Clasificación y manejo de casos

MEDICINA INTERNA
 Una sola enfermedad

Sistémica y Graves y no
dinámica graves

Febril
Critica
PI: 4-10 días
Recuperación
Curso clínico
DIAS DE ENFERMEDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9

40
TEMPERATURA

Reabsorción de
Choque
EVENTOS CLINICOS Deshidratación Hem orragias líquidos
POTENCIALES
Daño de órgano (s)

CAMBIOS DE Plaquetas
LABORATORIO Hematocrito
IgM/IgG
SEROLOGIA Y Viremia
VIROLOGIA

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperación

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue curso clínico
0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7
40º
_ DEFERVESCEN
CIA
C_
38- _
DG 2%
37ºC DCSA 8%

DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA
(90%)

EBPS
4
Clasificación del dengue. OMS/OPS, 2009

Dengue
Dengue grave
Sin Con
 DSSA DCSA DG
Es todo caso de DSSA o DCSA que
Persona que vive o ha viajado en Todo caso sospechoso de dengue
presenta una o mas de las siguientes
los últimos 14 días a áreas con sin signos de alarma que
Manifestaciones:
transmisión de dengue y presenta presenta cerca de y más
- Choque debido a la extravasación
Fiebre aguda usualmente de 2 a 7 frecuentemente a la caída de la
de plasma evidenciada por:
días de evolución y 2 o más de las fiebre o en las horas siguientes
pulso débil o indetectable,
siguientes manifestaciones uno o más de los siguientes
llenado capilar > 3segundos
• Nauseas / vómitos signos o síntomas:
Presión de pulso ≤ 20 mmHg
• Exantema • Dolor abdominal intenso o a la
Hipotensión en la fase tardía
• Cefalea / dolor retroocular palpación del abdomen
Acumulación de líquidos con
• Mialgias / artralgias • Vómitos persistentes
insuficiencia respiratoria
• Petequias o test del torniquete • Acumulación de líquidos
(ascitis, derrame pleural, -Sangrado grave
(+) derrame pericárdico)
Según la evaluación de medico tratante
• Leucopenia • Sangrado de mucosas
(hematemesis, enterorragia, metrorragia
También se considera caso, todo • Letargo / irritabilidad
voluminosa, sangrado del SNC)
niño proveniente o residente en • Hipotensión postural (lipotimia)
-Compromiso grave de órganos
área con transmisión de dengue, • Hepatomegalia > 2cm
( Daño hepático AST o ALT > 1000,
con cuadro febril agudo, • Aumento progresivo del
hematocrito SNC (alteraciones de la conciencia
usualmente de 2 a 7 días y sin
Daño al corazón (miocarditis)
signos de localización
Otros órganos

Requieren observación estricta e intervención médica inmediata

Evaluación de la fase y gravedad

¿Es dengue?

¿Qué fase? (Febril/crítica/recuperación)

¿Hay signos de alarma?

¿Cual es el estado de la hemodinamia?

¿Presenta choque?

¿Tiene co-morbilidad?
Decisiones de manejo

Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:

1. Ser enviado al hogar: GRUPO A

2. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel

de atención: GRUPO A1

3. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel

de atención u hospitales de segundo nivel de atención: Grupo B

4. Requerir tratamiento de urgencia: GRUPO C

*Notificación de la enfermedad
Grupo A
Pueden ser enviados al hogar

Los que beben apropiadamente

Los que orinan normalmente por lo menos una
vez c/6 horas
Los que no presentan ningún signo de alarma
(especialmente el día de la defervescencia)
Los que tienen HTC estable
Los que no tienen condiciones asociadas
*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y
aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica
Grupo A1. Dengue con condición asociada
Deben ser observados y tratados en el primer nivel de atención
y evaluados todos los días en las salas de dengue, ubicadas en el primer
nivel de atención mientras dura la fiebre y hasta 72 horas después de
finalizada esta

Condiciones Asociadas
Embarazo, lactante, anciano, diabético, obeso, anemia de
células falciforme, cardiópata, entre otros

