ANEXO II
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de VENTANILLA
EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1. TIPO DE TRÁMITE
ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2. TIPO DE OBRA:
EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas Etapa por
Autorizar
X AMPLIACIÓN CERCADO
x REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTÓRICO MONUMENTAL (*)
(*) Solo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3. MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE X C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
X REVISORES URBANOS
B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTOS CON EVALUACIÓN
POR: PREVIA POR:
MUNICPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
A- DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
B- DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la Ley N° 29090) PROPIETARIO SI NO x
2.1. PERSONA NATURAL: (En caso de condominios, los datos deben consignarse en el Anexo A)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
FUE-Edificaciones (PAG. 2 de 12)
2.2. PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
TWO DESARROLLOS INMOBILIARIOS SAC 20606098261
Razón Social o Denominación N° RUC
Domicilio
LIMA LIMA SAN BORJA
Departamento Provincia Distrito
JAVIER PRADO JOSE JIMENEZ BORJA 177
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
2.3. APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL x PERSONA JURIDICA
MOLINA FELIX ADOLFO MASIAS
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
09541559
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA SAN BORJA
Departamento Provincia Distrito
JAVIER PRADO JOSE JIMENEZ BORJA 177
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
LIMA CALLAO VENTANILLA
Departamento Provincia Distrito
CONTINUACION DE LA URB. LAS CASUARINAS DE VENTANILLA I ETAPA Y
COLINDANTE CON LA URB PEDRO CUEVA VASQUEZ
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS:
describirlo en el rubro 8 Observaciones).
4,278.23 126.26 73.83 95.93 63.55
2 Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)
Área Total (m )
4. EDIFICACIÓN
4.2. EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :
Certificado de Conformidad de Obra / de Edificación
/ de Finalización de Obra N° :
Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :
Inscrita en el Registro de Predios (**) :
Código del Predio
O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Obervaciones.
FUE-Edificaciones (PAG. 3 de 12)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
x Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que acreditan
la declaratoria de fábrica o de edificación de ser el caso (4)
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de : Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independización
Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) del inmueble materia de solicitud (2) (4)
x 01 Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
x (19 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalización de obra o de Conformidad
de obra y Declaratoria de Fábrica, de ser el caso (4)
x (05 ) Planos de seguridad y evacuación x Copia de la Licencia de obra o de Edificación, de ser caso (4)
x (08 ) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)
x ( 10 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)
x ( 12 ) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) de Revisor(es) Urbano(s)
( ) Planos de cerramiento, para demolición total Copia del combrobante de pago de la multa por construir
en Modalidad C y D sin licencia, para trámite de Licencia de Regularización
de Edificaciones
x ( 03 ) Planos de Instalaciones Mecánicas Documento que acredite la fecha de ejecución de la Obra para
el trámite de Licencia de Regularización de Edificaciónes
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
x (01 ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad
Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios y/o
x Estudio de Mecánica de Suelos ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha
y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Certificación Ambiental
( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión
Estudio de Impacto Vial (1) de proyecto
Carta de Seguridad de Obra x Archivo Digital
Otros:
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.
(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregará obligatoriamente a la Municipalidad como máximo el día hábil anterior al incio de la obra, incluye poliza de responsabilidad civil
(4) Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.
Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente: / / Monto Pagado S/.
5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE-Edificaciones (PAG. 4 de 12)
6. PROYECTO:
6.1. CUADRO DE ÁREAS (m2):
Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
PISOS
(m2) (m2) (m2) (m2) (m2) (m2)
PISO 1 602.05 134.39 153.16 636.68
PISO 2 582.12 141.67 160.44 623.48
PISO 3 582.12 141.67 160.44 623.48
PISO DEL 4 AL 10 3776.08 991.49 1234.54 4214.58
PISO 11 539.44 37.38 269.72
PISO 12 539.44 37.38 269.72
Tanque Elevado 23.44
Cto Maq 76.05
A. TECH. PARCIAL 6720.44 1783.34 6,637.51
ÁREA TECHADA TOTAL 6,637.51
ÁREA LIBRE ( 85.12 )% 3,461.51 m2
(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.
7. VALOR DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales
de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
2
EDIFICACIÓN NUEVA m
2
AMPLIACIÓN m 1409.22 (*) Detalles 1,701,604.64
2
REMODELACIÓN m (no corresponde) (no corresponde) 1,659,172.56
2
REFACCIÓN (***) m (no corresponde) (no corresponde)
2
ACONDICIONAMIENTO (***) m (no corresponde) (no corresponde)
2
PUESTA EN VALOR (***) m (no corresponde) (no corresponde)
2
CERCADO m (no corresponde) (no corresponde)
2
DEMOLICIÓN (**) m
2
OTROS m
VALOR DE OBRA TOTAL (*) 3,360,777.20
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
(*) Detalle de Valorización por niveles RM N°425-2022-VIVIENDA
UBICACIÓN AREA VALOR DE OBRA VALORIZACION VALORIZACION
1er A 5to Piso (m²)
701.07 (S/.)
