EPIDEMIOLOGIA DEL CÁNCER
Up7 - Anato Pato
TEXTO CUADERNO DEL ALUMNO – pag: 208
Comencemos aclarando el concepto:
Cáncer es un nombre genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden
afectar a cualquier parte del organismo, también se habla de “tumores malignos” o “neoplasias
malignas”. Una de las características del cáncer es la multiplicación rápida de células anormales
que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del
cuerpo o propagarse a otros órganos, proceso conocido como metástasis. Las metástasis son la
principal causa de muerte por cáncer.
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo (aproximadamente un
13% del total).
El estudio de los patrones de cáncer en las poblaciones puede contribuir sustancialmente al
reconocimiento sobre sus los orígenes del cáncer. Así pues, conocimientos importantes en la
etiología del cáncer pueden obtenerse de estudios epidemiológicos que relacionan un
ambiente particular, herencia, e influencias culturales con la aparición de neoplasias malignas.
Además, ciertas enfermedades asociadas con riesgo aumentado de desarrollar cáncer pueden
proporcionar datos sobre su patogenia.
– Los tumores más frecuentes en los hombres son los de próstata, pulmón y
colorrectales.
– En las mujeres los más frecuentes son los de mama, pulmón y colorrectales.
Las tasas de muerte ajustada por edad para la mayoría de los cánceres han cambiado
significativamente con los años, ha aumentado significativamente en los hombres, mientras
ha caído ligeramente en las mujeres.
- El aumento en los hombres puede atribuirse al cáncer de pulmón.
- La mejoría en las mujeres se atribuye a una disminución significativa en las tasas de
muerte por cáncer útero, estómago, hígado y cáncer de cuello de útero.
La tendencia a la baja en las muertes por cánceres de estómago se ha atribuido a la
disminución en algunos carcinógenos de la dieta, como consecuencia de una mejor
conservación de los alimentos o cambios en los hábitos dietéticos. “Relacionado
probablemente a un diagnóstico precoz y un mayor número de curaciones posibles
gracias a las citologías cervicovaginales- Papanicolaou, controles médicos periódicos y
la mejoría en las condiciones de vida a través de los años”.
Es notable el aumento alarmante de muertes por carcinomas de pulmón en ambos sexos.
En las mujeres los carcinomas de mama ocurren aproximadamente 2,5 veces más a menudo
que los de pulmón. Sin embargo, debido a la gran diferencia en las tasas de curación de estos
dos cánceres, el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por canceres en las
mujeres.
“El cáncer de cuello de útero en el mundo no obstante mantiene su prevalencia”. Es un
indicador de las inequidades en salud que persisten en las Américas.
La vacuna contra el virus papiloma humano (VPH) es una importante oportunidad para
reducir de forma significativa la carga de esta enfermedad en todo el mundo (prevención
primaria). Un enfoque integral que complemente el uso de la vacuna contra el HPV
(prevención primaria) con tamizaje poblacional para la detección temprana de lesiones
(prevención secundaria) permitirá reducir significativamente la incidencia del cáncer cérvico-
uterino (CCU) en la Argentina en las próximas décadas.
“El CCU constituye la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres en todo el mundo.”
Según datos epidemiológicos y virológicos se estima que el HPV causa 100% de los casos de
CCU, 90% de cáncer anal, 40% de los órganos genitales externos (vulva, vagina y pene) y al
menos 12 % de los orofaríngeos.
“Al interior de nuestro país, observamos que la tasa de mortalidad por cáncer de cuello de
útero es más alta en las provincias con mayor vulnerabilidad económica”. La tasa de mortalidad
por cáncer de cuello de útero en la Argentina es superior en las provincias del Norte (Formosa
seguida por Misiones y luego por Salta).
“No solo el cáncer del cuello de útero mantiene su prevalencia en el mundo sino el cáncer de
estómago como vemos en los datos publicados por la OMS”
En el mundo los cánceres que más muertes producen cada año son: pulmonar, gástrico,
hepático, colorrectal, mamario y cervicouterino.
Más del 70% de las defunciones por cáncer se registraron en países de ingresos bajos y
medianos.
