FIBROMIALGIA

DEFINICIÓN
La fibromialgia es una enfermedad neurológica crónica que causa dolor en todo el cuerpo,
debido a que, cómo su nombre lo indica, significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso
(ligamentos y tendones). La fibromialgia se caracteriza por dolor musculoesquelético
generalizado y sensación dolorosa a la presión en unos puntos específicos (puntos
dolorosos), trastornos del sueño, disfunción cognitiva y depresión. Cursa con anormalidades
bioquímicas, metabólicas, inmunorreguladoras y genéticas, carece de biomarcador y de
evidencia de alteraciones de la conectividad funcional y química en el sistema de
procesamiento cerebral del dolor.
Este dolor se parece al originado en las articulaciones, pero no corresponde a una
enfermedad articular.
Se desconoce la etiología del síndrome y la fisiopatología es incierta. A pesar de los
síntomas de dolor en los tejidos blandos que afectan a los músculos, ligamentos y
tendones, no hay evidencia de inflamación en estos tejidos.

EPIDEMIOLOGÍA
La fibromialgia es frecuente, la padece entre el 2% al 6% de la población, sobre todo
mujeres entre 20 y 55 años de edad. Puede presentarse como única alteración (fibromialgia
primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante).
La prevalencia en las mujeres es de aproximadamente 2-3% y aumenta con la edad. La FM
es más común en mujeres que en hombres y ocurre tanto en niños como en adultos.
Se han realizado diversos estudios y uno de estos, establece que la prevalencia de FM es
de un 5%.
Se estima que en Colombia la prevalencia de fibromialgia es del 0.72% según la Community
Oriented Program in the Rheumatic Diseases, tras evaluar 6.693 personas de 6 ciudades de
Colombia

PATOGENIA
En la actualidad, se considera que la fibromialgia corresponde a un trastorno multifactorial,
neurosensorial donde hay sensibilización aumentada y procesamiento nociceptivo central
anormal. Esto condiciona a disminución del umbral del dolor haciendo así que los estímulos
externos dolorosos se perciben más intensamente de lo normal. Incluso, en algunos casos
podrían darse alodinia (respuesta exagerada de dolor ante un estímulo no doloroso). El
mecanismo fisiopatológico para que el cerebro tenga esa reacción anómala ante el dolor
son: bajos niveles de serotonina y norepinefrina a nivel de SNC, médula espinal, estos
corresponden a NT inhibitorios de la transmisión del dolor y al estar disminuidos, aumenta la
percepción del dolor. De la misma manera hay exceso de NT que propician la transmisión
nerviosa del dolor que son: sustancia P, glutamato y el factor de crecimiento nervioso
(NGF), para hacer así aumentar la sensibilidad al dolor en el cuerpo. Hay también autores
que hablan de alteración de los opioides endógenos (disminución) que tienen la capacidad
analgesica en algunas regiones cerebrales y alteración en la regulación de la dopamina.
Todo lo anterior, también se acompaña de alteración en el sueño, lo que da lugar a un
sueño superficial y falta de recuperación y alteraciones bioquímicas anteriormente
mencionadas, con aumento de la sensibilidad al dolor. Asociado a dismenorrea, síndrome
de colon irritable, alteraciones psicológicas, etc.
La causa del desarrollo de estas alteraciones pueden ser genéticas (50%, donde el 30% de
los hijos varones de mujeres con fibromialgia, pueden estar predispuestos de desarrollarla),
ambientales (50%, traumatismos físicos, infecciones -VIH-, cirugías, etc.) y epigenéticas.

Se hace necesario entonces un enfoque biopsicosocial para tener en cuenta todos los
factores biológicos, psicologicos y psicologicos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
los síntomas principales de la FM son dolor generalizado, fatiga y trastornos del sueño,
presentes durante al menos tres meses y que no se explican por ninguna otra afección
médica

●Dolor musculoesquelético generalizado : la manifestación cardinal de la FM es el dolor

crónico generalizado (CWP), también denominado dolor multisitio (MSP) . Por lo general, al
menos seis sitios están involucrados en pacientes con FM, que pueden incluir la cabeza,
cada brazo, el tórax, el abdomen, cada pierna, la parte superior de la espalda y la columna,
y la parte inferior de la espalda y la columna (incluidos los glúteos).
A veces, el dolor puede localizarse inicialmente, a menudo en el cuello y los hombros. Las
descripciones comunes de los pacientes incluyen "Siento como si me doliera todo" o "Siento
como si siempre tuviera gripe".

●Fatiga y alteraciones del sueño : la fatiga persistente de moderada a grave y las

alteraciones del sueño son características fundamentales del diagnóstico de FM. Las
actividades aparentemente menores agravan el dolor y la fatiga, aunque la inactividad
prolongada también aumenta los síntomas. Los pacientes están rígidos por la mañana y no
se sienten descansados, incluso si han dormido de 8 a 10 horas. La rigidez matinal puede
ser difícil de diferenciar de la de enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide (AR)
o la polimialgia reumática [ 13]. Los pacientes con FM característicamente duermen
"ligeramente", se despiertan con frecuencia temprano en la mañana y tienen dificultad para
volver a dormirse. Una cita común es "No importa cuánto duerma, se siente como si un
camión me atropellara por la mañana". La fatiga puede ser una sensación de agotamiento
físico y/o emocional continuo.

Otros síntomas comunes

●Alteraciones cognitivas : las alteraciones cognitivas están presentes en la mayoría de los

pacientes. Los trastornos cognitivos a menudo se denominan "niebla fibrosa". Los pacientes
suelen describir problemas de atención y dificultad para realizar tareas que requieren
cambios rápidos de pensamiento.

