ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: es la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la

consiguiente salida de líquido amniótico. El parto se desencadena en el 60 -90 % en las 24 – 48 hrs. Siguientes

CLASIFICACIÓN:

Atendiendo a las semanas de gestación se clasifica en:

 RPM a Termino: Después de las 37 semanas de gestación

 RPM Pretermino: Antes de las 37 semanas de gestación.

Según su viabilidad se clasifica en:

 RPM previable: gestaciones < de 23 semanas

 RPM lejos del termino: en gestaciones de 24 a 32 semanas
 RPM cerca del termino: en gestaciones de 33 semanas a 36 semanas más 6 días.

Mecanismo De La Ruptura De Membranas

 Las membranas fetales se componen de colágeno tipo I, III, IV y V

 Cuando el embarazo llega a término se elevan enzimas colagenoliticas (colagenasa, elastasa, proteoglucanasa y
tripsina) que rompen las membranas y liberan prostaglandinas promoviendo las contracciones uterinas.
 En procesos infecciosos se elevan las metaloproteasas y otras enzimas con acción colagenolitica, lo que favorece a la
rotura prematura de membranas.
 Sitio de contacto con el cérvix  defecto focal llamado “ zona de morfología alterada” (ZMA)
 Aumento de la presión intrauterina  presión sobre esta zona  RPM

ETIOLOGÍA:

 Infecciosas (Corioamnionitis)
 Aumento del volumen intrauterino (polihidramnios, embarazo múltiple)
 Hemorragia subcoriónicas
 Amniocentesis
 Coito
 Estrato socioeconómico bajo
 Anomalías estructurales (malformaciones mullerianas  utero tabicado o bicorne)
 Traumatismos maternos (caídas, accidentes)
 Abuso de sustancias (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción)
 Patología de cuello uterino
 Otros factores: incompetencia cervical, amenaza de aborto, APP, DPPNI.

INFECCIOSA: los gérmenes principalmente aislados en cultivos son: Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma hominis -
Streptococcus agalactiae - Gardnerella vaginalis - Fusobacterium

DIAGNOSTICO: El tacto vaginal debe evitarse hasta que el diagnóstico de RPM se haya descartado  En caso de duda
clínica se recurrirá a la realización de:

ESPECULOSCOPIA:

 Al visualizarse hidrorrea en la exploración vaginal

 PRUEBA DE NITRACINA  Ph vaginal: (normal pH 3.4-5.5): Es un test colorimétrico. se toma muestra de secreción
de saco vaginal se extiende en el papel de nitracina, positivo con cambio de color azul verdoso o azul debido a que el
líquido amniótico es alcalino (pH > a 6.5). Presenta falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y
falsos negativos (candidasis).
 CRISTALIZACIÓN DEL FLUJO VAGINAL EN HOJAS DE HELECHO: una muestra de fluido tomada del fondo vaginal
posterior de la vagina se extiende en un porta de cristal y se deja secar unos 10 minutos. Al mirar al microscopio, el
líquido amniótico muestra un patrón de arborización característico en forma de helecho
 ECOGRAFÍA: ayuda a confirmar la RPM  evidencia de oligoamnios no existente previamente cuando la prueba de
helecho y nitracina es dudosa.
 En caso de duda clínica, SE UTILIZARON PRUEBAS BIOQUÍMICAS: Actim PROM test® (Medix Biochemica) o
Amnioquick® (Biosynex) que determinaban la presencia de concentraciones elevadas de Insulin-like Growth Factor-
Binding Protein-1 (IGFBP-1) en el fondo de saco vaginal posterior.
 AMNIOCENTESIS DIAGNOSTICA: se utilizó la instilación de (fluoresceína 1 ml por 9 ml de SSF) o 1 ampolla de índigo
carmín o complejo B diluido en 10 a 20 cc de SSF en la cavidad amniótica. La detección en una gasa vaginal a los 30-
60 minutos confirma el diagnóstico de RPM

DX de corioamnionitis clínica se definió según los CRITERIOS DE GIBBS:

 Temperatura ≥ 37,8°C y ≥ 2 de los criterios siguientes:

 Irritabilidad o dinámica uterina
 Flujo vaginal maloliente
 Taquicardia fetal (> 160 latidos/min)
 Taquicardia materna (> 100 latidos/min)
 Leucocitosis > 15.000 células/mm3

