Trastornos alimentarios

y de la ingestión de alimentos
Bloque 3 –
Guías clínicas de tratamiento en los TA

Prof. Amanda Díaz García

Dra. Psicología. Profesora Ayudante Doctor
Nº Colegiada: A-03302
1) Tratamiento de la AN
Anorexia Nerviosa_ Tratamiento
- El tratamiento de pacientes con AN debe ser realizado por EQUIPOS
INTERDISCIPLINARES que incluyan médicos, nutricionistas, psiquiatras y psicólogos.

- Antes de especificar los tratamientos más idóneos para la AN es necesario seleccionar

correctamente el lugar de la intervención (ambulatorio, hospital de día, hospital),
además de establecer objetivos claros en la intervención.

- Las pacientes deben hospitalizarse antes de que su estado físico sea inestable. La
DECISIÓN DE HOSPITALIZAR debe tomarse en función de factores psiquiátricos,
conductuales y médicos, siendo los principales los siguientes:
- Disminución de la ingesta rápida y persistente y muy continuada

- Disminución del peso a pesar de la intervención ambulatoria o en régimen de semi-hospitalización

- La presencia de estresores adicionales que interfieran con la habilidad de la paciente para comer
- Conocimiento previo del peso en el que podría producirse la inestabilidad física y/o la presencia de
comorbilidad psiquiátrica que requiera hospitalización
 Anorexia Nerviosa_ Predictores de éxito/fracaso ttos
- Entre los factores predictores más estudiados se encuentran:

- El peso inicial de las pacientes en el momento de ser remitidas para iniciar el

tratamiento: bajo peso = pobre resultados
- La duración de la enfermedad: ES EL ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE POBRES
RESULTADOS EN TODAS LAS INVESTIGACIONES (A > duración del problema antes de
acudir al tto, peores resultados).
- La presencia de atracones y vómitos autoinducidos: predictor de peores resultados
- El seguimiento de dietas
- Las actitudes hacia el peso y la figura
- La comorbilidad de la AN con otros trastornos psicológicos: A > comorbilidad con
depresión y ansiedad = peores resultados
Anorexia Nerviosa_ Tratamientos bien establecidos
Son considerados OBJETIVOS bien establecidos del tratamiento de las pacientes con AN los
siguientes:

1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente.

2) Tratar las complicaciones físicas.
3) Incrementar la motivación del paciente para que coopere en la restauración de
patrones alimentarios sanos y en participar en el tratamiento.
4) Proporcionar educación relacionada con patrones alimentarios y nutricionales sanos.
5) Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados
relacionados con el trastorno alimentario.
6) Tratar los trastornos psiquiátricos asociados, incluyendo las alteraciones del estado de
ánimo, la baja autoestima y la conducta.
7) Conseguir el apoyo familiar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia cuando
sea necesario.
8) Prevenir la recaída.
Anorexia Nerviosa_ Tratamientos bien establecidos
REHABILITACIÓN NUTRICIONAL

Objetivo: restablecer el peso, normalizar los patrones alimentarios, adquirir señales

adecuadas de saciedad y hambre y corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la
malnutrición.

- El programa debe permitir recuperar el peso de forma controlada (p. ej., 800 g a
1.200g/semana en régimen hospitalario y entre 200 g y 400 g/semana en régimen
ambulatorio), hasta llegar a un peso saludable.

- Durante la fase de ganancia de peso, el contenido calórico inicial de las ingestas debe
oscilar entre 30-40 kcal/k al día para irlo incrementando progresivamente hasta llegar a
70-100 kcal/k al día.
Anorexia Nerviosa_ Tratamientos bien establecidos

REHABILITACIÓN NUTRICIONAL

- La actividad física debe ser adaptada para cada paciente en función de la

ingesta y el gasto energético.

- Deben contemplar el tratamiento de las preocupaciones relacionadas con la

ganancia de peso y los cambios en la imagen corporal.

- Educar a los pacientes sobre los riesgos de sus patrones alimentarios y

proporcionarles apoyo tanto a ellos como a sus familiares.
Anorexia Nerviosa_ Tratamientos probablemente eficaces
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA (psicosocial)

- NO debe iniciarse hasta que la ganancia de peso se haya iniciado.

Objetivo: proporcionar ayuda a los pacientes para que:

1) Entiendan y cooperen con su rehabilitación física y psicológica

2) Comprendan y cambien las conductas y actitudes disfuncionales
relacionadas con su trastorno alimentario
3) Mejoren su funcionamiento interpersonal y social
4) Se pueda tratar la psicopatología coadyuvante y los conflictos
psicológicos que refuerzan y mantienen las conductas relacionadas con la
alteración alimentaria
Anorexia Nerviosa_ Tratamientos probablemente eficaces
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA (psicosocial) (cont.)

- La mayoría de los tratamientos psicológicos emplean una combinación de estrategias

conductuales (programas conductuales frente a los tratamientos con medicación se
encontró que la terapia de conducta producía ganancias de peso más consistentes y
estancias más cortas en el hospital).

- Terapia cognitivo-conductual: para el mantenimiento de los hábitos alimentarios

adecuados.

- Terapia cognitiva o interpersonal: para favorecer la reestructuración cognitiva y la

promoción de estrategias de afrontamiento eficaces.

