Facultad de Ciencias de la Salud
REPORTE DE UN CASO: ÚTERO DE
COUVELAIRE
A CASE REPORT: COUVELAIRE’S UTERUS)
Recibido (Received): 2022/03/23 - Aceptado (Accepted): 2022/05/20
Stiward Velasco Jácome1, Andrea Suarez2, Gabriela Aguilar Ger3, y Ruth Tituaña4
1
Doctor en Medicina y Cirugía, Médico tratante en Ginecología y Obstetricia del
Hospital General Ibarra IESS. Jefe del servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital general Ibarra IESS, Otavalo, Código Postal 100450, Ecuador, ORCID
0000-0002-2203-1727, [email protected]
2
Doctor en Medicina y Cirugía, Ginecólogo Obstetra Hospital General Ibarra
(IESS) Ibarra, Código Postal 100150, Ecuador, ORCID 0000-0002-0575-346,
[email protected]
3
Interno rotativo de medicina de la Universidad Central del Ecuador, Hospital
General Ibarra. Ibarra, Código Postal 100102 Ecuador, ORCID 0000-0001-7077-
3154, [email protected]
4
Interno rotativo de medicina de la Universidad Central del Ecuador, Hospital
General Ibarra. Otavalo, Código Postal 100201 Ecuador, ORCID 0000-0002-
7723-7431 ruttituañ[email protected]
Autor de correspondencia: Stiward Velasco Jácome, Hospital General Ibarra
(IESS), Punyaro, Urbanización Valle San Francisco, Otavalo, Ecuador, Código
Postal 100450,
[email protected],0991936987.
Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de intereses.
Doi: https://doi.org/10.53358/lauinvestiga.v9i1.707
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La U Investiga
RESUMEN:
El útero de Couvelaire también llamado apoplejía útero placentaria es una
complicación del desprendimiento prematuro de la placenta porque existe
un hematoma retro placentario por la ruptura de arterias espirales que hace
que la sangre penetre en el miometrio y parametrio incluso en casos muy
raros hasta la cavidad peritoneal permitiendo la separación de la placenta con
el útero y así infiltrándose hasta la serosa del útero, todo esto se evidencia
macroscópicamente como un útero de coloración violácea azulada. Como
resultado, la musculatura del miometrio no puede contraerse adecuadamente
y por ello causa sangrado posparto, por atonía uterina que se transforma de
hipertensión a hipotensión estática. Ocurre en 0.4-1% de los embarazos, el
factor decisivo en la fisiopatología es la hemorragia, en la interfaz decidual
placentaria que causa óbito fetal, choque hipovolémico materno, coagulación
intravascular diseminada e insuficiencia renal.
El desprendimiento placentario principal cusa de sangrado y complicación
como es el útero de Couvelaire, por tal motivo es de suma importancia el
diagnóstico precoz para evitar la mortalidad materna y perinatal asociada a esta
entidad. Además, es importante identificar los factores de riesgo presentes y los
mecanismos fisiopatológicos de la patología para actuar oportunamente y evitar
sus complicaciones.
Conclusión: Los hallazgos de útero de Couvelaire son raros y deben tenerse en
cuenta porque pueden resultar en mortalidad materna o fetal.
Palabras clave: Útero de Couvelaire, desprendimiento placentario, placenta
acreta, parametrio, arterias espirales.
ABSTRACT:
The uterus of Couvaliere, also called uteroplacental apoplexy, is a complication of
premature placental abruption because there is a retroplacental hematoma due
to the rupture of spiral arteries that causes blood to penetrate the myometrium
and parametrium, even in very rare cases, to the peritoneal cavity. allowing the
separation of the placenta with the uterus and thus infiltrating to the serosa
of the uterus, all this is macroscopically evidenced as a bluish-purple uterus.
As a result, the musculature of the myometrium cannot contract properly and
therefore causes postpartum bleeding, due to uterine atony that transforms
from hypertension to hypotension static. It occurs in 0.4-1% of pregnancies, the
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decisive factor in the pathophysiology is hemorrhage, in the placental decidual
interface, which causes stillbirth, maternal hypovolemic shock, disseminated
intravascular coagulation and renal failure.
Placental abruption is the main cause of bleeding and a complication such as
couvelaire’s uterus, for this reason early diagnosis is extremely important to
avoid maternal and perinatal mortality associated with this entity. In addition,
it is important to identify the risk factors present and the pathophysiological
mechanisms of the pathology in order to act promptly and avoid its complications.
Conclusion: The findings of the Couvelaire uterus are rare and should be taken
into account because they can result in maternal or fetal mortality.
