● FISIOPATOLOGIA DEL ASMA

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FISIOPATOLOGIA
3. TIPOS DE ASMA
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
5. DIAGNÓSTICO
6. TRATAMIENTO

Introducción:

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que provoca episodios
repetidos de broncoespasmo caracterizados por sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
sobre todo por la noche o a primera hora de la mañana. Las características del asma son
las siguientes:

​ • Obstrucción intermitente y reversible de las vías respiratorias.

​ • Inflamación bronquial crónica con eosinófilos.
​ • Hipertrofia e hiperreactividad de las células musculares lisas bronquiales.
​ • Aumento de la secreción de moco.

En los pacientes con una hiperreactividad grave de las vías respiratorias, pueden bastar
estímulos triviales para desencadenar las crisis. En la respuesta inflamatoria intervienen
muchas células, en particular los eosinófilos, los mastocitos, los macrófagos, los linfocitos,
los neutrófilos y las células epiteliales.

Fisiopatologia:

Como consecuencia de la inflamación de las vías respiratorias, de la hipersecreción

de moco y de la hipersensibilidad del músculo liso que genera broncoconstricción,
las vías aéreas se estrechan, lo que produce un aumento de la resistencia
(recuérdese que Raw ∞ 1/radio4).

Las vías aéreas periféricas de pequeño calibre no contribuyen de forma significativa

a la resistencia al flujo aéreo en individuos sanos, pero, a medida que estas vías
aéreas se estrechan en pacientes con asma, favorecen sustancialmente la
obstrucción al flujo aéreo.

La función neural bronquial también parece desempeñar un rol en la evolución del

asma, aunque esto puede ser de importancia secundaria.

La broncoconstricción mediada por la tos y los reflejos vagales sigue a la

estimulación de los receptores irritantes bronquiales.
Los neurotransmisores peptídicos también pueden tener un papel. La sustancia
neuropeptídica proinflamatoria P se puede liberar de las fibras aferentes no
mielinizadas en la vía aérea, y puede inducir la contracción del músculo liso y la
liberación de mediadores de mastocitos.

La obstrucción de la vía aérea se produce de forma difusa, aunque no homogénea,

a lo largo de los pulmones. Como resultado, la ventilación de las unidades
respiratorias se vuelve no uniforme y se altera la adaptación de la
ventilación-perfusión.

Existen áreas con proporciones anormalmente bajas y anormalmente altas de V̇/Q̇,

con regiones de V̇/Q̇ baja que contribuyen a la hipoxemia. El shunt puro es inusual
en el asma, aunque la obstrucción con moco es un hallazgo común, en particular en
el asma grave y mortal.

La tensión arterial de CO2 suele ser normal o baja, dado el aumento de la

ventilación que se observa con las exacerbaciones del asma. Incluso la hipercapnia
leve debe verse como un signo ominoso durante un ataque de asma grave, que
indica obstrucción progresiva de la vía aérea, fatiga muscular y ventilación alveolar
descendente.

Tipos de asma:

Tanto la forma atópica como la no atópica de asma se deben a la activación de los

mastocitos y los eosinófilos, que liberan mediadores que inducen la broncoconstricción, la
inflamación y la producción de moco. La diferencia radica en cómo se desencadenan: por
mecanismos inmunitarios en los que intervienen los linfocitos Th2 y la IgE en la forma
atópica (v. más adelante) y por infecciones o estímulos no inmunitarios en la forma no
atópica.
Asma Alérgica (Extrínseca)

