APENDICITIS.

El apéndice es la porción terminal del ciego embrionario. Se distingue inicialmente por su incapacidad
para proliferar al mismo ritmo que el ciego proximal.

La pared apendicular es semejante a la pared del colon. Se compone de:

• Serosa.

• La capa muscular formada por las capas longitudinal y circular. En la base del apéndice, el músculo
longitudinal produce un aumento de espesor que se relaciona con to das las tenias cecales.

• Submucosa, que contiene un gran número de nodulos linfoides.

• Mucosa.

Variaciones de la posición topográfica del apéndice.

Desde su base en el ciego, el apéndice puede extenderse

(A) en sentido craneal, retrocecal y retrocólico;

(B) en sentido caudal, pélvico;

(C) en sentido caudal hacia la derecha, subcecal; o

(D) en sentido craneal hacia la izquierda, ileocecal (puede pasar
por delante o por detrás del íleon).

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 • La convergencia de tenias cólicas en la base apendicular permite identificar un apéndice escondido. •
Prueba del músculo psoas derecho: La extensión forzada del muslo derecho produce un dolor cada vez
mayor en el CID del abdom en cuando el apéndice inflam ado y su corto mesenterio están en contacto
con el peritoneo que recubre el músculo psoas mayor derecho. • Prueba del músculo obturador
derecho: La flexión y la rotación lateral del músculo derecho produce un dolor creciente en el CID y en el
área pélvica derecha cuando el apéndice inflamado está en contacto estrecho con el músculo obturador
interno

s • La convergencia de tenias cólicas en la base apendicular permite identificar un apéndice escondido. •

Prueba del músculo psoas derecho: La extensión forzada del muslo derecho produce un dolor cada vez
mayor en el CID del abdom en cuando el apéndice inflam ado y su corto mesenterio están en contacto
con el peritoneo que recubre el músculo psoas mayor derecho. • Prueba del músculo obturador
derecho: La flexión y la rotación lateral del músculo derecho produce un dolor creciente en el CID y en el
área pélvica derecha cuando el apéndice inflamado está en contacto estrecho con el músculo obturador
interno. • Cada posición del apéndice produce y semeja un cuadro clínico diferente: - Apéndice
retrocecal: dolor en el CID o flanco derecho con irritación uretèrica. - Apéndice pélvico: dolor pélvico con
síntomas urinarios; descartar una enfermedad inflamatoria pélvica.

- Apéndice subhepático: debido a la rotación patológica del ciego; cursa con síntomas biliares. -
Apéndice en la línea media superior o inferior: dolor epigástrico o hipogástrico. - Transposición visceral:
cuando aparece, el dolor se localiza en el Cll.

**Etiología y Factores de Riesgo**

Se produce por la obstrucción de la luz apendicular debido a: -
**Hiperplasia linfoide** (más común en niños y jóvenes). –
**Fecalitos o apendicolitos**. –
**Cuerpos extraños** (semillas, parásitos, tumores). –

**Fisiopatología**
1. **Obstrucción de la luz del apéndice** → Acumulación de moco y proliferación bacteriana.
2. **Aumento de la presión intraluminal** → Compromiso del drenaje venoso y linfático.
3. **Isquemia y necrosis** → Riesgo de perforación.
4. **Diseminación de la infección** → Peritonitis o absceso apendicular.
}**Cuadro Clínico** Los síntomas clásicos incluyen: -
**Dolor abdominal**: Inicia en la región periumbilical y migra a la fosa ilíaca derecha. –
**Fiebre moderada**. –
 **Náuseas y vómitos**. –
**Pérdida del apetito (anorexia)**. –
**Signos de irritación peritoneal** (defensa, rebote positivo o signo de
Blumberg).