●Síntomas psiquiátricos : la depresión y/o la ansiedad están presentes en el 30 al 50 por

ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico [ 17-21 ]. En una muestra de
población general canadiense de 127 000, esos 1635 sujetos con FM tenían tres veces más
probabilidades de tener depresión en comparación con los sujetos sin FM . La depresión en
ese grupo se correlacionó con la edad más joven, el sexo femenino, el estado de soltería, la
inseguridad alimentaria, la cantidad de afecciones crónicas y las limitaciones en las
actividades. Los trastornos de ansiedad, el trastorno bipolar, el trastorno de estrés
postraumático (TEPT) y rasgos como el catastrofismo y la alexitimia (Incapacidad de
identificar, reconocer, nombrar o describir las emociones o los sentimientos propios,
con especial dificultad para hallar palabras para describirlos.) son más comunes en
pacientes con FM que en la población general.

●Dolor de cabeza : los dolores de cabeza están presentes en más del 50 por ciento de los
pacientes con FM e incluyen tipos de migraña y musculares (tensión)

●Parestesias : los pacientes también suelen informar parestesias, que incluyen

entumecimiento, hormigueo, ardor o sensaciones de hormigueo o hormigueo,
especialmente en ambos brazos y ambas piernas.

●Otros síntomas y trastornos : los pacientes también pueden tener una variedad de
síntomas de dolor poco conocidos, como dolor abdominal y de la pared torácica; síntomas
sugestivos de SII; y dolor pélvico y síntomas vesicales de polaquiuria y urgencia sugestivos
de cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (anteriormente síndrome uretral femenino)

Aunque el SII es el síndrome gastrointestinal más común asociado con la FM, la

enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) también es más común en la FM que en la
población general

Los síntomas de disfunción del sistema nervioso autónomo (SNA), ojos secos y fenómeno
de Raynaud (RP) son comunes en la FM. La hipotensión ortostática y la alteración de la
variabilidad de la frecuencia cardíaca son manifestaciones comunes de la disfunción del
SNA en la FM [ 25 ]. La pérdida de audición fue de cuatro a cinco veces más frecuente en
pacientes con FM que en la población general [ 28 ].

Algunas personas informan que las condiciones climáticas particulares o los cambios en el
clima pueden agravar los síntomas, pero en la mayoría de los estudios no se han
encontrado efectos consistentes de tales condiciones sobre el dolor o la fatiga diarios .

Hallazgos físicos :
●Examen físico: se debe realizar un examen físico completo, con especial atención a un
examen articular y neurológico cuidadoso para identificar sensibilidad generalizada en los
tejidos blandos y descartar otras enfermedades que presenten síntomas similares. El
examen debe incluir la palpación de múltiples tejidos blandos y sitios articulares, y siempre
se debe realizar un examen articular, buscando cualquier sinovitis y también palpando
sensibilidad sobre las articulaciones mismas. En general, muchos sitios de tejidos blandos
son muy sensibles a la palpación modesta y son más sensibles que las articulaciones. No
debe haber tejidos blandos o inflamación o enrojecimiento de las articulaciones.

Ya no recomendamos palpar ubicaciones específicas de "puntos sensibles" o enumerar el

número de puntos sensibles, sino estimar la sensibilidad generalizada o en múltiples sitios
de los tejidos blandos. La presencia de dichos puntos sensibles formaba parte de los
criterios de clasificación ACR de 1990. Estos puntos sensibles estaban ubicados en el
músculo trapecio medio superior, el epicóndilo lateral (la llamada ubicación del codo de
tenista), la segunda unión costocondral (el sitio de la costocondritis), el trocánter mayor (el
sitio de la bursitis trocantérica de la cadera) y otros sitios. Sin embargo, se ha demostrado
que la realización de un examen de los puntos sensibles no es práctica en la práctica clínica
en pacientes con FM, el único hallazgo que suele estar presente en el examen físico es
sensibilidad, a veces marcada, a la palpación modesta en múltiples sitios de tejidos blandos,
particularmente (pero no exclusivamente) en las ubicaciones de puntos sensibles descritas
previamente en el American 1990 Criterios de clasificación del Colegio de Reumatología
(ACR). Estos estaban ubicados en el músculo trapecio medio superior, el epicóndilo lateral
(la llamada ubicación del codo de tenista), la segunda unión costocondral (el sitio de la
costocondritis), el trocánter mayor (el sitio de la bursitis trocantérea de la cadera) y otras
ubicaciones. Por el contrario, los pacientes no sienten tanta sensibilidad en las
articulaciones y la FM no causa hinchazón ni eritema en los tejidos blandos o las
articulaciones..

La evaluación neurológica a veces revela anomalías sensoriales y motoras menores en

ausencia de otra afección. Un subgrupo de pacientes con FM cumple los criterios para una
neuropatía de fibras pequeñas, y algunos de estos pacientes pueden tener hallazgos sutiles
que sugieran una neuropatía periférica .