● Desencadenantes: El asma alérgica es provocada por alérgenos como el polvo,

polen, caspa de animales y moho. Estos alérgenos son reconocidos por el sistema
inmune de las personas con predisposición genética.
● Respuesta inmune mediada por IgE: Cuando un alérgeno ingresa al cuerpo, las
células dendríticas lo presentan a los linfocitos TH2, que liberan citoquinas como
IL-4, IL-5 e IL-13. Estas citoquinas activan a las células B para que produzcan
inmunoglobulina E (IgE), un anticuerpo específico para el alérgeno. La IgE se une a
los mastocitos y basófilos.
● Degranulación de mastocitos: En una exposición posterior al alérgeno, las moléculas
de IgE en los mastocitos se activan, lo que provoca la liberación de mediadores
inflamatorios como histamina, leucotrienos y prostaglandinas. Estos mediadores
inducen inflamación y broncoconstricción, lo que dificulta el paso del aire por las vías
respiratorias.
● Inflamación eosinofílica: Los eosinófilos, atraídos por la IL-5 liberada por los TH2, se
infiltran en las vías respiratorias, liberando enzimas tóxicas que dañan el epitelio
bronquial y agravan la inflamación. Esto también contribuye al aumento de la
producción de moco, lo que empeora la obstrucción.

● La reacción de la fase temprana está dominada por la broncoconstricción, el

aumento de la producción de moco y la vasodilatación. La broncoconstricción está
desencadenada por mediadores liberados por los mastocitos, como la histamina, la
prostaglandina D2 y los leucotrienos C4, D4 y E4, y también por vías neurales
reflejas.
● La reacción de la fase tardía es de naturaleza inflamatoria. Los mediadores
inflamatorios estimulan a las células epiteliales para que produzcan quimiocinas
(incluida la eotaxina, una potente sustancia quimiotáctica de los eosinófilos) que
promueven el reclutamiento de los linfocitos Th2, los eosinófilos y otros leucocitos, lo
que amplifica una reacción inflamatoria iniciada por las células inmunitarias
residentes.
● Los episodios repetidos de inflamación provocan cambios estructurales en la pared
bronquial que se denominan en conjunto reestructuración de las vías respiratorias.
Estos cambios son la hipertrofia del músculo liso bronquial y de las glándulas
mucosas, así como el aumento de la vascularización y el depósito subepitelial de
colágeno, que pueden producirse varios años antes del inicio de los síntomas.

Asma No Alérgica (Intrínseca)

● Desencadenantes no alérgicos: En este tipo de asma, los factores desencadenantes

son infecciones virales, aire frío, ejercicio físico o irritantes como el humo o
productos químicos. No están implicados alérgenos específicos, aunque los
síntomas y la inflamación de las vías respiratorias son similares.
● Inflamación mediada por neutrófilos: A diferencia del asma alérgica, el asma no
alérgica a menudo involucra una mayor cantidad de neutrófilos, lo que sugiere un
 patrón inflamatorio diferente. La activación de los neutrófilos también puede estar
relacionada con infecciones virales que aumentan la inflamación bronquial.
● Hiperreactividad de las vías respiratorias: Las vías respiratorias reaccionan de forma
exagerada a estímulos no alérgicos, como el frío o el ejercicio. Esto ocurre por la
activación de mediadores inflamatorios que provocan contracción del músculo liso y
disminuyen el diámetro bronquial.

Robbins y Kumar. Patología humana

Kumar, Vinay, MBBS, MD, FRCPath

Manifestaciones clínicas:

Disnea y opresión en el pecho.

Las sensaciones de disnea y opresión en el pecho son el resultado de varios cambios

fisiológicos concertados. El esfuerzo muscular mayor que se requiere para superar el
aumento de la resistencia de la vía aérea se detecta por los receptores de estiramiento del
huso, principalmente de los músculos intercostales y de la pared torácica. La hiperinflación
por obstrucción de la vía aérea produce una distensión torácica. La compliancia pulmonar
disminuye y el trabajo respiratorio aumenta, lo que también es detectado por los nervios
sensoriales de la pared torácica y se manifiesta como opresión en el pecho y disnea. A
medida que la obstrucción empeora, el aumento del desajuste V̇/Q̇ produce hipoxemia. El
aumento de la tensión arterial de CO2 y, luego, la evolución de la hipoxemia arterial (cada
una por separado o en conjunto como estímulos sinérgicos) estimulará el impulso
respiratorio a través de los quimiorreceptores periféricos y centrales. Este estímulo, en el
contexto de la fatiga muscular respiratoria, produce disnea progresiva.

Sibilancias.