- La implicación de la familia en el tratamiento parece potenciar los resultados del

tratamiento (terapia familiar sistémica).
Anorexia Nerviosa_ Tratamientos en fase experimental

- No existen estudios controlados que indiquen que la terapia cognitivo-

conductual u otras intervenciones psicoterapéuticas administradas de
forma individual sean efectivas para alcanzar la recuperación nutricional
de los pacientes con AN

- Asimismo, el empleo de psicofármacos durante la fase de recuperación de

peso ha mostrado resultados contradictorios.
- la medicación debe administrarse después de que el peso se haya
recuperado, siendo su objetivo mantener la ganancia de peso y los
comportamientos alimentarios normales, así como para tratar los
síntomas psiquiátricos asociados.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

- Útil para generar una mejoría clínica significante y para evitar recaídas.

- Se debe establecer el marco de tratamiento:

- Ambulatorio
- Hospital de día
- Ingreso Hospitalario
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO I
- Ejercicio “Querida Anorexia”
- Vamos a hacerle ver que el TA ha tenido una serie de funciones en su vida y
que es normal que el paciente se aferre a este trastorno.
- Queremos desactivar todo el oposicionismo y la resistencia que genera el
creer que le vamos a “extirpar” el TA, vamos a empatizar con su visión del TA
como algo funcional para el paciente.

Explicación de la carta a la anorexia: Querida anorexia.

“Vamos a escribirle una carta a esta compañera que durante muchos años ha
estado contigo y vamos a darle las gracias por todo lo que nos ha proporcionado”
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO I
Querida anorexia.
… He de parar a pensar la razón por la que un día decidí hacerte parte
de mi vida y sobre todo la razón por la que hoy en día no he podido
separarme de ti …. cuando no nos separamos de alguien es porque nos
está proporcionando algo que nos apetece conservar … la realidad y el
sentido común me dicen que todo lo que me proporcionas no me
beneficia … pero lo acepto … me proporcionas situaciones muy
reconfortantes a muy corto plazo, me ayudas a liberarme de las
tensiones , de las preocupaciones de los sentimientos de culpabilidad,
del aburrimiento, de la tristeza … antes de conocerte tenia muchos
caminos para afrontarlas … que suponían mas tiempo, mas trabajo,
mas voluntad …
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO I
Querida anorexia.
… Ahora he adoptado otra forma de superarlo, tú decides, tú llevas el
control, solo me dejo llevar , no pensar …has conseguido que adopte
una forma de ser muy pasota,… no me planteo metas porque me veo
incapaz de conseguirlas … me has hecho conformista con mis limites,
esos que nunca creí tener … has conseguido cambiar mi carácter hasta
convertirme en lo que siempre he odiado, una persona egocéntrica …
ese egocentrismo me hace sentirme mas libre, no le doy explicaciones a
nadie, ni siquiera a mi, porque me propondría cambiar y los cambios me
horrorizan … estas razones … me han hecho dudar si quiero o no seguir
mi relación contigo …
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN

- Es una forma no directiva de trabajar la conciencia del problema y

la motivación.
- Nos permite evaluar las creencias sobre temas centrales en el
problema.
- Son temas atractivos que nos permiten consolidar la relación
terapéutica al principio.
- El objetivo no es asustar ni convencer a la paciente, si no darle
asépticamente una información que no conoce sobre unos temas.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN

- Contenido:
- Qué es la AN
- Consecuencias físicas, psicológicas y calidad de vida en la AN
FÍSICAS PSICOLÓGICAS
- Osteoporosis - Depresión
- Detección del crecimiento - Ansiedad
- Reducción del miocardio - Miedos
- Desnutrición calórica vs. Proteica - Tristeza
- Bradicardia - Irritabilidad
- Intolerancia al frío - Inseguridad
- Pérdida de cabello/Lanugo
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN

- Contenido:
- Sintomatología de la desnutrición:
- Explica mucha sintomatología egodistónica del paciente.
- El estado actual de desnutrición impide la evaluación y el
tratamiento de los problemas emocionales que preocupan al
paciente.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Estudio clínico realizado en la Universidad de Minnesota entre el 19 de
noviembre de 1944 y el 20 de diciembre de 1945.
- Se publicó en 1950 con el título de “Biology of Human Starvation”
- Se centró en ver los efectos del hambre en personas sanas.
- Dos motivos animaron a la realización del estudio:
1. Hacer un tratado que recogiera fielmente los efectos de las hambrunas
en el marco controlado del laboratorio
2. Aprovechar los resultados científicos obtenidos en esa experiencia para
afrontar lo que se consideraba una catástrofe humanitaria inminente en
Europa y Asia, al acercarse el final de la II Guerra Mundial.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
Ancel Benjamin Keys, fisiólogo estadounidense, y su equipo, bajo las
directrices del ejército, analizaron y determinaron los efectos fisiológicos y
psicológicos de una restricción calórica severa y prolongada y buscaron
establecer la estrategia de recuperación más eficaz.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Lo primero fue buscar voluntarios sanos dispuestos a aguantar 6 meses
de hambre y un año de pruebas y pérdida de privacidad.

- Decidieron hacerlo entre los objetores de conciencia que se habían

negado a incorporarse a las unidades de combate y estaban internados
en campos del trabajo.

- Hubo más de 400 voluntarios de los que en una primera selección se

eligieron 100.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Tras realizarles entrevistas individuales y distintas pruebas físicas y
psicológicas, eligieron a 36.

