FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No de Radicacion Fecha de Radicación

4014423214 1|9|0|3|2|0|2|5

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2

[Link]ón
[Link] de tramite [Link] afiliacion -Cotizante Cabeza de familia [Link]
A. Individual: Solidaria
-Beneficiario afiliado adicional [Link] Si
A. Afiliación [Link] de Novedades B. Colectiva C. Institucional D. De oficio [Link] No
5. Tipo de afiliado 6. Tipo de cotizante [Link]
(a registrar por la
1
EPS)
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario D. Afiliado adicional A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante , cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional)
[Link] y nombres
CARRASCAL GOMEZ GUSTAVO
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
[Link] documento de Identidad 10.Número del documento de Identidad [Link] biológico [Link] identificación
CC 18923740 Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
13. Nacionalidad [Link] Nacimiento [Link] Nacimiento
COLOMBIA Pais: COLOMBIA Departamento: [Link] Municipio: CUCUTA 2|1|0|8|1|9|6|9

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
[Link] [Link] [Link] Si No
6 Categoria Discapacidad
[Link] encuesta SISBEN [Link]ón SISBEN [Link] población especial
SI NO Nivel Grupo
22. Administradora de riesgos Laborales - ARL 23. Administradora de Pensiones 24. Ingreso base de cotizacion - IBC 25. Tarifa Contribución Solidaria

SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A. PROTECCION 1423500

[Link]
3102341934 GSTAVOCARRASCAL.40@[Link]
CL 103 B 40 15
Dirección Telefono fijo Telefono celular Correo electronico
SANTANDER FLORIDABLANCA Urbana cabecera municipal Rural dispersa
Departamento Municipio/Distrito Localidad / comuna zona
Urbana centro poblado Resto rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
27. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
28. Tipo documento de identidad 29. Número documento identidad 30. Sexo biológico 31. Sexo identificación
Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
32. Nacionalidad [Link] Nacimiento [Link] Nacimiento
Pais: Departamento: Municipio:

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

35. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
36. Tipo [Link]
37. Número de [Link] Identificación [Link] Nacimiento [Link] de
documento de 38. Nacionalidad Biológico
identidad nacimiento
identidad Femenino Masculino F M T NB otro cual Pais Departamento Municipio
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios del Beneficiario
[Link] poblacional [Link] [Link]ón [Link]
[Link] [Link] [Link] [Link]
especial SISBEN SISBEN Permanente
Si No Nivel Grupo Si No Categoria Si No
B1
B2
B3
B4
B5
51. Datos de residencia
Zona [Link] de la UPC del afiliado
Teléfono Fijo y/o
Departamento Municipio/Distrito Cabecera Centro Rural adicional (a registrar por la
Resto rural celular
municipal poblado dispersa EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Dirección Localidad/Comuna Correo Electrónico
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
53. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS [Link] de la IPS(a registrar por la EPS)
C ALIANZA UAB CAÑAVERAL - ALIANZA DIAGNOSTICA CABECERA CP ALIUABCAÑA - ALIANZACAB
B - -
B - -
B - -

V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA O RESPONSABLES DE PAGO
56. Tipo de 57. Numero de documento de 58. Tipo de aportante o pagador de
55. Nombre o razón social
identificación Identificación pensiones(a registrar por la EPS)

DISTRIMERCANTIL DE COLOMBIA SAS NIT 901382492 01

[Link]ón
CL 47 29C 102 BRR BELLAVISTA 6701130 INFODISMECOL@[Link] SANTANDER GIRON
Dirección Teléfono fijo o celular Correo electrónico Departamento Municipio/distrito
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
 No de Radicacion
4014423214

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B. REPORTE DE NOVEDADES
60. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 12. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 13. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad 14. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. [Link]: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen
6. Reporte de pago a través de un tercero; Código: 16. Reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de familia
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales [Link] del tramite de protección al cesante
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 19. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando 20. Ingreso a contribución solidaria
11. Inscripción EPS retorno al país. 21. Retiro de contribución solidaria
VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD
61. Datos básicos de la identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento Número documento

62. Sexo biológico [Link] identificación [Link] de nacimiento
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
[Link] de traslado
[Link] anterior [Link] de Novedad [Link] de Compensación Familiar o pagador de pensiones
Código:
1|4|0|2|2|0|2|5

