25/10/24, 3:18 Lupus eritematoso sistémico - ClinicalKey

GUÍAS FISTERRA

Lupus eritematoso sistémico

June 19, 2024 - © 2020. - Elsevier Fisterra ( ver detalles ([Link] )

¿De qué hablamos?

El lupus eritematoso sistémicos (LES) es una enfermedad multisistémica, prototipo de las
enfermedades autoinmunes, que condiciona un aumento de la morbimortalidad, a pesar de los
avances en los últimos años, y se diagnostica por un conjunto de signos y síntomas asociados
a la presencia de autoanticuerpos. Dada su complejidad y naturaleza sistémica, la atención de
los pacientes con LES deber ser multidisciplinar, para evitar la fragmentación asistencial,
reducir la variabilidad de la práctica médica y los efectos deletéreos (Ruiz-Irastorza G, 2012).
La prevalencia global estimada es de unos 20-50/100.000 habitantes, afecta hasta medio millón
de personas en Europa y llega a valores cercanos a 91/100.000 habitantes en España (Carmona
L, 2001). Se estima una supervivencia del 80% a los 15 años, pero incrementa el riesgo de
muerte de 2-3 veces con respecto a la población general (sobre todo por causas
cardiovasculares, infecciosas o renales) y sigue generando un importante gasto para la salud
pública (Cervera R, 2013).
Afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes, entre la segunda y la tercera década, pero puede
presentarse a cualquier edad y en ambos sexos. Los grupos de mayor riesgo de
morbimortalidad son las mujeres jóvenes con LES de corta duración, raza negra o
afroamericana. La reducción progresiva de la mortalidad en los pacientes con LES asociada a la
actividad de la enfermedad (esencialmente por la afectación renal), hace que la principal causa
de muerte en estos pacientes sea la enfermedad cardiovascular (Bernatsky S, 2006).

¿Cómo se manifiesta?
Presentación clínica La presentación clínica del LES es muy variable, órgano-dependiente,
puede cursar con complicaciones multiorgánicas durante el transcurso de la enfermedad y no
de forma simultánea. El inicio la enfermedad se suele caracterizar por síntomas inespecíficos
como fiebre, astenia, pérdida ponderal, clínica articular o cutánea. Deben monitorizarse
clínicamente los pacientes que debuten con esta clínica, especialmente si se trata de mujeres
menores de 50 años y tienen citopenias o alteración del sedimento urinario, teniendo en
cuenta LES en el diagnóstico diferencial (Grupo de trabajo de la GPC sobre LES, 2015).
Las manifestaciones son múltiples y debe establecerse una sospecha clínica ante (Von Feldt JM,
1995):

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Manifestaciones muco-cutáneas (80-91%): muy variables y presentes en prácticamente

todos los pacientes en algún momento de la enfermedad. Las más frecuentes son:
fotosensibilidad, rash malar en “alas de mariposa” (manifestación más frecuente del lupus
agudo), lupus discoide, lupus subagudo, lupus crónico, paniculitis, vasculitis cutánea,
fenómeno de Raynaud o úlceras orales.

Manifestaciones musculoesqueléticas (83-95%): las artralgias son muy comunes y suelen ser
precoces. También pueden desarrollar mialgias, sinovitis o artritis.

Manifestaciones generales: presentes en algún momento de la enfermedad. Sobre todo

fatiga (74-100%), la más frecuente, secundaria a múltiples causas y asociada con frecuencia a
depresión, ansiedad, enfermedad activa y uso de esteroides crónico (Arnaud L, 2019); fiebre
(40-80%), principalmente como manifestación de la actividad de la enfermedad, difícil de
distinguir si se trata de otras complicaciones (sobre todo infecciones); pérdida de peso (44-
60%); y en algún contexto clínico pueden aparecer linfadenopatía (21-50%) o hepato-
esplenomegalia (7-25%).

Vasculitis (11-36%): habitualmente de pequeño vaso y con afectación cutánea (livedo

reticularis, púrpura, paniculitis, úlceras, etc.), aunque puede afectar a cualquier nivel
(Ramos-Casals M, 2006).

Enfermedad tromboembólica: tanto arterial como venosa, habitualmente asociada al

síndrome antifosfolípido (SAF), que puede estar presente hasta en el 50% de los pacientes
con LES. Suele representar una complicación grave (Bazzan M, 2015).

Manifestaciones cardíacas (20-46%): pericarditis, miocarditis, derrame pericárdico,

alteraciones del sistema de conducción, enfermedad coronaria, endocarditis trombótica no
bacteriana (marántica) o valvulopatías.

Manifestaciones renales (34-73%): se diagnostican habitualmente en mujeres en la tercera

década de la vida y siguen siendo la primera causa de enfermedad sistémica con afectación
renal secundaria.

Manifestaciones gastrointestinales (38-44%): relacionadas con efectos adversos

farmacológicos o infecciones, en la mayoría de los casos.

Manifestaciones pulmonares (24-98%): pleuritis, derrame pleural, neumonitis, enfermedad

intersticial, hipertensión pulmonar, síndrome del pulmón atrapado, hemorragia alveolar.

Manifestaciones neuropsiquiátricas (25-75%): epilepsia, deterioro cognitivo, psicosis,

cefalea, neuropatías periféricas, neuropatías craneales, mielitis, meningitis.

Manifestaciones hematológicas: anemia hemolítica autoinmune, leucopenia, linfopenia,

neutropenia, trombopenia, púrpura trombótica trombocitopénica, mielofibrosis.
Habituales, causadas por la propia fisiopatología de la enfermedad o en el contexto de
complicaciones (SAF, derivadas del tratamiento o infecciones) (Fayyaz A, 2015).

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Manifestación oftalmológica: de cualquier tipo, pero la más frecuente es el síndrome seco

asociada a un síndrome de Sjögren secundario.
La exploración física es muy variable a lo largo de la enfermedad, depende de la afectación
órgano-específica o de las manifestaciones multisistémicas descritas.
Analítica (Grupo de trabajo de la GPC sobre LES, 2015)
No existe ninguna prueba analítica que sea diagnóstica de LES por sí misma, pero todo
paciente con LES debe tener un estudio completo que incluya:

Hemograma: son muy frecuentes las citopenias (anemia -hemolítica o no-, leucopenia,
linfopenia, trombopenia). Hematimetría: velocidad de sedimentación glomerular. Test de
Coombs directo.

Coagulación: una ratio de tiempo de tromboplastina activa (TTPA) alargada (por encima de
1,5) tiene que poner en alerta sobre la presencia de anticoagulante lúpico.

Bioquímica: glucosa, función renal, electrolitos, perfil hepático, perfil lipídico, proteínas
totales, albúmina, creatinquinasa, proteína-C-reactiva (PCR). Estudio del complemento (C3,
C4, CH50, C1q inhibidor; la hipocomplementia se relaciona con la actividad del LES).
Proteinograma. Fracciones de inmunoglobulinas séricas. Factor reumatoide. Hormonas
tiroideas. Vitamina D.

Estudio básico de orina, sedimento y cociente proteína/creatinina: muy útiles para la

detección precoz de la nefropatía lúpica y deben realizarse al diagnóstico y en las visitas
médicas sucesivas.

Autoanticuerpos: existen pacientes con LES que tienen anticuerpos positivos en fases
precoces, pero todavía no han desarrollado la enfermedad, u otros con anticuerpos positivos
altamente específicos pero que son sanos o tienen otra enfermedad:

Anticuerpos antinucleares (ANA): en algún momento de la enfermedad son positivos

prácticamente en todos los pacientes. No se recomienda su realización en pacientes con
sospecha clínica si no existen ≥2 manifestaciones sugestivas.

Anticuerpos anti-DNA (70%): anticuerpos específicos y marcadores de actividad. Se

recomienda su determinación conjunta con los niveles de C3 y C4 para evaluar la
actividad del LES. A títulos altos, en personas con clínica sugestiva y ANA (+), debe
considerarse el LES como primera posibilidad, pero no se recomienda su
determinación aislada para el diagnóstico. Patrón homogéneo en inmunofluorescencia
indirecta (IFI).

Anticuerpos específicos (anti-ENA): si los ANA son positivos se realizarán test

específicos (tabla 1).

Anticuerpos antifosfolípido (AAF) (25-30%): anticardiolipina, anti-beta-2-

glicoproteína-1 y anticoagulante lúpico. Se asocian con mayor frecuencia a: livedo
reticularis, trombosis, abortos de repetición, anemia hemolítica y trombopenia. Se
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recomienda su determinación periódica combinada de cara a determinar su

persistencia o positivización en el curso de la enfermedad.

Los autoanticuerpos en el LES suelen seguir una progresión predecible, acumulándose de

forma progresiva mientras los pacientes están asintomáticos. Suelen estar presentes antes
del diagnóstico de LES, apareciendo años antes los ANA, anti-Ro, anti-La o AAF (que suelen
estar presentes a títulos bajos en pacientes sanos que no desarrollan enfermedades
autoinmunes), y meses antes los anti-DNA, anti-Sm o anti-RNP (muy poco frecuentes en
personas sanas) (Arbuckle MR, 2003). A excepción de los anti-DNA, no debemos repetir de
forma rutinaria el resto de autoanticuerpos. Los ANA pueden disminuir sus títulos o
negativizarse, sin tener utilidad clínica para el seguimiento.

(adaptada de: Grupo de trabajo de la GPC sobre LES, 2015).Tabla 1. Autoanticuerpos específicos asociados
habitualmente al LES

ENA Frecuencia Patrón IFI Manifestación en LES

Anti-Sm 30% Moteado grueso. Edad temprana, menor duración, afectación renal,
afectación neuropsiquiátrica, vasculitis, anti-DNA.
Anti-RNP 30-40% Moteado grueso. Miositis, Raynaud, menos agresivo.
Anti-Ro/SS-A 24-30% Moteado fino. Síndrome de Sjögren (asociado), fotosensibilidad, linfopenia,
déficit complemento, lupus cutáneo subagudo, lupus
neonatal.
Anti-La/SS-B 9-35% Moteado fino. Lupus neonatal.
Anti- 10% Denso Manifestaciones neuropsiquiátricas.
Ribosomal P citoplasmático.
Anti- 50-70% Homogéneo. LES inducido por fármacos.
histonas

¿Cómo se diagnostica?
“Reto” de diagnóstico clínico La heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, muchas veces
presentándose con síntomas inespecíficos de corta duración o con manifestaciones sugestivas,
pero sin cumplir criterios de clasificación (sobre todo en fases tempranas), y el curso
intermitente, suponen un reto y habitualmente conlleva un retraso diagnóstico tras largos
periodos de observación clínica.
El diagnóstico se base en una anamnesis exhaustiva, una exploración física rigurosa completa,
la realización de estudios de autoinmunidad y pruebas dirigidas, según la sospecha de
afectación órgano-específica, después de haber descartado razonablemente otros diagnósticos
alternativos.
Al inicio de la enfermedad es posible que el paciente no presente los criterios clasificatorios,
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pero pueden existir rasgos clínicos o inmunológicos que se anticipen a la clínica típica (por
ejemplo, anticuerpos anti-Ro, leucopenia, artritis, o esplenomegalia) y son sugestivos de una
enfermedad autoinmune. Este grupo de pacientes se puede clasificar como “conectivopatía
indeferenciada” y, una tercera parte, en los siguientes 2-5 años, desarrollarán una enfermedad
definida (Ruiz Pombo M, 2004). Clásicamente, el paradigma de este concepto fueron los
pacientes identificados como “lupus incompleto”, que pueden desarrollar un LES florido en
los 5 años siguientes en más de la mitad de los pacientes (Ståhl Hallengren C, 2004).
Criterios de clasificación (Ugarte-Gil MF, 2019)
Fueron desarrollados con el objetivo de homogeneizar a los pacientes de cara a la
investigación, pero no para la práctica clínica diaria. Sin embargo, se han ido actualizando a lo
largo de los años para intentar corregir sus limitaciones:

American College of Rheumatology (ACR) (tabla 2): descritos en el año 1997. Clasifican a un
paciente como LES "definitivo" si cumple 4 o más criterios y “posible” si cumple <4 criterios
con hallazgos clínicos y analíticos sugestivos (Hochberg MC, 1997).

(adaptada de: Hochberg MC, 1997).Tabla 2. Criterios de clasificación de LES de la ACR

Criterio Definición
Rash malar Mácula o pápula eritematosa fija a nivel malar con tendencia a respetar el surco
nasogeniano.
Lupus discoide Máculas descamativas confluyentes que se extienden a los folículos pilosos. Cicatrices
atróficas en las lesiones previas.
Fotosensibilidad Eritema inducido por exposición solar, referido por el paciente u objetivado por un
médico.
Aftas orales Úlceras orales o nasales, habitualmente indoloras, objetivadas por un médico.
Artritis Artritis no erosivas con afectación ≥2 articulaciones periféricas, tumefacción o derrame
sinovial.
Serositis Pleuritis: historia de dolor pleurítico, roce pleural objetivado por un médico o
demostración de derrame pleural.

Pericarditis: roce pericárdico objetivado por un médico, demostración por EKG o del
derrame pericárdico.

Afectación renal Proteinuria persistente >0,5 gramos o >3 cruces si no se ha realizado cuantificación.

Cilindros celulares, hemáticos, granulares o mixtos.

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Afectación Convulsiones. Sin alteraciones metabólicas o fármacos que lo justifiquen.

neurológica
Psicosis. Sin alteraciones metabólicas que lo justifiquen.

Afectación Anemia hemolítica con reticulocitosis (regenerativa).

hematológica
Leucopenia: <4.000/mm
3

en ≥2 ocasiones.

Linfopenia: <1.500/mm
3

en ≥2 ocasiones.

Trombopenia: <100.000/mm
3

sin fármacos.

Afectación Anti-DNA.
inmunológica
Anti-Sm.

AAF: 1) Anticardiolipina IgM o IgG a título significativo. 2) Anticoagulante lúpico con

una prueba estandarizada, o 3) Falso positivo de lúes confirmado en 2
determinaciones separadas 6 meses mediante pruebas treponémicas.

ANA (+) Cualquier título (+) con IFI, en cualquier momento de la enfermedad y en ausencia de
fármacos.

Systemic Lupus International Collaborating Clinis (SLICC) (tabla 3): los criterios de la ACR
presentaban importantes limitaciones, sobre todo que permitían clasificar a los pacientes
sin un criterio inmunológico, por lo que fueron revisados por un grupo de expertos en el
año 2012. Clasifican a un paciente como LES si cumple 4 criterios, incluyendo un criterio
clínico y otro inmunológico. También si presentan ANA o anti-DNA (+) con nefritis lúpica
confirmada por biopsia (Petri M, 2012).

(adaptada de: Petri M, 2012).Tabla 3. Criterios clasificatorios de LES del SLICC

Dominio Criterio Definición

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Clínico* Lupus cutáneo agudo Rash malar lúpico, rash lúpico

maculopapular, rash lúpico
fotosensible, lupus cutáneo
subagudo, lupus bulloso, NET
lúpica.
Lupus cutáneo crónico Rash discoide localizado o generalizado,
paniculitis lúpica, perniosis lúpica o chilbain
lupus, lupus hipertrófico, lupus mucoso, lupus
túmido, solapamiento liquen plano y lupus
discoide.
Úlceras orales o nasales Sin otras causas.
Alopecia no cicatricial Sin otras causas.
Sinovitis Inflamación o derrame sinovial en ≥2
articulaciones.

Rigidez matutina >30 minutos en ≥2

articulaciones.

Serositis Dolor pleurítico típico >1 día o derrame o

roce pleural.

Dolor pericardítico típico >1 día o derrame

o roce pericárdico o EKG compatible.

Afectación neurológica Mononeuritis múltiple, neuropatía craneal o

periférica, mielitis, convulsiones, psicosis,
delirium.
Afectación renal Cociente proteínas/creatinina orina o
proteinuria 24 horas >500 mg.

Cilindros hemáticos en sedimento.

Anemia hemolítica
Leucopenia o linfopenia Leucocitos <4.000/mm o linfocitos
<1.000/mm ≥1 determinación.
3

Trombopenia Plaquetas <100.000/mm ≥1 ocasión.

3

Inmunológico ANA (+) por encima del rango del

laboratorio.
Anti-DNA (+) por encima del rango de laboratorio (o ≥2
veces si es por ELISA).
Anti-Sm

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AAF Anticoagulante lúpico (+) o títulos moderados-

altos de anticardiolipina o positividad anti-β2-
glicoproteína o VDRL falso (+).
Hipocomplementemia C3, C4, CH50.
Test Coombs directo (+) En ausencia de anemia hemolítica.
* Situaciones clínicas:
siempre en ausencia de
otras causas.

European League Against Rheumatism (EULAR)/ACR (tabla 4): dado que muchos pacientes
no llegan a desarrollar las manifestaciones necesarias para clasificarse como un LES y los
criterios previos tenían limitaciones, se han elaborado unos nuevos en 2018-2019, de
consenso internacional y más rigurosos (para reducir el riesgo de clasificar a pacientes con
otras enfermedades autoinmunes como LES y aumentar la capacidad para diagnosticar
pacientes con LES). El paciente debe tener ANA (+) a título >1/80, pero pueden haber sido (-)
previamente o haberse negativizado posteriormente. Clasifican a un paciente como LES si
cumple ≥10 puntos, siendo al menos 1 de ellos clínico y siendo suficiente la aparición de
cada uno de ellos solo en 1 ocasión, teniéndose en cuenta el criterio con mayor puntuación
en cada característica (Aringer M, 2019; Tedeschi SK, 2018).

(adaptada de: Aringer M, 2019; Tedeschi SK, 2018).Tabla 4. Criterios de clasificación de LES del EULAR/ACR

Dominio Criterio Características Puntuación

Clínico Constitucional Fiebre inexplicable 2

(Tª >38,3 ºC).
Afectación muco-cutánea Lupus cutáneo 6
agudo.
Lupus subagudo o discoide. 4
Aftas orales. 2
Alopecia no cicatricial. 2
Serositis Pericarditis aguda. 6
Derrame pericárdico o pleural. 5
Afectación musculoesquelética Artritis. 6
Afectación neurológica Convulsiones. 5
Psicosis. 3
Delirium. 2
Afectación hematológica Trombopenia. 4
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Anemia hemolítica. 4
Leucopenia. 3
Afectación renal Nefritis lúpica estadio 10
III o IV (biopsia).
Nefritis lúpica estadio II o V. 8
Proteinuria ≥0,5 g 24 horas. 4
Inmunológico Anticuerpos Anti-DNA. 6
específicos
Anti-Sm. 6
Hipocomplementemia C3 y C4 bajos. 4
C3 y C4 bajos 3
Anticuerpos antifosfolípido Anti-cardiolipina o 2
anti-β2GP1 o
anticoagulante
lúpico.
Criterio ACR: sensibilidad: 82,3%; especificidad:
93,4%. Criterio SLICC: sensibilidad: 96,7%;
especificidad: 83,6%. Criterio EULAR/ACR:
sensibilidad: 96,1%; especificidad: 93,4%.

Técnicas complementarias

Electrocardiograma y radiografía de tórax a todos los pacientes.

Tomografía por emisión de positrones (PET-TAC): en casos seleccionados para

determinadas afectaciones órgano-específicas puede ser de gran utilidad.

Seleccionada según la afectación de órgano diana.

Situaciones especiales
(Fanouriakis A, 2019; Grupo de trabajo de la GPC sobre LES, 2015)

Osteoporosis: se sugiere realizar una estratificación del riesgo al igual que la población
general y ser especialmente estrictos en pacientes con esteroides crónicos o menopausia.

Riesgo cardiovascular (RCV): el propio LES (factor de riesgo independiente) y sus

complicaciones relacionadas, incrementan el RCV, por lo que debe evaluarse
periódicamente estableciendo las terapias adecuadas en prevención primaria o secundaria si
fuera preciso, especialmente en pacientes con enfermedad activa persistente, muy
prolongada, AAF a títulos medios-altos, afectación renal y uso crónico de corticoides.

Infecciones: son frecuentes en pacientes con LES, relacionadas con la enfermedad y las
terapias inmunosupresoras. Deben evaluarse siempre los factores de riesgo para presentarlas
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y reconocerlas precozmente, sobre todo en pacientes con terapias inmunosupresoras, edad

avanzada, frágiles, diabéticos o con insuficiencia renal crónica.

Cáncer: en personas con LES de larga duración, daño orgánico hematológico y tratados con
ciclofosfamida, se sugiere extremar las medidas de detección precoz.

Síndrome antifosfolípido (SAF): debe realizarse un despistaje de SAF en todos los pacientes
con LES; se recomienda una profilaxis primaria con agentes antiagregantes en aquellos
pacientes que tengan perfiles de alto riesgo (títulos medios o altos persistentemente
positivos o triple positivos), sobre todo si tienen factores de riesgo para aterosclerosis o
trombofilia; y en prevención secundaria debe realizarse el mismo tratamiento
(anticoagulación y/o antiagregación asociada) que en un SAF primario.

LES y embarazo: se sugiere planificar el embarazo con un equipo multidisciplinar para

minimizar los riesgos del feto y de la madre, estimando el riesgo de la madre en base a su
actividad (que el parto se produzca en la situación clínica adecuada estratificando el riesgo
con un asesoramiento prenatal exhaustivo), sustituyendo los tratamientos contraindicados y
reconociendo la positividad o negatividad de anticuerpos antifosfolípido o anti-Ro
(planificación de complicaciones asociadas al lupus neonatal) (Andreoli L, 2017).

LES de inicio tardío: es responsable del 10-20% de los casos de LES y representa la
enfermedad en los pacientes mayores de 65 años. A diferencia del LES clásico, es más
frecuente en varones caucásicos. Suele tener una evolución atípica y un curso más indolente
en relación con los cambios fisiológicos derivados de la inmunosenescencia, con
manifestaciones muy poco específicas de la enfermedad, por lo que el diagnóstico suele ser
aún más tardío. La frecuente pluripatología y polifarmacia asociadas, limita las opciones
terapéuticas en gran medida (Bosch X, 2012).

¿Cómo se trata?
A lo largo de los últimos años se han desarrollado nuevos objetivos, nuevas terapias
(biológicos) y nuevos regímenes de tratamiento (“multidiana”, pulsos de corticoides).
Objetivos de tratamiento (Fanouriakis A, 2019; Grupo de trabajo de la GPC sobre LES, 2015;
Trujillo-Martín MM, 2016)

Inicial: inducir la remisión de la enfermedad o conseguir la menor actividad posible,

prevenir los brotes y la acumulación de daño orgánico, minimizar los efectos adversos
farmacológicos (sobre todo, mantener las dosis más bajas posibles de corticoides) y el riesgo
de infecciones.

Final: aumentar la supervivencia a largo plazo, prevenir el daño orgánico irreversible

(particularmente renal, neurológico y cardiovascular) y mejorar la calidad de vida.

Medidas generales

Fotoprotección solar.
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Ejercicio físico habitual.

Cese del hábito tabáquico.

Control estricto del riesgo cardiovascular: tensión arterial, glucosa, perfil lipídico, peso.

Vacunación.
Tipo y tiempo de tratamiento El tratamiento del LES con afectaciones graves y riesgo vital
incluye 2 periodos (Fanouriakis A, 2019):

Inducción: terapia inicial inmunosupresora de alta intensidad, para controlar la actividad

de la enfermedad.

Mantenimiento: terapia prolongada inmunosupresora de menos intensidad, para

consolidar la respuesta clínica y prevenir las recaídas.

Los pacientes en remisión clínica prolongada pero serológicamente activos (quiescentes)

tienen buen pronóstico y no precisan tratamiento activo o preventivo para mejorar los
análisis.
¿Qué fármacos utilizar? (Fanouriakis A, 2019; Grupo de trabajo de la GPC sobre LES, 2015;
Trujillo-Martín MM, 2016)

Hidroxicloroquina (HCQ): puede retrasar la instauración del LES al disminuir el acúmulo

de autoanticuerpos y aumentan la supervivencia (disminuye los brotes, el daño orgánico
irreversible, las infecciones graves, el síndrome metabólico y tiene un efecto protector para
el desarrollo de enfermedad tromboembólica) (Ponticelli C, 2017). Se recomienda en todos
los pacientes de forma indefinida, salvo que exista contraindicación (incluso durante el
embarazo), y a una dosis máxima de 5 mg/kg/peso (Melles RB, 2014). Debe realizarse un
despistaje de toxicidad retiniana (remitir al oftalmólogo) al inicio del tratamiento, después
de 5 años y anualmente desde entonces, en ausencia de factores de riesgo preexistentes.

Glucocorticoides: la dosis y la vía de administración dependerá de la gravedad y el órgano

afecto. Se recomienda no superar dosis de 30 mg/día de prednisona (PRD) (dosis superiores
se asocian a daño orgánico irreversible y aumentan el riesgo de infecciones, sin embargo, la
dosis debe ser individualizada), reducir rápidamente la dosis hasta 5-7,5 mg/día como muy
tarde antes de los 6 meses en tratamientos crónicos y, lo más pronto posible, retirarlos. Los
pulsos de metilprednisolona intravenosa (125 mg, 250, 500 mg o en algunos casos 1.000 mg;
a dosis superiores se asocian a riesgo de infección grave) se recomiendan en brotes graves,
proporcionan un efecto terapéutico inmediato, permiten usar dosis más bajas de PRD
(conjuntamente con la asociación precoz de inmunosupresores), reducen la toxicidad y el
daño orgánico (Ruiz-Arruza I, 2014).

Calcio y vitamina D: se recomienda la profilaxis de osteoporosis en pacientes con

glucocorticoides crónicos y realizarse periódicamente los niveles de 25-OH vitamina D para
ajustar el tratamiento en pacientes con factores de riesgo de fractura osteoporótica (Grupo
de trabajo de la GPC sobre LES, 2015).

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Terapias inmunosupresoras: asociación en pacientes sin respuesta a HCQ o HCQ en

combinación con PRD, en aquellos que no se pueden reducir los corticoides por debajo de
5-7,5 mg, como terapia inicial en afectaciones graves órgano-específicas o como
ahorradores de corticoides. Se deben considerar: metotrexato , primer fármaco en
manifestaciones extrarrenales con actividad moderada, especialmente articular o cutánea
(reducen la actividad específica y global en 6-12 meses con un efecto ahorrador de PRD), a
dosis de 7,5-20 mg/semana; azatioprina , junto con PRD reduce los brotes en LES grave,
debe determinarse la actividad de la enzima tiopurina metil-transferasa antes de iniciar el
tratamiento (déficit enzimático relacionado con mayor riesgo de
toxicidad); micofenolato , ciclosporina A o leflunomida (dependiendo de la manifestación
órgano-específica). En LES grave con riesgo vital (unido a corticoides) o como terapia de
rescate en ausencia de respuesta a los inmunosupresores previos, se recomienda
la ciclofosfamida intravenosa como primer fármaco.

Biológicos:

Belimumab: en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento estándar

optimizado durante al menos 3 meses, definida como una actividad residual (ausencia
de remisión) que no permite una disminución gradual de los esteroides y/o tiene
recaídas frecuentes o con contraindicación de otros inmunodepresores, en afectaciones
no renales ni neurológicas y especialmente en manifestaciones musculoesqueléticas o
cutáneas (Ramos-Casals M, 2013).

Rituximab: en afectaciones órgano-específicas (renales, neurológicas o hematológicas)

refractarias al tratamiento estándar, intolerancia o contraindicación para el tratamiento
estándar (Garcia-Carrasco M, 2010).

Inmunoglobulinas: su uso está justificado en la trombopenia inmune grave con riesgo vital
por hemorragia activa, intervención quirúrgica o procedimiento de alto riesgo
hematológico, o personas con alta actividad y compromiso de órgano mayor en presencia o
sospecha de infección grave que contraindique los inmunosupresores (Arnal C, 2002).

Terapia órgano-específica: existen múltiples variaciones terapéuticas acorde a la afectación

en cada órgano.

Seguimiento y pronóstico
El LES es una enfermedad crónica que cursa por brotes (intermitente) y, por lo tanto, alterna
periodos de remisión con periodos de actividad. El uso universal de fármacos antimaláricos, la
prescripción racional de glucocorticoides (cambios en la forma de administración y las dosis)
y la prevención de eventos cardiovasculares con estrategias precoces, han mejorado la
expectativa de vida y el pronóstico de los pacientes con LES (Ugarte A, 2016). Sin embargo,
sigue siendo infrecuente la remisión completa (ausencia de actividad clínica sin tratamiento).
El principal predictor de mortalidad es el daño orgánico irreversible, especialmente a nivel
renal o neuropsiquiátrico. Otros factores que determinan el pronóstico son la actividad de la
enfermedad, las infecciones, la arterioesclerosis, el riesgo cardiovascular o los efectos adversos
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farmacológicos (Trujillo-Martín MM, 2016).

Se recomienda realizar una evaluación integral (entrevista clínica, examen físico, presión
arterial, análisis básico) para monitorizar la actividad y el daño orgánico, reconocer y tratar
precozmente los brotes (los predictores más potentes son un incremento de los anti-DNA o un
descenso del complemento -C3 o C4-), prevenir las comorbilidades y la posible toxicidad
terapéutica. En las personas con LES activo el seguimiento es variable ajustándose a la
gravedad, en los pacientes clínicamente quiescentes (criterios analíticos de actividad
mantenidos) se sugiere cada 3-4 meses en los primeros años y en los que han llegado a una
remisión clínico-serológica se sugiere cada 6-12 meses (Grupo de trabajo de la GPC sobre LES,
2015; Trujillo-Martín MM, 2016). En general, se sugiere un seguimiento analítico cada 3 meses
para monitorizar la toxicidad hematológica y hepática de los inmunosupresores.
Se recomienda el uso de escalas validadas (SLEDAI-2K y SELENA-SLEDAI son unos índices
numéricos breves y fáciles para no expertos, de elección; ECLAM, SLAM-R, SLICC/ACR DI,
LDIQ y BILD son otros válidos) para cuantificar el grado de actividad, daño acumulado y la
calidad de vida (Trujillo-Martín MM, 2016).

Vacunación y profilaxis
(Furer V, 2019; Peremiquel-Trillas P, 2018)

¿Qué debemos investigar? Los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas o que
reciben inmunosupresores debe tener un calendario vacunal actualizado y debe haberse
realizado un despistaje de enfermedad tuberculosa latente. Se recomienda solicitar:

Mantoux y/o IGRA.

Serologías para: virus C, virus B, virus A, VIH, lúes, virus varicela zóster, sarampión, rubéola
y paperas.

¿Qué vacunas se recomiendan? La vacunación en pacientes inmunodeprimidos

farmacológicos es segura, eficaz y necesaria para evitar infecciones. Se recomienda la
vacunación para neumococo y gripe. El resto debe evaluarse de forma individualizada.
¿Cuándo realizar la vacunación? Si es posible cuanto antes e idealmente antes de iniciar el
tratamiento inmunosupresor (garantizar la mejor respuesta inmunitaria con el menor riesgo)
o en los periodos de estabilidad de la enfermedad. Si no es posible, se valorará el riesgo
beneficio de la vacunación durante el tratamiento y se optará por las vacunas inactivadas en
fases estables, con realización de serologías y reevaluación posterior.

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