**Diagnóstico**
1. **Clínico**: Basado en la historia y el examen físico (puntos de
McBurney, Rovsing, psoas, obturador).
2. **Laboratorio**: Leucocitosis con neutrofilia, elevación de PCR.
3. **Imágenes**: - **Ecografía abdominal**: Primera opción en niños y embarazadas. –
**TAC abdominal**: Método más sensible y específico. –
**Radiografía**: Puede mostrar niveles hidroaéreos o un fecalito, pero tiene baja utilidad.
**Clasificación** -
**Apendicitis no complicada**: Inflamación sin perforación ni absceso. –
**Apendicitis complicada**: Con perforación, absceso o peritonitis. ####
**Tratamiento**
1. **Manejo preoperatorio**: Hidratación, antibióticos de amplio espectro (ceftriaxona +
metronidazol).
2. **Cirugía**: - **Apendicectomía laparoscópica** (preferida por menor tiempo de
recuperación). - **Apendicectomía abierta** (en casos complicados o sin acceso a
laparoscopía).
3. **Manejo postoperatorio**: Antibióticos en casos complicados, analgesia y control de la
evolución clínica. #### **Complicaciones** - **Perforación apendicular** → Peritonitis difusa. -
**Absceso apendicular** → Puede requerir drenaje percutáneo. - **Sepsis** → En casos
avanzados. - **Íleo paralítico o fístulas**.
**Signos Apendiculares** Los signos apendiculares son maniobras clínicas que ayudan a
diagnosticar la apendicitis aguda. Se basan en la irritación peritoneal y la inflamación del
apéndice. ####
**Signos Clásicos**
1. **Signo de McBurney**: Dolor en el punto de McBurney (tercio externo de una línea trazada
entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior derecha).
2. **Signo de Blumberg (rebote positivo)**: Dolor intenso al retirar bruscamente la presión en la
fosa ilíaca derecha, indica irritación peritoneal. #### **Signos de Irritación Peritoneal y
Apendicitis Complicada**
3. **Signo de Rovsing**: Dolor en la fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, por
desplazamiento de gases en el colon.
4. **Signo del Psoas**: Dolor al extender la pierna derecha en decúbito lateral, indica
inflamación del músculo psoas por apéndice retrocecal.
5. **Signo del Obturador**: Dolor al flexionar y rotar internamente la cadera derecha, sugiere
apéndice en posición pélvica.
6. **Signo de Dunphy**: Aumento del dolor abdominal al toser, sugiere peritonitis.
7. **Signo del Talón (Markle)**: Dolor en la fosa ilíaca derecha al dejar caer el talón
bruscamente estando de pie o al percutir el talón en decúbito, indica peritonitis. Estos signos,
junto con la historia clínica y estudios complementarios, ayudan a confirmar el diagnóstico de
apendicitis.
**Complicaciones de la Apendicitis**
**1. Perforación Apendicular** - Ocurre cuando la inflamación compromete toda la pared del
apéndice, causando necrosis y ruptura. - Puede llevar a peritonitis o abscesos locales. - Se
manifiesta con dolor intenso y signos de irritación peritoneal. ####
**2. Peritonitis** - Infección y inflamación del peritoneo debido a la perforación apendicular. -
Puede ser localizada (peritonitis circunscrita) o difusa (peritonitis generalizada). - Se asocia con
fiebre alta, taquicardia, abdomen rígido y shock séptico en casos graves. ####
**3. Absceso Apendicular** - Colección de pus en la cavidad abdominal, generalmente en la
fosa ilíaca derecha. - Puede presentarse con fiebre persistente y masa palpable. - Manejo:
Drenaje percutáneo guiado por imágenes y antibióticos, seguido de apendicectomía diferida
(cirugía de intervalo). ####
**4. Plastrón Apendicular** - Masa inflamatoria formada por el apéndice inflamado, epiplón y
asas intestinales adyacentes. - Se detecta como una masa dolorosa en la fosa ilíaca derecha. -
Tratamiento inicial: Antibióticos y cirugía diferida si persisten síntomas. ####
**5. Obstrucción Intestinal** - Puede ser secundaria a adherencias postinflamatorias o
abscesos. - Se manifiesta con distensión abdominal, vómitos y ausencia de evacuaciones.
####
**6. Sepsis y Shock Séptico** - Ocurre cuando la infección se disemina al torrente sanguíneo. -
Puede llevar a insuficiencia multiorgánica y alto riesgo de mortalidad. - Requiere manejo en UCI
con antibióticos, fluidos y soporte hemodinámico.
*Técnica Quirúrgica de Apendicectomía Abierta**
La apendicectomía abierta es un procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el apéndice
inflamado a través de una incisión en la pared abdominal. Se emplea en casos de apendicitis
complicada, falta de recursos para cirugía laparoscópica o contraindicaciones para
laparoscopía. ####
**1. Preparación Preoperatoria** - Evaluación del paciente: Historia clínica, laboratorio
(leucocitosis, PCR elevada), y estudios de imagen (ecografía o TAC). - Ayuno de al menos 6-8
 horas. - Antibióticos profilácticos de amplio espectro (ceftriaxona + metronidazol). - Profilaxis
tromboembólica si es necesario
*1. Anestesia y Posicionamiento** - Anestesia general con intubación orotraqueal. - Decúbito
supino con leve inclinación hacia la izquierda para mejor acceso a la fosa ilíaca derecha. #####
**2. Incisión Abdominal** - **Incisión de McBurney**: Oblicua sobre el punto de McBurney
(línea entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior derecha). - **Incisión de Rocky-Davis**:
Transversa en la misma localización. - Se diseca por planos hasta llegar al peritoneo. #####
**3. Localización del Apéndice** - Se identifica el ciego y se sigue la tenia anterior hasta
encontrar el apéndice. - En casos de plastrón apendicular, se realiza disección cuidadosa para
evitar perforación. #####
**4. Ligadura y Resección del Apéndice** - Se liga la **arteria apendicular** (rama de la arteria
ileocólica) para evitar sangrado. - Se coloca una **ligadura en la base del apéndice** con
sutura absorbible (Vicryl o catgut). - Se corta el apéndice distalmente a la ligadura. -
Opcionalmente, se invagina el muñón apendicular dentro del ciego con una sutura en bolsa de
tabaco (técnica de invaginación de Parker-Kerr). #####
**5. Lavado y Cierre** - Si hay contaminación o perforación, se realiza lavado peritoneal con
solución salina. - Se cierra el peritoneo si fue abierto, luego la aponeurosis con sutura
absorbible y la piel con sutura o grapas. - En casos de peritonitis o absceso, se deja un drenaje
en la fosa ilíaca derecha. #### **3. Manejo Postoperatorio** - Dieta líquida progresiva según la
tolerancia. - Analgesia (AINES, opioides suaves si es necesario). - Continuación de antibióticos
en casos complicados. - Deambulación temprana para prevenir complicaciones
tromboembólicas. - Retiro de puntos en 7-10 días. #### **4. Complicaciones** - Infección de
herida quirúrgica. - Absceso intraabdominal. - Íleo paralítico. - Fístula cecal (raro). La
apendicectomía abierta sigue siendo una opción segura y efectiva, especialmente en casos de
apendicitis [Link] riesgo de complicaciones graves.

