ACRUZANA, FACULTAD DE MEDICINA, POZ
SIDAD VER A RICA-T
UNIVER UXPAN
Sindrome
ASCITICO
Fisiopatologia
Yenifher Lorenzo Hernandez
Luz Elideth Lopez Tellez.
BASES ANATOMO- FISIOLÓGICAS
El hígado recibe irrigación sanguínea mediante la:
02
01
VENA PORTA ARTERIA HEPÁTICA
Sangre venosa Contribuye a 1/3 de la
Contribuye con 2/3 del flujo sangre
sanguíneo hepático, Se origina del tronco celiaco
Diámetro de 1 y 1.5 cm en una arteria que emerge la
Longitud de 6- 8 cm. aorta abdominal
Desde su origen hasta el hilio Se divide en varias ramas
hepático se divide en 2 ramas que irrigan al estómago,
la derecha y la izquierda duodeno y vesícula biliar.
BASES ANATOMO-FISIOLÓGICAS
Unidad anatomofuncional hepática Sinusoide hepático
Es el acino: Las células endoteliales localizadas en sus
Ramas de la vena porta paredes presentan soluciones de continuidad
Arteria hepática (fenestradas) y da un aspecto poroso.
Ramas de la vía biliar Estas células endoteliales no asientan sobre
Linfáticos. una membrana basal, el espacio entre estas y
las vellosidades hepatocitarias que forman el
espacio de Disse.
Entre ambos limites se interponen láminas de hepatocitos
separados por los sinusoides a través de los que circula la sangre
del espacio porta a la vena centrolobulillar.
INTRODUCCIÓN
Ascitis
Acumulación patológica de Función del líquido
líquido en la cavidad
peritoneal. Lubrica y provee un estado
Normalmente hay una de resistencia que permite
presión entre 5- 10 mmHg el deslizamiento sin fricción
con 25- 50 ml de líquido. en las vísceras abdominales
Capacidad antimicrobiana.
CAUSAS DE LA ASCITIS
ASCITIS POR HIPERTENSIÓN PORTAL
VASODILATACIÓN ARTERIAL ESPLÁCNICA: TRASTORNO MAS IMPORTANTE
EN LOS PACIENTES CIRRÓTICOS
1. Incremento de la presión capilar
esplácnica e incremento en la
permeabilidad aumento en la
La regulación del volumen circulatorio formación de linfa.
en los pacientes con cirrosis avanzada e
hipertensión portal casi siempre es 2. Vasodilatación periférica activación del
patológica y hay una acumulación de SNS, sistema renina angiotensina-
líquido como ascitis, hidrotórax o aldosterona y secreción de hormona
edema. antidiurética.
Retención de sodio y agua aumento del volumen
plasmático y del gasto cardiaco
SINUSOIDES HEPATICOS
Endotelio poroso permeable a la
albumina y carece de la presión
coloidosmótica; por lo que la presión
hidrostática es la que regula la
entrada y salida del líquido por el
sinusoide.
PROGRESIÓN DE LA CIRROSIS
PRIMERA ETAPA DE LA CIRROSIS
Los nódulos regenerativos y la fibrosis Ocurre el pasaje de
comprimen las venas hepáticas, Retorno de liquido al
líquido desde los
obstaculizan el flujo sanguíneo de espacio vascular por el
sinusoides a los conducto torácico.
salida con incremento de la presión
linfáticos hepáticos
hidrostática sinusoidal
Flujo del conducto torácico normal=
inferior a 1 L/ día puede incrementarse a
20 L/ día en pacientes con hipertensión
portal.
Formación de linfa hepática supera la capacidad
del drenaje linfático hay una acumulación en la
cavidad abdominal.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Volumen de la ascitis depende de:
Significativa en un gradiente superior a 12
mmHg (debajo de esto hay menos 1. Cantidad de líquido que se incorpora de la
complicaciones por cirrosis). circulación esplácnica a la cavidad peritoneal.
2. Velocidad de reabsorción.
Aparición de varices gastroesofágicas con
Linfáticos ubicados en la superficie externa del diafragma
desarrollo de un gradiente de presión
y peritoneo pueden reabsorber la ascitis. Capacidad de
portal mínima de 10- 12 mmHg
reabsorción: 0.5 -1 litros.
Aumento del liquido intersticial y
acumulación en la cavidad peritoneal.
Ascitis es una complicación que marca la transición de una cirrosis compensada a una descompensada. Puede
haber hemorragia por varices, encefalopatía hepática y la ictericia.
