 10
puesto que puntuaciones similares no indican el mismo gra-
Independiente silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros 5
do de deterioro funcional.
Dependiente 0
Esta escala tiene un factor predictivo de deterioro fun-
cional durante la hospitalización, aunque también tiene sus Escaleras
limitaciones, por ejemplo en los pacientes institucionaliza- Independiente: sube o baja escaleras sin supervisión aunque use barandilla 10
o instrumentos de apoyo
dos, donde tareas como el cuidado del hogar o preparar la Ayuda: necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras 5
comida las realiza el centro, aunque el paciente sí que fuera Dependiente 0
capaz de realizarlas. Además se trata de una escala más ade-
Puntuación total
cuada a las mujeres, que son las que tradicional y socialmen-
Adaptada de Cruz Jentoft AJ, et al10.
te realizan las tareas del hogar y por ello puntúan más alto
que los varones a igualdad de capacidad funcional.

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 3 Valoración del equilibrio, marcha y caídas.

Escala de Lawton y Brody
Concepto de rendimiento físico
Capacidad para usar el teléfono
Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1 La deambulación es uno de los puntos más importantes a la
Es capaz de marcar bien algunos teléfonos familiares 1 hora de realizar una correcta valoración, ya que influye de
Es capaz de contestar al teléfono pero no de marcar 1 forma sustancial en la funcionalidad del paciente mayor.
No utiliza el teléfono 0 Además, es importante interrogar sistemáticamente sobre las
Compras
caídas sufridas en el último año, sus circunstancias y conse-
Realiza independientemente las compras necesarias 1 cuencias. Recientemente ha cobrado importancia el concep-
Realiza independientemente pequeñas compras 0 to de rendimiento físico (physical performance), como paso
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 previo a la dependencia funcional. En general, se pierde ren-
Totalmente incapaz de comprar 0 dimiento antes de aparecer la dependencia para una función.
Es importante detectar la pérdida de rendimiento, ligada al
Preparación de la comida
concepto de fragilidad, ya que es una fase en la que las medi-
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes 0
das dirigidas a prevenir la discapacidad tienen más probabi-
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
lidad de ser eficaces.
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
Para su valoración se utilizan una serie de escalas que
evalúan tanto la velocidad de la marcha como el equilibrio.
Cuidado de la casa
A continuación se describen las más importantes.
Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional (para los trabajos pesados) 1
Realiza tareas ligeras, tales como lavar platos o hacer la cama 1
Clasificación funcional de la marcha
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
La clasificación funcional de la marcha o escala FAC (Functio-
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
nal Ambulation Category) es un test que evalúa la necesidad de
No participa en ninguna labor de la casa 0
asistencia para la deambulación. Se clasifica en 6 categorías
Lavado de la ropa (de 0 a 5), siendo el 0 la deambulación ineficaz (el paciente
Lava por sí solo toda su ropa 1
no deambula o lo hace con gran ayuda de más de una perso-
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
na), del 1 al 3 deambulación dependiente (necesidad de gran
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona 0
ayuda de una persona, mínima ayuda de una persona o pre-
Uso de medios de transporte cisa supervisión) y 4 y 5 deambulación independiente (en
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 superficie llana o salvando escaleras).
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 El principal inconveniente de esta escala es que no espe-
Viaja en transporte público cuando va acompañado de otra persona 1 cifica si el paciente requiere de ayudas técnicas para la mar-
Utiliza taxi o automóvil, pero sólo con ayuda de otros 0 cha (bastón o andador). Por ello, es importante reflejar ade-
No viaja en absoluto 0 más de la puntuación del FAC, el tipo de ayuda técnica que
Responsabilidad respecto a su medicación precisa.
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1
Toma su medicación si es preparada previamente 0 Serie corta de rendimiento físico
No es capaz de administrarse su medicación 0 La serie corta de rendimiento físico (SPPB –Short Physical
Manejo de asuntos económicos Performance Battery–)11 (fig. 1) evalúa el equilibrio, la marcha,
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1 la fuerza muscular y la resistencia, por lo que es utilizado
Realiza pequeñas compras, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos... 1 como medida de rendimiento físico en las personas mayores,
Incapaz de manejar dinero 0 sobre todo en relación con la sarcopenia y la fragilidad. Ade-
Puntuación total
más tiene valor como predictor de discapacidad. Es una
prueba que se divide en tres etapas, cada una puntúa un
Adaptada de Cruz Jentoft AJ, et al10.
máximo de 4 puntos (12 puntos en total). En primer lugar, se
evalúa el equilibrio, pidiendo al paciente que se mantenga un
máximo de 10 segundos en tres posiciones: con los pies en
Actividades avanzadas de la vida diaria paralelo, en semitándem y en tándem (puntuación máxima si
realiza bien las tres posiciones durante 10 segundos). Poste-
Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) valoran riormente se valora la velocidad de la marcha, calculando el
funciones más complejas como la realización de actividades tiempo empleado en recorrer una distancia de 4 metros
de ocio, religiosas, deportes, transporte, viajes, trabajos, par- (puntuación máxima si lo recorre en menos de 7,24 segun-
ticipación en grupos, contactos sociales o relaciones inter- dos). Por último, se evalúa la fuerza muscular y la resistencia,
personales. Son extremadamente variables de una persona a indicando al mayor que se levante de la silla 5 veces seguidas,
otra, por lo que no pueden usarse escalas de valoración. Aun- con los brazos cruzados sobre el pecho (puntuación máxima
que no son indispensables para el mantenimiento de la inde- si lo realiza en menos de 11 segundos).
pendencia y están en relación con el estilo de vida del sujeto, La velocidad de la marcha puede medirse de forma aisla-
casi siempre son las primeras en alterarse en cualquier enfer- da y es un excelente predictor de muerte, discapacidad y
medad en personas de todas las edades. otros resultados de salud en personas mayores.