- Los factores determinantes fueron:

- Buena salud física y mental
- Capacidad para funcionar en grupo en una situación de privaciones y
esfuerzo
- Compromiso suficiente con los objetivos del estudio para que
completasen todo el proceso.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Los 36 seleccionados eran todos hombres blancos, de entre 22 y 33 años y de ellos 25
eran miembros de distintas confesiones pacifistas (menonitas, cuáqueros, Iglesia de los
hermanos). Querían poner en riesgo su vida al servicio de su país pero no estaban
dispuestos a matar a nadie.
*Dos fueron expulsados por
saltarse las restricciones calóricas
—uno confesó que rebuscaba algo
de comida en los cubos de basura
y los dos tuvieron que ser
sometidos a tratamiento
psiquiátrico— y los datos de otros
dos fueron excluidos al finalizar el
año.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Fases del experimento:
- Fase de control: 12 semanas. Cada participante recibía una dieta de
aproximadamente 3.200 calorías y se recogían sus datos de partida tanto físicos
(antropométricos y fisiológicos) como psíquicos.
- Fase de restricción severa: 24 semanas. La ingesta calórica se redujo
drásticamente (en torno a 1.560 calorías/día) y las comidas estaban preparadas
mayoritariamente con lo que pensaban que sería la dieta en Europa al final de la
guerra y en la posguerra: patatas, nabos, pan negro y macarrones.

*La dieta se ajustó individualmente para que se produjera una pérdida del 25% del peso
inicial al final del período de 24 semanas y cada uno debía andar semanalmente 35 km y
llevar un diario personal.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Fases del experimento:
- Fase de recuperación restringida: 12 semanas.
Se probaron varios regímenes alimenticios
especiales (variando número de calorías,
cantidad de proteínas y suplementos
vitamínicos) para recuperar la normalidad.
- Fase de rehabilitación sin restricciones: 8
semanas. No había ningún tipo de restricción,
aunque sí se registraba lo que comían y su
estado físico y psicológico seguía siendo
monitorizado.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- Uno de los cambios más llamativos fue un aumento dramático en las
preocupaciones con la comida, pensaban todo el día sobre distintos platos y
hablaban, leían y soñaban sobre comida.

- Tenían un conflicto entre el deseo de devorar la comida con rapidez o el de

saborearla y estirarla lo más posible. Algunos diluían la comida en agua para
que pareciera más abundante; otros se llevaban a escondidas pequeñas
porciones del comedor y la tomaban en sus literas en un ritual al que
dedicaban horas. Otros consumían grandes cantidades de chicle, café o té y
hubo que limitarlo.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- Algunos de los voluntarios buscaban libros de recetas, de cocina y
sobre producción agroalimentaria.

- Otros coleccionaban platos, tapaderas y otros utensilios

relacionados con la cocina.

- Casi la mitad (40%) comentó que cocinarían cuando terminase el

experimento y, de hecho, tres se convirtieron en chefs y uno se
hizo agricultor.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- En la fase de restricción, los voluntarios llegaron a
perder el 25 % de su peso, experimentaron mareos,
pérdida de cabello, disminución de masa muscular,
agotamiento, sensibilidad al frío, trastornos
gastrointestinales, hormigueo en manos y pies, edema,
dolores de cabeza, disminución de la tasa metabólica
basal...

- También experimentaron dificultades de concentración y

comprensión, irritabilidad, problemas de sueño,
depresión, falta de interés sexual, aislamiento social,
descuido de la higiene personal...
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- Cuando se les permitió comer con normalidad, la mayoría no podían
parar de comer, incluso meses después del final del experimento,
como consecuencia de la necesidad de recuperarse del déficit. Esta
hiperfagia era como si hubieran perdido el control sobre el apetito,
referían hambre constante, incluso cuando acababan de comer. Unos
cuantos llegaban a ingerir más de 8.000 kilocalorías diarias. Algunos
intentaron reducir las cantidades, pero no podían soportar la
sensación de apetito voraz. En las entrevistas, unos pocos, llegaron a
manifestar que esa fase fue para ellos la peor, ya que pensaron que no
podrían recuperarse de ese hambre insaciable e incontrolable.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- Con respecto a los cambios emocionales, la mayoría experimentaron
un deterioro de sus emociones, con períodos de alto estrés y en un
20% interfería con su vida cotidiana. Sufrieron fuertes depresiones,
algunos con cambios bipolares, ocasionalmente extremos. La
irritabilidad, la impaciencia con sus compañeros y los estallidos de ira
fueron comunes, aunque muchos eran personas tolerantes antes de
empezar la fase de inanición. Algunos empezaron a morderse las uñas
o a fumar. La apatía era común, algunos abandonaron su higiene
personal y dos de ellos mostraron trastornos psicóticos.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- La entrada de uno de ellos en su diario decía:

Soy uno de los tres o cuatro que sigue quedando con chicas. Me
enamoré de una de ellas durante la fase de control pero ahora solo la
veo ocasionalmente. Es demasiado problema quedar con ella incluso
cuando me visita en el laboratorio. Me resulta un esfuerzo hasta cogerle
de la mano. El entretenimiento tiene que ser muy tranquilo. Si vamos a
ver algo, la parte más interesante es si hay escenas donde se vea gente
comiendo.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- Con respecto a los cambios cognitivos, los voluntarios señalaron problemas de
concentración, de alerta, de comprensión y de juicio. Sin embargo, las pruebas
que se realizaron no mostraron que hubieran disminuido sus capacidades
intelectuales.
- Los cambios físicos incluían anemia, fatiga, malestar gastrointestinal, trastornos
del sueño, torpor, dolores de cabeza, hipersensibilidad al ruido y la luz, poca
fuerza, pobre control motor, pérdida de cabello, diminución de la tolerancia al frío,
edema (hinchamiento de las piernas por acumulación de líquidos), trastornos de la
vista y del oído y hormigueos en manos y pies. Los análisis mostraron que había
disminución de la temperatura corporal, del latido cardiaco, del ritmo de
respiración y del metabolismo basal, que cayó al 40% de los niveles normales.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Resultados:
- Más de ocho meses después de que empezase la fase de realimentación, la
mayoría habían vuelto a una conducta alimentaria normal.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- Conclusiones:
- Si en hombres voluntarios, sanos física y psicológicamente la inanición tuvo un
efecto tan remarcable, imaginemos lo que la restricción alimentaria puede
desencadenar en personas con más factores de vulnerabilidad.
- Muchos de los síntomas de la AN son causados por la caída en la ingesta de
alimentos. Por eso es tan importante en el tratamiento de la anorexia el recuperar
la ingestión de alimentos para que queden solo los problemas centrales a la
anorexia eliminando los causados por el hambre.
- Nos muestra lo que sin duda es un proceso evolutivo: si tenemos hambre, todo
nuestro pensamiento se centra en la comida y deja de lado otros temas
importantes como las relaciones sociales o la búsqueda de sexo. Por eso tampoco
son convenientes las dietas estrictas.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN
Experimento de inanición de Minnesota
Minnesota Starvation Experiment
- En 2003-2004, 19 de los 36 participantes estaban todavía vivos y 18 fueron
entrevistados. Todos dijeron que durante la guerra mantenían sus fuertes
convicciones contra la violencia pero querían hacer una contribución significativa para
ayudar a su país.
Nadie podía hacer que yo matara a otro… Algunos
pensaban que la objeción de conciencia era casi
como ser un traidor. Pero yo no estaba objetando a
mi país sino a lo que mi país estaba haciendo. En
otras palabras, mi definición de patriotismo incluye
mi rechazo a matar.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO II
- Analizamos los aspectos positivos y negativos de tener un trastorno
alimentario.
- Ejercicio “Odiada Anorexia”
- Se le pide a la paciente que le reproche a esta enemiga (el TA)
que le ha robado muchas cosas en su vida, también le ha
impedido alcanzar muchas cosas importantes para ella.
- El objetivo es poner encima de la mesa la otra visión que los
pacientes tienen del trastorno, de los sufrimientos, las
interferencias, el daño, y las consecuencias negativas que el TA ha
tenido en su vida para ellos y para sus familias.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO II
“Odiada Anorexia”
… en un principio pensaba que solo le hacías daño a la gente que estaba
a mi lado … yo solo te ignoraba … ahora pienso todo lo contrario. Y esa
reflexión es la que me está haciendo luchar contra ti. … ya he luchado
contra ti otras veces y no he podido … la única razón es que no estaba
convencida … de si quería ganar … si quería intentarlo … con esta
indecisión … me has aprisionado … has conseguido separarme de mis
amigos y famlia … cambiar mi estilo de vida …mi carácter … mi forma
de ver la vida, mi futuro y … mi presente … estoy cansada … pensando
que sigues aquí … de mentir, de esconderme, de sentirme avergonzada
… de mirarme al espejo y que no me guste nada lo que veo … pero
sobretodo de depender de ti.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO II
“Odiada Anorexia”
Me encantaría despertarme un dia y pensar que nada de esto ha
sucedido … se que esto no será así … soy consciente de tus victorias …
pero hoy es el comienzo de la lucha definitiva … el control de mi vida lo
llevo yo … se cual va a ser el resultado. …. A veces buscando una
respuesta , encontramos un montón de preguntas las que tampoco
sabemos contestar, o quizas nunca te hayas parado a pensar. He
encontrado muchas en este rato, en realidad una me ha llevado a la
otra y … por fin he conseguido encajar todas las piezas …. Y me sirve
para recordar el pasado y poder rectificar errores en el presente…
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN

- Contenido:
- ¿Qué es el peso?:
- El interior de nuestro cuerpo pesa
- No tenemos un peso sino un rango de peso
- Cómo se mantiene el peso natural. Tª del Set Point:
- El peso corporal tiende a defenderse de las perdidas con
adaptaciones metabólicas que hacen volver al cuerpo a su
peso naturalmente mantenido (Kessey, 1993).
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE INICIAL: PSICOEDUCACIÓN

- Contenido:
- Métodos ineficaces de control del peso
- Dietas
- Vómitos
- Laxantes
- Diuréticos
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE INICIAL: OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

- Establecimiento del peso meta:

1. Necesidad de evaluar el peso corporal semanalmente. Razones:
- Evaluar el riesgo físico
- El estado emocional-cognitivo de la paciente depende de las
fluctuaciones de su peso
- El terapeuta asume la tarea de pesado y rompe rituales
- Graficar en un continuo el peso. Establecer metas respecto al
peso.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
- Establecimiento del peso meta:
2. Establecer un umbral mínimo de peso para el tratamiento:
- Ambulatorio: > 17,5
- Hospital de Día: 17,5 -16
- Ingreso Hospitalario: < 16
3. Establecer el RANGO de peso meta:
- Dependerá del nivel de motivación de la paciente
- La paciente ha de saber que necesita alcanzar un peso meta
mínimo para poder recuperarse
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
- Establecimiento del peso meta:
4. Abordar los miedos de las pacientes respecto al peso meta:
Me veré muy gorda
No podré conseguirlo
Me descontrolare
Me da mucho miedo
La gente me rechazará
Mi peso se disparará Y
a subí de peso y no me curé
“PROPONER MODELO EXPERIMENTAL DE CAMBIO” Vamos a hacer
un experimento………..
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
- Normalizar el peso:
- Concretar los objetivos semanales para alcanzar el peso meta
(500-700 gr.)
- Establecer un plan de alimentación (familia)
- Reducir el riesgo de BN
- Cambio alimentario:
- 1. Comer de forma planificada (5 comidas)
- 2. Espaciar las comidas (3.5 y 4 horas entre cada comida).
- 3. Incrementar la cantidad de comida ingerida.
- 4. Ampliar el rango de comida ingerida (variedad y calidad)
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE INICIAL: TRABAJO CON LA FAMILIA
- La familia se le implica en todos los momentos del tratamiento
(evaluación, devolución del caso, objetivos de tto..)
- Ha de evolucionar al mismo ritmo que lo hace el paciente.
- Actuar como factor preventivo, protector.
- Diferentes niveles de intervención
- 1. Psicoeducación padres
- 2. Psicoterapia para alguno de los padres
- 3. Psicoterapia familiar
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE II: CAMBIO DE LAS CREENCIAS SOBRE COMIDA Y PESO
1.-Continuar el énfasis en la ganancia de peso y en normalizar la
comida.
2.-Introducción de las técnicas cognitivas:
- Teoría del A-B-C de Ellis.
- Reestructuración cognitiva.
- Errores del pensamiento.
- Técnicas de solución de problemas.
- Cambio de pensamiento mediante ejercicios conductuales.
- Introducir la exposición*
- Cambiar la forma de hablarse a si mismo.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE II: CAMBIO DE LAS CREENCIAS SOBRE COMIDA Y PESO
- Introducir la exposición*
- Ejercicio: Escribir en la pizarra las situaciones, las zonas corporales
que evita cada paciente y las razones para ello.
- Consecuencias negativas de la evitación.
- Explicar en el modelo el papel de la exposición.
- Principios de la exposición.
- Curva de la ansiedad.
- Confeccionar las jerarquías de exposición.
- Jerarquías de exposición a zonas corporales.
- Jerarquías de exposición del cuerpo desnudo.
- Jerarquías de exposición a las situaciones de IC.
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE II: CAMBIO DE LAS CREENCIAS SOBRE COMIDA Y PESO
3. Afrontar TODOS LOS MANTENEDORES del problema
Miedos a alcanzar el peso meta: “Si llego a los 50Kg. Mi vida se
descontrolará”
Significados personales del peso: “¿Qué significa pesar 50?
4. Introducir alimentos prohibidos
5. Intervención con la imagen corporal
6. Perfeccionismo/TPOC
7. Intervención en el auto concepto
8. Intervención en otros temas que sean relevantes para la salud mental de la
paciente (relaciones de pareja, toma de decisiones, ansiedad social,…)
9. Intervención en la esfera emocional
Anorexia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE III: CONSOLIDACIÓN DE LOGROS Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
1. Revisar los objetivos obtenidos durante el tratamiento
• Atribución interna de los logros obtenidos
• Repasar área por área dónde estaba y dónde ha llegado
2. Revisar las áreas de vulnerabilidad y cómo afrontarlas
3. Preparación de las situaciones de riesgo
• Qué es una situación de riesgo.
• Qué situaciones de riesgo puedo encontrarme.
• Preparación de un plan para estas situaciones de riesgo
4. Prevención de recaídas
• Expectativa realista respecto a las recaídas.
• Diferenciar entre desliz y recaída. Importancia de la conceptualización de las
recaídas (“una mágnífica oportunidad para aprender”).
• Qué hacer ante un desliz o recaída.
5. Establecer un plan de continuidad en el tratamiento (seguimientos)
1) Tratamiento de la BN
 Bulimia Nerviosa_ Predictores de éxito/fracaso ttos
- A pesar de la mostrada superioridad de la TCC en el tratamiento de la BN, solamente un
50 por 100 de las pacientes llegan a recuperarse completamente.

- Entre las variables pretratamiento asociadas con POBRES RESULTADOS se han

encontrado las siguientes:
- Baja autoestima
- Bajo peso o AN
- Gravedad o frecuencia alta de atracones
- Comorbilidad con trastornos de personalidad
- Depresión
- Actitudes hacia el peso y la figura
- Una historia de obesidad

- La mayor cronicidad o duración del trastorno previo al tratamiento y el abuso de

sustancias y drogas predicen el fracaso del tratamiento
 Bulimia Nerviosa_ Predictores de éxito/fracaso ttos

- Entre los predictores de MEJORÍA encontramos:

- Variables sintomatológicas:
- Menor psicopatología alimentaria
- Menor número de vómitos semanales previos al tto.

