(Página de ) ANEXO IX
Consejería de Inclusión Social, Juventud,
Familias e Igualdad
SOLICITUD
AYUDA COMPLEMENTARIA AL INGRESO MÍNIMO VITAL(Código procedimiento: 25215)
DELEGACIÓN TERRITORIAL (A cumplimentar por la Administración):
Decreto-Ley 3/2017 de 19 de diciembre, por el que se regula la Renta Mínima de Inserción Social en Andalucía.
1. DATOS DE LA PERSONA Y DE LA REPRESENTANTE (En su caso)
APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: DNI/NIE/PASAPORTE:
H M
FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: PAÍS DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN: SEXO: DNI/NIE/NIF:
H M
ACTÚA EN CALIDAD DE:
2. LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Marque solo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de
notificaciones de la Administración de la Junta de Andalucía y se tramite mi alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones
practicadas en el sistema de notificaciones.
Correo electrónico: Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
[Link]
Independientemente de la notificación en papel, ésta se practicará también por medios electrónicos, a la que podrá acceder voluntariamente,
teniendo validez a efectos de plazos aquella a la que se acceda primero.
3. DATOS BANCARIOS
IBAN: / / / / /
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: Código Postal:
NOTA: Deberá estar de alta en el Registro de cuentas de Terceros de la Tesorería General de la Junta de Andalucía.
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4. DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR
4.1. DOMICILIO DE LA VIVIENDA
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
4.2 DATOS DE LAS PERSONAS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
SIT. LABORAL
SEXO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI/NIE FECHA DE NACIONALIDAD
NACIMIENTO
5. DATOS DE INGRESO MÍNIMO VITAL CONCEDIDO
PRIMERA SOLICITUD DE INGRESO MÍNIMO VITAL FECHA DE RESOLUCIÓN DE CONCESIÓN CUANTÍA
REVISIÓN DE INGRESO MÍNIMO VITAL CONCEDIDO FECHA DE RESOLUCIÓN DE REVISIÓN CUANTÍA
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6. DECLARACIONES
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad:
Que el resto de personas integrantes de la unidad familiar mayores de 16 años han sido informadas acerca de la cláusula de
protección de datos que figura en esta solicitud.
7. DOCUMENTACIÓN
PRESENTO la siguiente documentación:
Certificado de empadronamiento donde conste que todas las personas integrantes de la unidad familiar ostentan vecindad
administrativa en Andalucía, al menos con seis meses de antelación a la fecha de presentación de la solicitud.
Documento bancario de la persona solicitante como titular de la cuenta bancaria donde conste el código IBAN y la entidad
bancaria para, en su caso, hacer la liquidación del pago de la prestación.
En caso de OPONERSE a la consulta de datos alguna de las personas integrantes de la unidad familiar, aporta la
documentación acreditativa correspondiente, junto al Anexo X.
8. DECLARACIÓN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente
formulario y SOLICITA la concesión de la ayuda complementaria al ingreso mínimo vital, así como en nombre de la unidad familiar
que representa SOLICITA la inclusión de la cuenta bancaria indicada en el apartado 3 en el sistema de Gestión Integral de Recursos
Organizativos de la Junta de Andalucía, en caso de no estarlo.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DEL INCLUSIÓN SOCIAL, JUVENTUD, FAMILIAS E IGUALDAD EN
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Protección Social y Barriadas de Actuación
Preferente, cuya dirección es Avda. Hytasa 14. 41071 Sevilla [Link]@[Link]
b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica [Link]@[Link]
c) Los datos personales que nos indica se incorporan a la actividad de tratamiento de concesión de la Renta Mínima de Inserción
Social en Andalucía, con la finalidad de constatar el cumplimiento de la normativa específica en esta materia. De conformidad con
el Reglamento (UE) 2016/679 y el artículo 8 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y
garantía de los derechos digitales la licitud de dicho tratamiento se fundamenta en el cumplimiento de una obligación legal y una
misión en interés público, consecuencia de lo establecido en el Decreto-Ley 3/2017, de 19 de diciembre, por el que se regula la
Renta Mínima de Inserción Social en Andalucía.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su
tratamiento y a no ser objeto de decisiones individuales automatizadas, como se explica en la siguiente dirección electrónica:
[Link] donde podrá encontrar el formulario recomendado para su ejercicio.
e) La Dirección General de Protección Social y Barriadas de Actuación Preferente, contempla la cesión de datos a Ayuntamientos,
Diputaciones Provinciales, Servicio Andaluz de Empleo, Servicios Sociales Comunitarios, Registro de prestaciones sociales
públicas del Ministerio competente en materia de Seguridad Social y Empleo, docentes, así como a posibles encargados de
tratamiento por cuenta del responsable del mismo, o de las derivadas de obligación legal.
La información adicional detallada se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
[Link] [217348]
(Página de ) ANEXO IX
INFORMACIÓN
a) La presentación de esta solicitud conlleva la autorización al órgano gestor para el acceso a los datos necesarios para la
comprobación del cumplimiento de los requisitos de acceso a la Renta Mínima de Inserción Social en Andalucía de todas las
personas integrantes de la unidad familiar, en virtud de los artículos 14 y 27 del Decreto Ley 3/2017, de 19 de diciembre, por el que
se regula la Renta Mínima de Inserción Social en Andalucía, y el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
b) De conformidad con el artículo 60 del Decreto Ley 3/2017, de 19 de diciembre, el plazo máximo para resolver y notificar la
resolución será de 6 meses desde la fecha en que la solicitud haya tenido entrada en el registro electrónico de la Administración
de la Junta de Andalucía. Transcurrido el plazo indicado sin haberse dictado resolución expresa, la solicitud podrá entenderse
desestimada, sin perjuicio de la obligación de dictar resolución expresa sin vinculación al sentido del silencio, conforme al
artículo 21 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.