1,177.37 PARCIAL
825,418.79 TOTAL DE OBRA
1,701,604.64
6to a 12avo Piso 708.15 1,237.29 876,185.85
Se incorpora detalles de áreas (VER ANEXO 01)
FUE-Edificaciones (PAG. 5 de 12)
9. PROYECTISTAS:
9.1 ARQUITECTURA
FREDY ERNESTO MIRANDA NORABUENA 20
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° Planos
9.2 ESTRUCTURAS
JULISSA VELASQUEZ GOÑI 8
Nombre(s) y Apellidos N° CIP N° Planos
9.3 INSTALACIONES SANITARIAS
WALTER CHUQUIRURI CUELLAR 10
Nombre(s) y Apellidos N° CIP N° Planos
9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS
JUAN CARLOS ORDOÑEZ LÓPEZ 025325 12
Nombre(s) y Apellidos N° CIP N° Planos
9.5 OTRAS: (*) SEGURIDAD Y EVACUACION
FREDY ERNESTO MIRANDA NORABUENA 5123 5
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP N° Planos
INSTALACIONES MECANICAS
JUAN CARLOS ORDOÑEZ LÓPEZ 025325 3
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP N° Planos
(*) Para el tramite de regularizacion consignar los datos del constatador de obra.
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DIA 10 MES 11 AÑO 2023
1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).
Firma del Administrado
FUE-Edificaciones (PAG. 6 de 12)
Munipalidad: Expediente N°:
Fecha de emisión:
Fecha de vencimiento:
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
N°:
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
LICENCIA DE:
USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml
Pisos
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
ÁREA TECHADA TOTAL: m2 TOTAL N° DE PISOS:
N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :
OBSERVACIONES (1):
1.- Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario (nombre completo,documento de identidad)
2.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la(s) obra(s) autorizada(s) con la Licencia, el adminstrado debe presentar el Anexo H.
3.- La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidads provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulación de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
5.- Vencido el plazo de la Licencia, esta puede ser revalidada por 36 meses, por única vez.
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
FUE-Edificaciones (PAG. 7 de 12)
Munipalidad: Expediente N°:
Fecha de emisión:
RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N°:
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
NUMERACIONES:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Numeración
FUE-Edificaciones (PAG. 11 de 12)
DECLARACIÓN JURADA HABILITACIÓN PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
LIMA CALLAO VENTANILLA
Departamento Provincia Distrito
continuación de la urb Las Casuarinas de Ventanilla I Etapa
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Así mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son verdaderos, sometiéndome a las
sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para lo cual sello y firmo el presente documento.
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por Correo Electrónico
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por Correo Electrónico
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por Correo Electrónico
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por Correo Electrónico
ANEXO 01
AREA EXISTENTE
PISOS AREA NUEVA R.S. Nº 040-2023-MDV- AREA NO EJECUTADA AREA A AMPLIAR AREA A REMODELAR SUB TOTAL SUB TOTAL
GDUI-SGOPR
EDIF 2 EDIF 3 EDIF 2 EDIF 3 (a) EDIF 2 EDIF 3 (b) EDIF 2 EDIF 3 (c) EDIF 2 EDIF 3 EDIF 2 EDIF 3(a+c-b) EDIF 2 + EDIF 3
PISO 1 --- --- 301.025 301.025 --- 99.76 --- 134.39 18.77 134.39 301.025 335.655 636.68
PISO 2 --- --- 291.06 291.06 --- 100.31 --- 141.67 18.77 141.67 291.06 332.42 623.48
PISO 3 --- --- 291.06 291.06 --- 100.31 --- 141.67 18.77 141.67 291.06 332.42 623.48
PISO 4 --- --- 269.72 269.72 --- 78.97 --- 141.67 18.77 141.67 269.72 332.42 602.14
PISO 5 --- --- 269.72 269.72 --- 78.97 --- 141.67 37.38 141.67 269.72 332.42 602.14
PISO 6 --- --- 269.72 269.72 --- 78.97 --- 141.67 37.38 141.67 269.72 332.42 602.14
PISO 7 --- --- 269.72 269.72 --- 79.02 --- 141.62 37.38 141.62 269.72 332.32 602.04
PISO 8 --- --- 269.72 269.72 --- 79.02 --- 141.62 37.38 141.62 269.72 332.32 602.04
PISO 9 --- --- 269.72 269.72 --- 79.02 --- 141.62 37.38 141.62 269.72 332.32 602.04
PISO 10 --- --- 269.72 269.72 --- 79.02 --- 141.62 37.38 141.62 269.72 332.32 602.04
PISO 11 --- --- 269.72 269.72 --- 269.72 --- 0.00 37.38 --- 269.72 0.00 269.72
PISO 12 --- --- 269.57 269.57 --- 269.57 --- 0.00 37.38 --- 269.57 0.00 269.57
TANQ ELV 11.72 11.72 11.72 11.72 0.00 0.00
CTO MAQ 38.025 38.025 38.025 38.025 0.00 0.00
A. TOTAL 3,360.22 3,360.22 49.75 1,442.41 0.00 1,409.22 374.12 1,409.22 3,310.475 3,327.04
6,720.44 1,492.15 1,409.22 1,783.34 6,637.51 6,637.51
A. LIBRE 85.12% 3,641.55
A. TERRENO 4,278.23