La contracción del músculo liso, junto con la hipersecreción y retención de moco, produce
una reducción del calibre de la vía aérea y un flujo de aire turbulento prolongado, que
produce sibilancias auscultables y audibles. La intensidad de las sibilancias no se
correlaciona bien con la gravedad del estrechamiento de la vía aérea; ejemplo de ello es
que con la obstrucción extrema de la vía aérea, el flujo de aire puede reducirse de tal
manera que las sibilancias son apenas detectables, si es que se producen.

Tos.

La tos se debe a la combinación del estrechamiento de la vía aérea, la hipersecreción de

moco y la hiperreactividad neuronal aferente observada ante la inflamación de la vía aérea.
También puede ser consecuencia de una inflamación no específica después de infecciones
superpuestas, particularmente virales, en pacientes con asma. En virtud del estrechamiento
por compresión y la alta velocidad del flujo aéreo en las vías respiratorias centrales, la tos
proporciona suficiente fuerza de cizallamiento y propulsión para eliminar el moco
recolectado y las partículas retenidas de las vías respiratorias restringidas.
Hipoxemia.

El estrechamiento de la vía aérea reduce la ventilación a las unidades pulmonares

afectadas, causando un trastorno de la relación V̇/Q̇ con un cambio hacia relaciones V̇/Q̇
bajas, lo que resulta en un aumento de Δ(A-a)O2 y una franca hipoxemia en casos graves.
El shunt puro es inusual, excepto en el asma muy grave.ç

l Δ(A-a)O2, o gradiente alveolo-arterial de oxígeno, es una medida que evalúa la

diferencia entre la presión parcial de oxígeno en los alveolos (PAO2) y la presión parcial de
oxígeno en la sangre arterial (PaO2). Este parámetro se utiliza para evaluar la eficiencia del
intercambio de gases en los pulmones y es especialmente útil en el contexto de problemas
respiratorios, como enfermedades pulmonares, para identificar trastornos de oxigenación.

El gradiente alveolo-arterial de oxígeno permite identificar si hay dificultades en la

transferencia de oxígeno desde los alveolos hacia la sangre. Un valor aumentado sugiere
un problema en la difusión de oxígeno, como puede ocurrir en condiciones como:

● Enfermedades intersticiales pulmonares.

● Alteraciones en la ventilación/perfusión (V/Q) como embolismo pulmonar o
atelectasias.
● Cortocircuito (shunt) intrapulmonar.

Hipercapnia y acidosis respiratoria.

Para un asma de leve a moderada la ventilación es normal o aumenta, y la PCO2 arterial es

normal o está disminuida. En los ataques severos, la obstrucción de la vía aérea puede
empeorar y sobreviene la fatiga muscular respiratoria, con evolución de la hipoventilación
alveolar, hipercapnia y acidosis respiratoria. Se debe tener en cuenta que esta progresión
puede ocurrir a pesar de la taquipnea continua. En la hipercapnia la obstruccion del flujo
aereo reduce la capacidad de los pulmones para exhalar CO2 lo que produce una
acumulacion de este en la sangre (hipercapnia). La acumulacion de CO2 en sangre produce
un aumento de los iones de hidrógeno y esto lleva a una disminucion del ph sanguineo,
resultando en acidosis respiratoria.

Hiperreactividad bronquial.

La hiperreactividad bronquial se define como 1) un aumento de 12% o más en el FEV1, en

respuesta a un broncodilatador inhalado; o 2) una disminución de 20% o más en el FEV1,
en respuesta a un factor desencadenante que, en la misma concentración, causa menos de
5% de alteración en una persona sana. La metacolina y la histamina son agentes para los
cuales se han establecido pruebas de provocación estandarizadas. Estas pruebas revelan
una hiperreactividad no específica en prácticamente todas las personas con asma, incluidas
aquellas con enfermedad leve y resultados normales en la espirometría. Otros agentes que
se han utilizado para establecer sensibilidades específicas ante su exposición incluyen
dióxido de azufre y diisocianato de tolueno.