3646 Medicine. 2014;11(62):3641-58

 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

Fragilidad
Prueba de Balance Puntuación

Pruebas de Balance Como parte de la valoración funcional,

debemos detectar a los pacientes en si-
Posición paralela
Pies juntos paralelos por 10 seg pts tuación de fragilidad, que es un síndro-
me geriátrico que supone una vulnera-
10 seg (1 pt) bilidad del sujeto para desarrollar
Posición semi-tandem discapacidad, aumento de morbilidad y
El talón de un pie contra el lado del dedo grande del pts de mortalidad ante determinados fac-
otro pie por 10 seg tores agresores. Existen varios instru-
10 seg (+1 pt) mentos de detección de fragilidad12,
como la Frail screening tool13 que consta
Posición tandem de 5 ítems que evalúan la fatigabilidad,
pts
Pies alineados, el talón con el dedo grande por 10 seg
resistencia, deambulación, carga de en-
10 seg (+2 pt) fermedad y pérdida de peso y la Gé-
3-9,99 seg (+1 pt) rontopôle Frailty screening tool (GFST)
< 3 seg (+0 pt)
que considera 6 cuestiones14: ¿El pa-
ciente vive solo?, ¿Ha presentado fati-
Prueba levantarse de la silla gabilidad, pérdida de peso o dificulta-
des de movilidad en los últimos 3
Pre-prueba No pudo
Los participantes doblan sus brazos contra Pare (0 pt)
meses?, ¿Tiene quejas cognitivas? y
su pecho y tratan de ponerse de pie una vez por último ¿Tiene disminuida la velo-
desde su silla cidad de la marcha? (más de 4 segun-
≤ 11,19 seg 4 pt dos en recorrer 4 metros). Si uno de los
Capaz
11,20-13,69 seg 3 pt ítems es confirmado, debemos pregun-
13,70-16,69 seg 2 pt tarnos si consideramos que el paciente
5 repeticiones > 16,7 seg 1 pt
Mide el tiempo requerido para desarrollar > 60 seg o no pudo 0 pt
es frágil o tiene riesgo de nuevas disca-
cinco levantadas desde una silla hasta una pacidades. Si es así, se considerará el
posición erguida tan rápido como sea seg test de detección positivo y habrá que
posible, sin el uso de sus brazos pts realizar más pruebas complementarias
y elaborar un plan estratégico de ac-
Velocidad de la marcha (6 m) tuación y prevención de discapacidad.
Puntaje global Para hacer el diagnóstico de fragi-
Tiempo total (seg): Resultado (m/seg) lidad, uno de los criterios más utiliza-
Balance: ( /4)
Levantarse silla: ( /4) dos es el de Fried (2001) o fenotipo
Si el tiempo es mayor de 13,04 seg 1pt Velocidad marcha: ( /4) físico de fragilidad15, definido como:
Si el tiempo es 9,32 a 13,04 seg 2pt pérdida de peso no intencionada, debi-
Si el tiempo es 7,24 a 9,32 seg 3pt TOTAL: ____ / 12 pts
pts lidad (medida a través de la fuerza
Si el tiempo es menor a 7,24 seg 4pt
prensora), lentitud (medida por veloci-
dad de la marcha), cansancio o escasa
Fig. 1. Short Physical Performance Battery (SPPB).
Fuente: Guralnik JM, et al11.
resistencia y grado de actividad física
bajo. Se considera frágil el individuo
que cumple 3 o más criterios y prefrá-
gil si cumple 1 o 2. Posteriormente,
Timed up and go
Rockwood16 (2004) desarrolla un índice de fragilidad; Frailty
Es una prueba de observación directa que evalúa la calidad y
index, que propone un modelo multidimensional de fragili-
velocidad de la marcha, indicada en la evaluación de los pa-
dad, en el que la presencia de diversas afecciones (enferme-
cientes con caídas o en riesgo de producirse y que consiste en
dades, síndromes geriátricos, discapacidades, factores psico-
cronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de
sociales, etc.) se agrupan de manera aditiva para originar
una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girar, retroceder
vulnerabilidad.
y volver a sentarse. El paciente puede usar sus ayudas habitua-
les, pero sin recibir asistencia física. Se considera normal entre
10 y 20 segundos, aunque este rango indica fragilidad, puesto
que la mayoría de las personas mayores pueden realizarla en
Valoración mental
menos de 10 segundos. Entre 20 y 29 segundos indica riesgo
de caídas y más de 29 segundos un riesgo elevado de caídas. Función cognitiva
Tiene la ventaja de que se trata de una valoración numé-
rica, objetiva y con buena correlación con otras pruebas fun- La función cognitiva la componen aquellos procesos intelec-
cionales. tuales necesarios para el funcionamiento cotidiano, como la

Medicine. 2014;11(62):3641-58 3647

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

memoria, el lenguaje o las praxias. Se altera tanto de forma agu- de 18 se considera demencia moderada y menor de 12 de-
da (delirium) como crónica (demencia) con frecuencia cre- mencia grave. Para pacientes no escolarizados se considerará
ciente con la edad. Se recomienda una primera valoración normal una puntuación de hasta 18 puntos.
cognitiva al menos una vez en los mayores de 75 o más años Es importante seguir al pie de la letra las indicaciones y
y posteriormente de forma anual o bianual para una detec- la forma de realizar las preguntas del test.
ción precoz de dichos problemas. Para detectar la existencia
de deterioro cognitivo, además de interrogar al paciente y a Montreal Cognitive Assessment
la familia sobre la pérdida de memoria, habilidades o trastor- El Montreal Cognitive Assessment (MOCA) es un instrumento
nos del lenguaje, disponemos de pruebas de cribado que son útil para la detección de demencia y de deterioro cognitivo
fácilmente administrables y nos permiten detectar los défi- leve (que es aquel en el que los déficits cognitivos no son
cits en los distintos dominios cognitivos. Es importante de- suficientes para establecer un diagnóstico de demencia), so-
terminar el inicio, duración, intensidad y curso de los sínto- bre todo en aquellos pacientes con nivel cultural mayor. Va-
mas y valorar si repercuten en la funcionalidad del paciente. lora la memoria inmediata y diferida, capacidad visuoespa-
Es preciso tener en cuenta que un resultado negativo en un cial, función ejecutiva, atención, lenguaje y la orientación
test cognitivo no implica un diagnóstico de demencia, que con 6 ítems, con una puntuación máxima de 30 puntos. Se
sólo puede hacerse tras una evaluación clínica y neuropsico- considera normal una puntuación mayor o igual a 26. Una
lógica más completa. puntuación superior a 21 permite discriminar entre deterio-
Existen instrumentos de detección de deterioro cogniti- ro cognitivo leve y normalidad. Con respecto al MMSE, es
vo como el test de Pffeifer, el Mini-mental State Exam más exigente en la evaluación de la memoria, ya que requiere
(MMSE), el test de dibujo del reloj, test de los 7 minutos, recordar 5 palabras en lugar de 3 y con un tiempo de evoca-
Montreal Cognitive Assessment (MOCA); escalas de gradua- ción mayor.
ción del deterioro cognitivo como el Global Deterioration Sca-
le (GDS), de evaluación de funcionalidad como el Funcional Global Deterioration Scale
Assessment Stating (FAST) y de evaluación de síntomas psico- La Global Deterioration Scale (GDS)17 determina el estadio
lógicos y conductuales en demencia (SPCD) como el Neu- clínico en el que se encuentra un paciente con demencia se-
ropsychiatric Inventory (NPI). gún la evolución en la pérdida de habilidades cognitivas. Así,
se establecen 7 grupos en los que se describen de forma de-
Test de Pfeiffer tallada las características clínicas de cada uno, siendo el esta-
Se trata de un test útil en la detección de deterioro cognitivo. dio 1 la ausencia de alteración cognitiva y el estadio 7 el de-
No sirve como escala de estudio o pronóstica en pacientes terioro cognitivo muy grave (en este grupo se pierde la
con demencia establecida. Consta de diez preguntas que eva- capacidad de lenguaje), de manera que se clasifica al paciente
lúan la memoria a corto y largo plazo, orientación y capaci- dentro del estadio que más se ajuste a la descripción. En de-
dad de cálculo. Se puntúa cada error que comete el paciente, terminadas circunstancias se pueden encontrar característi-
considerándose normal una puntuación de 0 a 3 errores, en cas descritas en dos estadios diferentes, entonces se clasifica-
función del grado de escolarización (sin estudios: normal de rá al paciente en el peor de los grados.
0 a 3 errores; con estudios de grado medio: normal de 0 a 2 Este test mantiene una buena correlación con la puntua-
errores; con estudios superiores: normal de 0 a 1 error). ción del MMSE y con los estadios FAST (Funcional As-
Situaciones clínicas como enfermedades agudas que im- sessment Stating) que se describen a continuación.
piden al paciente responder, el bajo nivel de conciencia o la
inatención en el contexto de un SCA impiden la realización Funcional Assessment Stating
de este test. La progresión de la demencia supone, en la mayoría de los
casos, una pérdida funcional de forma paralela. Así, la escala
Mini-mental State Exam FAST estratifica al paciente con demencia según la situación
El Mini-mental State Exam (MMSE) (tabla 4) es una escala funcional en la que se encuentra. Además, ofrece una estima-
útil en la detección de deterioro cognitivo moderado, en el ción temporal de cada fase y, como hemos dicho previamente,
seguimiento de la demencia y como factor pronóstico de posee una adecuada correlación con los estadios del GDS. Se
mortalidad. Es uno de los instrumentos más utilizados para utiliza como instrumento predictor y de seguimiento de la
la valoración inicial de la demencia, pero no se trata de una progresión de la enfermedad y de valoración de la respuesta
prueba diagnóstica. Consta de trece apartados que valoran la terapéutica. Consta de 7 estadios que describen pérdidas pro-
orientación, la memoria inmediata y reciente, la atención, el gresivas de funcionalidad y que son superponibles al GDS. Sin
cálculo, el lenguaje y las praxias constructivas. Recoge una embargo, en este caso, los estadios 6 y 7 se subdividen a su vez
puntuación máxima de 30 puntos. Tiene el inconveniente de en 5 y 6 subestadios, respectivamente, lo que permite clasificar
que varios de los apartados dependen del nivel educativo, por al paciente con mayor precisión, ya que detalla en cada uno las
lo que se establecen puntos de corte diferentes en función de pérdidas funcionales para las actividades básicas de la vida dia-
ello (efecto techo para niveles altos de educación; así que una ria, interacción con el medio y movilidad.
puntuación dentro de la normalidad en pacientes con nivel
educativo elevado no descarta una demencia). En aquellos Neuropsychiatric inventory
pacientes escolarizados, el límite para considerar la prueba Los pacientes con demencia a menudo presentan alteraciones
como normal es de 24 o más puntos; una puntuación menor de la conducta, del contenido del pensamiento y del estado de

