6/6/2016 Simulador Proedumed

Análisis del Caso Clínico

Identificación del reactivo

Area: PEDIATRÍA
Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
Tema: HIV Y SIDA
Subtema: HIV Y SIDA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

RECIÉN NACIDO MASCULINO HIJO DE MADRE DE 21 AÑOS CON VIH POSITIVO. INICIO MADRE TRATAMIENTO CON TRIPLE ANTIRRETROVIRAL A LAS 36 SEMANAS DE GESTACIÓN.
NACE CON PESO DE 3100 A LAS 38 SEMANAS, TALLA DE 50 CM, APGAR DE 8­9.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: recién nacido

Antecedentes: madre con diagnóstico de vih e inicio de tratamiento antirretroviral a las
36 sdg
Sintomatología: ­
Exploración: PESO DE 3100, TALLA DE 50 CM, APGAR DE 8­9. aparentemente
sano
Laboratorio y/o gabinete: ­

26 ­ EL MANEJO QUE DEBE INICIARSE DE INMEDIATO EN ESTE PACIENTE ES:

SUSPENDER En niños menores de 18 meses de edad, hijos de madres VIH positiva, la

ALIMENTACIÓN AL infección por VIH­1 puede diagnosticarse en forma definitiva a través de las
SENO Y REALIZAR pruebas virológicas disponibles teniéndolas en cuenta en primer lugar puesto
ESTUDIOS PARA que las pruebas rápidas o establecen el diagnóstico debido a la transferencia
DESCARTAR prenatal de anticuerpos maternos hacia el producto. Una prueba virológica
INFECCIÓN POR positiva (por ejemplo, detección del VIH.1 por cultivo, o reacción en cadena de
VIH polimerasa para detección de DNA o pruebas de detección de RNA) indica
posible infección y debe ser confirmada repitiendo la misma prueba lo más
pronto posible. A continuación se te ofrece un resumen de las principales
pruebas mencionadas: 1. Detección del DNA del VIH.1 mediante reacción en
cadena de la polimerasa (PCR): detecta el provirus (DNA viral integrado al
genoma de la célula huésped). La sensibilidad de una sola determinación
antes de las 48hrs de vida es menos al 40%, pero incrementa a más de 90%
entre las 2 a 4 semanas. 2. Pruebas de detección RNA: detecta RNA viral
extracelular en el plasma y son tan sensibles como la sensibilidad como la
PCR de DNA. Se reporta una sensibilidad de 25 a 40% durante la primera
semana, y un incremento de esta hasta el 90­100% a los 2 a 3 meses de vida.
IMPORTANTE: esta prueba tiende a negativizarse por la profilaxis
antirretroviral materna y del lactante. 3. Carga viral: es la determinación
cuantitativa del RNA viran en el plasma y aunque la mayor utilidad de esta
prueba es para valorar la respuesta al tratamiento ARV, puede ser utilizada
como diagnóstica cuando no se dispone de otras pruebas. Una carga viral
positiva, sobre todo cuando es elevada (>10,000coias/ml) en dos
determinaciones o más, es diagnóstica. 4. Muestra de sangre seca: se obtiene
de la punción del pulgar o del talón y ser utilizadas para detectar DNA, RNA o
CV. Son muestras confiables y más seguras para ser enviadas a laboratorios
centrales. 5. Pruebas ultrasensibles para la detección Antígeno p24. Útiles
para el diagnóstico en el recién nacido y el lactante menos de 18 meses.
Disponibles en otros países, es una prueba sencilla, de menor costo y que no
se negativiza con el tratamiento ARV materno y del niño. TODOS LOS HIJOS
DE MADRES VIH­1 POSITIVAS, DEBERÁN SER SOMETIDOS A
DETERMINACIÓN DE CARGA VIRAL Y PRUEBAS VIROLÓGICAS PARA SU
DIAGNÓSTICO. La confirmación de infección por VIH en recién nacidos debe
basarse en dos pruebas virológicas positivas de muestras diferentes.
IMPORTANTE: Recuerda que, las pruebas rápidas no están consideradas
para el diagnóstico de VIH en recién nacidos.
INICIO La SUSPENSIÓN DE LA LACTANCIA materna está justificada debido a que la
ALIMENTACIÓN AL leche materna contienen diversas cantidades de partículas virales
SENO Y ESTUDIOS dependiendo la carga materna viral y leucocitos infectados que son capaces
PARA DESCATAR de transmitirse al recién nacido por esta vía. NO SE RECOMIENDA LA
INFECCIÓN POR LACTANCIA MATERNA EN ESTOS CASOS.
VIH
SUSPENDER Con base en las GPC se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral (ARV)
ALIMENTACIÓN AL en todo paciente menor de 12 meses “INFECTADO”, sin importar el estadio
SENO E INICIAR clínico, el porcentaje de linfocitos TCD4+, ni de la carga viral. PROFILAXIS EN
PROFILAXIS CON EL RECIÉN NACIDO. Diversos estudios han evidenciado la disminución en
MONOTERAPIA las tasas de transmisión materno­fetal y la reducción en la transmisión de
ANTIRRETROVIRAL cepas resistentes con el uso de terapia combinada, por lo que en la
actualidad NO SE RECOMIENDA NINGÚN TIPO DE MONOTERAPIA. • "Medir
en todos los casos CV para establecer el diagnóstico de infección por VIH". •
Cuando se ha garantizado TARAA por un período de más de cuatro semanas
a la madre y la CV próxima al parto es <1000 c/ml, el RN debe recibir doble
terapia con Zidovudina + Lamivudina vía oral a partir de la 6ª hora de vida por
siete días; en caso de intolerancia a la vía oral se recomienda: Zidovudina
intravenosa cada seis horas. • Si la madre recibió un esquema menor de
cuatro semanas o la CV próxima al parto es > 1000 c/ml se recomienda triple
terapia con Zidovudina + Lamivudina durante cuatro semanas para el RN, ya
que en estos casos existe mayor posibilidad de transmisión. • En los casos en
que la madre recibió TARAA y su CV al nacimiento es <50 copias se

