Republica Bolivariana De Venezuela
Ministerio De Podre Popular Para La Educación Universitaria
Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Área De Ciencias De La Salud
Programa De Medicina
HISTORIA
CLÍNICA
Doctora Bachiller Yubrazka
Acosta Francy Parada
CI.31098044
Introducción
La historia clínica es un documento esencial en el ámbito de la salud, ya que permite recolectar de forma
sistemática y organizada toda la información relevante sobre un paciente. Para realizarla efectivamente,
es fundamental seguir un enfoque estructurado que facilite la obtención de datos precisos mediante
técnicas adecuadas de interrogatorio. Este proceso comienza con el encabezamiento, donde el
profesional se presenta y establece el propósito de la consulta. A continuación, se recogen los datos de
filiación, que incluyen nombres y apellidos, edad, sexo, lugar de nacimiento y residencia actual,
profesión, estado civil, raza y dirección.
Una vez obtenida esta información básica, se aborda el motivo de consulta, que es la razón principal por
la cual el paciente busca atención médica. Es crucial indagar sobre la enfermedad actual, comenzando
por la fecha de inicio y la forma en que se manifestó (ya sea de manera aguda o insidiosa). La evaluación
durante la enfermedad también es importante para entender cómo ha evolucionado el cuadro clínico.
Además, se deben considerar los exámenes anteriores y tratamientos realizados, así como el estado
actual de los síntomas para obtener una visión completa del problema.
Finalmente, es relevante identificar en qué momento de la vida del paciente comenzaron a aparecer los
síntomas, ya que esto puede ofrecer pistas sobre factores predisponentes o desencadenantes. En
conjunto, una historia clínica bien elaborada no solo facilita un diagnóstico preciso y un tratamiento
adecuado, sino que también fortalece la relación entre el profesional de salud y el paciente.
Manera de realizar la historia clínica
Para realizar una historia clínica de un paciente, se deben registrar datos de identificación,
antecedentes, motivo de consulta, enfermedades actuales y tratamientos.
Datos de identificación
Nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre, nacionalidad, estado civil, ocupación y contacto de
emergencia
Antecedentes
Enfermedades de infancia, alergias, hábitos tóxicos
Enfermedades más importantes y cirugías, con fechas
Lista de las medicinas que toma, sus dosis y durante cuánto tiempo las ha tomado
Motivo de consulta
Registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe
Historia de enfermedad actual
Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia
Tratamientos Órdenes médicas, Tratamiento farmacológico, Planificación de cuidados.
Recomendaciones
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del
autor de la misma.
Observar al paciente de cerca, incluso un ligero cambio en el contacto visual o la inflexión en su voz
puede ofrecer una pista.
Tecnica del interrogatorio:
El interrogatorio médico, también conocido como anamnesis, es una técnica de exploración clínica que
se realiza mediante un diálogo con el paciente. El objetivo es conocer sus dolencias actuales y
antecedentes para establecer un diagnóstico.
Técnica
Presentarse al paciente
Identificar al paciente
Obtener datos personales
Registrar el motivo de consulta
Conocer la historia de la enfermedad actual
Conocer los antecedentes personales, familiares y psicosociales
Interrogar por sistemas
Preguntas
Preguntas abiertas para definir el motivo de consulta
Preguntas de continuidad para ampliar detalles semiológicos
Preguntas semiabiertas para mantener un diálogo abierto
Preguntas específicas por sistema para entender la salud del paciente
Secuencia
Presentarse al paciente
Obtener datos personales
Registrar el motivo de consulta
Conocer la historia de la enfermedad actual
Conocer los antecedentes personales, familiares y psicosociales
Interrogar por sistemas
La anamnesis y el examen físico son parte de la historia clínica, que es un elemento fundamental del
acto médico.
Etapas que deben cumplirse en el interrogatorio:
1. Encabezamiento: Es la introducción del interrogatorio, donde se establece el propósito y el contexto
del mismo. Aquí se debe identificar al interrogador y al interrogado, así como el motivo de la entrevista.