3648 Medicine. 2014;11(62):3641-58

 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

TABLA 4 infradiagnosticado y que se define como

Mini-mental State Exam de Folstein (MMSE)
una alteración del estado mental de pre-
sentación aguda y curso fluctuante que
Mini-Mental State Exam de Folstein Puntuación
Orientación temoral
afecta a la atención y cognición, con de-
Día de la semana, fecha, mes , estación y año ______/ 5 terioro del nivel de conciencia, agitación
Orientación espacial
o inhibición psicomotriz y alteraciones
Hospital o lugar, planta, ciudad, provincia y nación ______/ 5
del ritmo sueño-vigilia.
Fijación
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas:
Confusion Assessment Method
______/ 3 El Confusion Assessment Method (CAM)18
Papel-bicicleta-cuchara
Concentración (solo una de las 2 opciones) es un test basado en los criterios DSM
a) Cuente hacia atrás de 7 en 7 a partir de 100 para el diagnóstico del delirium que eva-
b) Deletree la palabra MUNDO al revés ______/ 5 lúa su presencia. Se considera que este
*Un punto por cada acierto. Anotar la mejor puntuación está presente cuando cumple dos crite-
Memoria rios fundamentales: inicio agudo y curso
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ______/ 3 fluctuante e inatención, acompañado de
Lenguaje y construcción (0-9 puntos) uno de los dos siguientes: pensamiento
Mostrar un bolígrafo y preguntar, ¿qué es esto?, repetirlo con un reloj ______/ 2 desorganizado o alteración del nivel de
Repita esta frase: Ni sí, ni no, ni peros ______/ 1 conciencia. Se trata de un test con eleva-
Orden: “Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas da sensibilidad y especificidad para la
manos y póngalo en la mesa” ______/ 3
detección de delirium.
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS ______/ 1

Escriba una frase: ______/ 1 Trastornos afectivos

Copie este dibujo ______/ 1
Los trastornos del estado de ánimo y, en
concreto, el trastorno depresivo son
muy prevalentes en la población mayor
(10-25 %). Es muy importante su valo-
ración, ya que, a menudo, se infraesti-
man por su frecuente presentación atípi-
Puntuación total ______/ 30
ca, en muchas ocasiones, enmascarada
Puntuación
en forma de quejas somáticas19.
< 24: deterioro cognitivo
18-12: demencia moderada Por ello, en toda entrevista clínica en
19-23: deterioro cognitivo leve el paciente mayor, se debe explorar el
< 12: demencia grave estado de ánimo, realizando una sencilla
pregunta que nos sirve como método de
Adaptada de Folstein MF, et al37 y la versión validada de Bermejo F, et al38.
detección: “¿Qué tal se encuentra de
ánimo?”. Si la respuesta es que se en-
cuentra mal, debemos iniciar los test de
ánimo, son los denominados síntomas psicológicos y conduc- determinación de trastornos depresivos.
tuales asociados a la demencia (SPCD). La escala NPI (Neu- Para detectar el trastorno depresivo disponemos princi-
ropsychiatric inventory) recoge un total de 12 síntomas: ideas palmente de las dos escalas que se describen a continuación.
delirantes, alucinaciones, agitación/agresividad, depresión/
disforia, ansiedad, euforia/júbilo, apatía/indiferencia, desinhi- Geriatric Depression Scale o GDS de Yesavage
bición, irritabilidad/inestabilidad, conducta motriz anómala, Es una escala que evalúa mediante una serie de preguntas la
sueño, apetito y desórdenes alimentarios; preguntando al cui- presencia o ausencia de depresión en el mayor (humor triste,
dador sobre la presencia de los mismos en el mes previo. Se falta de energía, humor positivo, agitación y retraimiento so-
evalúa su presencia, frecuencia, gravedad y su impacto sobre cial). Sin embargo, no es útil en presencia de deterioro cog-
el cuidador, puntuando cada apartado en función de la inten- nitivo y pierde su valor diagnóstico, ya que se trata de pre-
sidad de cada variable. Se trata de una escala compleja que guntas elaboradas y complejas que se deben preguntar
suma un máximo de 144 puntos y, a mayor puntuación, mayor directamente al paciente. Es un test de 30 preguntas con
gravedad de los síntomas psicoconductuales. versiones reducidas de 15 o 5, con respuesta cerrada a contes-
tar sí o no y en cada pregunta existe una respuesta que indica
depresión. Se suma el número de puntos y se establece un
Síndrome confusional agudo o delirium punto de corte para determinar la presencia de depresión. En
la escala de 30 preguntas el corte es 11 puntos, es decir, pun-
Se trata de un síndrome de causa orgánica, transitorio y re- tuaciones superiores a 11 indicarían una alta sensibilidad y
versible tras tratar la etiología que lo ha originado, a menudo especificidad para el diagnóstico de depresión20.

Medicine. 2014;11(62):3641-58 3649

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Escala de Cornell
Es la escala más utilizada para la valoración de síntomas de-
presivos en la demencia. Se evalúan una serie de signos y A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de
alteraciones, agrupadas en cinco apartados: signos relaciona- apetito, problemas digestivos, dificultades de
masticación o deglución en los últimos 3 meses?
dos con el estado de ánimo, alteraciones del comportamien- 0 = ha comido mucho menos
to, signos físicos, funciones clínicas y alteración del conteni- 1 = ha comido menos
do del pensamiento. En total son 19 ítems que se puntúan de 2 = ha comido igual
0 a 2 (ausentes, moderados y severos) con una puntuación B Pérdida reciente de peso (< 3 meses)
máxima de 38 puntos y 8 o más puntos sugieren la presencia 0 = pérdida de peso > 3 kg
de síntomas depresivos importantes. Evalúa de forma más 1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
objetiva al paciente con demencia, ya que se puede obtener 3 = no ha habido pérdida de peso
la información mediante observación directa o tras interro-
gar al cuidador y no requiere tanto de la intervención del C Movilidad
0 = de la cama al sillón
paciente.
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio

D Ha tenido alguna enferdad aguda o situación de estrés

Valoración nutricional psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí 2 = no

La malnutrición, tanto en forma de obesidad como especial- E Problemas neuropsicológicos

0 = demencia o depresión grave
mente en forma de desnutrición, es un problema frecuente 1 = demencia moderada
en los mayores, especialmente en residencias y hospitales, 2 = sin problemas psicológicos
que condiciona el proceso de enfermedad, se pasa por alto a
F Índice de masa corporal (IMC = peso/(talla)2 en kg/m2)
menudo y es potencialmente tratable. Además de registrar el 0 = IMC < 19
IMC, debemos interrogar por la pérdida de peso reciente, 1 = 19 ≤ IMC < 21
hiporexia, problemas de masticación, síntomas gastrointesti- 2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC < 23
nales o disfagia. Existen pruebas para valorar el estado nutri-
cional que detectan pacientes con malnutrición o en riesgo Evaluación del cribaje
de esta (Mini Nutritional Assessment [MNA]) y hacen una va- (subtotal máx. 14 puntos)
loración completa evaluando déficits en la alimentación (im-
12-14 puntos: estado nutricional normal
portante detectar la ingesta insuficiente de proteínas y lác- 8-11 puntos: riesgo de malnutrición
teos, así como en toma de líquidos). Para detectar la disfagia 0-7 puntos: malnutrición
se utiliza como prueba de cribado el EAT-10 y si este resulta
positivo, se realizaría el MECV-V que evalúa los signos de Fig. 2. Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF).
ineficacia o inseguridad en la deglución. Tomada de [Link]/forms/mini/mna_mini_spanish.pdf39