Pruebas de laboratorio y otros estudios : la FM no causa anomalías en las pruebas de

laboratorio clínico de rutina (p. ej., hemogramas completos [CBC], medidas de respuesta de
fase aguda y química sanguínea)
●Pruebas de laboratorio : no hay pruebas de laboratorio de diagnóstico ni hallazgos
radiográficos o patológicos, y las pruebas deben reducirse al mínimo; con frecuencia sólo se
requiere un conteo sanguíneo completo (CBC) y una tasa de sedimentación globular (ESR)
o proteína C reactiva (CRP). A menudo, la derivación a una subespecialidad es más
rentable que ordenar múltiples estudios de laboratorio y de imágenes si se sospecha otra
afección o tipo de trastorno. Las pruebas se realizan principalmente para excluir una
enfermedad asociada u otra enfermedad que pueda simular la FM porque la FM en sí
misma no causa anomalías en las pruebas de laboratorio ni en las imágenes de rutina.
Utilizamos el siguiente enfoque para las pruebas de laboratorio:

•Obtenemos un CBC y una medición de la ESR o una CRP para la evaluación inicial de
laboratorio. Dado que la FM no es una afección inflamatoria, los reactivos de fase aguda
normales brindan confianza inmediata de que es improbable que se trate de un trastorno
inflamatorio oculto.
•Las pruebas serológicas, como los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide, deben
obtenerse sólo si la anamnesis y el examen físico sugieren una enfermedad reumática
sistémica inflamatoria. Estas pruebas suelen ser positivas en personas sanas y tienen un
valor predictivo muy bajo a menos que exista una sospecha clínica significativa de una
enfermedad reumática sistémica
DIAGNÓSTICO

La fibromialgia (FM) debe sospecharse en pacientes con dolor crónico de al menos tres
meses de duración sin otra causa identificada. El diagnóstico de la FM se basa en los
síntomas (tabla 1) [ 11 ]. Generalmente, la FM se puede diagnosticar en función de los
síntomas de dolor generalizado en múltiples sitios, a menudo acompañado de problemas de
sueño o fatiga de moderados a graves, también de al menos tres meses de duración; otros
síntomas también pueden estar presentes. Aunque la sensibilidad generalizada está
presente en múltiples sitios, hay ausencia de tumefacción articular u otros cambios
inflamatorios en el examen físico.

Evaluación diagnóstica : la evaluación diagnóstica incluye una historia clínica y un examen

físico completos, junto con pruebas de laboratorio limitadas para excluir otras afecciones
(tabla 1). La evaluación diagnóstica suele ser sencilla y nunca debe ser una expedición de
"pesca" para excluir todas las posibles causas de dolor y fatiga (Tabla 2)

CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PROPUESTOS

Se han desarrollado y probado varios criterios de clasificación para la fibromialgia (FM) en
un intento de proporcionar cierta homogeneidad en las poblaciones de pacientes para los
estudios clínicos; dichos criterios de clasificación son más útiles para la investigación clínica
y los estudios epidemiológicos. Particularmente en el diagnóstico basado en los
síntomas, la experiencia del médico y los detalles del encuentro clínico son
primordiales para realizar un diagnóstico preciso.

●MSP definido como seis o más sitios de dolor de un total de nueve sitios posibles

●Problemas de sueño moderados a severos o fatiga

●Tanto uno como dos deben haber estado presentes durante al menos tres meses.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Los múltiples síntomas inespecíficos de la fibromialgia

(FM) pueden simular muchas otras condiciones, y la consideración del diagnóstico
diferencial es importante al hacer el diagnóstico de FM. La anamnesis y el examen físico,
así como pruebas de laboratorio limitadas, suelen ser suficientes para diferenciar la FM de
estas otras afecciones, como artropatías inflamatorias sistémicas, espondiloartritis,
trastornos autoinmunitarios sistémicos ("tejido conectivo"), polimialgia reumática, miopatía
inflamatoria e hipotiroidismo

el diagnóstico de FM y la exclusión de otros diagnósticos alternativos incluidos en el

diagnóstico diferencial generalmente se pueden lograr en base a una historia clínica
y un examen físico completos, y solo requieren pruebas de laboratorio limitadas
(tabla 1yTabla 2).

TRATAMIENTO INICIAL.

El tratamiento de la fibromialgia está dirigido a reducir los principales síntomas de este

trastorno, incluidos el dolor crónico generalizado, la fatiga, el insomnio y el sueño no
reparador, y la disfunción cognitiva. El tratamiento debe ser individualizado y
multidisciplinario, involucrando medidas no farmacológicas y farmacológicas. Algunos
pacientes, que no presentan un trastorno del estado de ánimo o del sueño coexistente,
pueden responder adecuadamente a las medidas no farmacológicas solas. El enfoque
inicial para la mayoría de los pacientes con fibromialgia incluye:

● Educación del paciente, incluida la terapia cognitiva conductual (TCC)

● Abordar las comorbilidades
● Un programa de ejercicios
 ● Monoterapia farmacológica

Educación del paciente: la educación del paciente incluye enseñanza y asesoramiento

sobre la enfermedad, incluida la incertidumbre sobre la patogenia; enfoques de tratamiento
y el papel del paciente en el manejo; buena higiene del sueño y los efectos adversos del
mal sueño sobre el dolor; y la importancia de tratar las comorbilidades que pueden contribuir
a los síntomas, incluidos los trastornos del estado de ánimo o del sueño, y el dolor
musculoesquelético y de otro tipo.
Existe evidencia sustancial de que tener sobrepeso u obesidad tiene un efecto adverso
sobre los síntomas de la fibromialgia y la calidad de vida. Por lo tanto, se debe alentar la
reducción de peso en pacientes con sobrepeso significativo. Cuando sea posible, dicha
educación también debe incluir a los miembros de la familia. La mayoría de los pacientes
han tenido fibromialgia durante años antes de que finalmente se haga el diagnóstico. A
menudo se han sometido a múltiples evaluaciones de diagnóstico y consultado con muchos
especialistas diferentes. Algunos pacientes pueden sentirse rechazados por la profesión
médica, mientras que otros pueden temer que eventualmente se encuentre una enfermedad
potencialmente mortal.

