SECRECIONES DE LA MAMA
Índice
1. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
3. DIAGNOSTICO
Anamnesis
Exploración física
Pruebas complementarias
4. MANEJO EN ATENCION PRIMARIA
SECRECIONES DE LA MAMA
El presente tema sobre secreciones de la mama está dividido en cuatro
apartados. En un primer apartado haremos una breve introducción sobre la
epidemiología y características clínicas que permitan al facultativo obtener una primera
aproximación diagnóstica en pacientes que se presenten en consulta con secreción a
través de la mama. Posteriormente, repasaremos la clasificación y las causas de los
diferentes tipos de secreción que puede presentar una paciente. Finalmente, en los
apartados tercero y cuarto abordaremos el diagnóstico y manejo básico a nivel de
atención primaria que se debe realizar en dichas pacientes.
1. INTRODUCCION
Se define secreción a través de la mama como la aparición espontánea o
provocada de algún tipo de sustancia a través del pezón o la areola. Cuando la secreción
ocurre durante la gestación o el periodo de lactancia hablamos de secreción láctea
fisiológica. Fuera de este periodo, la secreción de leche recibe el nombre de
“galactorrea”. Y el resto de secreciones no lácteas se engloban dentro del término
“telorrea”. La secreción por el pezón o areola representa aproximadamente el 5% de las
interconsultas a especialistas relacionadas con la patología mamaria.
Presenta una incidencia que oscila entre un 0.5-2% y suele afectar
principalmente a mujeres en edades reproductivas de la vida (entre 25 y 50 años). A
pesar de que se trata de un síntoma que genera mucha angustia a las pacientes por el
miedo a presentar un cáncer de mama, se conoce que el 95% de las secreciones de la
mama están causadas por algún proceso benigno. Las telorreas asociadas a procesos
benignos suelen ser bilaterales, pluriorificiales y de aspecto seroso o lechoso. En
cambio, se debe sospechar malignidad cuando se presenta de forma unilateral,
uniorificial, de aparición espontánea y persistentes en el tiempo, de aspecto hemático (o
serohemático) y aquellas asociadas a la presencia de nódulo a nivel de la mama. En
este capítulo analizaremos las características típicas de cada secreción en función de
la causa que la origine.
2. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
Las secreciones mamarias se pueden clasificar en función de las siguientes
características:
- Lateralidad: Las secreciones pueden ser unilaterales o bilaterales, en función
de si se proceden por una o ambas mamas, respectivamente.
- Aparición: La secreción se puede producir de forma espontánea o provocada
tras las expresión del pezón o la mama.
- Orificialidad: Es importante observar si la secreción proviene de un solo orificio
(uniorificial) o de varios orificis (pluriorificial) ya que las secreciones por múlitples
orificios suelen ser de tipo funcional.
- Localización: La mayor parte de las secreciones son través del pezón, pero
también puede producirse a través de la areola.
- Aspecto: Es importante siempre especificar y reconocer el aspecto
macroscópico de la secreción ya que proporciona información relevante para
orientar en el diagnóstico etiológico. Podemos diferenciar secreciones: lechosas,
serosas, hemáticas, serohemáticas, purulentas, pastosas, cremosas, etc… Así
como el color de las mismas: transparente, verdosa, etc… Las secreciones
hemáticas reciben el nombre de telorragia.
En base a la etiología podemos distinguir tres tipos de procesos que cursan son
secreción a través del pezón o la areola:
1. Procesos inflamatorios: los procesos inflamatorios que cursan con telorrea son
principalmente dos: la galactoforitis y la ectasia ductal. La galactoforitis es la
inflamación aguda o crónica de los conductos galactóforos proximales. Se
asocian a secreciones gris-verdosas o purulentas. En las galactoforitis agudas o
reinfecciones de galactoforitis crónicas se asocian a signos/síntomas sugestivos
de infección, tales como: fiebre, eritema, edema, dolor, masa, etc... Las causas
de galactoforitis pueden ser: bacteriana (principalmente por Staphylococco
Aureus), química (reacción a cuerpo extraño) y funcional.