- Variables clínicas:
- NO obesidad premórbida
- Alto grado de motivación
Bulimia Nerviosa_ Tratamiento

El régimen de tratamiento de la BN debe ser, por lo

general, ambulatorio, aunque existen algunas
circunstancias que deben valorarse para prescribir un
tratamiento en régimen hospitalario parcial o total.
 Bulimia Nerviosa_ Tratamiento
- Deben ser objetivos de las intervenciones:
1. Reducción o eliminación de los episodios de atracones y de las conductas purgativas
2. Mejora de las actitudes relacionadas con el trastorno alimentario
3. Minimización de la restricción alimentaria
4. Incremento de la variedad de alimentos que se comen
5. Potenciación de la práctica moderada de ejercicio físico saludable
6. Tratamiento de los trastornos y características clínicas asociados con el trastorno
alimentario
7. Abordaje de las áreas problemáticas que pueden subyacer al trastorno, como las
relacionadas con las preocupaciones por la imagen corporal, la autoestima en áreas
distintas de las relacionadas con el peso y la figura, los estilos de afrontamiento y las
estrategias de resolución de problemas, etc.
8. Prevenir las recaídas
 Bulimia Nerviosa_ Tratamientos bien establecidos
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)
- Es más eficaz que cualquier forma de tratamiento creíble con que se ha
comparado e incluso superior a los programas conductuales que omiten la
modificación de las actitudes desadaptadas relacionadas con el peso y la
figura

- El programa que está bien establecido y que se debe emplear es el de

Fairburn, Marcus y Wilson (1993), que está estructurado como un manual
guía que proporciona la información más relevante para su uso por parte
de los clínicos. La duración del tratamiento es de 20 sesiones repartidas en
TRES FASES:
 Bulimia Nerviosa_ Tratamientos bien establecidos

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)

- Resultados equivalentes entre terapia individual y grupal.
- La TCC ha mostrado ser más eficaz que:
- Ausencia de tratamiento
- Estrategias de reducción de estrés
- Psicoterapia no directiva
- Psicoterapia focal
- Psicoterapia psicodinámica
 Bulimia Nerviosa_ Tratamientos bien establecidos
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)
- FASE 1: Sesiones 1 a 8: presenta el modelo cognitivo de mantenimiento
de la BN + Técnicas conductuales para reemplazar los atracones por
patrones estables de alimentación

- FASE 2: Sesiones 9 a 16: establecer y mantener hábitos de alimentación

saludables (supresión de dietas), reestructuración cognitiva.

- FASE 3: Sesiones 17 a 19: mantenimiento de los cambios y prevención

de recaídas. Sesión 20: valorar los resultados y planificar sesiones de
seguimiento
 Bulimia Nerviosa_ Tratamientos probablemente eficaces

TERAPIA FARMACOLÓGICA
- Fundamentalmente ANTIDEPRESIVOS, son empleadas con el objetivo de
reducir los episodios de atracones y las conductas compensatorias.

- En comparación con los tratamientos placebos, diferentes estudios han

mostrado la eficacia de una gran variedad de tratamientos antidepresivos
(p. ej., imipramina, desipramina, fluoxetina, etc.) en la reducción de los
síntomas bulímicos.

- Sin embargo, aunque los resultados son positivos al final de los

tratamientos, la retirada de la medicación produce altas tasas de recaída.
 Bulimia Nerviosa_ Tratamientos probablemente eficaces

TERAPIA FARMACOLÓGICA
Conclusiones de los estudios controlados en la comparativa de las Terapias
farmacológicas con la TCC:
- La TCC es superior a la medicación antidepresiva
- La combinación de la TCC con medicación antidepresiva para la reducción de
los síntomas bulímicos ha proporcionado mejores resultados que solamente
la terapia farmacológica
- la combinación de la TCC con medicación antidepresiva no incrementa la
eficacia de la terapia cognitivo-conductual
- La medicación antidepresiva es más eficaz que la TCC para reducir la
ansiedad y depresión en bulimia nerviosa
 Bulimia Nerviosa_ Tratamientos probablemente eficaces

TERAPIA INTERPERSONAL
- Ésta se ha mostrado tan eficaz a largo plazo (uno, tres y seis años
de seguimiento) como la TCC. Sin embargo, hasta el momento ésta
debe ser considerada un tratamiento probablemente eficaz.

- La terapia de elección para el tratamiento de la BN es la terapia

cognitivo-conductual por la rapidez con que consigue la remisión
de los síntomas bulímicos.
 Bulimia Nerviosa_ Tratamientos en fase experimental

Varias alternativas de tratamiento pueden ser consideradas en fase

experimental:
- Manuales de autoayuda (sin/con supervisión terapéutica)
- Programas grupales breves psicoeducativos
- Versión abreviada del programa TCC administrado por no profesionales
*Estos tratamientos se utilizan como primera alternativa para la bulimia con
sintomatología poco grave (menor cronicidad, menor frecuencia de
atracones y vómitos

La Exposición más Prevención de Respuesta (EPR) para modificación de

hábitos alimentarios es inconsistente
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE I: Construcción de un marco de confianza para la terapia y

establecimiento de directrices para el tratamiento

1. Construir una adecuada relación terapéutica

2. Diferenciar las dos trayectorias de tratamiento (two tracks)
• El primer camino se refiere a cuestiones relacionadas con el peso,
atracones, vómitos, dieta extrema y otras conductas dirigidas al
control del peso.
• La segunda vía, del tratamiento se refiere a temas psicológicos, como
es la autoestima, autoconcepto, autocontrol, perfeccionismo,
expresión afectiva, conflictos familiares y funcionamiento
interpersonal.
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE I: Construcción de un marco de confianza para la terapia y

establecimiento de directrices para el tratamiento
3. Presentar el razonamiento cognitivo para el cambio