Elementos clave de la educación del paciente

● Seguridad de que la fibromialgia es una enfermedad real : se debe asegurar al

paciente que la fibromialgia es una enfermedad real y que no es una imaginación ni
está "en su cabeza". También se debe enfatizar la naturaleza benigna del trastorno.
A modo de ejemplo, se debe informar a los pacientes que no se trata de una
condición deformante o de deterioro físico y que no es un problema cosmético ni
potencialmente mortal. Debe discutirse la relación de las neurohormonas con la
percepción del dolor, la fatiga, el sueño anormal y los trastornos del estado de
ánimo; esto ayudará al paciente a comprender la justificación de la terapia con
medicamentos como los tricíclicos y otros antidepresivos y medicamentos
anticonvulsivos.
● Explique el dolor centralizado : La explicación de la fibromialgia como el prototipo
del trastorno de dolor centralizado. El dolor centralizado, también denominado dolor
nociplásico, incluye cualquier trastorno de dolor crónico con un modo de acción
primario en el sistema nervioso central. Tal discusión promueve la noción de que el
dolor crónico es una enfermedad en sí misma. También proporciona al paciente un
modelo de que el dolor crónico puede comenzar y persistir sin una causa periférica y
sin patología estructural u orgánica. Debería discutirse un modelo de enfermedad
biopsicológico, más que biomédico.
● Estrés y trastornos del estado de ánimo : una revisión del papel del estrés y los
trastornos del estado de ánimo en la fibromialgia alentará al paciente a aprender
técnicas simples de relajación y considerar programas formales de reducción del
estrés. Esto también debe discutirse dentro de un modelo de enfermedad
biopsicológica. Los pacientes a menudo se preocupan de que los médicos piensen:
"Todo está en mi cabeza". Más bien, los pacientes deben comprender que el dolor
crónico y la depresión comparten características biológicas y ambientales y que el
estrés emocional puede precipitar o agravar la fibromialgia.
● Terapia cognitiva conductual: debe proporcionarse educación sobre el
comportamiento desadaptativo de la enfermedad crónica, ya sea por parte del
proveedor de atención primaria o junto con un programa de TCC más formal. Los
pacientes con fibromialgia a menudo se catastrofizan, y el catastrofismo afecta
 negativamente el dolor y el resultado. La autoeficacia debe ser un objetivo del
tratamiento. La TCC se puede realizar individualmente o en sesiones grupales. La
TCC o terapias mente-cuerpo similares, como la reducción del estrés basada en la
atención plena, podrían considerarse como un componente del tratamiento inicial de
la fibromialgia en pacientes seleccionados, especialmente si está fácilmente
disponible.
● Trastornos del sueño e higiene del sueño: se debe educar a los pacientes sobre
la buena higiene del sueño y el beneficio potencial de corregir los malos hábitos de
sueño y de reconocer y obtener tratamiento para los trastornos del sueño que
pueden contribuir al dolor y otros síntomas de la fibromialgia. Los trastornos del
sueño más comunes que pueden requerir intervención incluyen la apnea obstructiva
del sueño y el síndrome de piernas inquietas.

También se deben revisar y abordar los factores que se consideran parte de una
buena higiene del sueño, como dormir en un ambiente oscuro, tranquilo y fresco;
evitar los estimulantes que pueden afectar el sueño (como la luz azul de la
televisión, las computadoras y los teléfonos celulares, la cafeína y el alcohol), evitar
o controlar los factores que pueden afectar negativamente la calidad del sueño (p.
ej., mascotas perturbadoras en la cama, compañero de cama con piernas inquietas)
síndrome, hábito o enfermedad que provoca frecuentes despertares nocturnos para
orinar); y evitar el uso de pantallas poco antes de acostarse.

● Rol del ejercicio : asesoramos a los pacientes sobre la importancia del ejercicio
para el reacondicionamiento y la capacidad funcional y se discute la evidencia de
que ser sedentario es un factor de riesgo importante para la fibromialgia.

Abordar las comorbilidades:

Las comorbilidades, incluidos los trastornos del sueño y del estado de ánimo, los dolores de
cabeza y el síndrome del intestino irritable, deben explicarse como componentes
interrelacionados de la fibromialgia y es probable que respondan al plan de tratamiento
general. Sin embargo, los pacientes con fibromialgia deben ser evaluados para detectar
comorbilidades específicas que pueden afectar negativamente la gravedad de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento si no se manejan adecuadamente; estas
condiciones deben identificarse y tratarse, si están presentes, e incluyen trastornos del
sueño y psiquiátricos, así como musculoesqueléticos y otras condiciones de dolor:

- Alteraciones y trastornos del sueño: la evaluación clínica debe incluir la detección

de la presencia de trastornos del sueño, incluida la apnea obstructiva del sueño y el
síndrome de piernas inquietas.
- Otras condiciones dolorosas : evaluación de la presencia de otras comorbilidades
que pueden causar dolor musculoesquelético o de otro tipo, como una enfermedad
reumática autoinmune sistémica (p. ej., artritis reumatoide activa) o un trastorno
musculoesquelético mecánico o regional (p. ej., osteoartritis, dolor de hombro), y que
pueden requerir tratamiento para reducir el dolor nociceptivo concurrente (es decir,
dolor nocivo, en lugar de centralizado) y pueden empeorar los síntomas del dolor
directa o indirectamente
Ejercicio: Recomendamos entrenamiento cardiovascular, generalmente con ejercicio
aeróbico de bajo impacto, para pacientes con fibromialgia. El ejercicio puede ser de gran
beneficio para el dolor y la función, y puede ser beneficioso para el sueño. Sin embargo, en
la práctica, puede ser difícil para los pacientes con fibromialgia comenzar y mantener un
programa estructurado de ejercicios cardiovasculares porque los pacientes generalmente
perciben que su dolor y fatiga empeoran cuando comienzan a hacer ejercicio. Por lo tanto,
es importante instruir a los pacientes en los principios y métodos de los programas de
acondicionamiento cardiovascular incrementales graduales.