FACTORES DE RIESGO:
Más del 30% de las defunciones por cáncer podrían evitarse modificando o evitando
los principales factores de riesgo, tales como: consumo de tabaco, El exceso de peso o la
obesidad (índice de masa corporal elevado), inactividad física, Ingesta reducida de frutas y
verduras, consumo de bebidas alcohólicas, Las infecciones por HPV, VHB y VHC, La
contaminación del aire de las ciudades, El humo generado en la vivienda por la quema de com-
bustibles sólidos.5
FACTORES GEOGRAFICOS Y AMBIENTALES
La tasa de mortalidad del cáncer de estómago en mujeres y hombres es siete a ocho
veces mayor en Japón que en Estados Unidos. Por el contrario, la tasa de mortalidad del cáncer
de pulmón es ligeramente superior al doble en Estados Unidos que en Japón. Las muertes por
melanomas, son seis veces más frecuentes en Nueva Zelanda que en Islandia, lo que es
atribuible, probablemente a diferencias en la exposición al sol.
Aunque no pueden descartarse la predisposición racial, por lo general se cree que la
mayoría de las diferencias geográficas son consecuencia de las influencias ambientales.
Esto se observa mejor comparando las tasas de mortalidad en inmigrantes japoneses
en Estados Unidos y en los japoneses nacidos en Estados Unidos de padres inmigrantes.
Las tasas de mortalidad por cáncer en los inmigrantes japoneses de primera
generación son intermedias entre las de los nativos residentes en Japón y los nativos, y las dos
tasas se aproximan con cada generación sucesiva. Esto señala fuertemente hacia factores
ambientales y culturales más que a una predisposición genética.
“Si nos detenemos en la información sobre el carcinoma gástrico observamos que es el
segundo tumor maligno más común en el mundo”.
Su incidencia, es más frecuente en los grupos económicos inferiores, y presenta una relación
hombres mujeres alrededor 2:1. La infección crónica por Helicobacter Pylori aumenta en
general el riesgo de carcinoma gástrico en cinco o seis veces. La infección crónica causa
gastritis crónica seguida por atrofia, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma. Sin embargo
la gran mayoría de los infectados por Helicobacter Pylori no desarrollan cáncer. Por lo tanto en
la tumorogénesis deben participar otros factores… Se sospecha que la dieta y ciertas prácticas
culinarias se asocian con riesgo alto de carcinoma gástrico. La falta de refrigeración; el
consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; la contaminación del
agua con nitratos y la escasez de frutas y verduras frescas son problemas comunes en las áreas
de alto riesgo. El consumo de carcinógenos dietéticos como los derivados N-nitrosos y el
benzopireno, parece tener una especial importancia. A la inversa la ingesta de vegetales de
hojas verdes y frutos cítricos que contienen antioxidantes como el ácido ascórbico (vitamina
C), el alfatocofero (Vitamina E) y el betacaroteno, guardan una relación negativa con la
incidencia de cáncer. Sin embargo, no se puede asumir un papel protector de cualquiera de
estos nutrientes, puesto que la ingesta de alimentos frescos pudiera simplemente desplazar el
consumo de alimento conservado.
En las secciones bibliográficas se aborda la capacidad carcinógena de los rayos ultravioletas
(UV) y de muchos fármacos. El asbesto, el cloruro de vinilo y la 2-naftilamina pueden servir de
ejemplos de riesgos profesionales.
Los datos de mortalidad indican que la mayoría de los individuos con sobrepeso tienen una
tasa de mortalidad del 52% (hombres) y el 62% (mujeres) mayor debida al cáncer que la que
tienen las personas más delgadas. Se ha estimado que el sobrepeso y la obesidad pueden ser
responsables del 14 % de las muertes por cánceres en hombres y del 20 % en mujeres.
El abuso de alcohol por sí solo aumenta el riesgo de carcinoma de la orofaringe. (excluyendo
los labios), laringe y esófago y, a causa de la cirrosis alcohólica, del hepatocarcinoma.
El tabaquismo, particularmente el consumo de cigarrillos se ha implicado en el cáncer de boca,
faringe, laringe, esófago, páncreas y vejiga, pero sobre todo es responsable del 90 % de las
muertes por cáncer de pulmón. Se ha señalado que fumar cigarrillos es el factor ambiental
aislado más importante que contribuye a la muerte prematura.
El alcohol y el tabaco juntos multiplican el peligro de desarrollar cáncer en el tracto
aerodigestivo superior.
El riesgo del cáncer de cuello uterino está ligado a la edad del primer contacto sexual y al
número de parejas sexuales. Estas asociaciones señalan un posible papel causal para la
transmisión venérea de infecciones víricas del cuello uterino.
EDAD
La mayoría de los carcinomas ocurren en los últimos años de vida (aproximadamente 55 años).
El cáncer es la causa principal de muerte en las mujeres de 40 a 79 años de edad y en los
hombres de 60 a 79 años. Es notable el aumento de mortalidad por cáncer en el grupo de edad
de 60 a 79 años.