Mini Nutritional Assessment Método de exploración clínica

Evalúa de forma rápida y sencilla el riesgo de malnutrición
volumen-viscosidad
en pacientes mayores, sin necesidad de parámetros analíticos.
En la actualidad contamos con la versión reducida de 6 pre- Permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia
guntas que puntúan un máximo de 14 puntos, considerándo- orofaríngea y, por tanto, con riesgo de presentar alteraciones
se riesgo de malnutrición puntuaciones por debajo de 11. Se de la eficacia y seguridad de la deglución que podrían provo-
trata del MNA-SF y se utiliza como cribado de malnutrición car desnutrición, deshidratación y aspiraciones. El método
(fig. 2). de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) utili-
za bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes.
Mediante este método se pueden detectar de forma segura
EAT-10 para el paciente los principales signos que indican la existen-
cia de un trastorno de la deglución. Se administran al pacien-
Es un test autoadministrable para la detección de disfa- te 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas néctar, pudding y
gia21. Consta de doce preguntas dirigidas al paciente sobre líquido, obtenidas con espesante comercial. Podremos así
su capacidad de deglución. Se puntúa de 0 a 4, con una detectar los signos de alteración de la seguridad en la fase
puntuación total de 40. Valores por encima de 3 ya indican faríngea y de la eficacia en las fases tanto oral como faríngea,
problemas para la deglución y, por tanto, nos obligan a y ayuda al clínico a seleccionar el volumen y la viscosidad del
descartar la presencia de disfagia mediante la realización bolo más seguro y eficaz para la ingesta de líquidos. Se debe
del MECV-V. Tiene el inconveniente de que, al ser pre- observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales,
guntas dirigidas al paciente, su utilidad se encuentra limi- deglución fraccionada, incompetencia del sello labial o resi-
tada en demencias. duos faríngeos, mientras se monitoriza la saturación de O2.

3650 Medicine. 2014;11(62):3641-58

 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

Valoración socioeconómica nuevo al punto de partida, en lo que se ha denominado algu-

na vez “síndrome de Ulises”23. Hay que sopesar siempre el
riesgo-beneficio de los estudios, valorar la situación basal del
Por último, debemos averiguar las circunstancias sociales
paciente y no solicitar pruebas que no vayan a modificar
que rodean al mayor, ya que esto nos ayudará a detectar po-
nuestra actitud terapéutica. Es importante informar al pa-
sibles déficits en el cuidado y a planificar los recursos nece-
sarios que garanticen su bienestar. Varios estudios han en- ciente de los procedimientos que se vayan a realizar y contar
contrado asociación entre mala situación social y peor estado con su aprobación, siempre que tenga la capacidad de com-
de salud y mayor mortalidad22. Los datos que se deben regis- prensión preservada.
trar son: estado civil, número de hijos, dónde viven y su si- En general, en una valoración inicial y siempre indivi-
tuación personal, núcleo de convivencia, domicilio actual, dualizando, las pruebas complementarias más usadas son:
altura de la vivienda, barreras arquitectónicas (bañera o du- analítica de sangre (hemograma, bioquímica completa, inclu-
cha o si hay escaleras para acceder a ella), recursos sociales yendo marcadores nutricionales y coagulación), sistemático y
disponibles públicos o privados (centro de día, trabajadora sedimento de orina, electrocardiograma y radiografía de tó-
familiar, ayuda económica), situación de tramitación de las rax.
ayudas, disponibilidad de teleasistencia y otros servicios.
Una de las escalas de valoración social es la escala de Gi-
jón, que evalúa la situación familiar y económica, las condi- Tratamientos y cuidados
ciones de la vivienda, las relaciones sociales y los apoyos de
la red social. El tratamiento y los cuidados serán individualizados según
cada problema, teniendo en cuenta el estado basal del pa-
ciente y su esperanza de vida. El objetivo principal debe ser
Plan por problemas siempre mantener su estado funcional, prevenir el deterioro
y aportar los tratamientos que mejoren la calidad de vida y la
En el paciente geriátrico, la presencia de las enfermedades supervivencia. En todos los casos deben tenerse en cuenta
agudas sobre otras patologías crónicas y otras circunstancias no solo los tratamientos farmacológicos, sino las medidas no
implicadas en la salud del mayor hacen recomendable el uso farmacológicas de intervención sobre la enfermedad, entre
de un formato de historia médica por problemas. De esta las que destacan la actividad física (y la rehabilitación) y la
manera, una vez recogida toda la información, elaboraremos intervención nutricional.
una lista con todos los problemas detectados y un plan deta- Como medidas generales se debe evitar el encamamiento
llado de las medidas diagnósticas, tratamientos y cuidados a prolongado, facilitando la movilización precoz tras la fase
administrar. Es importante que la lista de problemas sea aguda de la enfermedad, controlar los factores medioam-
exhaustiva e incluya enfermedades agudas, enfermedades bientales para prevenir el delirium durante la hospitalización,
crónicas, síndromes geriátricos y otros problemas (físicos, garantizar una buena hidratación y nutrición, pautar las
mentales, nutricionales, sociales) detectados durante la eva- adaptaciones necesarias de la dieta o suplementos nutricio-
luación, lo que permitirá elaborar pautas de actuación que nales en caso de desnutrición y prevenir el estreñimiento y
mejoren la función o la calidad de vida, incluso en pacientes las UPP en caso de movilidad reducida.
mayores cuya enfermedad principal se encuentre en situa-
ción avanzada e incurable. A la hora de priorizar, se debe
tener en cuenta que, quizá, lo que más le preocupe al pacien- Síndromes geriátricos: definición
te no sea para el médico el principal problema de salud, por y descripción
lo que la priorización de la lista de problemas debe conside-
rar no sólo la gravedad de los mismos, sino la percepción del
paciente sobre ellos.
Definición

En el paciente mayor no podemos hacer una valoración mé-

Pruebas diagnósticas dica clásica buscando el diagnóstico de una sola enfermedad
que nos explique todos los síntomas. Lo habitual es que sean
Se solicitarán las pruebas complementarias que aporten in- varios factores o enfermedades que interactúan entre sí para
formación útil según la orientación diagnóstica inicial. En manifestarse en forma de un complejo sintomático, esto ca-
los mayores, los límites de normalidad de algunos paráme- racteriza su forma “atípica” de enfermar.
tros pueden variar respecto al adulto joven y, en muchos ca- Los síndromes geriátricos son la manifestación de la en-
sos, incluso se desconocen esos valores por falta de estudios fermedad en los mayores, así como el resultado de la conjun-
que lo analicen. Además, hay que tener en cuenta las limita- ción de varias patologías que determinan la aparición de
ciones de algunas técnicas (por ejemplo, la radiografía de unos problemas de alta prevalencia en los mayores y que van
tórax en presencia de hipercifosis marcada) y se evitará el uso a condicionar la aparición de dependencia y deterioro en su
rutinario de pruebas complementarias prescindibles, que calidad de vida. Siempre se debe interrogar sobre estos sín-
muchas veces llevan a hallazgos inesperados y a una cascada dromes en la valoración geriátrica. A continuación expone-
de pruebas complementarias que no hacen sino volver de mos algunos de los síndromes geriátricos más importantes.

Medicine. 2014;11(62):3641-58 3651

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Inmovilidad, fragilidad, sarcopenia ciones en la composición corporal en los mayores (menor

proporción de agua y mayor grasa), el deterioro de la función
renal, hepática, la polifarmacia y los errores en la dosificación
El síndrome de inmovilidad es la disminución o pérdida de la
por tomas erróneas, van a contribuir a una mayor probabili-
capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por
dad de reacciones adversas a fármacos. Estas reacciones son
un deterioro de las funciones motoras. Varias circunstancias
una causa frecuente de ingresos hospitalarios o de complica-
pueden llevar a esta situación, fundamentalmente los proble-
ciones durante el mismo. Por eso, es importante conocer
mas osteomusculares, patologías crónicas debilitantes (insu-
unas normas básicas de prescripción de fármacos en los ma-
ficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
yores, para lo cual nos podemos guiar por los criterios
[EPOC], anemia), neurológicas (accidentes cerebrovascula-
STOPP-START27 que proporcionan una serie de indicacio-
res, enfermedad de Parkinson) y muchas otras que requieren
nes sobre qué fármacos deben ser evitados y cuáles pautados
un abordaje multidisciplinar y tratamientos rehabilitadores
según determinadas patologías y circunstancias. Algunos de
precoces para evitar la progresión del deterioro.
los fármacos con los que se debe tener especial precaución y
El síndrome de fragilidad24, es un término muy relacionado limitar su uso en mayores son las benzodiacepinas, los neu-
con la inmovilidad. Todavía no hay acuerdo en su definición, rolépticos, fármacos con actividad anticolinérgica, como los
pero podemos entender la fragilidad como una situación en antidepresivos tricíclicos o antihistamínicos, digitálicos, opiá-
la que la pérdida de reserva fisiológica y de capacidad de ceos o los antiinflamatorios no esteroideos.
adaptación del organismo lo lleva a su umbral de tolerancia,
haciéndolo especialmente vulnerable ante agentes externos o
circunstancias adversas (enfermedad, hospitalización, caídas), Caídas
con alto riesgo de deterioro funcional y de dependencia. Es
un síndrome en el que se combinan síntomas como debili- Las caídas son una de las principales causas de lesiones, inca-
dad, enlentecimiento físico, dificultad para caminar, cansan- pacidad, institucionalización e incluso de muerte en los ma-
cio, pérdida de peso o falta de equilibrio. Ya se han comenta- yores. Es un hecho que el paciente suele pasar por alto si la
do previamente las escalas y criterios para identificar a los caída no tuvo repercusiones, pero es importante detectarlo,
pacientes frágiles. Debido al alto riesgo de discapacidad y de ya que es un síntoma de fragilidad que puede reflejar varios
mortalidad asociada a la fragilidad, es importante, una vez problemas. En la valoración de las caídas, se deben averiguar
detectada, poner en marcha las medidas correctoras para evi- las circunstancias y posibles factores implicados28. Normal-
tar la progresión del deterioro, como el seguimiento estrecho mente no va a ser una sola causa, por lo que se ha de prestar
de las enfermedades crónicas, intervenciones nutricionales, atención a varias circunstancias29: trastornos de la marcha,
rehabilitación o detección y tratamiento de la osteoporosis. equilibrio, fármacos sedantes, alteraciones musculoesqueléti-
En estrecha relación con la fragilidad está el concepto de cas, sensoriales, polimedicación, hipotensión ortostática y
sarcopenia25, del que tampoco existe todavía una definición y factores extrínsecos como el mobiliario del domicilio o el uso
criterios diagnósticos universales26. Se define como la pérdi- de un calzado inadecuado. En su valoración se usan los test
da de masa y fuerza muscular, junto con una baja condición ya comentados, como el Timed up and go o el SPPB, para
física que puede llevar al deterioro funcional. En su desarro- detectar trastornos de la marcha o inestabilidad. Una vez
llo intervienen varios factores hormonales e inmunológicos, identificados los factores implicados, se realiza una interven-
la malnutrición y la inactividad física. El estudio de la sarco- ción que puede englobar distintos ámbitos: ajustes en el tra-
penia requiere: una valoración de la masa muscular, para lo tamiento, corrección de problemas sensoriales, pautas de
que se puede emplear la bioimpedanciometría (BIA), reso- rehabilitación o modificación de factores del entorno. Es
nancia magnética (RM), absorción dual de rayos (DXA) o la importante identificar la presencia del síndrome postcaída,
tomografía computadorizada (TC), dependiendo de su dis- que es la aparición de miedo a caer de nuevo, con la limita-
ponibilidad; la valoración de la fuerza muscular en la mano ción voluntaria de la actividad física y social y la tendencia a
con el uso del dinamómetro y la valoración de la función permanecer en el domicilio. Este es un factor de riesgo de
muscular por medio de la medición de la velocidad de la inmovilidad y de pérdida de autonomía y se debe intervenir
marcha o usando la Short Physical Performance Battery (SPPB). con una movilización y rehabilitación precoz.
Una vez detectada la sarcopenia, la implantación de medidas
nutricionales (aumento de la ingesta proteica, suplementos
de vitamina D en caso de déficit) y el entrenamiento físico Síndrome confusional agudo o delirium
con ejercicios de resistencia son medidas fundamentales en
su tratamiento. El SCA es uno de los síndromes geriátricos por excelencia,
su prevalencia aumenta en los individuos con demencia o
frágiles y durante la hospitalización (20-40 %), aumentando
Polifarmacia e iatrogenia la estancia y la mortalidad hospitalaria30. Como ya se ha de-
finido previamente, consiste en un síndrome de causa orgá-
La concurrencia de varias enfermedades en los mayores va nica, caracterizado por una alteración en el nivel de concien-
ligada a la prescripción de múltiples fármacos que pueden cia, atención y un amplio abanico de síntomas cognitivos, de
tener interacciones o efectos secundarios. Los cambios far- instauración aguda y curso fluctuante y que presenta tres
macocinéticos y farmacodinámicos asociados a las modifica- subtipos: SCA hiperactivo (15-20 %) que es el más fácil de

3652 Medicine. 2014;11(62):3641-58

 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

reconocer y se presenta con síntomas de agitación, inquie- ción, la saciedad precoz por distensión gástrica, el estreñi-
tud, alucinaciones o delirios; el SCA hipoactivo que realmen- miento, la depresión, la polifarmacia o el deterioro cognitivo.
te es el más frecuente en los mayores (20-70 %) y a menudo La malnutrición está relacionada con un aumento de la mor-
infradiagnosticado y se manifiesta con letargia o somnolen- bilidad y mortalidad, ya que es un factor que contribuye a
cia, inhibición, bradipsiquia y enlentecimiento psicomotor y una peor evolución de las enfermedades y aumenta la fragi-
el SCA mixto, también frecuente (43-56 %) con característi- lidad y sus consecuencias. La desnutrición se clasifica en:
cas de ambos. El SCA puede ser la forma de presentación de desnutrición calórica, por pérdida de peso a expensas de
una enfermedad, como una infección, un infarto o una reten- masa grasa y también muscular; desnutrición proteica, cuan-
ción de orina. Otras causas frecuentes son los psicofármacos, do hay un déficit proteico secundario a un aumento de re-
el dolor, la deshidratación o la hospitalización, sobre todo en querimientos o ingesta insuficiente; la desnutrición mixta,
presencia de deterioro cognitivo previo y debido a la des- cuando se dan los dos componentes y los estados carenciales,
orientación que ocasiona el cambio del entorno, la inmovili- si existe un déficit aislado de alguna vitamina u oligoelemen-
zación o el uso de determinados procedimientos (sonda vesi- to. Como ya se ha comentado, existen varias escalas que sir-
cal o sujeciones físicas). A menudo son varios los factores que ven tanto de cribado como de evaluación (MNA). Es impor-
lo desencadenan y deben tomarse las medidas preventivas tante detectar problemas deglutorios ya que, además de su
para evitar su desarrollo en personas especialmente vulnera- relación con la desnutrición, pueden ocasionar broncoaspira-
bles (tales como la movilización precoz, reorientación, evitar ción e infecciones respiratorias graves. La realización del
tratamientos nocturnos que interfieran el sueño, reducir el MECV-V nos va a ayudar, además de a detectar signos de
uso de sondas vesicales innecesarias o evitar los psicofárma- disfagia, a conocer qué adaptaciones debemos hacer en la
cos). Una vez aparecido el cuadro, lo más importante es iden- dieta en cuanto a la consistencia y volumen de los alimentos.
tificar los factores implicados para corregirlos, siendo esto
especialmente importante en personas con demencia, ya que
no pueden expresar sus síntomas. Debemos descartar preci- Depresión
pitantes como el dolor, disnea, retención urinaria, infección
de orina o la presencia de un fecaloma. Una vez controlados Los trastornos depresivos son muy prevalentes en los mayo-
estos factores, se puede administrar algún neuroléptico en res, en relación con situaciones de pérdida o duelo que a
dosis bajas para el control de la agitación. menudo confluyen en la vejez (incapacidad, pluripatología,
viudedad, aislamiento social, institucionalización). El trastor-
no afectivo no debe ser considerado como una patología ba-
Incontinencia de esfínteres nal ya que, además de la importante repercusión en la calidad
de vida, asocia un elevado porcentaje de riesgo de suicidio (la
La incontinencia de esfínteres es otro síndrome muy preva- población mayor, en especial los varones, es la que presenta
lente en la población mayor que supone una disminución de la mayor tasa de suicidios consumados). El principal proble-
su calidad de vida, mayor necesidad de cuidados y aumento ma de la depresión en el mayor es que está infradiagnostica-
del riesgo de institucionalización. En la incontinencia urina- da debido a que, a menudo, se interpreta la tristeza como
ria influyen varios factores como los cambios en la muscula- algo inherente a la edad y además los mayores no expresan
tura lisa vesical asociados a la edad, siendo frecuente la vejiga una queja directa sobre su estado anímico, sino que se mani-
hiperactiva, enfermedades urológicas, neurológicas, fárma- fiesta en forma de quejas somáticas. Por eso, siempre se debe
cos o problemas en la movilidad. Se debe averiguar el perfil incluir en la anamnesis una pregunta sobre su estado de áni-
de incontinencia urinaria (de urgencia, de esfuerzo o mixta) mo y administrar los test de detección ya comentados. Si se
e identificar causas modificables o que estén contribuyendo cumplen los criterios de depresión según el DSM-IV, se debe
a su agravamiento. A veces la aparición repentina de inconti- instaurar un tratamiento cuanto antes. Además, la semiología
nencia urinaria es la manifestación de una retención urinaria depresiva con frecuencia acompaña o puede ser la primera
(orina por rebosamiento) o de una infección urinaria, por lo manifestación del inicio de una demencia, y es una entidad
que siempre deben ser descartadas. con la que hay que hacer un diagnóstico diferencial.
La causa más frecuente de incontinencia fecal en el ma-
yor es la diarrea. También puede deberse a la presencia de
impactación fecal (incontinencia por rebosamiento), la dis- Demencia
función del suelo pélvico o del esfínter anal, trastornos cog-
nitivos, enfermedades anorrectales, neurológicas o algunos Aunque el envejecimiento puede asociar un déficit en algu-
fármacos (laxantes, antibióticos). nas habilidades del funcionamiento intelectual, como la dis-
minución de la velocidad de procesamiento de la informa-
ción, de la capacidad de aprendizaje o de la fluencia verbal,
Malnutrición habitualmente estos déficits no impiden al mayor conservar
su autonomía. Ante una queja de pérdida de memoria, no se
Consiste en la alteración de la composición corporal como debe trivializar y asociar los cambios a la edad, sino realizar
consecuencia de una inadecuada alimentación, bien por de- siempre un estudio completo para detectar un posible dete-
fecto (desnutrición) o por exceso (obesidad). Las causas en el rioro cognitivo y su etiología e iniciar un tratamiento espe-
mayor son múltiples, desde los problemas para la mastica- cífico cuanto antes.

Medicine. 2014;11(62):3641-58 3653

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

El principal factor de riesgo para la demencia es la edad, Úlceras por presión

con una prevalencia cercana al 30 % en los mayores de 85
años. Existen demencias de causa degenerativa como la en-
Las UPP son la consecuencia de la isquemia tisular produci-
fermedad de Alzheimer que es la más frecuente, seguida de
da en la piel por una presión mantenida que deriva en una
la demencia por cuerpos de Lewy y la frontotemporal y de-
necrosis tisular y ulceración. La movilidad reducida y otros
mencias secundarias, la más prevalente, la vascular. Para factores como la desnutrición, la incontinencia de esfínteres,
diagnosticar una demencia los criterios más usados son los las enfermedades agudas graves o la alteración del nivel de
del DSM-IV, que la definen como un déficit cognitivo múl- conciencia van a contribuir a su desarrollo. Las UPP produ-
tiple con afectación de memoria que se acompaña de, al me- cen dolor, disminuyen la calidad de vida, aumentan la morbi-
nos, uno de los siguientes déficits: alteración del lenguaje mortalidad y el riesgo de institucionalización. La forma más
(afasia), del reconocimiento de objetos o personas (agnosia), eficaz de atajar su aparición es mediante la prevención, con
de la realización de actividades habituales (apraxia) o en las medidas como los cambios posturales frecuentes, protección
funciones ejecutivas (razonamiento, juicio, pensamiento abs- de prominencias óseas, uso de superficies de distribución del
tracto, planificación o cálculo). Estos déficits deben tener peso y mantener un buen estado nutricional. Para valorar el
repercusión evidente sobre el funcionamiento a nivel social riesgo de aparición de UPP nos podemos ayudar de escalas
o laboral respecto al nivel previo y no deben estar causados de estratificación del riesgo, como la de Norton, que incluye
por una depresión o manifestarse durante un delirium. 5 apartados: valoración del estado físico, nivel de conciencia,
Es muy importante detectar y tratar las causas secundarias movilidad, actividad y continencia de esfínteres, puntuando
de demencia (vascular, farmacológica, tóxicas, hidrocefalia cada uno hasta un máximo de 4 puntos. La puntuación total
normotensiva, alteraciones metabólicas, infecciones o défi- son 20 puntos (mínimo riesgo de úlceras) y la mínima son 5
cits vitamínicos). puntos (máximo riesgo). Menos de 12 puntos supone un ries-
Las demencias son una de las patologías con mayor ries- go de casi el 50 % para la aparición de úlceras. Una vez que
go de institucionalización, ya que su evolución hacia una las lesiones han aparecido se clasificarán según la zona tisular
progresiva pérdida de autonomía y los frecuentes trastornos alcanzada (grados I a IV) y el personal de enfermería aplicará
conductuales asociados hacen que su manejo sea muy difícil el tratamiento correspondiente, vigilando la aparición de in-
en el entorno familiar y ocasionan una importante sobrecar- fección o necrosis.
ga sobre el cuidador. Por este motivo, requieren un abordaje
integral y es fundamental la información, el asesoramiento y
el ≠apoyo a la familia. Situaciones de riesgo en los mayores
Paciente crónico en situación de complejidad
Estreñimiento
El envejecimiento poblacional supone un aumento en la pro-
Es un motivo de consulta muy frecuente en los mayores. Se
porción de personas con patologías crónicas31 que son las
define como la evacuación de heces excesivamente secas, es- que ocasionan el mayor número de consultas en Atención
casas o infrecuentes. Factores como la inmovilidad, una dieta Primaria y de ingresos hospitalarios urgentes, con un alto
inadecuada, enfermedades colorrectales, patologías neuroló- riesgo de discapacidad, dependencia y/o muerte. Es necesa-
gicas o determinados fármacos van a contribuir a su desarro- rio, por tanto, desarrollar un tratamiento especial que con-
llo. Es importante valorar este síntoma, corregir los posibles trole la cascada de sucesos que llevan a estas consecuencias,
factores que estén agravándolo y pautar medidas preventivas, no solo por la evidente pérdida de calidad de vida de los pa-
ya que, además de las consecuentes molestias en el paciente, cientes, sino para garantizar la sostenibilidad del sistema sa-
puede derivar en otros problemas médicos como impacta- nitario ya que, su asistencia, supone el mayor consumo de
ción fecal, fisuras anales, prolapsos rectales, retención urina- recursos sanitarios.
ria, incontinencia fecal, delirium o perforación intestinal. En los últimos años, se ha introducido un nuevo concep-
to de “paciente crónico en situación de complejidad” y se
caracteriza por la presencia de varias enfermedades crónicas
Déficit sensorial de manera concurrente, la gran utilización de servicios de
hospitalización urgente con varios ingresos en un mismo
La deprivación sensorial es otra causa frecuente de deterioro año, la existencia de enfermedades como la insuficiencia car-
funcional en los mayores que contribuye al aislamiento so- diaca o la EPOC, la disminución de la autonomía personal y
cial, la depresión y la dependencia. La hipoacusia tiene una la polimedicación. Resulta evidente que estos pacientes nece-
prevalencia del 50 % en los mayores de 75 años, su causa más sitan un estrecho seguimiento, con el objetivo de prevenir y
frecuente es la presbiacusia, pero se deben descartar otros tratar de forma precoz las descompensaciones y evitar los
problemas en oido externo o medio. Los déficits visuales son ingresos hospitalarios. Existe un modelo orientado a mejorar
ocasionados fundamentalmente por una degeneración macu- la atención a estos pacientes que ha sido adaptado en diferen-
lar asociada a la edad (DMAE), glaucoma, retinopatía diabé- tes países y que la Organización Mundial de la Salud (OMS)
tica o cataratas. Si se detectan problemas sensoriales no eva- denominó Modelo de Atención Innovadora a Condiciones
luados, se deben remitir al correspondiente especialista. Crónicas, (The Innovative Care for Chronic Conditions Fra-

3654 Medicine. 2014;11(62):3641-58

 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

mework [ICCC]). A nivel nacional, se ha ido implantando procedimientos invasivos, sujeciones físicas, dolor, encama-
desde Atención Primaria y comienza por clasificar al “pa- miento o estreñimiento.
ciente crónico complejo” e incluirlo en este programa asis- Si no se tienen en cuenta y se previenen estos factores, se
tencial especial. Su objetivo es mejorar la salud y la calidad puede ocasionar un daño, en algunos casos, irreversible, una
de vida de estos pacientes con enfermedades crónicas, dismi- prolongación de la estancia hospitalaria, aumento de costes y
nuir las descompensaciones, las hospitalizaciones y mante- mayor riesgo de institucionalización. La creación de unida-
nerlos en su entorno. des especializadas en el tratamiento de pacientes mayores
(unidades geriátricas de agudos [UGA]) con un modelo de
atención focalizado en la prevención del deterioro funcional
Aislamiento social durante la hospitalización, ha demostrado una reducción de
la estancia media hospitalaria, del riesgo de deterioro funcio-
Una de las situaciones que ponen en especial vulnerabilidad nal y de la institucionalización. Para estos objetivos, algunas
al mayor es el hecho de vivir solo. Con frecuencia, la situa- medidas que han resultado eficaces son: la revisión y ajuste
ción se precipita tras el fallecimiento del cónyuge y la opción del tratamiento, evitando la iatrogenia (principalmente psi-
de traslado al domicilio de algún hijo o incluso a un centro cofármacos), prevención del delirium (reorientación, facilitar
residencial, es vivida como una amenaza, por lo que la prefe- visitas familiares, evitar tratamientos nocturnos, tratar el do-
rencia suele ser permanecer en su propio domicilio. Cuando lor, retirar cuanto antes las vías venosas, sondas vesicales u
el mayor mantiene su autonomía la situación se puede man- otros dispositivos y evitar las restricciones físicas), evaluar el
tener estable, aunque el hecho de vivir solo conlleva mayor estado nutricional (dietas adaptadas y asegurar la ingesta hí-
riesgo de depresión, de déficit de autocuidados, de desnutri- drica), movilización y rehabilitación precoz, promover la au-
ción y de enfermar. Otro factor condicionante del aislamien- tonomía y la prevención de UPP.
to es la presencia de barreras arquitectónicas en la vivienda,
de manera que una persona con movilidad limitada, sin as-
censor, verá forzada su situación de aislamiento, con progre- Maltrato
sivo deterioro y desarrollo de síndrome de inmovilidad por
desuso. Si estos mayores no reciben un soporte social ade- Se considera que los mayores forman un colectivo de espe-
cuado a sus necesidades y un seguimiento estrecho, la situa- cial vulnerabilidad y riesgo de sufrir malos tratos. La preva-
ción terminará con un deterioro progresivo, pérdida de au- lencia real de este problema es difícil de estimar ya que, por
tonomía y probable institucionalización. La asistencia diversas razones, no se notifican todos los casos que se pro-
sanitaria debe tener un papel preventivo en estas situaciones, ducen. Tampoco existe un consenso sobre su definición, aun-
con visitas programadas, educación en autocuidados, control que una de las más usadas es la propuesta por la OMS en
de enfermedades crónicas, detección de depresión y del ries- 2002: “El maltrato a las personas mayores es un acto único o
go de malnutrición. Algunos de los recursos sociales más úti- repetido, o la falta de una acción apropiada, que ocurre den-
les en estos casos son la teleasistencia, el servicio de ayuda tro de cualquier relación donde existe una expectativa de
doméstica y el catering a domicilio. confianza, que causa daño o angustia a una persona mayor”.
Cuando la situación es la de un paciente frágil, con alto Se puede sospechar que una situación de este tipo se está
grado de dependencia o enfermedades crónicas complejas, produciendo cuando se conocen bien los factores de riesgo
las dificultades de manejo en el domicilio conllevan final- del maltrato. Una de las mejores formas de abordarlo es rea-
mente a optar por otras opciones, como el traslado a una lizar una VGI junto con algún cuestionario breve de cribado,
unidad de cuidados crónicos o residencia, según su disponi- como por ejemplo el EAI (Elder Assessment Instrument) que
bilidad. No debemos olvidar que siempre se debe tener en evalúa señales, síntomas o quejas subjetivas sobre abuso, ne-
cuenta la voluntad del mayor y, si su deseo es permanecer gligencia, explotación o abandono en las personas mayores.
en su domicilio, se deben centrar todos los esfuerzos en in- Estar atento ante las circunstancias que lo favorecen puede
tentar conseguir este objetivo, aunque esto va a depender de ayudar al clínico a buscar y objetivar los indicadores de mal-
la disponibilidad de recursos sociales y económicos. trato que se derivan de una buena exploración física, junto a
una anamnesis dirigida tanto al paciente como a su cuidador.
Es imprescindible valorar si existe deterioro cognitivo para
Hospitalización conocer si el mayor es capaz de protegerse y tomar las deci-
siones más adecuadas en caso de que se confirme el maltrato,
El paciente mayor frágil presenta una especial vulnerabilidad siendo también fundamental detectar trastornos afectivos
ante la hospitalización. Durante el ingreso, un 30-50 % de que se puedan derivar de esa situación. La detección debe
los mayores sufren un deterioro funcional que se asocia a una abordarse mediante la valoración del caso sospechoso por un
mayor tasa de complicaciones, reingresos, institucionaliza- equipo multidisciplinar que, de forma ideal, debe estar com-
ción y mortalidad y sólo un 50 % de los que se deterioran puesto, al menos, por médico, enfermero, trabajador social y
recuperan su situación previa. psicólogo. El seguimiento entre los distintos niveles asisten-
Al margen de la enfermedad que provocó el ingreso, du- ciales será fundamental para evitar que se perpetúe la violen-
rante la hospitalización se dan unas condiciones que pueden cia. Cada caso tendrá un enfoque según el riesgo vital, el tipo
contribuir al deterioro: inmovilización, iatrogenia, infeccio- de maltrato, el origen del mismo y la gravedad de las lesio-
nes nosocomiales y los factores que favorecen el delirium: nes.