- Elección del programa de ejercicios: El programa de acondicionamiento

cardiovascular específico debe individualizarse en función de las preferencias y el
estado físico del [Link] que evaluar el nivel actual de actividad física, la
tolerancia al ejercicio y el estado físico del paciente; sus actividades preferidas de
ejercicio aeróbico (p. ej., ejercicio en tierra versus ejercicio en el agua); y
preferencias o interés en ejercicios de estiramiento y fortalecimiento autodirigidos
versus dirigidos por un terapeuta y en técnicas como el yoga y el tai [Link]
pacientes necesitan comenzar con un nivel bajo y una duración más corta por sesión
de ejercicio y aumentar muy gradualmente la intensidad

Las actividades aeróbicas de bajo impacto, como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar
o los aeróbicos acuáticos (especialmente en agua tibia) son las más exitosas. El
entrenamiento cardiovascular óptimo generalmente requiere un mínimo de 30 minutos de
ejercicio aeróbico tres veces por semana en un rango cercano al ritmo cardíaco objetivo

Antidepresivos tricíclicos y medicamentos relacionados:

[Link]íclicos: El primer tratamiento farmacológico estudiado para la fibromialgia fue una

dosis baja de compuestos tricíclicos. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (en
particular la amitriptilina, la ciclobenzaprina y la mirtazapina ) en el tratamiento del dolor, la
falta de sueño y la astenia asociadas a la fibromialgia está respaldada por varios ensayos
controlados aleatorizados.

● Amitriptilina: Oral: Inicial: 10 mg una vez al día, de 1 a 3 horas antes de acostarse;

aumente gradualmente la dosis según la respuesta y la tolerabilidad en incrementos
de 5 a 10 mg a intervalos de ≥2 semanas hasta 75 mg/día.
● Ciclobenzaprina: Liberación inmediata: Inicial: 5 a 10 mg una vez al día antes de
acostarse; se puede titular gradualmente según sea necesario y se tolere hasta 10 a
40 mg diarios en 1 a 3 dosis divididas.
● Mirtazapina: 15 mg una vez al día al acostarse; aumente la dosis en incrementos de
15 mg a intervalos no menos de cada 1 a 2 semanas según la respuesta y la
tolerabilidad. Dosis máxima: 45 mg/día

en pacientes que no responden a una prueba adecuada (generalmente de uno a tres

meses) de dosis bajas de tricíclicos o que tienen efectos secundarios intolerables,
cambiamos de un tricíclico a un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
(IRSN)(predominio de depresión);
● duloxetina: La dosis inicial habitual es 20 a 30 mg/día, que se aumenta
gradualmente hasta la dosis recomendada por el fabricante de 60 mg/día
 ● milnacipran: Iniciamos con 12,5 mg cada mañana, aumentando gradualmente
según la tolerancia a 50 mg dos veces al día. Algunos pacientes requerirán una
dosis más alta; pueden ser necesarios hasta 100 mg dos veces al día.

o un anticonvulsivo de ligando alfa2 (Predominio de Alteración importante del sueño)

● Pregabalina: Dosis inicial de 25 a 50 mg al acostarse antes de ajustar la dosis

hacia arriba según la tolerancia a la dosis recomendada de 300 a 450 mg/día.
Algunos pacientes pueden responder a dosis más bajas, como de 100 a 300 mg/día,
y no requieren un mayor aumento de la dosis.
● Gabapentina: Iniciar con una dosis de 100 mg al acostarse antes de aumentar la
dosis según se tolere y se requiera. La dosis habitual es de 1200 a 2400 mg/día
(generalmente en dosis divididas hasta tres veces al día

En pacientes que responden a la medicación, la dosis más baja que logra una respuesta
significativa generalmente se continúa durante al menos 12 meses. Algunos pacientes
pueden permanecer con ese medicamento indefinidamente, mientras que otros pueden
retirarse del medicamento.

[Link]
ults-not-responsive-to-initial-therapies?sectionName=CONSULTATION%20AND%20REFER
RAL&search=fibromialgia&topicRef=5627&anchor=H351008147&source=see_link#H351008
147

[Link]
137658002587#hl0000333

TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE NO RESPONDE A TERAPIA INICIAL

Muchos pacientes experimentan síntomas continuos a pesar de las medidas iniciales no
farmacológicas y el tratamiento con un solo fármaco a la dosis máxima tolerada;
recomendamos el uso continuado de varias modalidades de tratamiento diferentes en
dichos pacientes, incluidas las medidas de tratamiento no farmacológicas y farmacológicas.
La intervención específica depende de los síntomas, las preferencias del paciente con
respecto a los tipos de terapias, los recursos disponibles y la experiencia. Estas
intervenciones no son mutuamente excluyentes y pueden incluir:

●Combinaciones de drogas.
●Referencia para un programa supervisado de evaluación y tratamiento de medicina física y
rehabilitación.
●Derivación para intervenciones psicológicas para el manejo del dolor, incluida la terapia
cognitiva conductual y otras intervenciones.
Algunos pacientes también pueden beneficiarse de la consulta con un psicólogo clínico para
realizar pruebas neuropsicológicas (psicométricas).
●Consulta con uno o más especialistas, según la experiencia específica necesaria, como un
reumatólogo, fisiatra, psiquiatra, psicólogo, especialista en sueño o especialista en control
del dolor.
●Valoración y atención en un programa multidisciplinar especializado, especialmente para
pacientes con enfermedad refractaria a otras intervenciones o en tratamiento crónico con
opioides.
●Otros tratamientos, incluidos los medicamentos para los que hay pruebas más limitadas, y
medidas complementarias y alternativas, incluidas las terapias "mente-cuerpo" como el tai
chi y el yoga.

