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CASO CLÍNICO: CÓLERA

Definición
El cólera es una infección intestinal aguda causada por la ingestión de Vibrio
cholerae, una bacteria presente en aguas y alimentos contaminados por
heces. El cólera está relacionado principalmente con un acceso insuficiente
al agua salubre y a un saneamiento adecuado, y su impacto puede ser aún
mayor en zonas donde las infraestructuras medioambientales básicas se
encuentran dañadas o han sido destruidas. El cólera es una enfermedad
diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua
contaminados con el bacilo Vibrio cholerae, sigue siendo una amenaza
mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de
desarrollo social. Los investigadores calculan que cada año hay en el
mundo aproximadamente entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre
21 000 y 143 000 defunciones por esta causa.

Síntomas

El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que puede causar

una grave diarrea acuosa aguda. La aparición de los síntomas tras la
ingestión de alimentos o agua contaminados puede tardar entre 12 horas y
5 días. El cólera afecta a niños y adultos y puede ser letal en cuestión de
horas si no se trata. La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no
presentan síntomas; sin embargo, la bacteria está presente en sus heces
durante los 1 a 10 días siguientes a la infección y vuelve al medio ambiente,
con el consiguiente riesgo de infección de otras personas.

Los síntomas de la infección por cólera pueden ser los siguientes:

• Diarrea. La diarrea relacionada con el cólera aparece de

repente y puede provocar rápidamente una pérdida de líquidos
peligrosa —hasta un cuarto de galón (aproximadamente 1 litro)
por hora—. La diarrea producida por el cólera a menudo tiene
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un aspecto pálido y lechoso que se asemeja al agua en la que

se ha enjuagado arroz.

• Náuseas y vómitos. Los vómitos ocurren especialmente en las

primeras etapas del cólera y pueden durar horas.

• Deshidratación. La deshidratación puede manifestarse a las

pocas horas de la aparición de los síntomas del cólera y puede
ser de leve a grave. Una pérdida del 10 % o más del peso corporal
indica una deshidratación grave.

Los signos y síntomas de deshidratación por cólera consisten en

irritabilidad, fatiga, ojos hundidos, sequedad bucal, sed extrema,
piel seca y arrugada que tarda en recuperar su forma cuando se
la pellizca, producción escasa de orina o ausencia de esta,
presión arterial baja y latidos del corazón irregulares.

Prevención y control

La clave para controlar el cólera y reducir el número de muertes consiste en

adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el
saneamiento y la higiene, la movilización social, el tratamiento. La higiene
del agua y alimentos es de vital importancia, recomendándose hervir el
agua de consumo, así como el agua de higienización de los utensilios y útiles
de cocina. También se recomienda utilizar desinfectantes (hipoclorito de
sodio). Lavado amplio de las manos con agua y jabón frecuente, y siempre
antes de manipular e ingerir alimentos. Aplicación de agua clorada.

Cólera en el país

Actualmente en la región Centroamericana no se han reportado casos

sospechosos o confirmados de cólera. En El Salvador durante el año 2000 se
registraron un total de 332,488 atenciones médicas por diarrea y se presentó
el último brote de cólera, reportándose 631 casos, dos de ellos extranjeros.
El grupo de mayor vulnerabilidad ocurrió entre los 20 a 59 años con 329 casos
a predominio del sexo masculino (52%) y con una letalidad de 0.32% (2
personas). Los departamentos con mayor tasa de incidencia de casos
correspondieron a La Libertad (23.2), La Paz (19.8) y Cuscatlán (19.8). El 44.3%
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de municipios del país reportaron casos de la enfermedad. Por laboratorio

se procesaron un total de 12.137 hisopados rectales para investigación de
cólera, de los cuales 631 (0.05%) resultaron positivos a Vibrio Cholerae 01
Ogawa. La enfermedad se presenta en personas de cualquier edad, y se
caracteriza por diarrea abundante y vómito, que pueden ocasionar choque
hipovolémico y causar la muerte. El 80% de las personas presentan síntomas
de leves a moderados y un 20% padece deshidratación grave. Si no se da
tratamiento, esta puede ocasionar la muerte. Afecta a niños y adultos y
puede ser mortal en cuestión de horas.

Desequilibrio de electrolitos

Un desequilibrio de electrolitos puede provocar signos y síntomas graves,

como los siguientes:

• Calambres musculares. Se producen por la pérdida rápida de

sales, como el sodio, el cloruro y el potasio.

• Choque. Esta es una de las complicaciones más graves de la

deshidratación. Se produce cuando un volumen sanguíneo bajo
genera una caída de la presión arterial y una caída en la
cantidad de oxígeno en el cuerpo. Si no se trata, el choque
hipovolémico grave puede provocar la muerte en cuestión de
minutos.

Complicaciones

El cólera puede ser rápidamente mortal. En los casos más graves, la pérdida
rápida de grandes cantidades de líquidos y electrolitos puede provocar la
muerte en cuestión de horas. En situaciones menos extremas, las personas
que no reciben tratamiento pueden morir de deshidratación y shock horas
o días después de que aparezcan los síntomas del cólera.