Keywords: the same keywords, translated.
1. INTRODUCCIÓN
ÚTERO DE COUVELAIRE
El útero de Couvelaire o también llamada apoplejía útero placentaria que fue
descrito por primera vez en la medicina por el Dr. Alexandre Couvelaire un
francés obstetra en 1912 que se asocia con desprendimiento prematuro de la
placenta. Por lo anterior la mortalidad fetal es del 100% y mortalidad materna
puede llegar al 5% (1).
Es por esto por lo que la hemorragia que se produce entre la decidua y la placenta
causa óbito fetal, choque hipovolémico materno, coagulación Intravascular
Diseminada e insuficiencia renal (2).
INCIDENCIA
No se conoce con exactitud puesto que se establece por medio de laparotomía y
biopsia, pero se estima que ocurre entre un 5 a 16% del total de desprendimientos
placentarios que ocurre en un 0.4 a 1% de los embarazos. En otro estudio dentro
de las complicaciones del desprendimiento placentario se observó choque
hipovolémico el 15.1%, útero de Couvelaire el 8.1% y atonía uterina el 5.8% (2).
FISIOPATOLOGÍA
El útero de Couvelaire es una complicación poco habitual puesto que se da
en casos muy raros por la hemorragia que se extiende al músculo y serosa del
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útero es decir llega a los ligamentos anchos, ovarios y cavidad peritoneal por
la formación de un hematoma retro placentario, producto de la extravasación
generalizada de sangre en el miometrio y debajo de la serosa, proveniente de la
hemorragia en la interfase de la decidua placentaria (2).
Este hematoma retro placentario se produce porque hay un daño o rotura de las
arteriolas espirales de la obstrucción placentaria basal y se forma mientras el
feto está todavía en el útero (3).
Es una rara complicación del desprendimiento prematuro de la placenta que
complica el 5% de todos los casos de desprendimiento severo, que se produce
porque la hemorragia de los vasos sanguíneos de la placenta llega a la decidua
y genera la separación de la placenta (4).
CAUSAS
Las causas de útero Couvelaire no se conocen con exactitud, pero en la mayoría
se da por un desprendimiento prematuro de placenta. Otros factores de riesgo
tenemos la hipertensión arterial, preeclampsia, edad mayor de 35, polihidramnios,
multiparidad, traumatismo abdominal, restricción del crecimiento uterino,
infección intrauterina, leiomiomas y abuso de cocaína (2).
CLÍNICA
El cuadro clínico de esta complicación es una infiltración hemática que no
encuentra salida hacia la vagina por vía cervical y se evidencia macroscópicamente
en el útero como manchas de color purpura oscuro con equimosis (5).
Se puede evidenciar en raras ocasiones una hemorragia vaginal con dolor,
incremento del tono uterino, contracciones uterinas y ausencia de la frecuencia
cardiaca del feto, que nos señala un posible óbito fetal (2).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico del desprendimiento placentarios es clínico, la triada clásica del
desprendimiento de placenta es la clínica de metrorragia (típicamente puede
aparecer sangrado vaginal oscuro y escaso), dolor abdominal frecuentemente
acompañado de hipertono e irritabilidad uterina y un registro cardiotocográfico
patológico.
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El diagnóstico de útero Couvelaire solo es por la inspección directa del mismo
(6).
Figura 1: Útero de Couvelaire
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
En una revisión sistemática se encontró que el Útero de Couvelaire está presente
en un 16.5 % en pacientes con desprendimiento de la placenta y con morbilidad
materna critica que lleva a una histerectomía obstétrica de emergencia (7).
2. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años de edad, unión libre, nacida y residente en Tabacundo,
secundaria, floricultora, católica.
Antecedentes patológicos personales, quirúrgicos ni familiares de importancia.
Dentro de los antecedentes gineco obstétricos tenemos: menarquia 12 años de
edad, menstruaciones regulares de 5 a 6 días de duración, en escasa cantidad,
inicio de vida sexual a los 17 años de edad, papanicolau: hace 2 años resultados
no patológicos. Gestas: 2 abortos: 0 Cesárea: 0 Parto: 1 hijo vivo: 1
Gesta 1: Hace 5 años, Femenino, sin complicaciones. Gesta 2: actual FUM
08/05/2021 con una edad gestacional de 37.4 semanas.
Motivo de Consulta: Referida por Óbito fetal.
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Enfermedad Actual: Paciente referida del hospital público por presentar ausencia
de frecuencia cardiaca fetal, al momento del ingreso refiere dolor abdominal en
hipogastrio irradiado a zona lumbar tipo contracción, sin síntomas adicionales.