Las intervenciones no farmacológicas son importantes en el tratamiento inicial de la

fibromialgia; estas y otras intervenciones no farmacológicas también son beneficiosas para
pacientes con enfermedad que no responde a las terapias iniciales. Algunos pacientes
responden suficientemente bien sin tratamiento farmacológico para evitar la necesidad de
medicamentos; esto es más común entre los que se presentan en el entorno de atención
primaria. Las recomendaciones de tratamiento revisadas para la fibromialgia de la Liga
Europea contra el Reumatismo (EULAR) de 2017 sugieren que la terapia inicial debe
consistir en la educación del paciente y el manejo no farmacológico

TERAPIA DE MEDICAMENTOS COMBINADOS

Sugerimos el uso de una terapia de combinación de medicamentos en la mayoría de los
pacientes que no responden a la monoterapia, según los síntomas que más afectan al
paciente. Estas recomendaciones se basan en gran medida en la experiencia clínica, ya
que hay relativamente pocos datos sobre los beneficios relativos o los efectos adversos de
las combinaciones de medicamentos.
En la práctica clínica, combinamos fármacos de diferentes clases para aprovechar múltiples
mecanismos de acción para reducir el dolor y atacar diferentes síntomas. Una variedad de
combinaciones pueden ser efectivas y la selección de agentes específicos depende de la
tolerancia del paciente, la disponibilidad del fármaco, el costo para el paciente y las
comorbilidades que pueden estar presentes, como enfermedades psiquiátricas. Entre los
ejemplos de combinaciones que se han evaluado se incluyen los siguientes:

●Ha habido evidencia para combinar una dosis baja de un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina (ISRS; p. ej., fluoxetina ) o un inhibidor de la recaptación de
serotonina y norepinefrina (IRSN) por la mañana con una dosis baja de antidepresivos
tricíclicos (p. ej., amitriptilina ) por la noche. En ese ensayo, hubo una mejoría
significativamente mayor en el dolor con la combinación de agentes en comparación con
fluoxetina o amitriptilina solas o con placebo.

●Una dosis baja de un IRSN (p. ej., duloxetina o milnacipran ) por la mañana con una dosis
baja de un anticonvulsivo (p. ej., pregabalina ) por la noche. Hasta ahora, esta combinación
ha sido evaluada en un ensayo aleatorizado abierto que involucró a 364 pacientes. En este
ensayo, los pacientes con fibromialgia con una respuesta inadecuada al tratamiento con
pregabalina (300 o 450 mg diarios) experimentaron una reducción del dolor
significativamente mayor y una mejoría global con la adición de un IRSN, milnacipran (100
mg diarios), en comparación con los pacientes que continuaron con pregabalina sola.

EJERCICIO Y TERAPIA FÍSICA

En pacientes que han tenido dificultades para lograr un nivel suficiente de ejercicio aeróbico
de bajo impacto por sí mismos, recomendamos la participación en un programa de ejercicio
físico supervisado.
Remitimos a los pacientes con dificultades continuas con el ejercicio o el funcionamiento
físico a un fisiatra y/o un fisioterapeuta para una evaluación adicional y asistencia en el
manejo y mejora del funcionamiento físico. Las calificaciones de autoeficacia de los
pacientes con fibromialgia con respecto a la confianza para caminar rápidamente y realizar
actividades físicas normales fueron útiles para que los terapeutas adaptaran los programas
de ejercicio individuales. Cuando se agregó educación específica en neurofisiología a los
programas de ejercicio, hubo una mayor mejora en la función física.
El ejercicio aeróbico ha sido la forma de ejercicio mejor estudiada en la fibromialgia y, junto
con el entrenamiento de fuerza, ha demostrado una mejoría en el dolor y la calidad de vida.
La mayoría de los estudios, sin embargo, han sido de corta duración. El ejercicio también ha
sido moderadamente efectivo para mejorar la fatiga en pacientes con fibromialgia.
Las terapias a base de agua también son efectivas. En un ensayo, la natación mejoró el
dolor y la capacidad funcional en comparación con un programa de caminata. En algunos
países, el tratamiento con balneoterapia, como la inmersión en agua termal o mineral (p. ej.,
tratamiento de spa), se usa para tratar a pacientes con fibromialgia.
Un metanálisis de 2017 encontró que el entrenamiento físico mejoraba la ansiedad en
pacientes con fibromialgia. Se descubrió que el entrenamiento de resistencia reduce el dolor
y la fatiga y mejora la fuerza, la leptina y los niveles del factor de crecimiento similar a la
insulina (IGF)-1 en mujeres delgadas con fibromialgia, pero no en aquellas con sobrepeso u
obesidad.
Formas adicionales de ejercicio que han mostrado algún beneficio en la fibromialgia pero
que no están dirigidas principalmente al desarrollo de la aptitud aeróbica incluyen
intervenciones de "mente-cuerpo" como el tai chi y el yoga.