Aunque el shock y la deshidratación grave son las peores complicaciones

del cólera, pueden ocurrir otros problemas, como:

• Nivel bajo de glucosa sanguínea (hipoglucemia). Los niveles

peligrosamente bajos de glucosa sanguínea (la principal fuente
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de energía del cuerpo) pueden ocurrir cuando las personas están

demasiado enfermas para comer. Los niños están en mayor
riesgo de esta complicación, que puede causar convulsiones,
pérdida del conocimiento e incluso la muerte.

• Niveles bajos de potasio. Las personas con cólera pierden

grandes cantidades de minerales, entre ellos potasio, en sus
heces. Los niveles muy bajos de potasio interfieren en la actividad
del corazón y de los nervios, y son potencialmente mortales.

• Insuficiencia renal. Cuando los riñones pierden su capacidad de

filtración, los líquidos en exceso, algunos electrolitos y los
desechos se acumulan en el cuerpo; una afección
potencialmente mortal. En las personas con cólera, la
insuficiencia renal a menudo acompaña al shock.

Características del agente

El Vibrio cholerae, es un bacilo Gram negativo, curvo, perteneciente a la

familia Vibrionaceae, móvil, flagelado, no forma esporas, mide de 2 a 5
micras de largo, sobrevive a temperaturas entre 22 º C y 40 º C y crece bien
en medios alcalinos. Para el Vibrio cholerae O1 se han descrito 2 biotipos, El
Clásico y El Tor, cada biotipo tiene tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima..
La infección se adquiere por la ingestión de alimentos o agua contaminada
con el Vibrio, la dosis infectante es variable y depende del vehículo,
requiriendo una menor dosis cuando el vehículo son corresponde a
alimentos contaminados. El período de incubación es variable, depende de
la dosis infectante fluctuando entre dos horas y cinco días.

Tratamiento de los casos

El objetivo del tratamiento es restablecer los fluidos y electrolitos a través de

la hidratación.

a. Hidratación: Existen diversos protocolos de rehidratación, pero lo básico

es reconocer el grado de deshidratación para seleccionar adecuadamente
la vía de administración de fluidos. Para el 80% de los casos, la administración
de solución de hidratación oral es eficaz y suficiente con soluciones que
contengan glucosa y electrolitos. La hidratación vía endovenosa (EV) se
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reserva para los casos graves con deshidratación severa y en aquellos que
no toleran la hidratación por vía oral. La fase inicial de rehidratación se debe
realizar en 2 a 4 horas para continuar con una hidratación de mantención.
Entre las soluciones recomendadas para la hidratación EV está el Ringer
lactato por la reposición de bicarbonato, la solución salina normal no está
recomendada.

b. Tratamiento antimicrobiano: Los antimicrobianos tienen un rol secundario

en el tratamiento del cólera, ayudan a reducir el volumen de las
deposiciones, acortan el período de síntomas y excreción bacteriana.

Tratamiento de elección:

• Adultos: Doxiciclina 300 mg. oral por una vez.

• Niños menores de 8 años: Azitromicina 10 mg/Kg. por vía oral por 3
días. Niños mayores de 8 años: Doxiciclina 4 mg/ kg (máx 300 mg) por
vía oral por 1 vez.
• Embarazadas: Azitromicina 500 mg. por vía oral por 3 días Tratamiento
alternativo.
• Adultos: Ciprofloxacino 1 gr. por vía oral por una vez Azitromicina 500
mg. por vía oral por 3 días.
• Niños: Ciprofloxacino en dosis única de 20mg/Kg de peso.
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Glosario
1. choque hipovolémico: Un shock hipovolémico es una afección
de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre o de otro líquido
hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al
cuerpo.

2. Cianosis: La cianosis es la coloración azulada de la piel debida a una

oxigenación insuficiente de la sangre. La cianosis se produce cuando
por los vasos cutáneos circula sangre desprovista de oxígeno
(también denominada desoxigenada), más azulada que roja.

3. Turgencia de la piel: Es la elasticidad de la piel. Es la capacidad

para cambiar de forma y retornar a la normalidad.

4. Pirógenos: Un pirógeno es cualquier agente productor de fiebre, es

decir, sustancias que actuando sobre los centros termorreguladores
del hipotálamo producen un aumento de temperatura (fiebre).

5. Doxiciclina: Se utiliza para tratar ciertas infecciones ocasionadas por

bacterias, incluyendo neumonía y otras infecciones del tracto
respiratorio; y determinadas infecciones de la piel o de los ojos;
infecciones del sistema linfático, del aparato digestivo, del aparato
reproductor, y del sistema urinario.
6. Azitromicina: se usa para tratar ciertas infecciones bacterianas,
como la bronquitis, neumonía, enfermedades de transmisión sexual
(ETS) e infecciones de los oídos, pulmones, senos nasales, piel,
garganta y órganos reproductivos.