Examen físico: signos vitales: Tensión Arterial: 115/84 mmHg. Frecuencia
Cardiaca: 65 Lpm. Frecuencia Respiratoria: 20 Rpm. Saturación de O2: 92%.
Temperatura: 36.7. Score Mamá 0, sin proteinuria. En la región genital no se
observa sangrados ni secreciones, al tacto vaginal cérvix posterior, consistencia
intermedia dilatado 2 cm y borrado 40 %, membranas íntegras, cefálico en
primer plano, pelvis ginecoide. Al monitoreo fetal se evidencia actividad uterina
irregular.
En la ecografía obstétrica feto único, cefálico, dorso izquierdo, género femenino,
sin frecuencia cardiaca fetal un peso fetal estimado 2656 gramos.
Ingresa a sala de partos del Hospital General Ibarra (IESS) para inducción, luego
de cual presenta hipertonía uterina y dolor abdominal intenso por lo que se
decide terminar el embarazo por vía alta. Se realiza cesárea más histerectomía
subtotal obstétrica, se encuentra los siguientes hallazgos: útero gestante
acorde a edad gestacional, con infiltraciones puntiformes hemorrágicas en
toda su superficie, compatible con útero de Couvelaire. hemoperitoneo 500
ml, líquido amniótico claro con grumos. Recién nacido, sin signos vitales
(óbito), cefálico, peso: 2450 gramos, talla: 48 cm, perímetro cefálico 32 cm.
desprendimiento placentario 100%, coágulos retro placentario de más o menos
500 ml cordón umbilical de aspecto macroscópico normal, sangrado de 300 ml
y sangrado total 1300 ml, una diuresis clara 200cc.
Figura 2. Útero de Couvelaire. Figura 3. Procedimiento
histerectomía obstétrica.
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Figura 4. Útero con infiltración hemática del miometrio.
En el control posquirúrgico paciente con una hemoglobina 6.9 mg/dl,
plaquetas 98 mil por lo que se decide administrar concentrado de glóbulos
rojos es manejada por unidad de cuidados intensivos quien decide ingresar a
su servicio para compensación por choque hipovolémico grado III a descartar
una coagulación intravascular diseminada, a las 72 horas es dada de alta con
observación en el servicio de base.
3. DISCUSIÓN
El útero de Couvelaire o también llamado apoplejía uteroplacentaria es una
complicación rara de desprendimiento de placenta, que ocurre por una
extensa extravasación de sangre en los músculos uterinos que solo se lo
puede diagnosticar en la visualización directa como útero parcheado o teñido
difusamente de color vino debido a hemorragias petequiales debajo del peritoneo
uterino (6).
Pero según Ayse et, estudio realizado en el 2021 se presentaron 137 pacientes
con desprendimiento placentario, de los cuales un 66.4% de las pacientes no
tenían útero de Couvelaire y solo el 33,6% presentaron esta complicación (7).
Entre los factores de riesgo para esta patología se realizó un estudio durante 3
años con 18 casos de útero de Couvelaire y 28 casos de desprendimiento sin
útero de Couvelaire donde no hubo diferencia significativa en las características
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demográficas y obstétricas entre ambos grupos. Pero la edad media de los
pacientes del grupo Couvelaire fue de 23,3 años y del grupo no Couvelaire de
22,3. (8).
El diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta es clínico pero el
ultrasonido es útil para excluir principalmente la placenta previa. Cabe señalar que
aproximadamente la mitad de las mujeres diagnosticadas con desprendimiento
tienen resultados ecográficos negativos (7).
En el caso se observó una hipertonía uterina que es signo de desprendimiento
placentario durante el proceso quirúrgico un desprendimiento del 100% con
coágulos retro placentarios.
Según Sunanda N., en un estudio realizado en el 2018 llegan a la conclusión que
las pacientes con útero de Couvelaire tienen mayor riesgo de complicaciones
maternas y fetales tal es el caso que las mujeres con útero Couvelaire tuvieron
una mayor incidencia de hemorragia posparto, coagulación intravascular
diseminada y admisión en la UCI (8).
En el estudio realizado por Sunanda N, la transfusión promedio de productos
sanguíneos fue de 5,9 pintas en el grupo de Couvelaire y solo de 1,6 pintas en
el grupo de control. Pero entre las mujeres sin útero Couvelaire que tenían HPP,
solo el 25% requirió suturas de B Lynch y ninguna histerectomía periparto (8).
