Síndrome varicoso
Las várices se originan en el desequilibrio de la relación normal entre las presiones intravasculares y la estructura y
condiciones funcionales de la pared y válvulas venosas. Cualquier incremento de presión en el sistema venoso profundo
que se trasmita al sistema venoso superficial en sentido retrógrado venciendo la unidireccionalidad valvular puede
producir dilatación de las venas superficiales, llegando a hacerse varicosas.
Existen una serie de factores que se oponen al retorno venoso, representado fundamentalmente por la fuerza de la
gravedad, por lo cual el caudal circulatorio debe vencer la presión del peso de la columna líquida. Por supuesto que este
factor actúa cuando el sujeto está en posición de pie.
Etiología: la predisposición genética (hay un fuerte componente hereditario), sexo femenino, 30-60años, estar de pie
durante demasiado tiempo, el sobrepeso, el sedentarismo, el tabaquismo, px con trombos en la confluencia venosa,
estreñimiento, y sobre todo la acción de las hormonas femeninas.
CLASIFICACIÓN:
1. Varices Primarias, Esenciales o Idiomáticas: Son las más frecuentes y representan el 90%. Existe predisposición
genética-hereditaria a padecerlas. Se citan como responsables de las mismas a las insuficiencias valvulares por
malformaciones, agenesia o debilidad de dichas válvulas y a las distrofias de la pared venosa en sus
componentes conjuntivo, muscular o elástico.
Sobre este terreno actuarían factores desencadenantes como el embarazo, la obesidad, aumento de la presión
intraabdominal, hormonales, actividades que obligan a permanecer de pie mucho tiempo, sedentarismo, etc.
2. Las várices secundarias: son aquellas cuya causa etiológica se descubre; tumores intrapélvicos que comprimen
las venas profundas, invasión neoplásica de las venas profundas, fístulas ateriovenosas congénitas y adquiridas,
y lo más frecuente, várices secundarias debidas a tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa
desapercibida en su inicio.
Clínica:
El primer síntoma; suele ser la aparición de dilataciones flexuosas en las piernas, dolor y edema.
El dolor puede presentar diferente modalidades, siendo la más común la sensación de pesadez, cansancio, dolor
gravativo o tensión en uno de los miembros. Otras formas dolorosas son los dolores localizados a un trayecto varicoso;
las parestesias y prurito en la topografía de las várices y los calambres nocturnos en reposo.
El edema se presenta al fin de la jornada, es blando y reversible con el decúbito. De topografía maleolar al comienzo,
puede ascender con la evolución del proceso varicoso. Puede ser unilateral; en caso de ser bilateral generalmente es
asimétrico, lo que permite diferenciarlo de otros edemas gravitacionales.
Más adelante experimentan sensaciones de fatiga y pesadez que empeoran por el ortostatismo prolongado y mejoran
en decúbito elevando la extremidad. Poco a poco las dilataciones venosas aumentan; las várices, primero circunscriptas
a la pierna se extienden al muslo.
Finalmente aparecen los trastornos cutáneos: cianosis, dermatitis, pigmentaciones y úlceras. Las molestias son mayores
durante los veranos, al revés de las enfermedades arteriales; el calor determina una vasodilatación venosa que empeora
la dolencia.
EXAMEN FISICO
1. Inspección: se efectúa con el paciente en posición de pie. Posteriormente pasa a decúbito.
2. Palpación: permite apreciar la importancia de las várices, su calibre, extensión dirección, y el valor funcional de los
cayados safenos. Interesa la palpación de los pulsos arteriales de los miembros y corroborar el estado del tejido
celular, comprobando si la piel desliza libremente sobre los planos aponeuróticos o está limitada en su
deslizamiento por fibrosis del celular, complicación evolutiva de ésta patología.
3. Pruebas funcionales:
Maniobra de Brodie-Trendelenburg: esta maniobra sirve para explorar la insuficiencia ostial de la safena interna y
verificar si son suficientes o insuficientes las válvulas de los ramos perforantes.
a. Primero se eleva el miembro inferior para vaciar las várices y se aplica un torniquete o lazo
hemostático en la parte alta del muslo.
b. El paciente se pone de pie y se retira el lazo.
c. Se produce el llenado rápido de la safena a partir del ostium incontinente (prueba positiva). Un
llenado lento indica válvulas ostiales indemnes (pruebas negativas).