En Estados Unidos el cáncer es responsable de algo más del 10 % de todas las muertes en el
grupo de los niños menores de 15 años y ocupa el segundo lugar después de los accidentes. La
leucemia aguda y las neoplasias del sistema nervioso central son las responsables del 60 % de
las muertes. Las neoplasias comunes de la lactancia y de la infancia incluyen el neuroblastoma,
el tumor de Wilms, el retinoblastoma, las leucemias agudas y el rabdomiosarcoma.
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA AL CANCER
A pesar de la frecuencia baja. La evidencia actual indica que, en un gran número de tipos de
cáncer, incluyendo las formas más habituales, existen no solamente influencias ambientales
sino también predisposiciones hereditarias. Por ejemplo, en la mayoría de los casos, el cáncer
de pulmón se relaciona claramente con el tabaquismo, aunque se ha demostrado que la
mortalidad por este cáncer es cuatro veces mayor en los parientes no fumadores (padres y
hermanos) de los pacientes con cáncer de pulmón que entre los parientes no fumadores de los
controles (los efectos de fumar pasivamente pueden confundir los resultados).
La predisposición genética al cáncer puede dividirse en tres categorías:
- Síndromes cancerosos heredados en forma autosómica dominante : La herencia de un
único gen mutado aumenta mucho el riesgo de desarrollar un tumor. El patrón de he-
rencia es autosómica dominante. Habitualmente, la mutación heredada es una
mutación puntual que ocurre en un solo alelo de un gen supresor tumoral. El
retinoblastoma de la infancia es el ejemplo más notable de esta categoría.
Aproximadamente el 40 % de las retinoblastomas son hereditarios. Los portadores de
una mutación del gen de supresión tumoral RB tienen un riesgo mayor de desarrollar
retinoblastoma, habitualmente bilateral y también el sarcoma osteogénico.
Los individuos que heredan la mutación autosómica dominante del gen supresor
tumoral de la poliposis adenomatosa del colon (APC) tienen, al nacimiento, o después,
innumerables adenomas polipoideos del colon y prácticamente el 100% de los casos
están condenados a desarrollar un carci-noma de colon antes de los 50 años.
- Síndromes de reparación del DNA defectuoso : Por lo general estos trastornos tienen
un patrón de herencia autosómico recesivo. Incluidos en este grupo están el
xeroderma pigmentosum, la ataxia-telangiectasia y el síndrome de Bloom, todos ellos
enfermedades raras caracterizadas por inestabilidad genética como consecuencia de
los defectos en los genes de reparación del DNA. También se incluyen aquí el cáncer
de colon no polipoideo hereditario (HNPCC), un trastorno autosómico dominante
producido por inactivación de un gen de reparación de malos emparejamientos de
bases en el DNA.
- Cánceres Familiares: Se ha observado que prácticamente todos los tipos habituales de
canceres que ocurren esporádicamente, también afectan a formas familiares.
Ejemplos de ello son los carcinomas de colon, mama, ovario y cerebro, así como los
melanomas. Los rasgos que caracterizan los cánceres familiares incluyen la edad
precoz de comienzo, los tumores que surgen en dos o más parientes próximos del caso
problema y, a veces, tumores múltiples o bilaterales. Los cánceres familiares no se
asocian con caracteres fenotípicos específicos, por ejemplo los cánceres de colon no
surgen de pólipos preexistentes. Es probable que la susceptibilidad familiar pueda
depender de múltiples alelos de penetrancia baja, contribuyendo cada uno solamente
a un pequeño aumento en el riesgo de desarrollo del tumor. Se ha estimado que del
10 al 20 % de las pacientes con cáncer de mama u ovario, tienen un pariente de primer
o segundo grado con uno de estos tumores. Aunque se han identificado dos genes de
susceptibilidad para el cáncer de mama, denominados BRCA1 y BRCA2, la mutación de
dichos genes ocurre, en no más del 3 % de los cánceres de mama.
Interacciones entre factores genéticos y no genéticos. Generalmente, es difícil separar
las bases hereditarias y adquiridas en un tumor porque estos factores a menudo interactúan
estrechamente. La interacción entre los factores genéticos y no genéticos es especialmente
compleja cuando el desarrollo del tumor depende de la interacción de múltiples genes
contribuyentes. Las variaciones heredadas (polimorfismos) de enzimas que metabolizan los
procarcinógenos a sus formas carcinógenas activas pueden influir en la susceptibilidad al
cáncer. En este aspecto, son de interés los genes que codifican las enzimas del citocromo P450.
El polimorfismo en uno de los loci de P450 confieren una susceptibilidad heredada para el
cáncer de pulmón en los fumadores.
