CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

Razón Asociación Profamilia NIT 860.013.779- Fecha de expedición 15 3 2025

social 5 DD MM AAAA
Ciudad RIOHACHA Código REPS
Nombre y apellidos del Tipo de Número de
ROSARIO SOTO SALINAS 1123730216
paciente Document CC identidad
EAPB o
NUEVA EPS

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN
Consulta externa Apoyo diagnóstico Modalidad de Extramural Común X
atención
Domiciliaria Unidad móvil Jornada de salud
Quirúrg Intramu
Grupo de
ico ral Presunto origen
servicio Atención inmediata Internación X X Telemedicina Laboral

Interactiva No interactiva Telexperticia

Accidente Otro tipo Evento

Accidente de
de tránsito Accidente rábico Accidente ofídico de catastrófic Lesión por agresión Lesión auto infligida
trabajo
accidente o
Causa de la atención Sospecha Sospecha de violencia Enfermedad
Sospecha de maltrato
de abuso sexual Sospecha de maltrato emocional general Enfermedad laboral Otra
físico
sexual X
Diagnóstico principal Diagnóstico relacionado (Cód.CIE)
Z302 ESTERILIZACION NO APLICA
(Cód.CIE)
INCAPACIDAD MÉDICA
Duración Fecha Inicio Fecha Final Tipo de
15 3 2025 21 3 2025
7 incapacidad
DD MM AAAA DD MM AAAA Ambulatoria X
Prórroga: SÍ Número de Días Incapacida Urgencias o Eventos catastróficos y terroristas No aplica X
internación
d Trastorno de memoria, confusión mental, desorientación en persona tiempo y lugar, otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico u odontólogo
NO X
retroactiva
OBSERVACIONES

ANDRES ALBERTO CURVELO RICCIULLI RM 142/2000 CC 84078859

N Firma y sello del profesional

o
m