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Formulario 1 2024-08-26-230109 240826 230908

Andro Cristian Bautista Piñones solicita el ingreso al Registro Social de Hogares para él y su familia, que incluye a su cónyuge Sonia Edith Dulcien Vega y su hija Fernanda Antonia Bautista Dulcien. La solicitud incluye información de contacto, residencia y autorización para el tratamiento de datos por parte del Ministerio de Desarrollo Social y Familia. Se adjunta la documentación requerida y se declara que la información proporcionada es verídica y completa.

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Sonia Edith Dulcien Vega
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Formulario 1 2024-08-26-230109 240826 230908

Andro Cristian Bautista Piñones solicita el ingreso al Registro Social de Hogares para él y su familia, que incluye a su cónyuge Sonia Edith Dulcien Vega y su hija Fernanda Antonia Bautista Dulcien. La solicitud incluye información de contacto, residencia y autorización para el tratamiento de datos por parte del Ministerio de Desarrollo Social y Familia. Se adjunta la documentación requerida y se declara que la información proporcionada es verídica y completa.

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Nº solicitud: 40802618

Solicitud de Ingreso al Registro Social de Hogares Fecha: 26-08-2024 22:45:43

Registro Social de Hogares

INFORMACIÓN DE CONTACTO DE LA PERSONA SOLICITANTE:

Nombre completo: Andro Cristian Bautista Piñones

Correo electrónico: [email protected] Teléfono móvil: 977604092

RUN: 19.692.017-K Teléfono fijo: 977604092

SOLICITO EL INGRESO DE LA/S SIGUIENTE/S PERSONA/S, QUIEN/ES DECLARA/N PERTENECER AL HOGAR Y AUTORIZAN ESTA
SOLICITUD:

Nº RUN Nombres Primer Apellido Segundo Apellido Edad Parentesco Firma mayores de 18 años

1 19.691.832-9 Sonia Edith Dulcien Vega 27 2. Cónyuge O Pareja

2 24.522.071-5 Fernanda Antonia Bautista Dulcien 10 3. Hijo(A) de Ambos

3 19.692.017-K Andro Cristian Bautista Piñones 27 1. Jefe(A) de Hogar

DECLARO, BAJO MI RESPONSABILIDAD, QUE LA FIRMA DE LOS INTEGRANTES NO ES POSIBLE OBTENERLA POR:

Nombre Completo:

Motivo:

RESIDENCIA:

Calle ARAUCO Número 5503

Depto depto 405 Block block A

Casa Comuna LA SERENA

Agrupación habitacional Unidad vecinal

Km / Sitio Ciudad / Localidad LA SERENA - LA FLORIDA (CIUDAD)

Empresa/Cooperativa eléctrica: CGE Empresa/Cooperativa de agua: Aguas del Valle S.A.

N° Cliente de Luz: 9639051 N° Cliente de Agua: 12462514

Referencia Pasado calle El Litre

Hoja 1 de 2
Origen: Plataforma Ciudadana
Nº solicitud: 40802618

Solicitud de Ingreso al Registro Social de Hogares Fecha: 26-08-2024 22:45:43

Registro Social de Hogares

Con los antecedentes aportados solicito el ingreso al Registro Social de Hogares según corresponda.

Se acompaña a esta solicitud la documentación establecida en los respectivos protocolos, los que serán cargados digitalmente en la plataforma al momento
de gestionar la solicitud.

Asimismo declaro que los NNA incorporados se encuentran bajo el cuidado personal de uno o más integrantes del hogar lo que se acredita con los
documentos requeridos en el protocolo vigente.

Declaro que la información proporcionada es fidedigna, íntegra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social y Familia para que la utilice, verifique
y/o complemente administrativamente, de conformidad con la información con que cuenta, y con la que puedan proveerle otros organismos públicos,
necesarios para efectos de su caracterización socioeconómica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda esta información de conformidad con lo
dispuesto en el Decreto Supremo N° 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social, en la Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada, y en las
demás normas aplicables.

Firma simple ClaveÚnica


solicitante
Código de verificación:
ea979545ce5044aea3631b674683cf
03

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Origen: Plataforma Ciudadana

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