Trastornos Predisponentes No Hereditarios.
Como la replicación celular está implicada en la transformación neoplásica, las
proliferaciones regenerativas, hiperplásicas y displásicas son un suelo fértil para el origen de
un tumor maligno. Existe asociación bien definida entre ciertas formas de hiperplasia de
endometrio y el carcinoma de endometrio, y entre la displasia del cuello uterino y el carcinoma
del cuello uterino. La metaplasia y la displasia de la mucosa bronquial de los fumadores
habituales son antecedentes ominosos del carcinoma broncogénico. Aproximadamente, el
80% de los carcinomas hepatocelulares surgen en hígados cirróticos, que se caracterizan por
una regeneración parenquimatosa activa.
Inflamación crónica y cáncer: En 1863, Virchow propuso que el cáncer se desarrolla en
sitios de inflamación crónica y, desde entonces, se han estudiado las relaciones potenciales en-
tre cáncer e inflamación. Un ejemplo de esto es el aumento del riesgo de desarrollo de cáncer
en pacientes afectados por diversas enfermedades inflamatorias crónicas del tracto
gastrointestinal. Éstas incluyen la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la gastritis por
Helicobacter Pylori, la hepatitis vírica y la pancreatitis crónica. Las reacciones inflamatorias
crónicas pueden dar lugar a la producción de citocinas, que estimulan el crecimiento de células
transformadas. En algunos casos, la inflamación crónica puede aumentar la dotación de células
madres tisulares, que sufren los efectos de los mutágenos. La inflamación crónica también
puede favorecer directamente la inestabilidad genómica en las células mediante la producción
de formas de oxígeno reactivo (FOR), predisponiendo así a la transformación neoplásica. La
expresión de la enzima ciclooxigenasa-2 (COX-2), que convierte el ácido araquidónico en
prostaglandinas se induce por estímulos inflamatorios y aumenta en los cánceres de colon y
otros tumores. El desarrollo de inhibidores de la COX-2 en el tratamiento del cáncer es un área
de investigación activa y prometedora.
Procesos precancerosos: Algunos trastornos no neoplásicos (la gastritis atrófica
crónica de la anemia perniciosa, la queratosis solar de la piel, la colitis ulcerosa crónica y la
leucoplasia de la cavidad oral, la vulva y el pene) tienen una asociación tan bien definida con el
cáncer que se han denominado procesos precancerosos. En la mayoría de estas lesiones no
surgen neoplasias malignas, pero persiste el término porque llama la atención sobre el riesgo
aumentado. Ciertas formas de neoplasia benignas constituyen también procesos
precancerosos. El adenoma velloso del colon conforme aumenta de tamaño, desarrolla un
cambio canceroso hasta en el 50 % de los casos.
Estrategias de prevención
- Intensificar la evitación de los factores de riesgo enumerados.
- Vacunar contra los HPV Y VHB
- Controlar los riesgos ocupacionales
- Reducir a exposición a la radiación solar
Detección Temprana
La mortalidad por cáncer se puede reducir si los casos se detectan y tratan a tiempo. Las
actividades de detección temprana tienen dos componentes:
→ El diagnóstico temprano: consiste en conocer los signos y síntomas iniciales para facilitar el
diagnóstico y el tratamiento antes que la enfermedad alcance una fase avanzada.
→ El cribado: es la aplicación sistemática de una prueba de detección en una población
asintomática con el fin de descubrir a los pacientes que presentan anomalías indicativas de un
cáncer determinado o de una lesión precancerosa y así poder diagnosticarlos y tratarlos
prontamente.
Ejemplos: La inspección visual con ácido acético para el cáncer cervicouterino en entorno de
pocos recursos. El frotis de Papanicolaou para el cáncer cervicouterino en entornos con
ingresos medios y altos. La mamografía para el cáncer de mama y la evaluación de PSA
(Antígeno Prostático Específico) en suero (El PSA es específico de órgano y no específico de
cáncer) en entornos con ingresos altos.
En el mundo es alta la incidencia de cáncer de cuello de útero en relación directa con la
infección por HPV y el carcinoma de estómago relacionado con la gastritis crónica vinculable
al Helicobacter Pylori (única bacteria reconocida por la OMS como productora de Cáncer).
Por último: Cáncer, palabra ominosa en épocas pasadas, puede hoy considerarse una
enfermedad crónica (a pesar de ser múltiples sus presentaciones), con posibilidad de
tratamiento, sobrevida, y cura si el diagnóstico es precoz. El desarrollo del conocimiento sobre
el cáncer puede además evitar su aparición con tareas de promoción y prevención de la salud