TERAPIAS PSICOLÓGICAS
En pacientes cuyos síntomas no responden adecuadamente a las terapias iniciales,
sugerimos la derivación a través de un programa de tratamiento multidisciplinario o a un
especialista en comportamiento para intervenciones psicológicas, como la terapia cognitiva
conductual (TCC); las intervenciones específicas deben individualizarse según la
preferencia del paciente y los recursos disponibles. Las intervenciones psicológicas deben
integrarse con un tratamiento multidisciplinario que también incluya terapia farmacológica,
educación y ejercicio.
El papel de las terapias psicológicas, particularmente la TCC, en el tratamiento de la
fibromialgia está bien respaldado por la evidencia de metanálisis, ensayos individuales y
estudios observacionales. La TCC también se ha establecido como una terapia para el
insomnio. Además de la TCC, las medidas útiles incluyen tratamientos basados ​en la
atención plena, relajación, biorretroalimentación, tratamientos conductuales e intervenciones
educativas. Además, la educación, centrada en el autocontrol, combinada con el ejercicio,
mejora los beneficios del ejercicio en la fibromialgia.
La rentabilidad de la TCC se demostró en un ensayo aleatorizado de seis meses en el que
la TCC fue más rentable que una combinación de pregabalina y duloxetina o la atención
habitual.

Una revisión sistemática de 2015 de 61 ensayos en los que participaron 4234 pacientes
concluyó que las intervenciones psicológicas pueden ser efectivas para mejorar el
funcionamiento físico, el dolor y el mal humor en adultos con fibromialgia en comparación
con los controles de atención habitual, pero la calidad general de la evidencia fue baja.
La terapia cognitiva conductual, en comparación con la educación del paciente, redujo el
catastrofismo en pacientes con fibromialgia. Esto se correlacionó con la ínsula de la corteza
somatosensorial primaria (S1) del cerebro, lo que sugiere que la terapia cognitiva
conductual puede normalizar la hiperreactividad relacionada con el dolor en la fibromialgia.

FACTORES LIMITANTES DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Varios factores pueden limitar el grado de beneficio logrado con los medicamentos
recetados u otras intervenciones, incluida la falta de adherencia a las intervenciones de
tratamiento o las comorbilidades que causan dolor periférico y que requieren intervenciones
adicionales a las utilizadas para el tratamiento de la fibromialgia.
Incumplimiento de las recomendaciones de tratamiento: la falta de cumplimiento del
programa de tratamiento prescrito es común en la fibromialgia y también debe evaluarse
como una posible causa de síntomas persistentes. El incumplimiento, ya sea por olvido, por
descuido o como ejercicio de la autonomía del paciente, puede contribuir a la falta de
efectividad de los medicamentos prescritos para pacientes con fibromialgia.
Un gran estudio que utilizó datos de reclamos de seguros de los Estados Unidos encontró
que solo el 31 por ciento de los pacientes con fibromialgia iniciaron el tratamiento con uno
de los medicamentos enumerados en las pautas del American College of Rheumatology
(ACR). Estos medicamentos incluían pregabalina, gabapentina, duloxetina, milnacipran,
ciclobenzaprina, tramadol, amitriptilina y venlafaxina. Muchos de estos sujetos no recibieron
la dosis recomendada y la adherencia fue subóptima para cada uno de los medicamentos
recomendados por ACR. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes recibieron un
segundo analgésico dentro de un año. Es especialmente probable que los pacientes que
usan pregabalina hayan comenzado y mantenido con dosis inferiores a las recomendadas.
Tratamiento del dolor periférico: tratamos otras fuentes de dolor, como la artritis o los
síndromes de dolor regional, que también pueden contribuir a los síntomas del paciente. Los
pacientes con dolor nociceptivo pueden requerir otros agentes, como analgésicos o
fármacos antiinflamatorios o inmunosupresores, dependiendo de la afección (p. ej.,
osteoartritis o artritis reumatoide) que causa dicho dolor.
El tratamiento de los generadores de dolor periférico, como los puntos gatillo miofasciales,
también puede mejorar los síntomas de la fibromialgia. El patrón de dolor local y referido
inducido por los puntos gatillo miofasciales activos bilateralmente en el músculo trapecio
superior fue similar al patrón de dolor continuo en la región del cuello y el hombro en la
fibromialgia. Además, el tratamiento de los puntos gatillo activos mejoró el dolor localizado,
así como los síntomas de la fibromialgia y el consumo de analgésicos. El mecanismo
propuesto por el cual el dolor muscular y articular localizado afecta significativamente a la
fibromialgia es a través de una mayor sensibilización central por entrada periférica.