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El útero de Couvelaire es una afección potencialmente mortal y ocurre porque
existe una placentación anormal y una malformación vascular que dan como
resultado un hematoma en la decidua basal y finalmente, seguido de un
desprendimiento de la placenta que provoca un sangrado que penetra en el
miometrio uterino y se evidencia solo macroscópicamente como manchas de
color purpura oscuro con equimosis. Todo esto trae consigo la disminución
de la superficie materna de la placenta lo que asegura la oxigenación fetal
y el compromiso del bienestar fetal e incluso la muerte fetal. Como la causa
principal es un desprendimiento placentario en ciertas ocasiones la clínica de la
paciente se evidencia un sangrado vaginal, dolor abdominal tipo contracciones
y ausencia de la frecuencia cardiaca fetal que nos señala un posible óbito
fetal. Es importante saber que esta patología tiene complicaciones maternas
tales como hemorragia posparto y coagulación vascular diseminada que
resulta de una mayor estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad materna.
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El único tratamiento si no se controla la hemostasia es la histerectomía, pero
debemos saber que el útero de Couvelaire tiene la capacidad de contraerse y
la descompresión permite la constricción de las arterias espirales para lograr la
hemostasia, es por esto por lo que se debe evaluar con exactitud la situación
de cada paciente. La ocurrencia del útero de Couvelaire es subestimada en la
literatura puesto que es una complicación rara que se detecta sólo en el acto
quirúrgico lo cual debería cambiar ya que en la mayoría de los casos se presenta
con complicaciones mortales tanto maternas como fetales.
Se recomienda la conformación de una norma integral de atención para todos
los casos sospechosos de desprendimiento de placenta, por su relación directa
con el útero de Couvelaire y reducir al máximo las complicaciones materno-
fetales que esta conlleva incluida la muerte materna.
6. CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
BIBLIOGRAFÍA
CPT Omici N. Uwagbai, MC USA*; COL Arthur C. Wittich, MC USA. A 30-Year-Old
Female Found to Have a Couvelaire Uterus With Placenta Accreta During
Planned Cesarean Delivery. Military Medicine, 182, 3/4:e1877, 2017.
[Citado 2022 Mar 27]. Disponible En: doi: 10.7205/MILMED-D-16-00146.
Rubí-Palacios Flor de María, Duarte-Pineda Adoni Josué, Barón-Salgado Ana
Lucía, Vásquez-Tercero Isaac Heriberto, Zelaya-Guido Cristhian Johan.
Útero de Couvelaire, consecuencia del desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta. Reporte de un caso. Ginecol. obstet. Méx. [revista
en la Internet]. 2018 [citado 2022 Mar 26] ; 86( 5 ): 351-356. Disponible
en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0300-
90412018000500351&lng=es. https://doi.org/10.24245/gom.v86i5.2046.
Anca Daniela Brăil. Uteroplacental Apoplexy Associated With Invasive Cervical
Neoplasm. Case Report. Disponible Rom J Morphol Embryol 2017,
58(4):1465–1470. [citado 2022 Mar 26] .Disponible en https://rjme.ro/
RJME/resources/files/58041714651470.pdf
Dr. Mohamed Achraf Grohs, Dr. Jawad Kamoune. Couvelaire Uterus With
Placental Abruption: A Striking Picture But A Normal Function. Int. J.
Adv. Res. 6(8), 1028-1030. Published: August 2018. [Citado 2022 Mar
29
La U Investiga
27]. Disponible En: Http://Dx.Doi.Org/10.21474/Ijar01/7608
Dra. Karla Isabel Parodi Turcios1., Hector Rene Ramirez2., Nolvia Aguilar.Útero
De Couvelaire. Reporte De Caso. Revista Centroamericana de Obstetricia
y Ginecología Vol. 22, número 1, enero-marzo 2017. [citado 2022 Mar
26].
Goh Siak Ming, Wai Kheong Ryan Lee, and Shu Qi Tan. An Unusual Case
of Placenta Abruption Leading to Couvelaire Uterus in a Previable
Pregnancy. Case Report J Med Cases. 2020;11(4):103-105. [citado 2022
Mar 26] .Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC8383572/pdf/jmc-11-103.pdf
Ayse Rabia Senkaya, Fethiye Umut2. Resultados maternos y neonatales del
útero de couvelaire. Revista Médica Ciencia de la medicina Internacional.
Medicina Ciencia 2021;10(3):775-8. Disponible en: doi: 10.5455/
medscience.2021.02.059
Sunanda N, Sruthi T, Sheela SR. Feto-maternal outcome in patients with couvelaire
uterus: a 3 year study in a tertiary care hospital in rural Karnataka, India.
Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2018;7:503-7.
30