A continuación, detallaremos la galactoforitis crónica ya es una entidad muy
importante al ser un motivo frecuente de consultas recurrentes a atención
primaria y derivación a especialista. Recibe el nombre de Galactoforitis Cronica
Supurativa Recidivante (GCSR). Es una entidad que afecta principalmente a
mujeres en edades media de la vida y parece tener una estrecha relación con el
tabaco y el déficit de vitamina A. Se ha postulado que fumar está asociado a
daños en los conductos subareolares, con necrosis tisular que puede llevar a la
infección posterior. Se cree que las sustancias tóxicas en el humo del cigarrillo
pueden dañar los conductos directamente o provocar un efecto hipóxico
localizado. Como hemos comentado, es una entidad que tiende a agudizaciones
iterativas y, por tanto, a un gran número de consultas.
Ectasia Ductal
Galactoforitis
Supurativa
Abceso Mamario
Subareolar
Fístula
Periareolar
Figura 1. Patogenia de la galactoforitis crónica supurativa recidivante
La ectasia ductal es una dilatación excesiva de los conductos galactóforos y se
suele presentar como una telorrea gris-verdosa en el 80% de las pacientes. En
los casos complicados, la telorrea se puede asociar a retracción del pezón,
induración areolar, u otros signos inflamatorios.
Para el diagnóstico de ambas entidades se precisa de una buena anamnesis y
exploración y como pruebas complementarias se incluyen: citología de la
secreción, ductoscopia, ecografía mamaria y galactografía. El tratamiento
incluye una combinación de medidas higiénico-dietéticas, antibioterapia y
tratamiento. Los puntos 3 y 4 del presente tema se ampliarán los conceptos
sobre el diagnóstico y tratamiento de ambas entidades.
2. Procesos tumorales: la secreción típica asociada a procesos tumorales suele
ser de aspecto hemático y recibe el nombre de telorragia. Debemos distinguir
entre los procesos tumorales benignos de aquellos asociados a malignidad. Ante
cualquier sospecha de telorragia asociada a proceso tumoral se debe remitir de
forma preferente a la Unidad Funcional de Mama. Entre los procesos tumorales
benignos que cursas con telorrea/telorragia destacamos el adenoma de pezón y
el papiloma intraductal (único o múltiples).
El adenoma de pezón es una proliferación de células epiteliales de los conductos
galactóforos del pezón. Se trata de una tumoración bien delimitada que puede
llevar asociada induración a nivel retroareolar. Suele cursar con telorragia
uniorificial y el tratamiento debe ser la excisión quirúrgica (importante para
descartar una enfermedad de Paget del pezón).
El papiloma intraductal es la proliferación exofítica de células epiteliales de los
conductos galactóforos sobre un eje vascular. Constituyen el 60% de las
telorragias, por tanto, debería ser la primera entidad que pensar en pacientes
que se presentan en la consulta con una telorrea sero-sanguinolenta uniorificial
espontánea sin tumoración palpable (en la mayoría de los casos). Una
galactografía que muestre defectos de replección ofrece un diagnóstico fiable y
el tratamiento es quirúrgico para descartar lesiones malignas ocultas o asociadas
al papiloma. En caso de papilomas múltiples se debe ofrecer una exéresis amplia
de la mama incluyendo todos los papilomas.
Los procesos tumorales malignos como el carcinoma in situ y el carcinoma
infiltrante suelen presentar telorragia como síntoma inicial en el 5-8% de los
casos. El diagnóstico y manejo se debe realizar en unidades especializadas en
cáncer de mama.
3. Procesos funcionales: los procesos funcionales están representados por las
galactorreas y por procesos cuyo origen se haya en desequilibrios entre
estrógeno y progesterona.