CONSULTA Y REFERENCIA
El manejo a largo plazo de la fibromialgia y el papel de la atención especializada son
controvertidos. Aproximadamente un tercio de los proveedores de atención primaria derivan
a los pacientes con fibromialgia a un especialista, con mayor frecuencia un reumatólogo. La
derivación a reumatólogos se ha visto complicada por los largos tiempos de espera, con un
promedio de 184 días. En pacientes que no han respondido adecuadamente a las terapias
iniciales y a la terapia farmacológica combinada con los principales agentes (p. ej.,
tricíclicos, inhibidores de la recaptación dual [inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (IRSN)] y pregabalina ), obtenemos las siguientes consultas especializadas
para una evaluación adicional y asistencia en el manejo, dependiendo de la experiencia del
médico tratante y de los síntomas y comorbilidades del paciente:
●Aconsejamos la consulta con un reumatólogo para las siguientes indicaciones:
•En pacientes para los que se necesita asistencia en la prescripción de tratamientos
farmacológicos combinados o en la coordinación del manejo multidisciplinario
•Para la confirmación del diagnóstico y para la reevaluación del programa de tratamiento en
pacientes que no responden a las terapias iniciales y a la terapia de combinación de
medicamentos
•Para evaluación y asistencia en el manejo de condiciones musculoesqueléticas comórbidas
●Aconsejamos la consulta con un médico fisiatra para las siguientes indicaciones:
•En pacientes que han tenido dificultades para lograr un nivel suficiente de ejercicio
aeróbico de bajo impacto o que han tenido dificultades continuas con el ejercicio o el
funcionamiento físico, a pesar de haber probado un programa de fisioterapia supervisado.
•Para el tratamiento del dolor miofascial regional mediante inyecciones en los puntos gatillo
y otras técnicas, que pueden ser beneficiosas tanto para los síntomas de dolor locales como
para los más generalizados.
●Aconsejamos la consulta con un psiquiatra para las siguientes indicaciones:
•En pacientes que continúan experimentando síntomas de un trastorno del estado de ánimo
a pesar del tratamiento o para quienes se necesita asistencia en el tratamiento
•En pacientes en los que existe un trastorno del estado de ánimo u otra afección psiquiátrica
y para quienes se necesita ayuda en el manejo de múltiples agentes con efectos
psicofarmacológicos potenciales que se están empleando para el tratamiento de la
fibromialgia
●Recomendamos derivación para pruebas formales para un trastorno del sueño y asistencia
en el manejo de pacientes con síntomas de un trastorno del sueño, como apnea obstructiva
del sueño o síndrome de piernas inquietas.

Programas de tratamiento multidisciplinario: en pacientes resistentes a la terapia inicial,

se debe considerar un programa de tratamiento multidisciplinario individualizado. Dichos
programas pueden ser desarrollados en centros de medicina física y rehabilitación por
médicos fisiatras o en unidades de dolor crónico. Los reumatólogos u otros también pueden
brindar esta atención, especialmente si trabajan en estrecha colaboración con fisiatras,
fisioterapeutas y profesionales de la salud mental. La ventaja de un programa de este tipo
es proporcionar un programa de tratamiento multimodal estructurado bajo un mismo techo y
en un marco de tiempo relativamente breve. Este tipo de programa puede ser
especialmente útil en pacientes que son resistentes a la terapia con medicamentos, en
aquellos pacientes con opioides crónicos y en aquellos pacientes con los problemas
psicosociales más complicados, incluidos los procedimientos de discapacidad.
Los programas de rehabilitación multidisciplinarios también pueden ayudar a reducir el uso
de opioides y otros analgésicos en pacientes que toman estos medicamentos.
Papel de las clínicas del dolor: favorecemos el uso de clínicas del dolor que sean
participantes o centros para un enfoque multidisciplinario de la terapia de la fibromialgia. Por
lo general, se accede a dichos centros a través de consultas con otros proveedores con
experiencia en el cuidado de pacientes con fibromialgia. Por lo general, evitamos la
derivación a clínicas del dolor que carecen de tal interés y experiencia, ya que muchos de
los enfoques empleados típicamente en los últimos tipos de centros incluyen estrategias
que no han demostrado ser efectivas en el manejo crónico de la fibromialgia, como los
procedimientos intervencionistas y el uso crónico de opioides.

OTRAS TERAPIAS
Tai chi: que combina la práctica de la mente y el cuerpo con ejercicios de movimientos
suaves y fluidos, ha demostrado cierto beneficio para los síntomas de la fibromialgia, en
comparación con el ejercicio aeróbico y las intervenciones educativas, aunque no ha sido
ampliamente estudiado para esta condición. El tai chi ha mostrado beneficios en
comparación con los grupos de control que recibieron solo educación o educación y
estiramiento.
Yoga: un ensayo controlado aleatorio evaluó una forma específica de yoga, llamada Yoga
de la conciencia, en 53 pacientes con fibromialgia que se compararon con la atención
estándar en lista de espera. Los que recibieron el programa de yoga demostraron mayores
mejoras en el dolor, la fatiga y el estado de ánimo, y en el catastrofismo del dolor, la
aceptación y otras estrategias de afrontamiento.
Acupuntura: algunos estudios, pero no otros, han encontrado que la acupuntura china
tradicional es efectiva en comparación con varios procedimientos simulados para aliviar el
dolor en pacientes con fibromialgia. También se ha demostrado que la acupuntura reduce
los síntomas del dolor crónico en una variedad de otras afecciones, pero generalmente
proporciona un nivel de beneficio similar al de los controles de acupuntura simulada.
Terapias de inyección y otras medidas físicas: se han realizado pocos estudios sobre
inyecciones en puntos gatillo o puntos sensibles, biorretroalimentación con electromiografía
(EMG), quiropráctica o masajes en el tratamiento de la fibromialgia. La mayoría de estos
informes son de pequeñas series de casos o carecen de control de calidad. Una revisión
sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorizados de terapias de masaje encontraron
que los protocolos de tratamiento de al menos cinco semanas de duración se asociaron con
un beneficio inmediato del masaje para los síntomas de dolor, ansiedad y depresión en
comparación con las intervenciones de control; sin embargo, la evidencia estuvo limitada
por la heterogeneidad de las técnicas y los programas de masaje empleados, el uso de una
variedad de controles diferentes y la falta de seguimiento a largo plazo en los ensayos.