Riesgo social
vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin
medio de transporte
 Grupo B “Dengue con signos de alarma””
Deben ser observados y tratados en el primer nivel
de atención “salas de dengue” preferentemente en
hospitales del segundo nivel de atención

HTC

0 - 1- 2 – 3 – 4 – 5 – 6 -
7
Grupo C
Requieren tratamiento de urgencia, durante el traslado y
referencia de emergencia al hospirtales de tercer nivel de atención
Dengue grave
1. Choque por fuga importante de plasma
2. Distréss respiratorio por acumulación de líquidos
3. Sangrado critico
4. Daño importante de órgano(s)
a. AST, ALT más de 10 veces el valor normal
b. Alteración de la conciencia
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de
ventrículo izquierdo
¿Que hacer?

Manejo por pasos

Grupo A
Pueden ser enviados al hogar
Deben ser evaluados cada 48 horas, si no
presentan signos de alarma y se les debe tomar
e interpretar un hemograma en cada visita,
hasta 48h después de la caída de la fiebre
¿Que debe evaluarse?
– Evolución de la enfermedad
• Defervescencia (caída de la fiebre)
• Aumento del HTC en muestras consecutivas
• Aparición de signos de alarma
• Inicio de sangrados
• Signos de choque
 Grupo A
Pueden ser enviados al hogar
¿Cómo se debe tratar?
– Reposo absoluto en cama (uso de mosquiteros)
– Ingerir líquidos abundantes por la vía oral
• Adultos promedio: 6 vasos de 250 ml o más al día
• Niños: según H & S
(Leche, jugos de frutas naturales, agua de coco de
preparación reciente, suero oral, sopas…)
– Acetaminofén / paracetamol
– Compresas con agua tibia en la cabeza
– Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
 Grupo A
Pueden ser enviados al hogar

¿Qué debe evitarse?

– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico,
diclofenac, naproxeno
– Si el paciente esta tomando uno de estos
medicamentos ,debe consultar con su médico la
conveniencia de continuar el tratamiento
– Los antibióticos
 Grupo A
Pueden ser enviados al hogar

¿Qué debe evitarse?

– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenac,
naproxeno
– Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe
consultar con su médico la conveniencia de continuar el
tratamiento
– Los antibióticos
Grupo A
¿Cuando consultar inmediatamente?
– Dolor del abdomen
– Vómitos
– Si se presenta sangrado
– Si hay edema clínico (hinchazón)
– Si hay aumento del perímetro abdominal
– Si se presentan mareos, confusión mental, convulsiones.
– Manos o pies fríos
– Dificultad para respirar
Grupo A1
Deben ser observados y tratados en
el primer nivel de atención (sala de
dengue) (1)
Grupo A1
Deben ser observados y tratados en el
primer nivel de atención “Salas de dengue” (2)

Estimular la ingesta de líquidos por vía oral, calculados según la

formula de Holliday & Seagar

Si no tolera la vía oral, iniciar Ringer lactato o SF 0.9% con o sin

dextrosa al 2% a razón de 2 -4 mi/kg/h.
Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de
recibir líquidos IV.
Que debe vigilar el personal de salud:
- Patrón de temperatura
- Balance hídrico estricto
- Diuresis (volumen y frecuencia)
- Signos de alarma
- Hematocrito que progresa en muestras consecutivas
Grupo A1
Deben ser observados y tratados en el primer
nivel de atención (sala de dengue) (3)
Criterios de referencia al hospital
Hospitales de segundo nivel
Presencia de uno mas de los signos de alarma, que no
respondan a la terapia de hidratación
No bebe durante un periodo de 6h de observación
No orina en un periodo de 6h con hidratación adecuada
Choque compensado que no responde a la terapia
convencional (tres cargas de cristaloides)
Hospitales de tercer nivel
* Presencia de choque refractario (Estabilizarlo y tratarlo
durante el traslado)
* Embarazo complicado
* Condición asociada inestable
Grupo B. Dengue con signos de alarma
Deben tratarse en las salas de dengue del primer nivel de atención,
preferentemente en hospital de segundo nivel (1)
Grupo C “Dengue grave”
 Tratamiento del choque por dengue y DCSA