La galactorrea es la secreción láctea fuera del embarazo, puerperio o después
de 6 meses tras el parto. Suele ser espontánea, bilateral y pluriorificial. Presenta
una incidencia alta, hasta un 25% de las mujeres en edades reproductivas de la
vida (20-35 años) y suele presentarse en mujeres con embarazos previos.
Aunque la secreción láctea se inicia por un aumento de la hormona prolactina,
no es preciso que encontremos hiperprolactinemia en todas las pacientes que
se presenten con galactorrea ya que niveles normales de prolactina son
suficientes para mantener dicha secreción láctea. Existen múltiples causas de
galactorrea que se detallan a continuación:
a) Galactorrea idiopática (en el 50% de los casos): el diagnóstico se realiza
por exclusión ya que no está asociada a alteraciones menstruales y las
concentraciones de prolactina son normales.
b) Tumores hipofisarios productores de prolactina (prolactinomas)
c) Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo primario
d) Cirugía mayor o cirugía sobre pared torácica, traumatismo sobre pared
torácica o estimulación mecánica repetitiva.
e) Fármacos (ver tabla 1)
f) Drogas: anfetaminas, heroína, marihuana y metadona.
g) Otras causas: estrés pisco-social, enfermedades sistémicas
(sarcoidosis), enfermedades infecciosas (TBC), insuficiencia renal /
suprarrenal, cirrosis hepática, etc…
Fármacos Causantes Telorrea/Galactorrea
Antipsicóticos: haloperidol, clorpromazina, tiroridazina, tiotixeno,
risperidona, amilsuprida, molindona, zotepina
Antidepresivos: TRICICLICOS (amitriptilina, desipramina, clomipramina,
amoxapina)
Psicotrópicos: buspirona, alprazolam
Procinéticos: metoclopramida, domperidona
Antihipertensivos: alfametildopa, reserpina, verapamilo
Opiáceos: morfina
Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina
Estrógenos: ACOS, TRH
Andrógenos: Anabolizantes, TRH
Tabla 1. Fármacos causantes de telorrea/galactorrea
3. DIAGNOSTICO
A. Anamnesis
En la anamnesis de todas las pacientes que consultan por secreción a través de
la mama se debe obtener información común e información dirigida al motivo de
consulta. Se debe recoger:
- Edad de la paciente
- Antecedentes ginecológicos: paridad, edad del primer embarazo a termino, en
caso de lactancia materna o mixta duración de esta, edad primera y última regla,
fórmula menstrual, toma previa o actual de anticoncepción hormonal.
- Antecedentes médicos y quirúrgicos. Evaluar las enfermedades previas y
actuales y si precisan de la toma de algún fármaco. En el caso de medicación
debe registrarse si ha habido algún cambio o introducción de medicación.
Siempre debe establecerse la relación causa-efecto en el tiempo entre la toma
del fármaco y los síntomas mamarios. Si el beneficio de la medicación está
demostrado en ese paciente concreto, los síntomas mamarios rara vez son un
motivo de suspensión del fármaco.
- Antecedentes de consultas mamarias, fecha de última mamografía y resultado
de la misma.
- Antecedentes familiares. Lo más importante es conocer la existencia de
antecedentes familiares de cáncer de mama y el grado de parentesco y la edad
del familiar cuando se diagnosticó.
Cuando el motivo de consulta sea la secreción a través del pezón o areola debemos
interrogar sobre los siguientes aspectos:
- Momento de la aparición de síntomas y/o signos y si existe relación de los
mismos con el ciclo menstrual.
- ¿ Es unilateral o bilateral? ¿ Es por un único orificio de pezón o por más de uno?
¿ Espontanea o provocada a la presión? ¿ Que color tiene? ¿ Que consistencia
( más liquida o más sólida)? ¿ Que medicación toma?
En la siguiente tabla se presenta un esquema que asocia síntomas-posibles
enfermedades.
