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Formulario de Consulta Médica Tacana

El documento es un formulario del Centro Médico de Especialidades Tacana que recopila información del paciente, incluyendo datos personales, antecedentes médicos y quirúrgicos, motivo de consulta, historia de enfermedad actual y examen físico. Se requiere información sobre el médico tratante y el servicio proporcionado. El formulario también incluye secciones para registrar datos generales como peso, talla, pulso, temperatura, presión arterial y respiración.

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El documento es un formulario del Centro Médico de Especialidades Tacana que recopila información del paciente, incluyendo datos personales, antecedentes médicos y quirúrgicos, motivo de consulta, historia de enfermedad actual y examen físico. Se requiere información sobre el médico tratante y el servicio proporcionado. El formulario también incluye secciones para registrar datos generales como peso, talla, pulso, temperatura, presión arterial y respiración.

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CENTRO MEDICO

DE ESPECIALIDADES TACANA
3ª CALLE SEXTA AVENIDA ZONA 4
TACANA, SAN MARCOS
Fecha:________________________Nombre______________________________________________________________
Sexo:_________________________Edad_______________Dirección__________________________________________
Encargado:___________________________________________Teléfono_______________________________________
Médico tratante____________________________________Servicio__________________________________________

Antecedentes

a) Médicos:

__________________________________________________________________________________________________

b) Quirúrgicos:

__________________________________________________________________________________________________

c) Obstétricos;

__________________________________________________________________________________________________

d) Otros:

__________________________________________________________________________________________________

Motivo de Consulta:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Historia de Enfermedad Actual:

Revisión por Sistema (Solo Positivo):

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Examen y Medicaciones previos:


__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Datos Generales: II EXAMEN FÍSICO

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

PESO TALLA PULSO TEMPERATURA P/A RESPIRACION

Actitud:___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

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