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REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS
PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
No Radicado
Fecha Radicación
RG
No. Radicado Anterior (Respuesta a Nro Factura / 2323901
glosa, marcar x en RG) Cuenta de cobro FE88636
I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social HOSPITAL CIVIL DE IPIALES E.S.E.
Código Habilitación 5 2 3 5 6 0 0 3 5 6 0 1 Nit 8 0 0 0 8 4 3 6 2 3
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
MENESES CHAMORRO
1er Apellido 2do Apellido
MENANDRO EFREN
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento
CC CE PA TI RC AS MS No. documento 8 7 5 7 4 4 8 2
Fecha de Nacimiento 0 2 0 5 1 9 8 2 Sexo F M
Dirección Residencia C A L L E 6 N ° 4 - 0 7 B A R R I O G O L G O T A / I
Departamento N a r i ñ o Cod 5 2 Telefono 3 1 0 4 6 7 0 1 2 8
Municipio S A N D O N A Cod 6 8 3
Condicion del Accidentado Conductor X Peatón Ocupante Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento
Accidente de Tránsito X
Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcanicas Huracán
Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural
Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate
Terroristas:
Incendio Ataques a Municipios
Otros Cual?
Drieccion de la ocurrencia VIA RUMICHACA PASTO KM 21+300
Fecha Evento/Accidente 2 2 1 1 2 0 2 1 Hora 0 1 3 0
Departamento N a r i ñ o Cod 5 2
Municipio I P I A L E S Cod 3 5 6 Zona U R
Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento/accidente: PACIENTE EN CALIDAD DE PEATON QUE SE ENCONTRABA EN VIA
PUBLICA EN PUESTO DE CONTROL ES ATROPELLADO POR VEHICULO DE PLACAS BHH564 OCASIONANDOLE VARIAS LESIONES.
IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
Estado de Aseguramiento: Asegurado X No Asegurado Vehiculo fantasma Poliza Falsa Vehiculo en fuga
Marca CHEVROLET Placa B H H 5 6 4
Tipo de Servicio: Particular X Público Oficial Vehículo Emergencia Vehiculo se servicio diplomático o consular
Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar
Nombre de la Aseguradora: SEGUROS LA PREVISORA
No. de la Póliza 1 4 2 3 1 4 0 0 0 0 6 5 7 0 Intervencion de la autoridad SI NO X
Vigencia Desde 0 1 0 1 2 0 2 1 Hasta 3 1 1 2 2 0 2 1 Cobro Excedente Póliza SI NO X
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
DUEÑAS ROSAS
1er Apellido 2do Apellido
ALEX FERNANDO
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento CC CE PA NIT TI AS MS No. documento 1 0 0 4 1 3 1 8 4 2
Dirección Residencia I P I A L E S
Departamento N a r i ñ o Cod 5 2 Telefono 3 1 7 3 1 7 0 0 5 4
Municipio I P I A L E S Cod 3 5 6
Total Folios
http://172.16.32.3/sihos/modulos/comun/formatos/Furips.php?ConsAdmi=202111220007... 16/01/2023
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FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS
PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
CHACUA MARTINEZ
1er Apellido 2do Apellido
EDWIN GEOVANNY
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS No. documento 1 0 8 5 9 5 0 9 3 2
Dirección Residencia V E R E D A Y A N A L A A L T O
Departamento N a r i ñ o Cod 5 2 Telefono 3 1 7 5 3 5 2 5 2 8
Municipio I P I A L E S Cod 3 5 6
VII. DATOS DE REMISION
Tipo de Referencia Remision Orden de Servicio
Fecha de Remisión a las
Prestador que Remite
Codigo Inscripcion
Profesional que Remite Cargo
Fecha de Acceptacion a las
Prestador que Recibe
Codigo de Inscripcion
Profesional que Recibe Cargo
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario)
Datos del Vehiculo Placa No.
Datos del conductor que transporta la victima
1er Apellido 2do Apellido
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento CC CE PA No. documento
Transporto la victima Desde Hasta
Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicada Lugar donde recoge la Victima Zona U R
IX. DATOS DE LA ATENCIÓN MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de Ingreso 0 6 1 2 2 0 2 1 a las 1 4 2 1 Fecha de Egreso 0 6 1 2 2 0 2 1 a las 1 4 2 1
Código Diagnostico Principal de Ingreso V 9 9 X Código Diagnostico Principal de Egreso V 9 9 X
Otro Código Diagnostico de Ingreso V 0 9 3 Otro Código Diagnostico de Egreso V 0 9 3
Otro Código Diagnostico de Ingreso S 9 9 8 Otro Código Diagnostico de Egreso S 9 9 8
DATOS DEL MEDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD TRATANTE.
ALVAREZ CAMBAS
1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do Apellido del Médico o Profesional tratante
ERNESTO DAVID
1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2do Nombre del Médico o Profesional tratante
Tipo de documento CC CE PA No. documento 1 0 5 1 8 2 9 4 2 0
Número de Registro Médico 0 1 0 8 6
X. AMPAROS QUE RECLAMA
Marque con una "X" la casilla correspondiente al beneficio reclamado
Marque VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS X 52400 52400
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, insumos, suministros y materiales, dentro del
anexo técnico numero 2.
XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Como representante legal o Gerente de la Institucion Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacion contenida en este
formulario es cierta y podrá ser verificada por la Compañia de Seguros, por la Direccion General de Financiamiento, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y
Garantía FOSYGA, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la Republica, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca
esta situación.
CARLOS LIBARDO ARGOTY
NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO
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