Síntomas ¿En qué podemos pensar?
Cefalea, defectos visuales, convulsiones, etc.. Trastornos a nivel hipófisis o hipotálamo
Disminución líbido, infertilidad, oligo-amenorreas, Hiperprolactinemia
impotencia sexual
Cansancio, estreñimiento, intolerancia al frío Hipotiroidismo
Nerviosismo, Inquietud, Pérdida peso, Intolerancia Tirotoxicosis
calor, etc..
Uso de ciertos fármacos Galactorrea inducida por fármacos
Antecedentes familiares de neoplasia endocrina Tumor hipofisario
múltiple
Antecedentes familiares de trastornos del tiroides Trastornos del tiroides
Tabla 2. Síntomas y posibles enfermedades.
B. Examen Físico (información ampliada en tema X)
Exploración mamaria reglada:
➢ Tamaño, desarrollo y simetría
➢ Contorno. Características de la piel
➢ Inspección activa
➢ Palpación
Definir Características de la secreción
➢ Lateralidad
➢ Orificialidad
➢ Aspecto
➢ Síntomas/Signos acompañantes: en la siguiente tabla podemos
encontrar una serie de síntomas que nos pueden hacer sospechar
alguna enfermedad asociada.
Síntomas ¿En qué podemos pensar?
Crecimiento enlentecido Hipopituitarismo, hipotiroidismo,
IRC
Gigantismo/Acromegalia Tumor hipofisario
Bradicardia, bocio, cabello grueso, piel seca… Hipotiroidismo
Taquicardia, temblores, exoftalmos Tirotoxicosis
Defectos del campo visual, edema de papila, Tumor hipofisario, masa
neuropatía craneal intracraneal
Hirsutismo, Acné Hiperandrogenismo
Tabla 3. Signos/síntomas detectados por la exploración física y posibles enfermedades
asociadas.
C. Pruebas complementarias
a) Estudio citológico:
El estudio citológico es una técnica de diagnóstico que presenta una baja
sensibilidad, pero una especificidad buena para el diagnóstico de malignidad.
Dado que para su obtención se precisa de una maniobra simple se
recomienda en aquellos centros que dispongan de lo necesario para su
procesamiento. Se toma una muestra directamente mediante un portaobjetos
mientras se realiza la maniobra de expresión del pezón. Un frotis negativo
NO excluye malignidad. Siempre que observemos salida de líquido purulento
se debe remitir muestra para la realización de cultivo +/- antibiograma.
b) Pruebas de laboratorio
Una analítica completa incluyendo hemograma, bioquímica general y perfil
hormonal es una prueba sencilla y que puede darnos mucha información en
las pacientes que consultan por secreción a través de la mama. El perfil
hormonal debe incluir: hormonas sexuales (FSH, LH, estradiol,
progesterona), hormonas tiroideas, prolactina, BHCG, etc…
Se deben realizar dos determinaciones de prolactina al menos una hora
después de cualquier exploración mamaria, comida o despertar.
c) Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen indicadas en el manejo de las pacientes con
secreción mamaria incluyen:
- Mamografía: indicada en función de la edad de la paciente. Suele aportar poca
información en estos casos ya que en su mayoría presentarán una mamografía
negativa. Se debe realizar para descartar patología concomitante o asociada a
la secreción.
- Ecografía mamaria: se usa como complemento a la mamografía. Es capaz de
identificar papilomas, ectasias ductales y lesiones sólido-quísticas asociadas.
- Galactografía: es la prueba de elección en ciertos casos de telorra uniorificial,
aunque no tiene una imagen patognomónica. Presenta una sensibilidad baja
pero la presencia de un defecto de llenado o de una interrupción en el conducto
tiene un alto valor predictivo positivo para la presencia de un papiloma o un
carcinoma.