4. Explicar las múltiples funciones de la sintomatología

• “La BN como un amortiguador emocional”
• “La BN como fuente de placer o refuerzo”
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE I: Construcción de un marco de confianza para la terapia y

establecimiento de directrices para el tratamiento

5. Establecer el cambio alimentario

• Introducir los auto registros y la alimentación planificada con la
finalidad de:
• Normalizar el patrón alimentario
• Comer de forma planificada (5 comidas a lo largo del día)
• Eliminación de conductas compensatorias (vómitos / laxantes)
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE I: Construcción de un marco de confianza para la terapia y

establecimiento de directrices para el tratamiento
6. Interrumpir el atracón y el vómito
Entendido el círculo dieta-atracón-vómito, a través del auto registro del
paciente analizaremos qué es lo que provoca el atracón. Posibles
antecedentes son:
- Dieta y hambre asociado
- Romper alguna regla dietética
- Estar sola
- Falta de estructuración del tiempo
- Emociones negativas. Sentimientos desagradables
- Haber aumentado de peso…
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE I: Construcción de un marco de confianza para la terapia y

establecimiento de directrices para el tratamiento
6. Interrumpir el atracón y el vómito
• Planificación de actividades alternativas (Fairburn, 1995)
Para poder manejar con éxito el impulso a comer compulsivamente,
debemos hacer tres cosas:
1.-Dejar que el tiempo pase.
2.-Realizar alguna actividad, a ser posible agradable.
3. -Confecciona una lista personalizada de actividades alternativas.

7. Lograr la estabilidad física de la paciente

Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE II: Eliminación de la dieta y cambio cognitivo. Tratamiento de la

imagen corporal
1. Entrenamiento en habilidades para la solución de problemas
El atracón suele ser desencadenado por una amplia variedad de eventos
entre los que se incluyen pensamientos específicos, emociones negativas y
estresores interpersonales. La terapia cognitivo comportamental está
diseñada para permitir al paciente el aprendizaje de estrategias de
afrontamiento tanto cognitivas como conductuales, para hacer frente a
estas situaciones / eventos sin necesidad de recurrir a estrategias
desadaptativas como son el atracón o al vómito. Una de estas estrategias
es la técnica de solución de problemas.
Recuerda: El objetivo no es solucionar un problema puntual, el objetivo es que aprendas a afrontar los
problemas de una manera adecuada.
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE II: Eliminación de la dieta y cambio cognitivo. Tratamiento de la
imagen corporal
1. Entrenamiento en habilidades para la solución de problemas
Los pasos a seguir en esta técnica son los siguientes:
Paso 1.- Identificación del problema tan pronto sea posible.
Paso 2.-Considerar todas las posibles soluciones al problema.
Paso 3.-Ver las consecuencias positivas y negativas de cada solución.
Paso 4.- En función de las consecuencias antes obtenidas, elegiremos una
solución.
Paso 5.-Definir los pasos para llevar a cabo la solución. ¿Cómo voy a poner
en marcha la solución?
Paso 6.-Poner en práctica la solución.
Paso 7.-Revisión del proceso de solución de problemas.
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE II: Eliminación de la dieta y cambio cognitivo. Tratamiento de la
imagen corporal
2. Reestructuración cognitiva
Sobrevaloración del peso y la figura y del control del peso Es preciso identificar la
sobrevaloración del peso y sus consecuencias. Se trata de realizar una lista de áreas que
son importantes para la persona y jerarquizarlas en función de lo relevantes que son
para ella. Para ello, se elabora un pastel (“tarta de la autoestima”) en el que se
distribuya el peso de cada una:

3. Exposición. Zonas corporales y situaciones sociales

Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE III: Prevención de recaídas

Se recomienda una serie de precauciones a tener en cuenta para prevenir

las recaídas:
1. Reflexiona sobre tu situación actual. Algunas técnicas terapéuticas te
van bien y otras no tanto. Escoge las que te sean especialmente útiles.
2. Empieza de nuevo el autorregistro.
3. Haz 4 o 5 comidas al día, sin saltarte ninguna.
4. Planifica tu tiempo de manera que no te quede mucho tiempo libre,
pero que tampoco andes ajetreada. Decide qué y dónde vas a comer.
5. Identifica los momentos en que sea más fácil realizar atracones y
búscate actividades incompatibles, como estar con amigas, bañarte o
relajarte.
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual

FASE III: Prevención de recaídas

6. Si comienzas a pensar mucho en tu peso o figura, si empiezas a sentirte
gorda y las cosas van mal, tal vez te sientes deprimida o ansiosa. Trata de
utilizar la técnica de resolución de problemas, porque puede ayudarte a
identificar tu problema y a escoger alternativas positivas.