APENDICECTOMÍA ABIERTA
Procedimiento:
Paso 1. La elección de la incisión depende del cirujano. Los autores pre- fieren la de
McBurney (fig. 11-3).
Paso 2. Corte la aponeurosis del oblicuo mayor a lo largo de la línea de sus fibras (fig.
11-4).
Paso 3. Utilice una pinza de Kelly curva para realizar una abertura en los músculos
oblicuo menor y transverso del abdomen. Agrande la abertura con la pinza de Kelly e
inserte dos separadores de Richardson.
Paso 4. Cuando se corta la fascia transversal junto con los músculos an- chos, en
ocasiones hay un estroma grueso de grasa preperitoneal que puede empujarse hacia
afuera o. a veces. a la parte interna, descubriendo el peritoneo.
Paso 5. Levante el peritoneo y, si es aplicable. la fascia transversal. Haga una abertura
completa en el peritoneo con bisturí o tijera. A continuación agrándela con ambos
dedos índice e inserte los separadores de su elección (fig. 11-5).
Paso 6. Obtenga cultivos del líquido peritoneal libre y, mediante una gasa húmeda,
arrastre el ciego fuera de la herida. En la mayor parte de los casos, se lleva el apéndice
con el ciego o puede observarse.
Paso 7. Tome el mesenterio del apéndice, estúdielo e introduzca nueva- mente el ciego
en la cavidad peritoneal. Corte el mesoapéndice entre pinzas (fig. 11-6).
Paso 8. Ligue el mesoapéndice con seda 2-0. A veces, se requiere una sutura por
transfixión, en especial cuando no es posible exteriorizar bien el apéndice por la herida
o el mesoapéndice es grasoso y friable.
Paso 9. Una vez que termine la hemostasia, levante el apéndice recto hacia arriba y
coloque dos pinzas en su base. Quite la pinza más cercana al ciego y ligue la base del
apéndice doblemente con catgut crómico 1-0. El cirujano puede invertir el muñón
apendicu-lar o no. En el primer caso, se hace mediante una sutura en bolsa de tabaco
con seda 3-0
Paso 10. Corte el apéndice entre la pinza y las ligaduras con catgut me- diante un
bisturí con fenol y alcohol o electrocauterio. Invierta el muñón apendicular y anude la
sutura en bolsa de tabaco. Si es necesario invertir más el muñón, puede utilizarse una
figura en ocho con seda 4-0
Paso 11. Irrigue. Cierre por planos con catgut o material sintético absorbible. Cuando
hay peritonitis, cierre el músculo pero no la piel. Los autores utilizan gasa yodoformada
para taponar la herida. Asi-mismo. colocan puntos de colchonero verticales con
material 3-0. que se anudan unos cuantos días después, una vez que se controla la
infección
*Técnica Quirúrgica de Apendicectomía Laparoscópica
** La **apendicectomía laparoscópica** es una técnica mínimamente invasiva para la
extracción del apéndice, con beneficios como menor dolor postoperatorio, recuperación más
rápida y menor tasa de infección de la herida quirúrgica. --- ##
**1. Preparación Preoperatoria** ### **Evaluación y Preparación del Paciente** - Confirmación
del diagnóstico con historia clínica, exploración física y estudios de imagen (ecografía o TAC). -
Ayuno de 6-8 horas antes del procedimiento. - Profilaxis antibiótica (ceftriaxona +
metronidazol). - Profilaxis tromboembólica si es necesario. --- ##
**1. Anestesia y Posicionamiento** -
**Anestesia general** con intubación orotraqueal. –
**Posición de Trendelenburg** moderado y ligera inclinación hacia la izquierda para desplazar
asas intestinales y mejorar la visualización del apéndice. ###
**2. Colocación de Trócares y Creación del Neumoperitoneo** - **Insuflación del abdomen con
CO₂** hasta 12-15 mmHg de presión intraabdominal. –
Se colocan **tres trócares**
: 1. **Trócar umbilical (10 mm)**: Para la cámara laparoscópica.
2. **Trócar en fosa ilíaca izquierda o suprapúbico (5 mm)**: Para pinza de tracción.
3. **Trócar en fosa ilíaca derecha (5-10 mm)**: Para disección y sección del apéndice. ### **3.
Identificación del Apéndice y Disección** - Se identifica el **ciego** y se sigue la **tenia
anterior** hasta localizar el apéndice. - Se levanta el apéndice con pinzas para exponer la base
y el mesoapéndice. ###
 **4. Ligadura y Resección del Apéndice** - Se coagulan y seccionan los vasos del
mesoapéndice con **bisturí ultrasónico**, clips o selladores vasculares. - Se coloca una
**ligadura o endoloop** en la base del apéndice. - Se corta el apéndice distalmente a la
ligadura y se extrae por un trócar dentro de una bolsa de extracción para evitar contaminación.
### **5. Lavado y Cierre** - Se realiza **lavado peritoneal** con suero fisiológico si hay
contaminación. - Se aspira el líquido libre y se revisa la hemostasia. - Se desinsufla el abdomen
y se retiran los trócares. - Se cierra la fascia umbilical si se usó un trócar ≥10 mm y se sutura la
piel con puntos intradérmicos o adhesivos quirúrgicos. --- ##
**3. Manejo Postoperatorio** - **Dieta líquida** progresiva según tolerancia. - **Analgesia** con
AINEs o paracetamol. - **Movilización temprana** para prevenir trombosis venosa profunda. -
**Alta hospitalaria** en 24-48 horas si no hay complicaciones. - **Retiro de puntos** en 7-10
días (si se usaron). –

