CASO 46
Un varón de 32 años fue atendido ayer en urgencias tras sufrir una
conmoción cerebral y un traumatismo craneoencefálico por un
accidente de tráfico. El paciente fue estabilizado en el servicio de
urgencias y trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su
observación. Se le realizó una tomografía computarizada (TC) de la
cabeza que reveló un pequeño edema cerebral, pero que por lo demás
era normal. Durante el segundo día en la UCI, la enfermera le informa
de que el paciente ha orinado mucho en las últimas 24 horas. Los
registros de enfermería informan de que su diuresis en las últimas 24
horas ha sido de 6400 cc. No se le ha administrado ningún diurético. Se
pidió una osmolalidad de la orina que resultó ser baja. Su médico
comenta que los riñones no están concentrando la orina con
normalidad.
¿Cuál es el diagnóstico más probable del aumento de la diuresis
diluida?
¿Cuál es el mediador bioquímico responsable de este trastorno?
RESPUESTAS AL CASO 46: DIABETES INSÍPIDA
Resumen: Un varón de 32 años que había sufrido un traumatismo
craneoencefálico se encuentra estable en la UCI con diuresis diluida en
aumento.
Diagnóstico: Diabetes insípida.
Mecanismo bioquímico: Ausencia de vasopresina que provoca
incapacidad para retener agua libre.
CORRELACIÓN CLÍNICA
La vasopresina es una hormona producida en el hipotálamo y
almacenada en la hipófisis posterior. También se denomina hormona
antidiurética, porque su presencia estimula la reabsorción de agua en el
túbulo renal distal. Un exceso de hormona antidiurética puede provocar
una «intoxicación hídrica» e hiponatremia. Por el contrario, la falta de
vasopresina provoca un exceso de pérdida de agua libre e
hipernatremia. La presentación clínica es la de un paciente con sed
excesiva, que tiene que beber grandes cantidades de agua y orina
grandes cantidades de orina diluida. El traumatismo craneoencefálico
es una de las causas más frecuentes, sobre todo si el tallo hipofisario
posterior está alterado. El consumo excesivo de agua (consumo
psicógeno de agua) puede presentarse de forma similar, pero estos
individuos tendrán una respuesta urinaria normal disminuida a la
restricción de agua y durante el sueño. Por el contrario, los pacientes
con diabetes insípida (DI) tendrán una pérdida excesiva de orina
incluso con restricción de agua y durante la noche.
El tratamiento consiste en la administración de acetato de
desmopresina (DDAVP), un análogo sintético de la AVP.
ENFOQUE DE LA VASOPRESINA Y EL EQUILIBRIO HÍDRICO
Objetivos
1. Entender el papel de la vasopresina y el control del metabolismo
del agua.
2. Conocer el papel de la aldosterona en la regulación del balance de
sal y agua.
3. Conocer las hormonas que regulan el equilibrio de sal y agua
(renina; angiotensina I, II, III).
Definiciones
Aldosterona: Hormona mineralocorticoide que se sintetiza a partir
del colesterol en la corteza suprarrenal y se libera en respuesta a
la angiotensina II o III. Aumenta la capacidad del riñón para
absorber Na+, Cl- y agua del filtrado glomerular.
Enzima convertidora de angiotensina: Enzima que se encuentra
principalmente en el pulmón (así como en el epitelio vascular y
otros tejidos) y que elimina dos aminoácidos de la angiotensina I
para formar angiotensina II.
Angiotensinógeno: α2-Globulina; un péptido de 14 aminoácidos
que circula en el plasma. Es escindido por la proteasa renina para
dar el decapéptido inactivo angiotensina I. La enzima
convertidora de angiotensina hidroliza dos aminoácidos del
extremo C-terminal de la angiotensina I para dar la angiotensina
II activa, que da lugar a la angiotensina III por la acción de una
aminopeptidasa.
Diabetes insípida: Excreción crónica de grandes cantidades de
orina muy pálida de bajo peso específico que provoca
deshidratación y sed extrema.
Neurofisina: Proteína secretada por la hipófisis posterior junto
con la oxitocina y la vasopresina. La neurofisina se une a estas
dos hormonas y las estabiliza.
Renina: Proteasa sintetizada por las células yuxtaglomerulares del
riñón y secretada al torrente sanguíneo en respuesta a
condiciones de hipovolemia e hiponatremia. Hidroliza el
angiotensinógeno circulante en angiotensina I.
Vasopresina: Hormona antidiurética; péptido de nueve
aminoácidos sintetizado por el hipotálamo que controla la
reabsorción de agua por los túbulos distales del riñón. Estimula la
inserción de canales de agua (acuaporinas) en las membranas
apicales de los túbulos renales.
DISCUSIÓN
La vasopresina (hormona antidiurética) es un nonapéptido que controla
la reabsorción de agua por los túbulos distales del riñón para regular la
presión osmótica de la sangre. Su función es conservar el agua corporal
reduciendo la producción de orina, por lo que se conoce como
antidiurético. La vasopresina se sintetiza en el núcleo supraóptico del
hipotálamo, donde se une a una proteína transportadora neurofisina, se
empaqueta en gránulos y se transporta intracelularmente a los
terminales nerviosos de la hipófisis posterior. La vasopresina unida a la
neurofisina se libera de los gránulos en respuesta al aumento de la
osmolaridad extracelular detectado por los osmorreceptores
hipotalámicos, la señalización por los receptores de estiramiento
auricular o tras un aumento de los niveles de angiotensina II. Su
secreción aumenta con la deshidratación o el estrés y disminuye tras el
consumo de alcohol.
La vasopresina promueve una mayor reabsorción de agua en el túbulo
distal renal estimulando la inserción de canales de agua o acuaporinas
en las membranas apicales de los túbulos renales. El agua se reabsorbe
a través del epitelio renal hacia la sangre, lo que provoca una
disminución de la osmolaridad plasmática y un aumento de la
osmolaridad de la orina. En la DI, este proceso está alterado, lo que
conduce a una producción excesiva de orina. En ausencia de
vasopresina, el riñón no puede reabsorber el agua y ésta sale en forma
de orina. Esta afección puede deberse a una deficiencia en la secreción
de vasopresina de la hipófisis posterior como resultado de tumores
hipotalámicos, lesiones (como en el caso de este paciente) o
infecciones. Alternativamente, la afección puede deberse a mutaciones
en los genes del receptor de la vasopresina o de la acuaporina o a otras
enfermedades que alteran la respuesta renal a la vasopresina. Cuando
se inyecta en dosis farmacológicas, la vasopresina actúa como
vasoconstrictor.
Existen dos tipos principales de receptores de vasopresina, V1 y V2. El
receptor V1 se encuentra en el músculo liso vascular y se acopla a
través de Gq a la activación del sistema de señalización de la cascada
de fosfoinositidos y la generación del segundo mensajero inositol
trisfosfato (IP3 ) y diacilglicerol. Los receptores V2 se encuentran en el
riñón y están acoplados a través de Gs a la activación de la adenilato
ciclasa y la producción del segundo mensajero AMP cíclico.
La hormona esteroidea aldosterona, sintetizada en la zona glomerulosa
de la corteza suprarrenal, también desempeña un papel importante en
el mantenimiento de la osmolaridad sanguínea. Se une a sus receptores
en el citoplasma de las células epiteliales del colon distal y la nefrona
renal, seguido de la translocación del complejo hormona-receptor al
núcleo y la activación de la transcripción de genes de transporte de
iones para aumentar la reabsorción de Na+ y la secreción de K+. El
agua sigue al movimiento del Na+ por ósmosis. Estos transportadores
incluyen el canal luminal de Na+ epitelial sensible a la amilorida, el
canal luminal de K+, la Na+, K+-ATPasa serosa, el intercambiador
Na+/H+ y el cotransportador Na+/Cl-.
