IE.

“Túpac Amaru II”

Pampa Blanca
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FICHA DE CARACTERIZACIÓN SOCIOEMOCIONAL DEL ESTUDIANTE

I. DATOS PERSONALES:
1. Apellidos y Nombres: ………………………..…………………………………………………………………………………………………..
2. Grado y sección: ……………………………………………….….. Numero de celular: ………………………………………….…….
3. Lugar y Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………………………………………………
4. Religión: ....……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Dirección Actual: .......……………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Tutor (a): ....……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Fecha de aplicación: ..........................………………………………………………………………………………………………………

II. DINAMICA FAMILIAR

1. ¿Con quienes vives? ................……………………………………………………………………………………………………..………….
2. Nombre del padre: ………………...………………………………………………………………………………………………………………
3. Grado de instrucción: ……………………………………….En que trabaja:……………………………………………………………..
4. Tu padre contigo es: Autoritario ( ) Indiferente ( ) Agresivo ( ) Comunicativo ( ) Cariñoso ( )
Se preocupa por ti ( ) Responsable ( ) Otro (mencione)………………………………………………………………
5. Nombre de la madre: : ……………………………………………………………………………………………………………………………
6. Grado de instrucción: ……………………………………………………..En que trabaja:………………………………………. ……..
7. Tu madre contigo es: Autoritaria ( ) Indiferente( ) Agresiva ( ) Comunicativa ( ) Cariñosa ( )
Se preocupa por ti ( ) Responsable ( ) Otro (mencione)..……………………………………………………………
8. Número de hermanos en total: ………………………………..Lugar que ocupas: .………………………………………………
9. Personas con las que compartes la vivienda: .......…………………………………………………………………………………….
10. Estado civil de los padres (casado, viudo, divorciado, conviviente u otro): ………………………………………………
11. ¿Cómo te castigan en casa ? ………………………………………………………………………………………………
12. ¿cómo es la relación con tus padres?
Bueno ( ) Regular ( ) Deficiente ( ) , Porque …………………………………………………………………………………………
13. ¿Cómo es la relación con tus hermanos y demás familiares?
Bueno ( ) Regular ( ) Deficiente ( ) , Porque ………………………………………………………………………………………….

III. HISTORIA ESCOLAR:

1. ¿En qué institución educativa estudiaste el año pasado?...................................................................

2. ¿Has repetido algún año?........................¿Qué grado?.....................................................................
3. ¿Por qué crees que has repetido?.................................................................................................
4. ¿Tienes actualmente algún curso a cargo?...................................................................................

IV. ASPECTOS DE LA VIVIENDA:

1. Tu casa es: Propia ( ) Alquilada ( ) Familiar ( ) Pensión ( )

2. N° de habitaciones: …………….
3. Tu casa tiene: Agua ( ) Luz ( ) Desagüé ( )

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PSICOLOGÍA
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V. PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS:

A NIVEL PERSONAL:

Marca con x 3 situaciones que te preocupan:

 Enfrentar conflictos ( )
 Mejorar mi autoestima ( )
 Controlar mis impulsos ( )
 Relacionarse con el sexo opuesto ( )
 Lo que hare en el futuro ( )
 Insuficiente horario para repasar y hacer tareas ( )

Marca con x, la respuesta que creas conveniente:

 Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión SI ( ) NO ( )

 Has pensado en quitarte la vida SI ( ) NO ( )
 Cuando tiene problemas lo compartes con………………………………………………..
 Continuamente tienes problemas, que has pensando irte de tu casa SI ( ) NO ( )
 ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?...............................................
 ¿Qué valores son más importantes para ti?......................................................

A NIVEL DE ESTUDIOS:

Marca con x, 3 situaciones que te preocupan:

 Cursos cada vez más complejos ( )

 Mayor número de horas ( )
 Mi desempeño académico es menor que el de mis compañeros ( )
 Docentes demasiado duros o severos ( )
 Pocas de descanso ( )
 Insuficiente horario para repasar o hacer tareas:
o Obligaciones asignadas en casa ( )
o Por invertir tiempo en distracciones con internet o video juegos ( )
o Por salir con amigos (as) ( )
o Otros: ( )
……………………………………………………………………………………………………….