- Ductoscopia: es una técnica que usa un microendoscopio que permite visualizar
directamente el coducto. Permite, por tanto, realizar el diagnóstico diferencial de
patologías intraductales. En ocasiones, la ductoscopia permite el tratamiento de
ciertos procesos papilares.
- Resonancia magnética hipofisaria: no todas las pacientes con galactorrea o
hiperprolactinemia son candidatas a resonancia de la hipófisis. Se debe solicitar
en aquellas pacientes con síntomas sugestivos de lesión intracraneal y
concentraciones altas de prolactina (>200). Además, se deberá indicar en las
pacientes con síndrome amenorrea-galactorrea por su alta asociación a
adenomas de hipófisis.
4. MANEJO EN ATENCION PRIMARIA
El médico de atención suele ser el primer facultativo que recibe a las pacientes
que presentan secreción a través de la mama. Es el encargado de responder a
las primeras preguntas de las pacientes, cargadas de incertidumbre y ansiedad,
ante el miedo a padecer un cáncer de mama. Por tanto, es importante que
conozca las posibles causas y el manejo inicial de dichas pacientes, lo cual
permite al facultativo tranquilizar a las pacientes y orientar de forma preferente
aquellas con sospecha de patología maligna concomitante.
1. Ante sospecha de patología inflamatoria/infecciosa: iniciar tratamiento
antibiótico empírico frente a S. Aureus, realizar toma de cultivo si existe la
posibilidad y tratar en función del resultado del antibiograma mediante
antibioterapia dirigida.
S. AUREUS ALERGIA A PENICILINA
CLOXACILINA 500-1000 mg/ 4-6 h CLINDAMICINA 300 mg/ 6-8h
AMOXICILINA-CLAVULANICO ERITROMICINA 250-500 mg/6h
875-1000 mg/8h
CEFALEXINA 500 mg/6h CIPROFLOXACINO 500-700 mg/12h
Tabla 4. Tratamiento antibiótico empírico si sospecha de patología infecciosa.
2. Ante sospecha de patología tumoral: cuando se sospecha patología tumoral
(maligna, principalmente) se debe remitir de forma preferente a la paciente a
la Unidad Funcional de Mama. Si existe la posibilidad desde el centro de
atención primaria se recomienda la toma de citología de la secreción y
solicitar las siguientes pruebas de imagen: mamografía bilateral, ecografía
mamaria bilateral +/- biopsia con aguja gruesa.
3. Ante sospecha de patología funcional: el manejo de las pacientes con
secreción de origen funcional tiene dos grandes pilares:
a. Manejo expectante: controles periódicos. El 75% de los casos de
telorrea en los que los halloazgos clínicos, citológicos y las pruebas
de imagen NO son sospechosos de patología orgánica se resolverán
espontáneamente a los 3-5 años. En estos casos es importante la
función del médico de atención primaria para tranquilizar a las
pacientes e informarle de los síntomas de alarma.
b. Manejo activo:
i. Retirar fármaco o agente causa si se conoce. Cambio del
tratamiento por otro que no cause secreción mamaria.
ii. Tratamiento farmacológico:
1. CABERGOLINA :
a. Agonista de la dopamina de acción prolongada
b. De elección por su perfil de seguridad y fácil
dosificación.
c. Dosis: Inicial→ 0,25 mg/ 2 veces por semana
(incremento gradual dosis si precisa hasta 2-3
mg/semana como máximo repartidos en dos
dosis)
2. BROMOCRIPTINA
a. En casos de alergia o no respuesta a la
cabergolina
b. De elección mujeres con deseos genésicos
c. Dosis: Inicial→ 0,612-1,25 mg v.o. al acostarse
Mantenimiento→ 2,5-10 mg/día repartidos en
2-3 tomas.
Bibliografía
1. Diseases of the breast. 2014. 5th edition. Lippincot Williams & Wilkins.
2. Manual de Práctica Clínica en Senologia. 2019. 4º edición.