7. Si es posible, confíate a alguien.

8. Ponte metas reales y felicítate por cada progreso obtenido aunque sea
modesto.
Bulimia Nerviosa_ Terapia Cognitiva-Conductual
FASE III: Prevención de recaídas
El objetivo fundamental en este momento es que el paciente aprenda a anticiparse
a dificultades futuras y cuente con estrategias adaptativas para hacerles frente.
• Prepárate:
- ¿Cuál es la situación?
- ¿Qué es lo que la convierte en un reto (qué la hace ser un desafío)?
- ¿Qué temes que vaya a ocurrir?
• Confronta:
- ¿Cuál es mi plan de acción?
• Hazle frente:
- ¿Cómo lo controlaré (en emociones, en pensamientos, en acciones)
cualquier angustia sobre mi imagen corporal que pueda ocurrir?
• Recompénsate:
- ¿Cómo me recompensaré por confrontar y hacer frente a la situación que
me desafía?
1) Tratamiento del Trastorno de Atracones
Trastornos de atracones_ Predictores de éxito/fracaso ttos

- Parece haber algunos indicadores que

señalan que a mayor severidad de los
atracones (frecuencia y cantidad) en el
pretratamiento y un grado de obesidad
más alto, PEORES RESULTADOS al final del
mismo.
 Trastorno de atracones_ Tratamiento

- Son objetivos bien establecidos:

- Conseguir disminuir la frecuencia de los atracones

- Conseguir disminuir la cantidad de alimentos en cada atracón

- Para alcanzar estos objetivos (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993):

- Comer todo tipo de alimentos que se ajusten a un tipo de

alimentación que sea nutricionalmente saludable, con un valor
calórico diario adaptado a las necesidades de pérdida de peso
 Trastorno de atracones_ Tratamientos bien establecidos

COMBINACIÓN DE LA TCC CON LAS ESTRATEGIAS CONDUCTUALES PARA PERDER

PESO

- Es hasta la fecha el procedimiento terapéutico más eficaz, tanto para disminuir los
atracones como para facilitar la pérdida de peso a corto plazo.

Trastorno de atracones_ Tratamientos probablemente eficaces

PROCEDIMIENTOS DE AUTOAYUDA COGNITIVOS-CONDUCTUALES (Sin/Con contacto

terapéutico)

- Eficacia en la reducción de atracones aunque no en la pérdida de peso.

 Trastorno de atracones_ Tratamientos en fase experimental

TERAPIA INTERPERSONAL

- Este tipo de terapia aplicada sola parece ofrecer resultados

prometedores en el tratamiento de TA

TERAPIA FARMACOLÓGICA

- Los estudios realizados con antidepresivos tricíclicos (imipramina y

desipramina), administrados durante dos o tres meses, han mostrado
que son de utilidad para reducir los atracones, pero no producen
cambios significativos en el peso ni en la reducción de la sintomatología
depresiva
 Consideraciones del tratamiento en OTRAS ETAPAS DEL CICLO VITAL

- En el tratamiento de niños y adolescentes con TCA:

- Es necesario ajustar las formas e instrumentos de evaluación y los

ttos a sus características.
- La familia desempeña un papel importante en la recuperación de
pacientes con AN: terapia familiar conductual y terapia sistémica
familiar
- En pacientes con AN, la TERAPIA DE CONDUCTA es muy apropiada,
luego TCC
- La ausencia de estudios controlados realizados con muestras infantiles
y adolescentes hace necesario extrapolar la información obtenida con
muestras adultas.
 Cuadro resumen TRATAMIENTO: AN, BN y TA (DSM-5)
AN BN TA
TRATAMIENTOS Rehabilitación TCC (grupal o individual) Combinación de la TCC con
BIEN Nutricional estrategias conductuales para
ESTABLECIDOS perder peso
TRATAMIENTOS Intervención - TIP Procedimientos de autoayuda
PROBABLEMENTE Psicológica - Terapia Farmacológica cognitivos-conductuales (sin/con
EFICACES (psicosocial) (medicación antidepresiva) contacto terapéutico)
TRATAMIENTOS - TCC - Manuales de autoayuda - TIP
EN FASE - Otras (sin/con contacto - Terapia Farmacológica
EXPERIMENTAL intervenciones terapéutico)
psicoterapéuticas - Programas grupales breves
administradas de psicoeducativos
forma individual - Versión abreviada del
programa TCC administrado
*para alcanzar la por no profesionales
recuperación
nutricional
 Asesoramiento y apoyo para familiares de personas con TCA

HERRAMIENTAS PARA LOS FAMILIARES/PERSONAS DE APOYO

- Aprender a gestionar las emociones derivadas de esta situación tan estresante y

mantener la calma y serenidad.
- Ser comprensivos con la persona afectada pero firmes con el trastorno.
- Recordar que es un trastorno complejo que va mucho más allá de la comida y el peso
- Confiar en el equipo de profesionales y preguntarles todas nuestras dudas
- Mantener la dinámica personal y familiar habituales, teniendo en cuenta siempre las
pautas y recomendaciones del equipo terapéutico
- Recibir información sobre los TCA por parte de los profesionales
 Asesoramiento y apoyo para familiares de personas con TCA

HERRAMIENTAS PARA LOS FAMILIARES/PERSONAS DE APOYO

- Mantener un clima familiar de comunicación:

- Comunicarse de forma abierta, franca y directa y expresar las emociones

así como animar la expresión de emociones dentro de la familia
- Evitar inconsistencias o incongruencias: “si…pero”; “vete de paseo, no me
importa, yo me quedo leyendo esto (tono lastimoso)”
- Escuchar con calma, sin juzgar, no entrar en confrontación ni discutir
acerca de los síntomas (sin come o no come, si vomita o no…)
- No chantajear: “si nos quisieras comerías…”, “no hagas sufrir a mamá y
deja los vómitos”
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
Prof. Amanda Díaz García
[email protected]