Marca con una x , la respuesta que creas conveniente:

 ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión? SI ( ) NO ( )

 ¿Has pensado en quitarte la vida? SI ( ) NO ( )
 ¿Te resuelta fácil concéntrate cuando estas estudiando? SI ( ) NO ( )
 ¿Elaboras un esquema de lo que estas estudiando? SI ( ) NO ( )
 ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen? SI ( ) NO ( )
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PSICOLOGÍA
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 ¿Te distraes con facilidad? SI ( ) NO ( )
 ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SI ( ) NO ( )
 ¿No logras exponer por temor? SI ( ) NO ( )
 ¿Comprendes lo que lees? SI ( ) NO ( )
 ¿Comprendes lo que escuchas en clase? SI ( ) NO ( )
 ¿Tienes temor de preguntar al profesor? SI ( ) NO ( )
 ¿Por qué?........................................................................................................................
 ¿Cuál es el curso que menos te gusta?:……………..¿Por qué? ……………………………………….

A NIVEL DEL SALON DE CLASES:

Marca con una x, 3 situaciones que observas en tu salón y preocupan:

 Relaciones poco respetuosas entre tus compañeros ( )

 Falta de integración ( )
 Poco compañerismo ( )
 Me siento solo en el aula ( )
 Divisionismo (grupos en el salón) ( )
 Bullying (maltrato sistemático) ( )
 Malos hábitos de vida saludable de algún compañero (gusto por el alcohol, drogas, tabaco,
participación en grupos de pandilla, etc.) ( )

A NIVEL FAMILIAR:

Marca con una x, 3 situaciones que observas en tu salón y preocupan:

 Separación de los padres ( )

 Maltrato verbal en casa ( )
 Malos tratos de los hermanos ( )
 Orfandad ( no hay quien se haga cargo de mi ( )
 Poco apoyo de mis padres en mi formación ( )

A NIVEL DE LA COMUNIDAD:

Marca con una x, 3 situaciones que observas en tu salón y te preocupan:

Barrio peligroso ( )
Desorganización de los vecinos en los problemas comunales ( )
Caos y desorden ( )
Contaminación ambiental ( )
Corrupción de autoridades ( )

ASPECTO AMOCIONAL:

Eres nervioso SI ( ) NO ( )
Eres muy timido SI ( ) NO ( )
Sientes que nadie te quiere SI ( ) NO ( )
Tienes mas de un amigo o amiga SI ( ) NO ( )
Frecuentemente interrumpes las clases SI ( ) NO ( )
Obedeces las instrucciones o indicaciones SI ( ) NO ( )
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Te alteras con facilidad SI ( ) NO ( )
Estas muy triste por el fallecimiento de un familiar SI ( ) NO ( )

ASPECTO SOCIAL:

Cuando no te gusta las clases te evades del colegio SI ( ) NO ( )

Cuando no entiendes la clase del profesor te evades del colegio SI ( ) NO ( )
Cuando te sientes agredido pierdes el control de tus emociones SI ( ) NO ( )
Consumiste alguna sustancia psicoactiva SI ( ) NO ( )
Si tomas una copa de licor quieres seguir tomando SI ( ) NO ( )
Das iniciativa y compartes tus conocimientos SI ( ) NO ( )

No ingresas al colegio por ir:

Al internet ( ) Jugar en la Y ( ) video juegos ( ) tragamonedas ( ) estadio ( )

Lo más divertido en el internet es :

Chatear ( ) Jugar ( ) Buscar información ( ) Pornografía ( ) Ver Tik tok ( )

Te evades del colegio:

SI ( ) NO ( ) Porque?.........................................................................................................................

ASPECTO DE SALUD:

Presentas dificultades físicas en la :

Visión ( ) Auditiva ( ) Físico ( ) Cardiaca ( ) Otro ( )……………………….
Estas asegurado en:
Es Salud ( ) Seguro escolar SIS ( ) Ninguno ( )

VI. ÁREA PEDAGÓGICA

1. ¿Tienes tu horario de estudios en casa? ………………………………………………………………………………………………….
2. ¿Qué cursos te agradan? ……………………………………………………………………………………………………………………..….
3. ¿Qué cursos no te agradan? ……………………………………………………………………………….…………………………………..
4. ¿Cómo es la relación con tus docentes?...........................……………..……………………….…………………………………
5. ¿Cómo te gustaría que fuesen tus docentes?
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………..
6. Cuando haces tus tareas, ¿quiénes te apoyan?
.…………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………
7. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. ¿Qué es lo que más te agrada de la Institución Educativa?
……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..……
9. ¿Qué es lo que no te agrada de la Institución Educativa?
……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

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