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considera que el tratamiento en el niño pudiera NO ser necesario, pero se
recomienda ofrecer profilaxis al RN doble terapia con Zidovudina +
Lamivudina por siete días. (AII) SI BIEN LA GUÍA PARA EL MANEJO DE LOS
PACIENTES CON VIH EN MÉXICO ESTABLECE LA POSIBILIDAD DE
PROFILAXIS EN EL RECIÉN NACIDO, TAMBIÉN ESTABLECE QUE EN
TODOS LOS CASOS SE DEBERÁ PRIMERO REALIZAR ESTUDIOS DE
CARGA VIRAL PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR
VIH. IMPORTANTE: en los niños que cumplan los requisitos para tratamiento
profiláctico, este nunca deberá otorgarse con monoterapia.
SUSPENDER El tratamiento de los pacientes pediátricos con infección por VIH incluye el
ALIMENTACIÓN AL uso de antirretrovirales, los cuales se encuentran dentro de las siguientes
SENO Y categorías: 1. Inhibidores de transcrptasa reversa análogos de nucleósidos. 2.
ADMINISTRAR Inhibidores de transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos (ITRNN). 3.
INTERFERON A Inhibidores de proteasa (IP). 4. Inhibidores de integrasa (II). 5. Inhibidores de
fusión (IF). El tratamiento antirretroviral (ARV) que se recomienda en el
paciente pediátrico debe incluir idealmente 3 fármacos de por lo menos 2
clases de ARV ya que esto permite menor oportunidad de preservar la
respuesta inmune y retardar la progresión de la enfermedad. La mayoría de
los estudios clínicos para el tratamiento inicial en adultos y niños incluye tres
tipos de esquemas basados en la clase de fármacos utilizado: 1. Basado en
ITRNN (1 ITRNN más 2 ITRAN). 2. Basado en IP (1IP más 2 ITRAN). 3.
Basados en ITRAN (3 ITRAN). Los esquemas IP o ITRNN son los más
recomendados, aunque recientemente existe evidencia de que el esquema
basado en IP es superior. EL USO DE INTERFERON A NO ESTÁ
CONSIDERADO PARA EL MANEJO DE RECIÉN NACIDOS HIJOS DE
MADRES VIH POSITIVAS.

Bibliografía:1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON INFECCIÓN POR VIH. MÉXICO: INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL; 2011. 2. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL BINOMIO MADRE­HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH.
MÉXICO: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL; 2012. 3. GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH. CENTRO NACIONAL PARA LA
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH/SIDA. MÉXICO. SECRETARÍA DE SALUD; 2012.
HTTP://[Link]/DESCARGAS/ATENCION/GUIA_ARV_2012.PDF

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