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

69. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
70. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
71. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
72. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Salud .
73. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
74. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la
requieran
75. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto
1377 de 2013
76. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto
77. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de realizar los pagos correspondientes
78. Aceptación de la actualización del grupo familiar y las tarifas en Contribución Solidaria, según encuesta del Sisbén vigente

VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA

79. En caso de ausencia o fallecimiento del cabeza de familia reporte la persona de su grupo familiar que se hará cargo del pago de la Contribución Solidaria
Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento Número documento

de Identidad de Identidad

IX. FIRMAS

81. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva institucional

80. Cotizante o cabeza de familia o beneficiario
o de oficio
[Link]
[Link] Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC. PT.
Cantidad: Total: 0

83. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
84. Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
85. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separación de cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que
declare la terminación de la union marital.
86. Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
[Link] orden judicial o acto administrativo de custodia.
[Link] en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
[Link] de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
[Link]ón de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
[Link] del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL

92. Identificación de la Entidad Territorial
93. Nombre de la Institución
Código del municipio Código del Departamento

XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
94. Apellidos y Nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

[Link] del funcionario

Tipo documento de identidad Número documento de identidad

96. Fecha de Radicación 97. Fecha de Validación

Observaciones

Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
 CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPEÑO
Información para ser diligenciada por el cotizante del grupo familiar:
Primer apellido Segundo apellido (o de casada) Primer nombre Segundo nombre

CARRASCAL GOMEZ GUSTAVO

No de identificación Tipo de documento Fecha de nacimiento Sexo Fecha diligenciamiento

18923740 RC TI CC
X CE PA AAAA
1969 MM
08 DD
21 M
XF AAAA
2025 MM
19 DD
03

CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPEÑO

Apreciado Protegido: La Carta de derechos del afiliado y del paciente, y la carta de desempeño, se constituyen en herramienta importante de
consulta, para que conozca sus derechos y deberes, al igual que la infraestructura con la que contamos para brindarle la mejor atención, lo
estipulado en normatividad vigente y por supuesto, los canales de comunicación con los que puede hacernos llegar sus comentarios y
sugerencias.
Con el fin de garantizar la entrega de este importante documento le solicitamos responder el siguiente cuestionario:
1. X NO
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? SI
2. ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en
el ranking? SI X NO
3. ¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente? SI X NO
4. ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? SI X NO
5. ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS? SI X NO

Medio de entrega deseado: Electrónico X

__ Físico __

CONSENTIMIENTO PARA ENVÍO VIRTUAL (solo para entrega electrónica)

Así pues, con el fin de garantizar su entrega, le solicitamos su respectiva autorización para realizar el envío de La Carta de derechos del
afiliado y del paciente y la Carta de desempeño a su correo electrónico:

“Yo: __________________________________
GUSTAVO CARRASCAL GOMEZ identificado con el documento de identidad: ____________________
C No.
______________________,
18923740 doy mi consentimiento para que Salud Total EPSS envíe al correo electrónico
______________________________________
GSTAVOCARRASCAL.40@[Link] la Carta de derechos del afiliado y del paciente y la Carta de desempeño

Firma del afiliado (Cotizante):

________________________________________________________

Nombres y Apellidos: ______________________________________

GUSTAVO CARRASCAL GOMEZ Fecha de diligenciamiento
Número de identificación: ___________________________________
18923740 AAAA
2025 MM DD
19 03
 FIRMA A RUEGO

A ruego del señor(a) ____________________________________________ identificado (a) con el documento de identidad:

______No.________________________ quien manifiesta no saber firmar o no poder firmar, lo hace en su nombre, el señor (a)
________________________________________ mayor de edad, identificado (a) con documento de identidad _______ No.
______________________ y sin ningún impedimento para dar fe de la información que está recibiendo, quien además actúa
como testigo, certificando que la huella dactilar del dedo índice de la mano derecha pertenece al (la) señor(a)

Firma A Ruego

____________________________________ _____________________________________ Huella digital del cotizante

Nombres y Apellidos: Nombres y apellidos de la persona de quien (en caso de no saber firmar)
Documento de Identidad: no sabe firmar
Edad:
Domicilio:
__________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

