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3°A

El documento es una autorización para que un estudiante participe en una convivencia organizada por el Área de Formación Humana y Cristiana, con detalles sobre la fecha, horario, costo y contacto de emergencia. También incluye una ficha de antecedentes de salud que debe ser completada por el adulto responsable, donde se recogen datos personales y de salud del alumno. Ambas se rigen por resoluciones específicas y el Código Civil y Comercial.

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El documento es una autorización para que un estudiante participe en una convivencia organizada por el Área de Formación Humana y Cristiana, con detalles sobre la fecha, horario, costo y contacto de emergencia. También incluye una ficha de antecedentes de salud que debe ser completada por el adulto responsable, donde se recogen datos personales y de salud del alumno. Ambas se rigen por resoluciones específicas y el Código Civil y Comercial.

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AUTORIZACION DE PADRE, MADRE 0 RESPONSABLE LEGAL DEL/LAS ESTUDIANTE/S (Resol.

1000/17)

El/La/os que suscribe/n …………………………………………………, D.N.I. N° ………………………, padre, madre o responsable Legal
(tachar lo que no corresponde) de …………………….………………………………………. (Nombre del estudiante), D.N.I.
………………………………………………., AUTORIZAN SI – NO (tachar lo que no corresponda) a participar de la Convivencia
organizada por Área de Formación Humana y Cristiana en Oratorio Ceferino Namuncurá ubicado en calle San Miguel
500, M5539 Las Heras, Mendoza.

Declaro estar notificado/a, que la salida se realizara en cumplimiento de todo lo exigido en Resolución N°1000 - DGE-
17, y ajustada a lo dispuesto en los artículos 1754, 1755,1757, 1758 y 1767 del Código Civil y Comercial.

DATOS DE LA SALIDA:
 Fecha: 15 de mayo
 Horario de concentración: 8:00 hs en Oratorio Ceferino Namuncurá
 Horario de desconcentración: 12:00 horas Oratorio Ceferino Namuncurá
 Traslado: a cargo de cada familia
 Costo: $3500 (enviar dinero a preceptor/a)
DATOS CONTACTO ACTUALIZADO para el caso de urgencia:

1 Padre Teléfono celular


2 Madre Teléfono celular
3 Resp. Legal Teléfono celular
4 Otros Teléfono celular

--------------------------------------------------------------------------------------
Firma Padre o Madre o Responsable legal / Aclaración y DNI

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD PARA SALIDAS ESCOLARES (Resol. 4716/23 DGE)

FECHA: …/…/…. Nombre del alumno: …………………….……………………………………………………………………………………………………


Curso: ……………… División: ………… Fecha de Nacimiento: ………………..………………….……………. Edad: ……… años
Domicilio: ……………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
Localidad: …………………………………………………. Provincia: ………………………………………..
Apellido y nombre del adulto responsable: ………………………………………………………………………………………………………………….
DNI: …………………………………………….. Teléfono: ……………………………………………….
Obra social y Número de afiliado: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo sanguíneo: ………………………………….. Factor RH: …………………………………………
Certificado único de discapacidad: SI - No (tache lo que no corresponda)
Tipo de discapacidad: ………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PERSONALES DEL ALUMNO
tache lo que no corresponda
¿Presenta algún tipo de alergia? SI - No ¿Cuál? ………………………………………….……............................................................
¿Se encuentra realizando algún tratamiento? SI - NO ¿Cuál? ……………………………………………….........................................
¿Toma alguna medicación? SI - NO ¿Cuál? ………………………………………….................................... Dosis: ………………………
¿Presenta vértigo? SI - NO
¿Tiene alguna intolerancia alimentaria? SI – NO ¿Cuál? ……………………………………………………….........................................
¿Está apto para realizar ejercicio físico? (tache lo que no corresponda) SI – NO
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Por la presente afirmo que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo a las preguntas planteadas, mis respuestas
son veraces.
……………………………………………………………..
Firma y aclaración del adulto responsable

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