HISTORIA CLÍNICA
Fecha de valoración: 17/02/2025 – Hora: 13:00 pm
I. DATOS GENERALES
Nombre: Shany Noelis Cardona Tirado
Sexo: Femenino
Edad: 1 años y 1 meses
Fecha de nacimiento: 30/12/2023
Documento de identidad: 1240500813
Acompañante: Wendy tirado
Parentesco: Madre
Edad: 26 años
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Bachiller
Teléfono de contacto: 3015763536
EPS: Mutual ser
Dirección: Calle 85b # 10-40
Fecha de ingreso: 12/02/2025
MOTIVO DE CONSULTA
“tiene el olor de la orina fuerte y ayer le dio fiebre”
ENFERMEDAD ACTUAL
Lactante mayor de 1 año de edad en compañía de su madre con cuadro clínico de más de
6 días de evolución caracterizado por orina amarilla y fétida, con cuadro febril de 1 días de
evolución cuantificada en 38 grados automedicada con acetaminofén motivo por el cual
es traída a urgencia.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Apetito: Niega inapetencia.
Sistema digestivo: Niega vómitos, diarrea y/o constipación.
Sistema neurológico: Niega convulsiones.
Sistema urinario: Diuresis clara por misión espontanea.
Sistema respiratorio: No síntomas asociados.
ANTECEDENTES
1. Perinatales
Producto de un embarazo de madre de 25 años (G3P2C1V3).
Controles prenatales: 8 controles, sin complicaciones. En camino bosque de Maria.
TORCH: Negativo.
Enfermedades en el parto: Niega. Parto vía cesárea, motivada por sufrimiento fetal a las
32 semanas. Si reanimación. (UCI 2 meses y 5 días)
Peso al nacer: 2040 gr
Talla: 42 cm
TSH neonatal: Desconoce.
Hemoclasificación: AB positivo.
2. Inmunizaciones
PAI completo, no porta carnet.
COVID-19: Niega.
3. Antecedentes Alimentarios
Lactancia materna exclusiva
Alimentación complementaria: Desde los 6 meses.
Dieta actual: Dieta familiar.
4. Patológicos
Niega antecedentes patológicos.
Quirúrgicos: niega
Traumáticos: niega
Hospitalización: si al nacer
5. Familiares
Línea materna: hipertensión abuela
Línea paterna: Niega enfermedades.
Hermanos: Niega.
6. Socioambientales
Procedencia: Barranquilla, barrio surdiss
Vivienda: piso rustico, 1 habitacion, 1 baño, servicios públicos básicos completos,
consumo de agua filtrada, conviven 2 adultos y 3 niños.
Hacinamiento: No.
Zoocontactos: niega
Arroyos cercanos: si
Noxas: niega
Dengue/COVID-19: Niega.
Cercanía a puesto de salud: Sí
Niega proximidad con fabricas
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales
Peso: 9500kg
Talla: 63 cm
FC: 100/min
FR: 45/min
Sat O₂: 98%
Temperatura: 36.8°C
Examen por Sistemas
Cabeza: Normocéfala, sin secreciones patológicas.
Otoscopia: bilateral normal
Mucosa oral humeda
Cuello: Móvil, sin adenopatías ni masas.
Tórax: Simétrico, expansible.
Abdomen: Blando, no distendido, sin masas.
Genitales: No explorados.
Extremidades: simétricas, no edemas, llenado capilar normal
Neurológico: Despierta, activo reactivo a estímulos externos.
Piel: sin lesiones y buen tono muscular.
LABORATORIOS
Cuadro Hemático Completo - Automatizado 11:46 Am
Recuento De Leucocitos 12.9 X10^3/Mm3 - 5 A 12
Recuento De Eritrocitos 4.55 X10^6/Mm3- 3.5 A 4
Hemoglobina 11 Gr/Dl - 11 A 14
Hematocrito 33.8 % - 36 A 40
Volumen Corpuscular Medio 74.4 Fl - 80 A 100
Hemoglobina Corpuscular Media 24.2 Pg - 26.5 A 32
Concentración De Hemoglobina Corpuscular Media
32.4 Gr/Dl - 32 A 36
Índice De Distribución Eritrocitaria 12 % - 11.5 A 15
Recuento De Plaquetas 396 X10^3/Mm3 - 150 A 450
Volumen Plaquetario Medio 6.68 Fl - 6.5 A 11
Diferencial Neutrófilos (%) 49.4 % 45 A 70
Diferencial Linfocitos (%) 41.2 % - 25 A 45
Diferencial Monocitos (%) 8.1 % 3 A 12
Diferencial Eosinófilos (%) 0.1 % - 0.5 A 5
Diferencial Basófilos (%) 1.2 % 0 A 1
Ionograma [Cloro, Sodio, Potasio Y Bicarbonato O Calcio]
Cloro [Cloruro] 106.5 Mmol/L 95 A 108
Sodio 138.2 Mmol/L 136 A 145
Potasio 4.91 Mmol/L 3.5 A 5.1
Uroanalisis Con Sedimento Y Densidad Urinaria, Sustentación
Examen Físico
O
Color Amarillo
_
O
Aspecto: Turbio
_
O
_
Densidad: 1.025 G/L
Examen Microscópico De Sedimento
O
Células Epiteliales Bajas: 0-2 Por Cruces
_
O
_
Leucocitos: Campos Llenos Por Campo
O
_
Eritrocitos 3-5 Por Campo
O
Bacterias: +++ Por Cruces
_
Examen Químico
O
Ph - Reacción Iónica 5.0
_
O
Sangre: + Cel/Ul
_
O
Nitritos: Positivo
_
O
_
Cetonas: 100.0 Mg/Dl
O
_
O
_
O
_
O
_
Bilirrubina: Negativo Mg/Dl
Urobilinogeno: Normal Mg/Dl
Proteínas: 30 Mg/Dl
Glucosa: Negativo Mg/Dl
Análisis
Lactante Mayor Con Cuadro Febril Asociado A Parente Foco Urinario, Actualmente Afebril
Hidratada, Con Hemograma Y Leucograma Normal Para La Edad, Y Uroanálisis Con
Sedimento Patológico Por Lo Que Se Decide Hospitalizar E Iniciar Manejo De Antibiótico Y
Previa Toma De Urocultivo
Impresión Diagnóstica
Infección De Vías Urinarias
Lactante Menor Eutrófico
Plan De Manejo
Peso:9500 Kg
Hospitalizar Pediatría / Dieta Adecuada Para La Edad
Amikacina 150 Mg Iv Cada 24 Horas (15 Mg/Kg/Día)
Por 5 dias.
Acetaminofen 5 Cc Por Fiebre (15 Mg/Kg/Día)
Aguarda Urocultivo, Urocultivo Positivo
Valoración Por Nutrición Y Trabajo Social
Se Explica A La Madre La Conducta A Seguir Y Afirma Entender Y Aceptar.