También puede advertirse que con el paciente de pie y manteniendo la presión del torniquete durante 35 seg. si se
observa como poco a poco van llenándose las várices superficiales, ello indica la existencia de comunicantes
insuficientes entre la circulación profunda y superficial.
Prueba de Pratt: se utiliza para la exploración de la insuficiencia de las perforantes. Esta prueba se ejecuta con
torniquetes múltiples. El paciente en decúbito dorsal, se coloca un torniquete en la parte alta de la safena interna
y después se enrollan una o dos bandas desde el pie hasta la altura del torniquete. Al ponerse el sujeto de pie
nuevamente, se deja el torniquete colocado, y se desenrollan las bandas a partir de la más alta y se observa el
reflujo desde la profundidad a la superficie, a nivel de las perforantes insuficientes.
Prueba de Perthes: el estado de la circulación profunda se verifica con esta prueba. Se hace marchar al paciente
luego de haber colocado un torniquete poco apretado en la raíz del muslo y se observa un aumento doloroso de
las várices si existe un obstáculo en profundidad (prueba positiva) y al contrario una desaparición de ellas si la red
profunda es permeable (prueba negativa)
Clasificacion CEAP
Asintomática
C Clínica signos clínicos 0-6
Sintomática
E Etiología Congénita
secundaria
Superficial Aislada
A Anatomía
Profunda Combinada
Perforantes
reflujo Aislada
P Fisiopatología
obstrucción Combinada
Estudios:
La flebografía por ultrasonido permite la localización anatómica precisa de anormalidades venosas e identificar de
manera confiable patología aguda o crónica en estos vasos.
La cuantificación de reflujo venoso mediante Doppler pulsante proporciona mediciones fisiológicas que permiten
distinguir entre obstrucción del flujo venoso y reflujo.
Tratamiento:
En la actualidad el tratamiento de las varices abarca un amplio espectro de posibilidades que van desde el tratamiento
médico y la terapia compresiva hasta la cirugía de resección clásica, pasando por las modernas técnicas mínimamente
invasivas como la esclerosis, el láser endovenoso o la ablación por radiofrecuencia. En general existe uno o varios tipos
de tratamiento para cada tipo de varices, que podemos simplificar de la siguiente manera:
- Tratamiento médico: está indicado siempre ante la primera consulta por Insuficiencia Venosa, independientemente
de si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las varices. Se ha comprobado en algunos estudios la mejora de
los parámetros hemodinámicos con la terapia compresiva y las condiciones físicas (elevación de miembros
inferiores, caminar con frecuencia, evitar estar mucho tiempo de pie, adelgazar, ejercidos...)
Además, estas medidas, especialmente la terapia de compresión son imprescindibles para que cualquiera de los demás
tratamientos tengan éxito.
- Técnicas minimamente invasivas:
Láser de telangienctasias y venas reticulares: Está indicado en aquellas telangiectasias/venulectasias menores de 3mm
de diámetro y se usa en aquellas situaciones de resistencia a la esclerosis (que sigue siendo el gold-standard), en vasos
no canulables y en fobias a las agujas.
Escleroterapia: El objeto de la esclerosis es provocar la fibrosis de la vena varicosa mediante el uso de una sustancia
irritante del endotelio que le cause un daño irreversible y que exponga las capas subyacentes de la pared venosa.
Agentes: Detergentes:
1. Morruato de sodio
2. Etanolamina oleato
3. Sotradecol (tetradecil sulfato sódico)
4. Polidocanol
5. Glicerina
Sustancias hipertónicas
1. Suero salino hipertónico.
2. Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sódico)
3. Yodo poliyodado
Toxinas celulares
- Cirugía:
a. La resección de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas tras la exhaustiva disección y ligadura
de las venas tributarias del cayado ha sido durante años el tratamiento más aceptado para las varices.
- Nuevas técnicas
a. tratamiento ablativo de las varices: la ablación por radiofrecuencia y el láser endovenoso
b. Esclerosis de venas tronculares
Complicaciones
Las complicaciones mayores son muy raras, pero hasta un 20% de los pacientes intervenidos desarrollan complicaciones
menores como hematoma linfoceles dolor y disestesias por afectación del nervio safeno y trombosis tanto venosa
profunda como superficial. En general los pacientes se incorporan al ámbito laboral una semana después de operarse.