Medicine. 2014;11(62):3641-58 3655

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Niveles asistenciales en geriatría del nivel funcional y programar la continuidad de cuidados

al alta. La fractura de cadera es una patología con alta preva-
lencia en las personas mayores y con graves consecuencias en
Durante la asistencia al mayor, van a ser necesarios diferentes
cuanto a morbilidad, con una tasa de mortalidad atribuida a
recursos según el momento de la enfermedad o la necesidad
las complicaciones médicas asociadas del 38 % en el primer
de cuidados en la que se encuentre. Así, surgen una serie de
año. A las complicaciones propias de una cirugía agresiva se
niveles asistenciales que engloban: UGA, unidades de media
suma el hecho de tratarse de pacientes frágiles que con fre-
estancia (UME) o convalecencia, ortogeriatría, consultas ex-
cuencia sufren varias descompensaciones médicas durante la
ternas de geriatría, asistencia geriátrica domiciliaria (AGD),
hospitalización. La atención de estos pacientes en estas uni-
hospitales de día y unidades de larga estancia o cuidados con-
dades ha demostrado ventajas en cuanto al resultado funcio-
tinuados.
nal, disminución de la estancia media hospitalaria y mejor
relación coste-efectividad con respecto a los cuidados con-
vencionales34.
Unidades geriátricas de agudos
Es un nivel de asistencia con ubicación hospitalaria donde Unidades de media estancia, convalecencia
ingresa el paciente con un proceso agudo con la finalidad de o recuperación funcional
ser tratado y recuperar su situación previa. Existe un equipo
interdisciplinar encargado de la asistencia que, básicamente, Son unidades cuyo objetivo es la rehabilitación del paciente
está formado por un geriatra, personal de enfermería y un que ha sufrido un deterioro agudo, con la finalidad de recu-
trabajador social. Además del tratamiento de la patología perar lo máximo posible su estado funcional previo y ayudar
principal, se toman las medidas de prevención de las posibles a la adaptación de los déficits residuales. Los pacientes can-
complicaciones derivadas de la hospitalización32, como el de- didatos a estas unidades son los que parten de una buena si-
lirium y el deterioro funcional, y se facilita la provisión de tuación funcional previa (Barthel ≥ 45), ya que son los que
cuidados al alta, de acuerdo con la familia. Las UGA han van a obtener un beneficio del tratamiento. Las patologías
demostrado ventajas respecto a las unidades hospitalarias más frecuentes subsidiarias de estas unidades son las fractu-
convencionales33: menor incidencia de deterioro funcional al ras de cadera y otras patologías ortopédicas, los ictus y la
alta, menor duración de la estancia hospitalaria y aumento de inmovilidad aguda multifactorial. La estancia media prevista
los pacientes que regresan a su domicilio, lo cual repercute suele estar en torno a un mes. El manejo del paciente lo rea-
además en la disminución de los costes sanitarios. liza también un equipo multidisciplinar, formado por médi-
cos geriatras, rehabilitadores, personal de enfermería, fisiote-
rapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y trabajadores
Equipos interconsultores hospitalarios sociales. El equipo se reúne semanalmente para diseñar
de geriatría los objetivos, el plan de cuidados y valorar la evolución de los
pacientes. Las ventajas de las Unidades de Media Estancia
Dentro del medio hospitalario, otro papel de los geriatras es (UME) respecto al tratamiento convencional son una mejora
valorar a pacientes ingresados en otros servicios, a petición de la recuperación funcional y una disminución de la institu-
de sus médicos responsables. Teniendo en cuenta que el cionalización35.
40 % de los pacientes hospitalizados son mayores, el geriatra
puede tener un papel importante para ayudar al manejo clí-
nico de estos pacientes. Lo más frecuente son las valoracio- Consultas externas de geriatría. Consultas
nes de pacientes quirúrgicos que han desarrollado varias monográficas
complicaciones durante su hospitalización. Estos equipos
consultores han demostrado su eficacia sobre todo en pa- Las consultas externas geriátricas son un nivel asistencial de
cientes con fractura de cadera, trabajando en colaboración ubicación hospitalaria, cuyo objetivo es valorar a los pacien-
con el equipo de traumatología. tes que presentan patologías complejas o varios síndromes
geriátricos que se van a beneficiar de una VGI. Fundamen-
talmente son pacientes remitidos por el médico de Atención
Ortogeriatría Primaria o por otros especialistas para estudio de patologías
como el deterioro cognitivo y otras enfermedades neurológi-
Las unidades de ortogeriatría son unidades de valoración in- cas como la enfermedad de Parkinson, la depresión, pacien-
tegral del mayor con fractura de cadera, formadas por un tes pluripatológicos con polifarmacia u otros síndromes ge-
equipo multidisciplinar (geriatra, traumatólogo, rehabilita- riátricos. En las consultas externas de geriatría también se
dor, fisioterapeuta, trabajador social y enfermería) y coordi- realiza el seguimiento de algunos pacientes que ingresaron
nadas por un geriatra que trabaja en estrecha colaboración en la UGA para garantizar el control de su patología de base.
con el traumatólogo y cuyos objetivos son la preparación del Existen además unas consultas monográficas, centradas
paciente para la cirugía, la prevención y el tratamiento de las en los síndromes geriátricos más prevalentes, de manera que
complicaciones médicas perioperatorias, la reducción del algunos hospitales cuentan con unidades de memoria, de caí-
tiempo de recuperación y estancia hospitalaria, la mejoría das o de incontinencia urinaria.

3656 Medicine. 2014;11(62):3641-58

 VALORACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO

Hospital de día geriátrico ren una atención domiciliaria, llevando a cabo una serie de
actividades preventivas que han demostrado disminuir la
progresión del deterioro funcional, el riesgo de hospitaliza-
El hospital de día geriátrico (HDG) es un recurso ubicado
ción y de institucionalización de los pacientes mayores.
dentro de un hospital, al que acude el paciente para recibir
una VGI, aplicar un tratamiento y unos cuidados específicos,
Cuidados paliativos o crónicos
con la finalidad de mejorar su estado de salud y mantener al
Tienen la finalidad de proporcionar unos tratamientos y cui-
máximo su autonomía. Los HDG son muy heterogéneos,
dados al paciente con una enfermedad crónica u oncológica
pero se caracterizan por estar formados por un equipo mul-
en situación terminal, con el objetivo de mejorar su calidad
tidisciplinar, similar al de las UME, y porque el paciente re-
de vida y servir de apoyo para la familia hasta el fallecimien-
gresa a su domicilio después de recibir la terapia. Principal-
to del paciente.
mente reciben tratamiento rehabilitador después de una
fractura de cadera o de un ictus, estimulación cognitiva en el
caso de las demencias, cuidados de úlceras, tratamientos in- Unidades de larga estancia o de cuidados
travenosos o control de enfermedades crónicas complejas.
crónicos
Además, se hace una intervención educativa y de apoyo al
familiar, informando de las estrategias que faciliten el cuida-
Los mayores que se encuentran en fases muy evolucionadas
do en el domicilio. Se ha demostrado un beneficio de este
de su enfermedad o que por diversos procesos médicos han
recurso, en términos de mortalidad y funcionalidad, con una
llegado a un grado de dependencia grave, requieren cuidados
menor hospitalización e institucionalización de los pacientes.
especiales que hacen muy difícil el manejo en el domicilio.
Otro recurso son los centros de día, a donde el mayor
Las unidades de larga estancia, cuidados crónicos o residen-
acude principalmente para realizar actividades de estimula-
cias son lugares indicados para cubrir las necesidades de estos
ción cognitiva o rehabilitación y luego regresa a su domicilio.
pacientes, cuyo objetivo es aportar los cuidados necesarios,
Estos recursos, además de su efecto positivo sobre el estado
siempre primando su calidad de vida y facilitando el acompa-
físico y mental del mayor, favorecen su sociabilización y sir-
ñamiento familiar. Existen también unidades de cuidados
ven de descanso para el cuidador habitual.
paliativos que aportan asistencia en la fase terminal de las
enfermedades, tanto oncológicas como crónicas avanzadas, y
cuyo objetivo es garantizar los cuidados, controlar los sínto-
Asistencia geriátrica domiciliaria mas y aportar un entorno agradable en la fase final de la
enfermedad, con apoyo psicológico tanto al paciente como a
El objetivo de la AGD es mantener al mayor en su domicilio,
su familia.
proporcionando los cuidados que necesita según la condi-
ción de su enfermedad y mejorar así su calidad de vida. Las
ventajas son que la asistencia se realiza en un entorno en el
Conflicto de intereses
que el paciente se encuentra más cómodo, es más fácil impli-
car a la familia en su cuidado y se hace una mejor valoración
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
global del paciente al observar directamente su entorno.
Dentro de esta asistencia se incluyen varios programas.
Bibliografía
Hospitalización domiciliaria
Su objetivo es conseguir el alta precoz o bien evitar el ingre- r Importante rr Muy importante
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