HIPOALBUMINEMIA
Aparece en fases avanzadas
1. El sinusoide se reviste de tejido
Cuando progresa la
fibrosos y compromete el espacio de
enfermedad hepática y la
Disse
hipertensión portal se hace
2. Menos permeabilidad de las
más severa y la concentración
macromoléculas
del líquido ascítico disminuye
3. Disminución de la presion
marcadamente.
coloidosmótica intravascular
4. Aparece hipoalbuminemia.
CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA
HIPERTENSIÓN PORTAL
La cirrosis hepática es la principal causa de la
hipertensión portal. Las enfermedades hepáticas
crónicas evolucionan a cirrosis en periodos
prolongados.
ASCITIS POR ENFERMEDAD MALIGNA
La retención del líquido depende de la ubicación
del tumor. Producción de ascitis vinculada a un
líquido rico en proteínas que se genera
Carcinomatosis por las células tumorales que tapizan el
peritoneal peritoneo. Liquido extracelular ingresa a
la cavidad abdominal para restablecer el
balance oncótico.
Ascitis Quilosa en
Obstrucción en los nódulos
pacientes con
linfáticos y su rotura
linfoma
Cirugía abdominal
Vasos linfáticos lesionados
con compromiso
producen un filtrado de linfa en la
retroperitoneal cavidad
CONDICIONES FISIOLÓGICAS
Normal= intercambio de líquido entre el
espacio intravascular e intersticial se
encuentran en equilibrio lo que
mantiene los volúmenes distribuidos en
ambos compartimentos, esto depende
de la ley de starling.
FISIOPATOLOGIA
ASCITIS POR OBSTRUCCIÓN EN EL DRENAJE VENOSO
Formación de ascitis por una enfermedad Síndrome evidente: oclusión de 2 o mas venas
cardiaca avanzada que se puede dar por: hepáticas-->congestión hepática, aumento en la presion
venosa portal y falla hepática.
Enfermedad isquémica
Miocardiopatías 1. Truncal: obstrucción en la vena cava inferior con o sin
Valvulopatías oclusión de la vena hepática
Hipertensión pulmonar 2. Radicular: obstrucción en las venas suprahepáticas.
Pericarditis constrictiva 3. Venooclusivo: oclusión en las venas pequeñas
centrolobulillares.
La ascitis se produce por la
congestión crónica de los sinusoides
hepáticos, fibrosis periventricular e
hipertensión portal.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síndrome de Budd-Chiari o La congestión crónica por
insuficiencia cardiaca o
enfermedad venooclusiva pericarditis constrictiva
Severa
puede similar una
obstrucción del drenaje
venoso hepático.
Presencia de obstrucción a nivel
de las 3 venas hepáticas. Signos
Evolución fulminante: y síntomas: hepatomegalia,
ascitis, ictericia, dolor
abdominal y dilatación venosa a
nivel de la pared abdominal
superficial.
ASCITIS PANCREÁTICA
Complicación de pancreatitis aguda grave por rotura del conducto pancreático o un pseudoquiste o
como consecuencia de un traumatismo abdominal
Pacientes con este tipo de ascitis
pueden presentar cirrosis con etiología
alcohólica.
ASCITIS BILIAR ENFERMEDADES DEL TEJIDO
Muy poco frecuente CONJUNTIVO
Se presenta serositis y ascitis
Complicación de la perforación de la
vesícula, Lupus eritematoso sistémico
Perforación de los conductos biliares Poliartritis
Perforación del intestino proximal Esclerodermia
Posterior a una cirugía del tracto biliar. Fiebre mediterránea (afecta a
el peritoneo y otras
membranas serosas)
Se puede dar por la irritación química del
peritoneo con la exudación de líquido dentro de Se presenta dolor abdominal y fiebre, sinovitis
la cavidad peritoneal. y pleuritis.
SÍNDROME NEFRÓTICO
Puede causar ascitis pero menos frecuente
en la población adulta
Bajos niveles de proteínas y disminución
del volumen arterial efectivo.
Activa el sistema renina- angiotensina-
aldosterona
Retención de sodio y agua.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
DEL SINDROME
ASCITICO
ANAMNESIS.
INTERROGAR SOBRE LOS PESO HABITUAL,
FACTORES DE RIESGO DE HABITOS SEXUALES, ESTILO DE VIDA,
DROGADICCION, SINDROME
ENFERMEDADES HEPATICAS.
TATUAJES, ACUPUNTURA METABOLICO.
O PIRCINGS. (ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHOLICA)
CONSUMO DE
ALCOHOL
ENF, AUTOINMUNITARIAS,
HEMOCROMATOSIS O
ENF, DE WILSON,
DIABETES.
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Ascitis a tensión es causa de
Signo de desnutricion anorexia y plenitud
proteico-energetica. pospandrial precoz y favorece
el mal estado nutricional.
EVOLUCION DE LA ASCITIS.
Comienza de forma lenta y no presenta
síntomas obvios al principio.
Abdomen globoso- rapido desarrollo
Abdomen batraciano- ascitis antigua.
Primera manifestacion de cirrosis.
Principal Sintoma: Aumento de la circunferencia
abdominal, acompañado de edema en las
extremidades inferiores.
DISNEA
Pasaje de liquido del espacio
peritoneal al pleural a través de
fenestraciones en el
diafragma.
provoca: presencia de
hidrotórax.
ACUMULACIÓN ANORMAL DE LÍQUIDO
EN EL ESPACIO PLEURAL
DISFUNCION DIASTOLICA
Disminución del llenado diastólico
ventricular.
Historia de consumo de alcohol-->
Miocardiopatía alcohólica e
insuficiencia cardiaca.
DISMINUCION DE LA FRACCIÓN DE
EYECCIÓN
HERNIAS
Por el aumento de la tension
abdominal.
Inguinales/umbilicales
Tx--> estrangulacion y rotura
---> infeccion del liquido
ascitico.
EDEMA ESCROTAL O LABIOS MAYORES.
DOLOR, PRESENCIA DE MASA
ABDOMINAL.
Sospecha de una ascitis
maligna
El dolor es muy poco
frecuente en ascitis, a menos
que sea por peritonitis
bacteriana.
Examen
fisico
Abdomen
INSPECCION
Ombligo aplanado o
globuloso, evertido, posible
especialmente, el separación de rectos
abdominales y hernia
“abultamiento”
umbilical
de los flancos.
LA PIEL ES LISA,
BRILLANTE Y
TENSA,
En el caso de CH, el paciente puede presentar
disminución del vello pubiano y de otras regiones,
signos de deshidratación de la piel, lengua y mucosas
seca
SÍNDROME DE CRUVEILHIER-
BAUMGARTEN
Consecuencia de la
hipertensión portal, la sangre
se deriva a la circulación cava
por intermedio de las venas
de la pared abdominal.
*origen cirrótico.
ESTIGMAS DE ENFERMEDAD HEPÁTICA
CRÓNICA
ERITEMA PALMAR
ARAÑAS VASCULARES.
COLATERALES VENOSAS DE LA
PARED ABDOMINAL
ESPLENOMEGALIA
ESTIGMAS DE
ENFERMEDAD
HEPÁTICA
CRÓNICA
INSPECCION
NODULO DE LA HERMANA
“MARIA JOSE”
Nódulo en la región umbilical
que hace pensar en una
carcinomatosis peritoneal.
EDEMA
Cirrosis: se localiza
predominantemente en las
extremidades inferiores
Síndrome nefrótico: suele
ser anasarca.
PERCUSION
Percutir buscando zonas
de matidez y definiendo
sus límites:
[Link]
[Link]
3. fosas iliacas
[Link]
La ascitis es
semiológicamente
evidente a partir de 1500
ml.
MATIDEZ DESPLAZABLE
Si colocamos al paciente en
decúbito lateral derecho o
izquierdo y se percute, la
matidez aumenta en el flanco
derecho y desaparece del
flanco izquierdo
*Si el desplazamiento del límite sonoro-
mate entre ambos lados supera 4 cm, se
considera significativo
PALPACION
SIGNO DE LA OLA
Consiste en efectuar un
pequeño golpe en un flanco
para producir “ondulaciones”
del líquido ascítico mientras un
ayudante coloca el borde de su
mano sobre la línea media del
abdomen.
Si las ondulaciones se sienten
en el hemiabdomen opuesto, el
signo es positivo
Clasificación.
Grado 1 Grado 2 Grado 3
ascitis grave o a
Ascitis Leve ascitis moderada
tension
distension abdominal
solo detectable por marcada distension
moderada, pero
imagenes abdominal
evidente
100 ml 3-6 L 10 L aprox.
Examenes
complementarios
Evaluacion del liquido ascitico
Procedimiento que
permite detectar la Paracentesis
presencia de líquido libre
en la cavidad abdominal,
conocer su causa y
Debe realizarse a:
descartar complicaciones
paciente con ascitis de
reciente comienzo.
ascitis moderada o a tensión
hospitalizados por
empeoramiento de la ascitis
aparición de complicaciones.
¿Donde?
Se recomienda la punción en el
cuadrante inferior izquierdo del
abdomen, en el punto de unión
situado en el tercio externo y los
dos tercios internos de una línea
imaginaria entre la espina ilíaca
anterosuperior y el ombligo.
¿Cuanto?
Para el estudio de la ascitis
se extraen habitualmente
20-50 mL de líquido que se
distribuyen en cuatro
frascos:
Dos frascos para Un tubo para examen
citoquímico, no estéril, con
hemocultivo; se inoculan 10
anticoagulante; se requieren 5-
mL de líquido ascítico. Es
10 mL para estudiar los
mas sensible al cultivo en un componentes del líquido
medio no enriquecido (80% ascítico como células,
contra 50%). albúmina, globulinas o glucosa.
Un tubo para estudio
citológico, no estéril; se
requieren 5-7 mL de líquido
ascítico.
Analisis
Aspecto
La apariencia es de color
amarillento y transparente o
teñido de amarillo más intenso,
similar a un detergente.
Opaco Otros
↑Neutrofilos, lipidos. Achocolatado: ascitis quilosa con
sangre
Rojizo Negro: pancreatitis hemorrágica,
compromiso peritoneal
Punción traumática o hemoperitoneo, te: Ascitis pancreática.
diferenciar con una nueva punción en
otro sector.
Tuberculosis.
Cirrosis y hepatocarcinoma avanzado
Marrón oscuro
perforacion biliar
Purulenta
Infeccion abdominal
quiloso (linfa y grasa)
GASA
Determinacion de:
gradiente de albúmina
suero:ascitis
albúmina sérica - albúmina
ascítica = GASA
Menor de 1,1--> indica ascitis no
relacionada con hipertensión
portal
Indice albumina
Aspecto del Recuento Recuento
Enfermedad liquido/ albumina
liquido leucos/ul eritrocitos
serica
Cirrosis. Ambar >1,1 <250 1%
Ambar
Neoplasias
hemorragico
<1,1 >1000 20%
Peritonitis >1000 pred
Turbio, claro <1,1
linfocitos 70%
7%
tuberculosa
Peritonitis piogena Turbio, purulento <1,1 pred polimorfos poco comun
Insuficiencia cardiaca ambar >1,1 Poco comun 10%
Nefrosis Ambar quiloso <1,1 poco comun
Otros hallazgos. 280 cel/mm3-500 cel/mm3.
Cirrosis. Enf. linfoproliferativa
Triglicéridos >1000 mg/dl
Triglicéridos 200-400 mg/dl
LDH: 0,4-0,5. ↑ Linfocitos
↑Leucocitos
↑Eritrocitos: pasaje de glóbulos rojos
Amilasa: 42-44 UI/L desde el hígado congestivo o desde los
linfáticos.
Otros hallazgos. ASCITIS MALIGNA (NEOPLASIAS)
Carcinomatosis
Hepatocelular Metastasis hepatica
peritoneal
↑Colesterol: movimiento de
lipoproteínas de alta y de baja Predominio de linfocitos Obstrucción venosa portal o
densidad provenientes del embolia
plasma
↑Fosfatasa alcalina
GASA alto
Proteinas totales <2,5 g/dl
Citología negativa
Otros hallazgos.
Tuberculosis Puede presentarse como una masa pélvica
en la tomografía computarizada
Xpert MTB/RIF: suceptibilidad a rifampicina
ELISPOT: evaluación de pacientes
inmunodeprimidos
GASA <1,1 g/dl
↑Proteínas
↑: leucocitos: Predominio de linfocitos
↑Colesterol
↑ADA: enzima liberada por los linfocitos T durante
la etapa de modulación de la respuesta
inmunitaria inflamatoria
Recuento celular.
Peritonitis Bacteriana
PMN >250/mm3
↓glucosa (por perforación intestinal): consumo de
glucosa por las bacterias
↑LDH >1: liberación de esta enzima por los
PMN
↓ Ph
Tincion de gram: permite identificar el
microorganismo
Estudios por
imagen
Tomografia computarizada
Detecta liquido en la cavidad
peritoneal.
El incremento de la densidad
hepatica en comparacion con la del
bazo sugiere una alteracion en el Presencia de un realce perihepático
metabolismo del hierro. a lo largo de la superficie anterior
Util en el diagnostico de Sindrome del hígado, refleja el incremento del
de Fitz-Hugh-Curtis flujo sanguíneo en la cápsula
hepática inflamada.
Síndrome de Fitz-Hugh- Ascitis infecciosa.
Curtis:
Chlamydia, coccidioidomicosis,
neisseria gonorrhoeae.
Perihepatitis con inflamación de
la capsula hepática sin
compromiso del parénquima
hepático, asociado a infección
del tracto genital y dolor en el
hipocondrio derecho
Estudios por imagen
Ecografia de doppler.
Laparoscopia.
Evalua la vasculatura portal. visualización directa de la cavidad
Sospecha de un síndrome de peritoneal.
BuddChiari, valorar el flujo de las Puede revelar la presencia de:
venas suprahepáticas. carcinomatosis peritoneal
tuberculosis
enfermedad metastásica hepática
cirrosis hepática
Bibliografía
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