La vasopresina y la aldosterona actúan cada una sobre el riñón para
aumentar la retención de líquidos y ambas están reguladas a su vez por
la angiotensina II. La renina es una enzima proteolítica que se libera
desde el riñón en respuesta a la estimulación de las neuronas
simpáticas, la hipotensión de la arteria renal o la disminución del aporte
de Na+ a los túbulos distales renales. La renina escinde el
angiotensinógeno circulante para formar el decapéptido angiotensina I.
A continuación, la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que se
encuentra principalmente en el pulmón, elimina dos aminoácidos de la
angiotensina I para formar el octapéptido angiotensina II. Además de
otros objetivos importantes en la regulación del volumen sanguíneo, la
presión arterial y la función cardiaca y vascular, la angiotensina II
estimula la liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal y de
vasopresina de la hipófisis posterior. Las acciones de la angiotensina II
están mediadas por receptores de siete hélices de la membrana
plasmática acoplados mediante señalización Gq por la vía de los
fosfoinositidos.
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
Para las preguntas 46.1 a 46.3 refiérase al siguiente caso:
Tras una intervención quirúrgica cerebral que implicó la extirpación
transesfenoidal de un adenoma hipofisario, un paciente experimentó
poliuria, polidipsia y nicturia. Estos síntomas aparecieron poco después
de la intervención y nunca se habían observado anteriormente. La
osmolaridad de la orina era inferior a la normal, incluso si se restringía
el consumo de líquidos. La administración de desmopresina alivió estos
síntomas.
¿Cuál de las siguientes posibilidades es la hipótesis más probable
para explicar estos síntomas?
A. Daño en el mecanismo de la sed debido a un traumatismo quirúrgico,
que conduce a un consumo excesivo de líquidos.
B. Daño en la hipófisis o el hipotálamo por traumatismo quirúrgico, que
provoca una disminución de la secreción de vasopresina.
C. Aparición de diabetes mellitus tras una intervención quirúrgica.
D. Lesión renal
E. Exceso de secreción de angiotensina II tras la cirugía
¿Cuál de los siguientes mecanismos actúa principalmente la
desmopresina?
A. Estimulando la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal
B. Aumento de la síntesis de transportadores de Na+ en el túbulo distal
del riñón
C. Aumentar la inserción de acuaporinas en las membranas apicales del
túbulo distal renal
D. Actuar como sensibilizador a la insulina
E. Estimulación de la liberación de angiotensina II
¿Cuál de las siguientes situaciones tiene menos probabilidades de
estimular la liberación de vasopresina de la hipófisis posterior?
A. Deshidratación
B. Estrés
C. Angiotensina II
D. Receptores de estiramiento auricular
E. Aldosterona
Respuestas
B. La desmopresina es un análogo de la vasopresina. Los síntomas son
compatibles con una DI debida a un traumatismo quirúrgico de la
hipófisis o del hipotálamo y a una alteración de la liberación de
vasopresina. Las otras posibilidades no se aliviarían con desmopresina.
C. La vasopresina, y su análogo la desmopresina, actúan aumentando la
inserción de la quaporina (canales de agua) en la membrana del túbulo
distal renal, permitiendo una mayor reabsorción de agua del filtrado
urinario.
E. La aldosterona actúa independientemente de la vasopresina para
aumentar la reabsorción de agua por el riñón, estimulando la inserción
de transportadores de iones en la membrana del colon distal y del
túbulo distal renal.
PERLAS DE BIOQUÍMICA
❖ La vasopresina (hormona antidiurética) es un nonapéptido que
controla la reabsorción de agua por los túbulos distales del riñón para
regular la presión osmótica de la sangre.
❖ La vasopresina se sintetiza en el hipotálamo y se almacena en la
hipófisis posterior.
La vasopresina se libera en respuesta al aumento de la osmolaridad
extracelular detectado por los osmorreceptores hipotalámicos, la
señalización de los receptores de estiramiento auricular o tras un
aumento de la presión sanguínea.
o tras un aumento de los niveles de angiotensina II. Su secreción
aumenta con la deshidratación o el estrés.
❖ La vasopresina promueve una mayor reabsorción de agua en el
túbulo distal renal al estimular la inserción de canales de agua o
acuaporinas en las membranas apicales de los túbulos renales.