“Con la suscripción del presente documento, en cumplimiento a la ley 1581 de 2012 y demás normas que reglamenten, modifiquen o
deroguen, hago constar expresamente que Salud Total EPS-S S.A. me informó sobre los derechos que me asisten como titular de datos
personales y, por tanto, AUTORIZO de manera libre e informada a Salud Total EPS-S S.A., con Nit. 830.140.907-4 como responsable del
tratamiento de datos personales, para la recolección, almacenamiento, uso desde el momento de mi afiliación, continuación de uso y
tratamiento de mis datos personales, los cuales serán almacenados en bases de datos que se encuentran en medios físicos y/o magnéticos
para los siguientes fines:

• Afiliación, traslado, identificación, validación de derechos y actualización de datos de los protegidos.

• Autorizaciones de servicios de salud requeridos por los protegidos.

• Caracterización, seguimiento, identificación de la población y gestión del riesgo.

• Garantizar la prestación de las tecnologías en salud cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud Contributivo en las fases de promoción
y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.

• La asignación y/o reasignación de citas, recaudo y recuperación de cartera, información y demás operaciones relacionadas con el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• Cumplimiento de las obligaciones propias del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

• Evaluación de indicadores de alertas tempranas, oportunidad y calidad de los productos y servicios brindados.

• Identificación de Proveedores y Prestadores, así como medición de necesidad, oportunidad y calidad en los productos y servicios
prestados por éstos.

• Transferencia y/o transmisión al exterior de datos personales, transferencia y/o transmisión de datos con las empresas vinculadas o
matrices, con empresas de auditoria o revisoría fiscal, con prestadores de servicios de salud públicos o privados, así como con
proveedores necesarios para el desarrollo de las anotadas finalidades y del objeto social de SALUD TOTAL EPS-S S.A., con los cuales
se tienen contratos en aras de cumplir con los deberes de acceso y confidencialidad, así como de tomar las medidas técnicas y
tecnológicas necesarias para el aseguramiento de los datos.

• Dar a conocer los diferentes servicios y productos ofrecidos por la EPS, temas de publicidad y en general mantener contacto con los
usuarios y afiliados mediante cualquier medio de comunicación (escrito y/o electrónico), con el fin de adelantar cualquier trámite
necesario para el desarrollo del objeto social de SALUD TOTAL EPS-S S.A.

• Cualquier otra operación necesaria para el desarrollo del objeto social de SALUD TOTAL EPS S.A. atendiendo a su naturaleza y el
cumplimiento a los protocolos de bioseguridad.

• Cumplimiento de requerimientos legales de entidades administrativas o jurisdiccionales inclusive después de terminada la relación
contractual y en general para el cumplimiento de obligaciones contractuales y legales de Salud Total EPS-S S.A.
Se aclara que la información referente a beneficiarios y miembros del grupo familiar en los que pueden encontrarse datos de niñas, niños y
adolescentes, datos de la salud y datos biométricos como (fotografías, huellas, videos, entre otros) son datos sensibles, sobre los cuales
no está obligado a autorizar su tratamiento; no obstante lo anterior, solo serán utilizados por la Empresa para el cumplimiento de las
obligaciones propias del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de los sistemas integrados de gestión adoptados por Salud Total
EPS-S SA.
Como Titular de datos personales, sé que tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales, solicitar prueba de la
autorización otorgada para su tratamiento, ser informado sobre el uso que se ha dado a los mismos, presentar quejas ante la SIC, revocar
la autorización y/o solicitar la supresión de sus datos en los casos en que sea procedente y acceder en forma gratuita a los mismos a
través de los canales de comunicación para tal fin, establecidos en la Política de protección de datos personales de Salud Total EPS-S S.A.
que declaro conocer y aceptar, publicada en la página web: [Link], igualmente en cualquier momento puedo ejercer mis
 derechos y comunicarme con el responsable del tratamiento de los datos personales por solicitud dirigida al E-mail:
protecciondatos@[Link], al Teléfono: (57+1) 4854555 y a nivel nacional 018000 114524.

Firma del afiliado (Cotizante) ________________________________

Número de identificación: ___________________________________

18923740

[Link]
Línea local en Bogotá 4854555
Línea Nacional de atención al cliente 018000114524
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M-PYGA-F097 V 2.0 2021