.
Teléfono para manejo del dengue

20 10 57 35 24

Cristaloide / Coloide / Sangre

Criterios de alta
• Ausencia de fiebre por 48 h
• Mejoría clínica manifiesta (bienestar
general, apetito, hemodinamia ,
diuresis, no distres respiratorio)
• Normalización o mejoría de los
exámenes de laboratorio:
– tendencia al aumento de
plaquetas (usualmente
precedido por el aumento de
leucocitos)
– Hematocrito estable

pleitessan@[Link]
DENGUE Y EMBARAZO.
 DENGUE, EMBARAZO NORMAL Y SINDROME DE HELLP
DENGUE EMBARAO DENGUE Y HELLP
NORMAL DENGUE GRAVE
FIEBRE RESPUESTA FEBRIL
+ -
SANGRADO + CID en enfermedad grave
La hemorragias puede ser
Leve a grave
a causa obstétrica

DOLOR ABDOMINAL ± ± ±
POLICEROSITIS - -
+
Por fuga de plasma

LEUCOCITOSIS Elevados Leucopenia No hay cambios

específicos

TROMBOCITOPENIA + + +
HEMATÓCRITO Disminuido por Aumentado por fuga de Normal o disminuido
hemodilución plasma

HEMÓLISIS - - +
ENZIMAS HEPÁTICAS Leve aumento Leve a muy aumentadas Leve a moderadamente
aumentadas.
MANEJO DEL DENGUE DURANTE EL
EMBARAZO.
• Ingreso temprano para vigilancia.
• Manejo médico y obstétrico conservador.
RECONOCIMEINTO DEL DENGUE Y FUGA DE
PLASMA DURANTE EL EMBARAZO

• La hiperemésis gravídica durante el primer

trimestre del embarazo puede distraer la
identificación de los signos de alarma del
Dengue Grave.
SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

• La presión arterial baja y la taquicardia de un

embarazo normal puede ser confundido con un
choque con hipotensión.
• El hematocrito basal bajo después del segundo
trimestre del embarazo debe ser explicado.
• Establecer el hematocrito basal durante los
primeros 3 días de fiebre, es esencial para el
reconocimiento temprano de la fuga de plasma.
SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

• Los signos clínicos de fuga de plasma con

derrame pleural y ascitis, pueden ser difíciles de
detectar por la presencia del útero grávido.
RETOS DURANTE LA VIGILANCIA Y EL
TRATAMIENTO

• La evaluación frecuente y la terapia inmediata

de reemplazo apropiada durante los períodos
pre, durante y post parto son fundamentales

• Errores para reconocer la fuga de plasma o

choque temprano llevará a choque
prolongado y eventualmente a sangrado
grave y daño multiorgánico
 Retos durante la vigilancia y tratamiento

• No hay diferencia en términos de la terapia con

líquidos al comparado con el estado de no embarazo.
• Sin embargo, es importante hacer notar que el
crecimiento del útero grávido puede resultar en poca
tolerancia a la acumulación de líquidos en la cavidad
peritoneal y pleural debido a la fuga de plasma. Por lo
tanto, el reemplazo excesivo de líquidos debe ser
evitado
Retos durante la vigilancia y tratamiento

• La FC basal aumentada y la TA basal baja son

cambios fisiológicos normales en el
embarazo tardío.
• Alcanzar una FC y TA “normales” pueden
resultar en sobrecarga de líquidos y dificultad
respiratoria.
Retos durante la vigilancia y tratamiento

• La presencia de:
✓ Heridas o trauma durante la fase crítica
✓ Marcada trombocitopenia
✓ Coagulopatía y vasculopatía es un riesgo potencial de
hemorragia grave.
• Si una hemorragia grave ocurre, el reemplazo con
transfusión de sangre fresca reconstituida debe ser
rápida.
Retos durante la vigilancia y tratamiento

• Transfusión profiláctica de plaquetas no está

recomendada a menos que el conjunto de
expertos lo indique.
PARTO

• El parto debe realizarse en un hospital en donde los

componentes sanguíneos y un equipo de obstetras y
neonatólogos entrenados en dengue estén
disponibles.
(HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER)

• Agentes tocolíticosy medidas para posponer el trabajo

de parto hasta un tiempo conveniente debe ser
considerado durante la fase crítica de la enfermedad
del dengue. (Sin embargo, aún falta evidencia para tal
práctica).
Parto inevitable durante la fase crítica

• Si el parto es inevitable, el sangrado debe ser

anticipado y vigilado.
• Realizar prueba cruzada.
• Sangre y sus productos deben reservarse
para la preparación del parto.
Parto inevitable durante la fase Crítica.

• Traumas y lesiones deben ser evitados al

mínimo posible.

• Es esencial revisar la salida completa de la

placenta después del nacimiento.
Parto inevitable en la fase crítica.

• La transfusión de sangre fresca completa

debe ser administrada tan pronto como sea
posible si un sangrado significativo ocurre.
• Si la pérdida sanguínea puede ser
cuantificada, debe ser reemplazada
inmediatamente. No esperar a que el
hematocrito disminuya a niveles bajos.
Parto inevitable durante la fase crítica

Transfusión de concentrado de plaquetas debe

iniciarse antes pero no tan distantemente del
nacimiento de preferencia inmediatamente
antes o durante el parto, ya que el número de
plaquetas no aumenta con las transfusiones de
plaquetas durante transcurre la fase crítica.
POST PARTO

• Infusión de ergotamina/oxitocina debe ser

iniciada para contraer el útero después del parto

• Las madres de los RN que tienen dengue cerca

del término/parto deben ser vigiladas en el
hospital después del parto en vista del riesgo de
enfermedad grave y por la transmisión vertical al
RN.
• Cerca del término/parto, la enfermedad neonatal o
fetal grave y muerte pueden ocurrir debido a que
los anticuerpos protectores no se han formado.
POST PARTO

• Los clínicos deben estar advertidos que la

presentación de la enfermedad materna o
neonatal puede ser atípica y esto retrasar el
diagnóstico de dengue grave
• La infección congénita por dengue puede ser
sospechada clínicamente y confirmada por
laboratorio
MANEJO DEL DENGUE GRAVE
Principales alteraciones del dengue grave

• Extravasación de líquidos
• Deterioro hepático
• Alteraciones hematológicas
• Afectación del SNC
• Daño miocárdico
• Daño a linfocitos y órganos linfoides
• Lesión renal
HEMOCONCENTRACIÓN.

•Aumento progresivo del HTC

•Hipoalbuminemia
•Grandes derrames
•Ascitis
Choque por dengue

• No progresivo (compensado)
• Progresivo
• Irreversible
 Tratamiento del choque por dengue y DCSA

.
Teléfono para manejo del dengue

CHOQUE DESTETE

20 10 57 35 24
1 a 3 veces.

Cristaloide / Coloide / Sangre

DENGUE Y HEMODERIVADOS

Trombocitopenia
-No profilaxis

Trombocitopenia profunda (<10,000

mm3)
-Reposo estricto, protección contra trauma

Considerar la transfusión de plaquetas

•En caso de sangrado activo persistente
•En caso de cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado(≥
50,000 mm3)
DENGUE Y HEMODERIVADOS

Hemorragia grave
Se debe sospechan cuando hay una
caída brusca del HTC, acompañada
de inestabilidad hemodinámica
DENGUE Y HEMODERIVADOS

No espere a que el HTC caiga a niveles

peligrosos antes de decidir sobre las
transfusiones de sangre
–Tenga en cuenta que la recomendación de las
Guías de la campaña para la supervivencia a la
sepsis, de considerar un HTC menor de 30% como
indicación inmediata de transfusión sanguínea, no
es aplicable en los casos graves de dengue.
DENGUE Y HEMODERIVADOS

Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg.

Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad

apropiada y evaluar la respuesta clínica
–Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del estado
hemodinámico y el equilibrio acido-base
–Considere repetir las transfusiones si:
•Continua la perdida activa de sangre
•No hay aumento apropiado de HTC
DENGUE Y HEMODERIVADOS

Es necesario evaluar la función de la

coagulación del paciente (TP, TPTa y
fibrinógeno)
–Si el fibrinógeno es < 100 mg/dL, se debe priorizar la
transfusión de crio precipitados (0.15U/kg o 1 u/10 kg).
–Si el fibrinógeno es >100 mg/dL y el TP, TPTa es >1,5 veces
el valor normal del control, se debe considerar la transfusión
de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.
Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado
en los sangrados graves
 PAUTAS RECOMENDADAS PARA LA INFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES.
HEMOCOMPONENTE DURACIÓN DE LA VELOCIDAD DE LA
TRANSFUSIÓN INFUSIÓN(ADULTO)

1 unidad de PG > de 2 hrs y < de 4 hrs 30 a 60 gts/min.

1 unidad de PFC 20 a 30 min. 125 a 175 gts/min.

1 unidad de CP 10 a 20 min. 125 a 225 gts/min.

1 unidad de > de 2 hrs y < de 4 hrs 125 a 175 gts/min.

Crioprecipitado
TRATAMIENTO DEL CHOQUE POR DENGUE
QUE NO RESPONDE A LÍQUIDOS

Soporte inotrópico
–Disfunción miocárdica
–Secundaria a isquemia coronaria
prolongada
TRATAMIENTO DEL CHOQUE POR DENGUE
QUE NO RESPONDE A LÍQUIDOS

Intervención de soporte
•Choque que no responda a líquidos
(cristaloide / coloide / sangre)
–Dopamina ---Noradrenalina
•Choque más disfunción miocárdica
–Dobutamina
–Adrenalina
–Vasopresores
VASOPRESORES Y TERAPIA INOTRÓPICA

Indicaciones
[Link] medida temporal para prevenir la hipotensión
[Link] la inducción de la intubación.

Choque por dengue

Dopamina
La terapia vasopresora debe ser suspendida mientras el volumen intravascular
es restaurado y la perfusión a los órganos blancos es restablecida.

Choque cardiogénico por miocarditis o enfermedad

isquémica cardíaca por dengue
Dobutamina.

-Choque séptico asociado

Dopamina o norepinefrina
VASOPRESORES Y TERAPIA INOTRÓPICA

• La terapia vasopresora debe ser vigilada

cuidadosamente debido a que el choque por
dengue es primariamente un choque
hipovolémico, causado por fuga de plasma
con o sin hemorragia.
–Los vasopresores, incrementan la resistencia
vascular periférica y serán capaces de
mantener la presión sanguínea central, pero sin
mejorar la perfusión a órgano blanco.
VASOPRESORES Y TERAPIA INOTRÓPICA

Paradójicamente
Exacerban la hipoxia tisular y la acidosis láctica cuando el
volumen intravascular no ha sido reemplazado
•El uso correcto de terapia vasopresora es reflejado en una
presión arterial aumentada concomitantemente con una
disminución de la taquicardia
•Si ambas aumentan la presión arterial y la taquicardia,
entonces el reemplazo del volumen intravascular debe
ser considerado como la estrategia alternativa de
urgencia.
RUTAS DE LA MUERTE EN EL
DENGUE
 Rutas de la muerte en
dengue
Diagnósticos errados
¿valor?

Otras… IAAS

Hiperglicemia
hipoglicemia Pulmón

Riñón

SNC
Hígado
Transfusiones

Líquidos

BH
Corazón inadecuado Reconocimiento tardío del
Signos vitales
sangrado
Demasiado o
Reconocimiento tardío
pocos líquidos
del choque