2. Datos de filiación: Se refiere a la recopilación de información personal básica del interrogado, que
incluye su identificación y datos familiares.
3. Nombres y apellidos: Es fundamental registrar correctamente los nombres y apellidos completos del
interrogado para evitar confusiones.
4. Edad: Se debe preguntar la edad del individuo, lo cual puede ser relevante para el contexto del
interrogatorio.
5. Sexo: Identificar el género del interrogado es importante para el análisis de la información recabada.
6. Lugar de nacimiento y dónde reside: Estos datos son esenciales para entender el contexto social y
cultural del individuo, así como su situación actual.
7. Profesión: Conocer la profesión puede ayudar a comprender mejor el entorno del interrogado y sus
posibles motivaciones.
8. Estado civil: El estado civil puede influir en la dinámica del interrogatorio y en las respuestas que se
obtengan.
9. Raza: Aunque este dato puede ser sensible, es relevante en ciertos contextos para entender factores
sociales o culturales que puedan influir en el caso.
10. Dirección actual: La dirección permite localizar al individuo en caso de ser necesario para futuras
consultas o seguimientos.
Motivo de consulta:
El motivo de consulta es la razón principal por la que un paciente acude a un profesional de la salud. Es
una parte fundamental de la historia clínica y se debe anotar en pocas palabras.
Qué se incluye
Los síntomas y signos que presenta el paciente
La cronología de los síntomas
La queja, molestia o dolencia que el paciente presenta
La orientación hacia el sistema o aparato afectado
Cómo se escribe
Se debe escribir en las propias palabras del paciente
Se debe evitar semiografiar
Se debe definir cuál fue la queja que más le preocupó al paciente
Enfermedad actual
1. Fecha de inicio de la enfermedad: Se refiere al momento exacto en el que comenzaron los primeros
síntomas o signos de la enfermedad. Este dato es crucial para el diagnóstico y tratamiento.
2. Forma de inicio de la enfermedad: Describe cómo se manifestaron inicialmente los síntomas. Puede
ser un inicio agudo (de repente) o insidioso (progresivo y gradual).
3. Evaluación durante la enfermedad: Implica el seguimiento y la valoración continua del estado del
paciente desde el inicio de la enfermedad hasta el momento actual. Esto incluye cambios en los
síntomas, respuesta a tratamientos y cualquier complicación.
4. Exámenes anteriores/tratamientos: Aquí se registra cualquier prueba diagnóstica que se haya
realizado previamente, así como los tratamientos que se han administrado y su efectividad.
5. Estado actual de síntomas: Es una descripción detallada de cómo se presentan actualmente los
síntomas, su intensidad, frecuencia y cualquier cambio reciente.
6. En qué momento de la vida del paciente aparecieron los síntomas: Esto implica identificar si los
síntomas comenzaron en la infancia, adolescencia, adultez o vejez, lo cual puede proporcionar
información valiosa sobre factores predisponentes o desencadenantes.
Conclusión
La historia clínica es un componente fundamental en el ejercicio de la medicina, pues permite compilar
de manera integral y estructurada toda la información relevante acerca del paciente. A través de un
interrogatorio metódico y empático, se logra no solo obtener datos básicos como la filiación y el motivo
de consulta, sino también profundizar en la enfermedad actual, su evolución y los tratamientos previos.
Este proceso no solo ayuda a establecer un diagnóstico preciso, sino que también facilita una atención
personalizada y adaptada a las necesidades del paciente.
Además, al considerar el contexto vital del paciente y los factores que pueden haber influido en el
desarrollo de sus síntomas, se fortalece la capacidad del profesional para ofrecer un tratamiento
efectivo. En definitiva, una historia clínica bien elaborada es crucial no solo para garantizar una atención
médica adecuada, sino también para fomentar una relación de confianza y comunicación abierta entre
el profesional de salud y el paciente, lo que resulta en mejores resultados en el cuidado de la salud
Bibliografía
[Link]
Semiología medica de Herman Wuani