c) De acuerdo con lo establecido en el artículo 54 del Decreto Ley 3/2017, de 19 de diciembre, la ayuda complementaria al Ingreso
Mínimo Vital tiene el carácter de prestación condicionada de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 43 de la Ley 9/2016, de 27 de
diciembre, de Servicios Sociales de Andalucía. En la resolución de los procedimientos de esta ayuda complementaria se tendrá en
cuenta el riguroso orden de presentación de las solicitudes correspondientes hasta el agotamiento del crédito presupuestario
asignado. A estos efectos, se considerará agotado el crédito cuando se dicte la última resolución de concesión de ayuda
complementaria que totalice el importe asignado en los correspondientes presupuestos. La situación de agotamiento del crédito
se hará pública en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, no admitiéndose más solicitudes a partir de dicha fecha, hasta el
inicio del siguiente ejercicio presupuestario. En ningún caso la presentación de la solicitud generará derecho alguno para la
persona solicitante hasta que no se acredite el cumplimiento de los requisitos exigidos y la existencia de crédito suficiente y
adecuado para atenderla, de lo contrario se procederá a la desestimación de la misma.
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INSTRUCCIONES RELATIVAS A LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PRESENTE FORMULARIO
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
La persona que presente este formulario deberá cumplimentar los datos identificativos que aquí se requieren.
Los datos relativos al DNI/NIE son obligatorios para las personas mayores de 14 años.
En el campo relativo al estado civil deberá consignar lo siguiente: 1. Soltera/ o; [Link]/ o; 3. Separada/ o; 4. Divorciada/ o; 5.
Pareja análoga; 6. Viuda/ o; 8. Pareja de hecho.
Los datos relativos a la persona o entidad representante serán de cumplimentación obligatoria en el supuesto de ser ésta quién
suscriba el formulario. En estos supuestos habrá de indicar a su vez en calidad de qué se ostenta la representación, por ejemplo,
en caso de representante legal: padre, madre, tutor/a.
2. NOTIFICACIÓN
Será necesario marcar una de las dos opciones de notificación que se ofrecen.
- En el supuesto de haber optado por la notificación en papel, será obligatorio cumplimentar los datos relativos al lugar de
notificación. Asimismo, es conveniente cumplimentar los datos relativos a correo electrónico y, opcionalmente, número de
teléfono móvil para poder recibir los avisos de puesta a disposición de la notificación electrónica que se efectuará en cualquier
caso, y a la que podrá acceder voluntariamente. De no facilitar dichos datos no recibirá el correspondiente aviso. En el caso de
que desee modificarlos deberá dirigirse al órgano gestor del procedimiento.
- En el supuesto de haber optado por relacionarse electrónicamente con la Administración, los datos de correo electrónico y,
opcionalmente, número de teléfono móvil que nos proporciona, son necesarios para poder recibir el aviso de puesta a
disposición de la notificación electrónica. Esta notificación se efectuará en cualquier caso, independientemente de que se
hayan cumplimentado los mismos. En el caso de que desee modificarlos deberá dirigirse al órgano gestor del procedimiento.
- Si desea modificar el medio a través del que recibir la notificación, deberá dirigirse al órgano gestor del procedimiento.
3. DATOS BANCARIOS
Será obligatorio cumplimentar los datos relativos al IBAN, así como en relación al resto de datos - Entidad/ Domicilio/ Localidad/
Provincia/ Código Postal-, resulta conveniente su cumplimentación al objeto de evitar errores.
4. DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR
Deberá cumplimentar los datos que se le requieren en los diferentes apartados, teniendo en cuenta lo siguiente:
En el 4.2.-DATOS DE LAS PERSONAS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR:
Para el campo relativo a PARENTESCO, deberá indicar alguna de las siguientes opciones: 51. Solicitante; 52. Pareja análoga; 53.
Pareja de hecho; 54. Cónyuge; 55. Hija / o de solicitante o pareja; 56. Madre / Padre; 57. Suegra / Suegro; 58. Nuera / Yerno; 59.
Persona acogida / adoptada / tutelada.
Para el campo relativo a DNI/NIE: Obligatorio para mayores de 14 años.
Para el campo relativo a SEXO: 1. Hombre; 2. Mujer.
Para el campo ESTADO CIVIL: 1. Soltera/o; [Link]/o; 3. Separada/o; 4. Divorciada/o; 5. Pareja análoga; 6. Viuda/o; 8. Pareja de
hecho.
Para la SITUACIÓN LABORAL: 81. Ocupada/ o a tiempo completo; 82. Ocupada/o a tiempo parcial. 83. Parada/ o; 84. Inactiva/ o;
10. Otros.
5. DATOS DEL INGRESO MÍNIMO VITAL CONCEDIDO
Deberá cumplimentar los datos que se le requieren en los diferentes apartados, fecha y cuantía del ingreso mínimo vital y/o ayuda
para la infancia de la que sea beneficiaria su unidad familiar.
6. DECLARACIONES
Deberá marcar aquellas declaraciones que correspondan con su situación concreta.
7. DOCUMENTACIÓN
De acuerdo con el Anexo XI, deberá marcar y aportar el certificado de empadronamiento donde conste la vecindad administrativa
en Andalucía con un periodo de seis meses anterior a la solicitud y documento bancario de la persona solicitante como titular de
la cuenta bancaria donde conste el código IBAN y la entidad bancaria para, en su caso, hacer la liquidación del pago de la
prestación.
En caso de que se haya opuesto a la consulta de algún datos, deberá aportar la documentación acreditativa, junto al Anexo X.
8. DECLARACIÓN, SOLICITUD, FECHA, LUGAR Y FIRMA
Deberá declarar que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento, y firmar el formulario.
