I.E.
RENAN ELIAS OLIVERA
SAN ANDRES - PISCO
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de
las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
FICHA DE INSCRIPCIÓN
“ELECCIÓN Y CORONACIÓN MISS RENANCINA 2024”
NOMBRE COMPLETO: .............................................................................................................................. …….
FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………………………EDAD: ..……………………………………..
N° DE DNI: ………………………………………………………………………………………………………………….
DIRECCIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………..
DEPARTAMENTO: …………….……..….PROVINCIA: …………………..……DISTRITO: ……………………....
N° DE CELULAR: ………………………………………………………………………………………………………….
GRADO Y SECCIÓN: ……………………………………………………………………………………………………...
NIVEL: …………………….……………………………………………………………………........................................
DATOS COMPLEMENTARIOS
DEPORTE FAVORITO: ………………..………………………………………………………………………………….
HOBBIES: ………………………………………………………………………………………………...........................
TALENTO: ……………………………………………………………………………………………………....................
PROFESIÓN A ESTUDIAR: ………………………………………………………………………………………………
CURSO FAVORITO: ……………………………………………………………………………………………………….
PERSONAJE QUE ADMIRA: …………………………………………………………………………………………….
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FIRMA DE LA ASPIRANTE FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR
(Nivel Secundaria)
IMPORTANTE: LA PRESENTACIÓN DEL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN IMPLICA LA ACEPTACIÓN DE LAS BASES DEL
CERTAMEN.
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de
las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
I.E. RENAN ELIAS OLIVERA
SAN ANDRES - PISCO
AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO
Yo,………..………………………………………………………………………….……….,
identificado(a) con DNI N°…………………………, con domicilio
en……………………….…………………………………………………………., del
distrito de San Andrés, provincia de Pisco, departamento de Ica, en mi condición
de (padre/madre/tutor y/o apoderado) ..……………….., autorizo a la
menor………………………………………………………………………………………...,
perteneciente al grado y sección ………., del nivel …………………………, para su
participación de la Elección y Coronación “Miss Renancina 2024”, lo cual implica
mi conocimiento y aceptación de las condiciones del certamen que se desarrollan y
describen en las bases, a las que se compromete la menor a cumplir.
Del mismo modo, afirmo y garantizo que la menor cumple con todas las
condiciones y requisitos para su participación. Asimismo, declaro que la menor se
p000000000encuentra en condiciones de cumplir con todas las obligaciones
derivadas de su participación en esta elección, las mismos que se encuentran
descritas en las bases; por otro lado, conociendo sobre los incumplimientos de las
obligaciones y demás normas que rigen la celebración del certamen, estoy de
acuerdo sobre las situaciones que implicarían una descalificación, y de ser el caso
no tendré derecho a reclamo o indemnización alguna.
San Andrés, 14 de agosto de 2024.
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FIRMA DE LA ASPIRANTE FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR
(Nivel Secundaria) N° de DNI:
