PERO-PERATORIO Y POST-OPERATORIO
Preoperatorio: comprende el examen integral y la preparación a que se somete
un paciente que va a sufrir una intervención quirúrgica.
Tipos:
a. Casos crónicos: puede prolongarse todo el tiempo prudencial para que
la intervención se haga en el momento mas favorable, y ofrece las
siguientes ventajas:
- El examen clínico se hace de forma integral
- El px es observado minuciosamente, permite detectar lesiones
concomitantes que serán posibles complicaciones
b. Intervenciones de urgencia: el tipo de afecciones, muchas veces se
pasan por alto ciertos detalles que en ocasiones influyen
desfavorablemente en la evolución del post-operatorio.
Las bases de la valoración preoperatoria son:
- La historia clínica
- Las pruebas complementarias
- La valoración del riesgo anestésico-quirúrgico
- Las medidas de preparación preoperatoria
- El establecimiento de una relación de confianza con el paciente, con
el fin de disminuir la ansiedad y mejorar el cumplimiento de las
indicaciones que se le den durante el periodo perioperatorio.
La finalidad de este es disminuir la morbilidad pre y postoperatoria y
aumentar el bienestar físico y psicológico del paciente.
Objetivos:
- Detectar las alteraciones patológicas preexistentes que puedan
suponer un riesgo para el paciente quirúrgico.
- Mejorar al máximo, mediante tratamiento oportuno,el estado físico
del paciente.
- Ajustar el tratamiento farmacológico habitual para cada paciente
- Hacer que el paciente comprenda los procedimientos a los que será
sometido
- Prescribir la premeditación anestésica indicada.
Historia clínica:
Edad:
- la edad del paciente no representa una limitación para la intervención
- La frecuencia de intervenciones quirúrgicas aumenta con la edad
Intervenciones previas:
- Tolerancia al procedimiento
- Sangrado patológico o coagulopatias
- Antecedentes de problemas de la vía aérea
- Evolución postoperatoria
- Desarrollo de infecciones locales y sistémicas
Tipo de intervención planificada:
- Existe mayor riesgo en operaciones de emergencia, que en cirugías de
electiva.
- Sitio de la anatomía objeto de la operación, es determinante de la
morbilidad operatoria.
Estados de comorbilidad:
- Existen en el mismo enfermo condiciones patológicas capaces de
alterar el curso y pronostico de la misma.
- 60% de los pacientes quirúrgicos presentan enfermedades sistémicas
- Las enfermedades mas frecuentes son: cardiovasculares, respiratorias y
de origen metabólico
Estado nutricional:
- Déficit nutricional: existe mayor incidencia de morbilidad postoperatoria
- Para evaluar el estado nutricional: proteínas sericas, albumina,
globulina, niveles de colesterol sérico
Examen físico:
- Comprobar las constantes vitales
- Estado mental basal
- La altura
- El peso
- Una dificultad de intubación
- Acceso venoso
- Factores generales y locales que favorezcan las complicaciones
tromboembolicas
- Detección de anomalías anatómicas que dificulten la terapia analgésica
concreta
Exámenes complementarios: (en nuestro hospital se piden lo siguiente de
rutina)
Examen de laboratorio:
- Hematología completa
- VIH-VDRL
- TP-TPT
- Tipiaje
- Glicemia, urea, creatinina
- Uroanálisis
Valoración cardiovascular: EKG
Valoración respiratoria: RX de tórax
Las pruebas complementarias deben solicitarse de acuerdo a la anamnesis y
exploración física. Su validez varía según el estado clínico del paciente: en
pacientes asintomáticos, será de seis a doce meses; en sintomáticos de tres a
seis meses.
Riesgo quirúrgico:
- Probabilidad de presentar resultados adversos o la muerte como
consecuencia de la exposición a cirugía o anestesia
- Identificar preoperatoriamente a los pacientes de mayor riesgo
- Posibilidad de obtener beneficios de la cirugía, bien sea de urgencia o
de electiva. Es crucial para decidir cuando un riesgo es aceptable o no.
Riesgo anestésico-quirúrgico: la posibilidad que se produzca complicaciones
graves, especialmente la muerte, durante el transoperatorio. Esta relacionado
con:
- Tipo de intervención
- La indicación de la intervención
- Duración de la intervención
- La urgencia de la intervención
- La edad avanzada
Índice multifactorial de riesgo cardiovascular (IMFRC) de Goldman y Caldera
Porcentaje aproximado de complicaciones graves y muerte según la aplicación
del IMFRC
Factores no cardiacos que aumentan el riesgo:
- Senectud
- Obesidad
- DM
- Enfermedad respiratoria
- Enfermedad renal
- Alcoholismo y toxicomanías
- Insuficiencia suprarrenal por uso de corticoides.
Preparación general:
Ayuno: los pacientes sin factores de riesgo de aspiración deben guardar
abstinencia de alimentos sólidos el día de la intervención, pudiendo tomar
liquido (sin gas) sin limitación hasta dos horas antes de la inducción, y tomando
la premedicación oral una hora antes con un pequeño sorbo de agua (hasta
150 ml de agua). Los pacientes con elevado riesgo de aspiración (clase ASA
alta, urgencia, íleo intestinal, aumento de la presión intraabdominal, trastornos
de la conciencia, estomago lleno, embarazo) deben guardar abstinencia
durante seis horas antes tanto de alimentos sólidos como de líquidos, utilizando
según los casos profilaxis farmacológica.
Aseo general:
- baño pre-quirúrgico: debe bañarse previamente a su ingreso a quirófano
- Baño corporal total con agua y jabón
- Los pacientes que serán sometidos a cirugía limpia mayor o colocación
de prótesis o pacientes que permanecieron internados por un periodo
igual o mayor a 48 horas deberán recibir un baño corporal total con
jabón antiséptico dos días previos a la cirugía y al menos tres horas
antes de la misma
- Se lavara especialmente la zona de los pliegues.
Rasurado de la región:
- el vello no debe ser removido, excepto aquellas situaciones en que
fuese tan grueso que pudiera interferir con el procedimiento quirúrgico
- En caso de que se indique rasurado, se utilizara una maquina de hoja
simple dentro de las dos horas previas a la incisión quirúrgica
- Utilizar rasurado húmedo
- Alternativas: cortar el pelo al ras, evitando lastimar la pìel.
Preparación del colon:
- enema: no es necesario aplicar enema evacuante pre-quirúrgico.
Antibioticoterapia profiláctica:
Fármacos que deben suspenderse:
Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 1:
- Debido a su efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaría
- (COX-1): a) de semivida corta (2-5 horas): ibuprofeno, pueden producir
complicaciones hemorrágicas.
- La indometacina b) de semivida larga (12-17 horas): función renal y
potenciar la nefrotoxicidad de otros fármacos.
- naproxeno. Los de semivida corta se suspenden 1 día antes de la
cirugía
- los de semivida larga 2-3 días antes de la misma.
- Ciclofosfamida: para evitar complicaciones renales o disfunciones de la
vejiga tras la intervención quirúrgica ya que se excreta via renal.
- Azatioprina: se ha relacionado con dificultad de cicatrización de las
heridas.
- Diuréticos: se recomienda suspenderlos 24 horas antes de la
intervención, para prevenir la hipocalemia
- Hipolipemiantes: los fibratos y las estatinas pueden producir
rabdomiolisis y miopatía, especialmente en combinación, por ello es
aconsejable su discontinuación el día antes de la cirugía
- Antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) :
Se suspenden 7-9 días antes de la cirugía para evitar complicaciones
hemorrágicas.
- Anticonceptivos hormonales sistémicos (estrógenos, progestágenos) :
Se recomienda discontinuar el tratamiento de 4 a 6 semanas antes de la
cirugía, para reducir el riesgo de trombo embolismo venoso,
sustituyéndolos por otras medidas anticonceptivas.
Preparación física:
Ayuno de seis horas
Colocación de sonda vesical
Control de PVC
Control de TAM
Postoperatorio: es el periodo comprendido desde que el cirujano termina la
intervención hasta que el paciente se recupera totalmente. Abarca
habitualmente un lapso de 30 días posterior a la intervención.
Clasificación:
Inmediato: signos vitales, PVC, cuidados respiratorios, posición adecuada
(posición de Fowler, posición de Sims, posición de choque), función renal.
Mediato: manejo de drenajes, fiebre postoperatoria, manejo de líquidos y
electrolitos, sonda nasogástrica, cuidado de la herida, dolor postoperatorio.
Tardío: rehabilitación, control periódico, dieta.
Factores que favorecen los trastornos postoperatorios:
a. Factores preoperatorios:
1. Alteraciones de la nutrición y del metabolismo:
- Desnutrición en general
- Agotamiento del glucógeno hepático
- Avitaminosis
- Deshidratación y alteraciones del equilibrio electrolítico
- Enfermedades del metabolismo
2. alteraciones del sistema nervioso
3. afecciones morbosas asociadas:
- infecciones locales o generales
- insuficiencia circulatoria
- insuficiencia renal
- insuficiencia hepática
- insuficiencia endocrina
- afecciones hemáticas
- traumatismos preoperatorios: hemorragias, shock
b. factores operatorios:
- anestesia
- hemorragia
- shock
- contusión tisular
- reflejos neurogénicos
- maniobras bruscas en el órgano a operar o su vecindad
c. factores postoperatorio:
- nutrición
- dolor
- infección
- estado general del enfermo
Cuidados postoperatorio:
- colocación de apósitos
- Traslado a la sala de recuperación
- Estabilización de la presión arterial y la respiración.
Complicaciones postoperatorias:
Primer día: dolor, nauseas y vómitos, desequilibrio electrolítico,
hemorragia postoperatoria, shock, insuficiencia cardiaca aguda, embolia
grasa o gaseosa, retención urinaria.
Segundo y tercer día: íleo paralitico, dilatación aguda del estomago,
infeccion peritoneal, complicaciones pulmonares, oliguria y anuria,
fiebre, trombosis venosa, hipo
Cuarto día: infecciones de la herida, evisceraciones
Quinto día: síndrome oclusivo intestinal
Sexto día: embolias pulmonares.
Complicaciones tardías: adherencias, oclusivo intestinal, eventraciones
Complicaciones en cualquier momento del postoperatorio: trastornos
psíquicos, parotiditis
Insuficiencia cardiaca aguda:
1. Deficiente aporte de oxigeno
2. Disminución de la irrigación coronaria
3. Disminución de la oferta de oxigeno
4. Aumento del trabajo cardiaco
5. Aumento de necesidades de oxigeno
6. Hipervolemia
Medidas: oxigenoterapia, restricción y balance de líquidos, terapia diurética.
Retención urinaria:
1. Anestesia general prolongada: permite una hiperdistension vesical
2. Factores psíquicos individuales: la imposibilidad de orinar en la cama o
en presencia de otras personas.
3. Lesiones nerviosas: estímulos dolorosos locales consecutivos a la
intervención quirúrgica.
Medidas: medidas psicológicas, calor local en hipogastrio,sentarse o ponerse
de pie, antiespasmódicos suaves.
Insuficiencia renal postoperatoria:
1. Oligurias renales
2. Anurias renales
3. Necrosis tubular aguda
4. Isquemia renal
5. Nefropatías agudas
Íleo paralitico:
1. Factor mecánico: manipulación de los órganos
2. Enfriamiento: lo produce la exposición de las asas
3. Irritación nerviosa: por tracción del peritoneo parietal y visceral.
4. Vasculares: espasmos de los vasos abdominales
Complicaciones de la herida:
1. Hemorragias
2. Hematomas
3. Isquemia
4. Necrosis
5. Infección
6. Evisceración