APENDICECTOMÍA LAPAROSCOPICA
Procedimiento:
Paso 1. Efectúe una incisión umbilical e insufle la cavidad del abdomen con una aguja
de Veress, como en una colecistectomía.
Paso 2. Coloque tres trocares de 5 mm como sigue: el primero en la re- gión
suprapúbica, alrededor de 2 a 4 cm cefálicos a la sínfisis del pubis; el segundo en el
cuadrante superior derecho, abajo del reborde costal, en la línea clavicular media; el
tercero en el cuadrante inferior derecho (fig. 11-15).
Paso 3. Observe el contenido intraperitoneal a fin de comprobar que el paciente tiene
apendicitis. Después de insertar el trocar en el cuadrante superior derecho, tome con
suavidad el ciego mediante pinzas para intestino y laparoscópicas de Babcock. Aplique
tracción suave en sentido cefálico (fig. 11-16).
Paso 4. Tome el apéndice a través del trocar en el cuadrante inferior derecho y haga
tracción caudal. Observe el mesoapéndice.
Paso 5. Inserte un laparoscopio de 5 mm a través del portillo suprapú-bico y coloque el
aplicador de grapas a través del portillo umbi-lical.
Paso 6. Pince el mesoapéndice y córtelo
Paso 7. Inserte dos endosas a través del trocar en el cuadrante inferior derecho y ligue
doblemente la base del apéndice. Coloque una tercera asa más distalmente y a
continuación corte el apéndice (fig. 11-18). Paso 8. Tome el apéndice y extráigalo a
través del trocar umbilical. Irrigue según se requiera y cierre todas las incisiones.

**4. Complicaciones**
- Infección de la herida quirúrgica.
- Absceso intraabdominal.
- Sangrado o lesión de estructuras vecinas.
- Íleo postoperatorio.