Fisiopatología de la enfermedad
Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast

Diagnóstico

Síntomas

El asma se diagnostica a partir de los datos clínicos, sin embargo, ningún síntoma ni
signo clínico es patognomónico y los más frecuentes, la tos y el pitido o silbido en el
pecho, son muy poco sensibles. Aparecen habitualmente con un patrón recurrente
característico, relacionado con la exposición a desencadenantes reconocibles, y mejoran
o revierten con el tratamiento broncodilatador, aunque la falta de respuesta no excluye el
diagnóstico. En otros pacientes los síntomas son continuos o persistentes.

Exploración física

La auscultación pulmonar es con frecuencia normal fuera de los episodios agudos. Las
sibilancias son el signo más característico y su detección sugiere una crisis o mal control
de la enfermedad. Se deben buscar signos clínicos de atopia y manifestaciones de
enfermedades comórbidas, como la dermatitis atópica y la rinitis alérgica.

Antecedentes personales y familiares.

La presencia de asma y/o atopia en familiares de primer grado, especialmente en la

madre, son el principal factor de riesgo de expresión y persistencia del asma. No existen
pruebas consistentes respecto a la relación entre la gravedad del asma y la historia
familiar de atopia

pruebas:

El diagnóstico del asma es fundamentalmente clínico, pero en niños capaces de

colaborar, generalmente a partir de los cinco años, se debe realizar una espirometría
forzada con prueba de broncodilatación, para conocer el grado de obstrucción y su
reversibilidad, características del asma que confirmarán el diagnóstico. Fuera de las
crisis, estás pruebas son con frecuencia normales. En este caso se precisan pruebas
funcionales adicionales, como los test de variabilidad o de ejercicio. Si persisten las
dudas diagnósticas, en el asma grave o mal controlada, se realizarán otras pruebas a
nivel hospitalario.

Se consideran valores espirométricos normales en Pediatría8:

• FEV1/FVC mayor del 80% (posiblemente 90% en preescolares).

• FEV1 y FVC iguales o superiores al 80% de sus valores teóricos.

La medición del flujo espiratorio máximo (FEM), aunque muy dependiente del dispositivo
utilizado y del esfuerzo, es una herramienta útil en el seguimiento de algunos niños con
asma grave, mal controlada o en pacientes malos perceptores de los síntomas, pero no
es útil para el diagnóstico de asma7.

En los niños pequeños, en quienes no es posible el estudio funcional respiratorio, el

diagnóstico es exclusivamente clínico.

Test de broncodilatación
Consiste en realizar una prueba funcional basal y repetir la misma entre 10 y 15 minutos
después de administrar medicación broncodilatadora (cuatro pulsaciones de 100 μg de
salbutamol, separadas 30 segundos una de la otra, realizadas mediante aerosol
dosificador presurizado y cámara de inhalación). Su objetivo es confirmar la existencia
de una obstrucción reversible. Se considera positivo un incremento del FEV1 igual o
superior al 12% en relación con el valor previo, o del 9% en relación con el valor
teórico8.

Como la mayor parte de los niños con asma tiene una enfermedad intermitente, en
muchas ocasiones el test de broncodilatación será negativo, sin que ello excluya la
existencia de la enfermedad.

Estudio alergico:

En todo paciente con asma deben realizarse pruebas que permitan conocer la existencia
o no de alérgenos implicados en esta patología, tanto por el valor pronóstico de la
sensibilización mediada por IgE, como para establecer las medidas de evitación
oportunas. La presencia de sensibilización alérgica IgE dependiente y su correlación con
la clínica confirman el diagnóstico e incrementan el riesgo de asma persistente. Los
ácaros y los pólenes son los alérgenos implicados con más frecuencia, con grandes
variaciones entre las distintas zonas geográficas.

Los principales métodos de estudio de la alergia son los siguientes:

• Prick test.

• IgE específica.

• ImmunoCap® Rapid.

API: El índice de predicción de asma (API) es una guía para determinar qué niños
pequeños tienen probabilidades de tener asma cuando sean mayores.El api se aplica si
un niño menor de 3 años presenta: