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Alta St2 Imss

El documento es un dictamen por alta por riesgo de trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene datos del asegurado, de la empresa, del riesgo de trabajo y del médico que formula el dictamen. Se utiliza para determinar la incapacidad permanente y la fecha de inicio de labores tras un accidente o enfermedad laboral.

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ST-2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCION DE PRESTACIONES DICTAMEN POR ALTA POR RIESGO DE TRABAJO
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
ST-2
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACION

3) CURP

4) MATRICULA 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE ASCRIPSION

DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO 9) FECHA DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO
8) TIPO DE RIESGO O RECLAMACION DE LA
ENFERMEDAD DE TRABAJO
ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE ENFERMEDAD DE
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO 10) INICIO DE LABORES DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PERMANENTE SI NO MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO
NOTA EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS EN EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA
LA FECHA DE INICIO DE LABORES. PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE
11) LUGAR DELEGACION UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO

12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA

SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO


ST-2

MES AÑO

MES AÑO

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