PILARES FARMACOLÓGICOS EN RPM

 ANTIBIOTICOTERAPIA: se iniciará antibioterapia profiláctica de amplio espectro con ampicilina 2g/6h EV +

ceftriaxona 1g/12h EV + claritromicina 500 mg/12 h V.O. La profilaxis antibiótica propuesta es de amplio espectro,
presenta una buena seguridad (respecto toxicidad) tanto para el feto como para la madre y penetra de forma
completa y en pocas horas en tejidos como la placenta.
 CORTICO-ESTEROIDES: Betametasona 12 mg única dosis
 TOCOLÍTICOS: Fenoterol 2 amp. en 500 cc 0,9 a 10-20 gotas min, luego continua VO con 5mg c/ 8 h

MANEJO DE INICIO RPM

 Datar la edad gestacional: Si es posible, mediante la ecografía del 1º trimestre: pretermino < 37sem 
conservador / a término(37sem)  Finalizar el embarazo
 Descartar la presencia de otros factores de riesgo mediante la anamnesis y la exploración  La valoración cervical
se hará mediante: Espéculo y Longitud cervical ecográfica
 ECOGRAFÍA FETAL BÁSICA: peso fetal, posición, ILA, anomalías fetales
 Pruebas complementarias Hemograma, PCR, pruebas de coagulación (éstas últimas si no actualizadas)
 NST: para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de dinámica uterina.
 Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana,
no deben recibir manejo conservador

GESTACIONES A TERMINO 60-80%:

Finalización de la gestación de forma inmediata (al ingreso) o en las siguientes 24h.

 los métodos de finalización (maduración con prostaglandinas o inducción con oxitocina) presentan resultados
perinatales similares, aunque se ha observado que la inducción con oxitocina se asocia a una latencia al parto más
corta y a un menor riesgo de corioamnionitis.
 Se asocia Antibioticoterapia profiláctica
 Bishop > 6 pts.: 12h +- 3 inicio de parto espontaneo  Inducir con oxitocina .
 Bishop < 6pts: Maduración cervical  PG 50mcg en fondo de saco posterior luego de 6 h pasar a oxitocina
MANEJO DE RPM EN GESTANTES DE 35.0 – 36.6 SEMANAS

1. Ingreso hospitalario
2. Manejo de inicio en RPM
3. Antibioterapia: al ingreso se iniciará antibioterapia profiláctica de amplio espectro con ampicilina 2g/6h ev +
ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo. 2.
4. Corticoterapia: NO indicada.
5. Tocolisis: NO indicada.
6. Finalización de la gestación: igual manejo que en RPM a término

MANEJO RPM CERCA DEL TERMINO (RPM entre las semanas 33 y 36 +6)

 Manejo de inicio en la RPM

 Evaluar el riesgo de corioamnionitis  Antibioticoterapia profiláctica a las 6h del diagnóstico de RPM
 Iniciar manejo conservador:
 (34-36sem)  Diagnostico de madurez fetal mediante  Estudios: Surfactante / albumina: 55mg/g o relación
Lecitina / esfingomielina >2:1.
 (32-34sem) maduración pulmonar con cortico-esteroides.
 Se debe finalizar la gestación

MANEJO RPM LEJOS DEL TERMINO (24-32sem)

Aspectos generales:

 Reposo, evaluando el índice de líquido amniótico mediante ecografía

 Evaluar signos de infección o compromiso del estado fetal diariamente, en caso de monitoreo no reactivo se debe
realizar perfil biofísico.
Pruebas complementarias

 Hemograma, PCR, ecografía fetal: Se realizará al ingreso y de forma diaria durante los primeros 3 días y,
posteriormente, de forma semanal salvo que existan cambios clínicos (ejemplo febrícula o dinámica uterina) que
obliguen a descartar la presencia de un proceso infeccioso.
 Urinocultivo (para descartar la bacteriuria asintomática)
 Cultivo vagino-rectal SGB si no se había realizado en las cinco semanas anteriores.
 Se realizarán cultivos endocervicales únicamente si la paciente presenta síntomas de vaginitis (ej. prurito con
leucorrea blanco grumosa), sospecha de vaginosis bacteriana o si la RPM se produce en gestantes portadoras de
cerclaje cervical.

Prolongar la gestación lo máximo posible:

 Antibioticoterapia: al ingreso se iniciará antibioterapia profiláctica de amplio espectro con ampicilina 2g/6h ev +
ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo. Hasta esperar cultivo de líquido amniótico
 Se indica realiza amniocentesis diagnostica: en caso de cultivo positivo se individualizará el tratamiento en función
del antibiograma y se prolongará el tratamiento 7-10 días
 Si no es posible la realización de una amniocentesis (p.ej.: anhidramnios), la antibioterapia profiláctica se
suspenderá a las 48h siempre y cuando no haya cambios analíticos que hagan sospechar la presencia de infección.
 Si hay un cuadro sugestivo de infección  por inicio de fiebre o aumento de PCR, toma de antibióticos profilácticos
(ampicilina 2t/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h vo) en los últimos 15 días, si no
disponemos de antibiograma iniciaremos tratamiento con piperacilina-tazobactam 4g/6 ev + claritromicina 500
mg/12 h vo hasta disponer de resultado de cultivos.
 SI SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS CLÍNICA se finalizará la gestación bajo cobertura antibiótica con piperacilina-
tazobactam 4g/6 ev + claritromicina 500 mg/12vo. Tras el parto (independientemente de si vía vaginal o cesárea), se
administrará una dosis extra de piperacilina-tazobactam 4g ev y claritromicina 500 mg vo y posteriormente ambos
antibióticos se suspenderán. Únicamente mantendremos la pauta antibiótica en el postparto en las pacientes en las
que persista la fiebre o haya alteraciones clínicas, hemodinámicas o analíticas que sugieran una sepsis (o shock
séptico).
 Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg IM y repetir a las 24 horas entre las 24.0 y 34.6 semanas (a valorar
entre las 23.0-24.0 semanas si se prevé parto inminente)
 Reposos para minimizar perdida de líquido.
 Tocolisis: debe ser muy justificada. Ante inicio de cuadro de dinámica uterina en mujer con RPM pretérmino se
deberá descartar la infección intraamniotica o corioamnionitis clínica antes de introducir Tocolisis mediante analítica
(hemograma, PCR)

MANEJO DE LA RPM PREVIABLE < 24sem  Morbi -Mortalidad 33-54 %

En las gestaciones < 20.0 semanas se realizará manejo ambulatorio y se remitirá a la gestante a la Unidad de
Prematuridad en un plazo máximo de 7-10 días para seguimiento con control analítico.

Las pacientes con RPM de debut entre las 20.0-24.0 semanas sí que ingresarán.

NOTA: En caso de cultivo positivo del líquido amniótico antes de la semana 22.6 nuestra recomendación es la
finalización activa de la gestación, dado el mal pronóstico materno y fetal por el riesgo infeccioso y la prematuridad
extrema.

Antibióticos profiláctica: En caso de RPM < 20.0 semanas tributarias de manejo ambulatorio se administrará como
tratamiento antibiótico profiláctico amoxicilina-clavulánico 875 mg/ 8 h vía oral durante 48h. En el caso de ingreso
hospitalario se propondrá el mismo manejo y tratamiento antibiótico de amplio espectro endovenoso propuesto para el
resto de RPM pretérmino.

Prolongar la gestación lo máximo posible

Cortico-esteroides: Si existe estabilidad clínica y no existen signos que predigan una evolución espontánea del parto o
indicación de finalización inminente (< 7 días), no se administrarán corticoides de forma sistemática

Reposos para minimizar perdida de líquido.

Manejo del oligoamnios: Amnio-infusion/ Amniopatch/ Esponja de gelatina/ Tapón de fibrina

Pronóstico RPM previable: Los principales contribuyentes del mal resultado perinatal en el caso de las RPM previables
dependen principalmente por la presencia de un oligoamnios severo (< 1cm) y persistente (> 7 días)

Finalización de la gestación: Se individualizará la finalización de la gestación entre las 32.0 y 35.0 semanas en función de
variables como la evolución de la Cmax de líquido amniótico o la evidencia de madurez pulmonar documentada.

COMPLICACIONES DEL RECIÉN NACIDO

• 67 % SX distres respiratorio
• 53 % displasia bronco pulmonar
• 40 % hemorragia interventricular
• 44 % secuelas neurológicas
• 7 % sepsis